08/04/23 中央社会保険医療協議会総会平成２０年４月２３日議事録 ０８／０４／２３　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１２７回総会議事録 (１)日時　　平成２０年４月２３日（水）１０：０１〜１０：３１ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫会長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員　 　　　　　　石井博史委員　対馬忠明委員　小島茂委員　勝村久司委員　北村光一委員　　　 　　　　　　高橋健二委員　松浦稔明委員 　　　　　　竹嶋康弘委員　藤原淳委員　中川俊男委員　西澤寛俊委員　邉見公雄委員 　　　　　　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本昭文専門委員　大島伸一専門委員　古橋美智子専門委員　 　　　　　　黒崎紀正専門委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　宇都宮医療課企画官　他 (４)議題　　○会長の選挙について 　　　　　　○部会・小委員会に属する公益委員の指名等について 　　　　　 ○医療機器の保険適用について 　　　　　　○ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について (５)議事内容　 ○事務局（原医療課長） 　おはようございます。事務局の医療課長でございます。 　土田会長が７日付で退任されましたので、新しい会長が選任されるまでの間、慣例によ り、水田保険局長が司会進行をさせていただきたいと思います。よろしゅうございましょ うか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○事務局（原医療課長） 　では、局長、お願いいたします。 ○事務局（水田保険局長） 　それでは、新しい会長の選任までの議事進行につきまして、私、保険局長が務めさせて いただきます。 　ただいまより、第１２７回中央社会保険医療協議会を開催いたします。 　まず、委員の選任について御報告いたします。 　土田武史委員におかれましては、４月７日付で任期が切れ、同月８日付で牛丸聡委員が 発令されております。また、鈴木満委員におかれましては、本日付で退任され、後任とし て同じく本日付で藤原淳委員が発令されております。 　なお、事務局より、今回発令された牛丸委員、藤原委員それぞれから、「自らが公務員 であり、高い倫理を保って行動する旨の宣誓をいただいている」旨の報告を受けておりま す。 　それでは、まず、牛丸委員より一言御挨拶をお願いしたいと思います。 ○牛丸委員 　早稲田大学の牛丸でございます。財政学が専門で、これまで社会保障、年金医療に関し て研究してまいりました。どうぞよろしくお願いいたします。 ○事務局（水田保険局長） 　次に、藤原委員より一言御挨拶をお願いいたします。 ○藤原委員 　このたび新しく日本医師会の常任理事に選任されました藤原でございます。どうかよろ しくお願いいたします。 ○事務局（水田保険局長） 　続いて、委員の出欠状況について御報告いたします。 　本日は、前田委員が御欠席です。 　それでは、会長の選挙について議題としたいと思います。 　社会保険医療協議会法第５条第１項の規定により、中医協には、公益を代表する委員の うちから委員の選挙した会長１名を置くこととされています。 　会長につきましては、従来の慣例で申し上げますと、１号側及び２号側の御意見を伺っ た上で、御賛同があれば決めていくということになっております。今回もこのような方法 をとりたいと考えますが、いかがでございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○事務局（水田保険局長） 　どうもありがとうございました。それでは、そのように進めさせていただきます。 　まず、１号側の委員から御推薦をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。 ○対馬委員 　公益の先生は、いずれの方も、視野、識見に秀でておられまして、また、国会の同意人 事という難局もクリアされて見えられた方でございますので、本当に立派な方ばかりで、 私ども推薦といいましても大変難しい、また、僭越な話ではあります。しかしながら、水 田局長のお話もございまして、中医協もつい先日２０年度改定を行ったんですけれども、 さまざまな課題を背負っているわけでございます。そういう中では、やはりこれまでの議 論、経過を熟知して、また、よく経験されています遠藤先生に御宰領願えればと。そうい う中で、私ども１号側、それからもちろん２号側の意見も従来以上に聞いていただきまし て、公正な御判断、的確な御宰領をどうぞよろしくお願いしたいと、このように思います。 ○事務局（水田保険局長） 　続きまして、２号側の委員、いかがでございましょうか。 ○竹嶋委員 　今、対馬委員から遠藤先生を御推薦するというお話がございました。その理由もお述べ になりましたが、私ども全く異存ございませんし、２号側の皆さんそれでよろしゅうござ いますね、いいですか。全員賛成です。ぜひお願いしたいと存じます。 　以上です。 ○事務局（水田保険局長） 　それでは、１号側、２号側とも遠藤委員を御推薦いただきました。 　遠藤委員に会長をお願いするということでよろしゅうございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○事務局（水田保険局長） 　どうもありがとうございました。 　それでは、遠藤委員に中医協会長をお願いいたします。 　遠藤会長より一言御挨拶をお願いいたします。 ○遠藤会長 　ただいま会長を拝命いたしました遠藤でございます。一言御挨拶を申し上げたいと思い ます。 　私、中医協委員になりまして３年余りになります。当初は、星野会長、その後、土田会 長のもとで公益委員として会議に参加させていただきました。お二人の議事の運び方、先 ほど対馬委員からもございましたけれども、各委員の意見を十分に踏まえられまして、本 当に公正な立場で議論を進めておりました。私、それを隣で拝見しておりまして、本当に 感銘を受けております。 　私もこのような両会長の鮮やかな議事運営ができればと願うものでありますけれども、 何分若輩でございますので、お二人には到底力が及びません。星野会長のようないぶし銀 の重厚な采配を振るうということには到底及びませんし、また、土田会長のように、議事 が混迷しましても軽妙洒脱なウィットで雰囲気をがらっと変えるというユーモアなセンス を持ち合わせておりません。 　私といたしましては、愚直に皆さんの意見を一つ一つ丁寧に受けながら、エビデンスを 大切にしながら議論を進めていって、必要とあらば決断をすると、そのような方針でまい りたいと思います。いかんせん力量不足は否めませんので、皆様にも御迷惑をおかけする こともあるかと思いますが、何とぞ御支援、御協力のほどをよろしくお願いいたします。 　この機会をお借りしまして、平素、私が中医協について思っていることを若干述べさせ ていただきたいと思います。 　中医協の見直しによりまして、診療報酬の改定の決定は中医協の審議事項でないことが 明確になったわけでありますけれども、しばしばこのことをもって中医協の機能が低下し たとか、あるいは役回りが縮小したと言われる声が聞こえたりはするわけですが、私は必 ずしもそのようには思っておりません。中医協の役割は、私は今までになく重要になって きていると考えております。 　中医協の役割というのは、言うまでもなく、公正で合理的な公定価格を設定することで ありますけれども、かつてのように、改定率が大きく引き上げられた時期であれば、個別 の価格設定にそれほど神経を使わなくても医療はうまく回ったと思います。しかし、近年 のような厳しい財政制約のもとで決まる改定率では、個別の公定価格の設定を誤りますと 医療提供に大きな影響を及ぼしますし、ひいては患者さんの便益を損ねることにつながり かねないわけであります。 　公的医療保険制度というのはある意味で計画経済でありますから、計画経済が有効に機 能するかどうかということは、公定価格を適正に設定できるかどうかということにかかっ ているということはよく知られた事実であります。その意味で、我が国の公的医療保障制 度が持続できるかどうかは、中医協が適正な価格設定ができるか否かにかかっているとい っても言い過ぎではないのではないかと思います。 　幸い、今日の中医協は、適正な価格を設定するための制度上の仕組みが整ってきつつあ ります。具体的には、実際の実情を適切に把握して、十分な議論ができるようにと、調査 体制が急速に整っておることであります。かつては、医療経済実態調査を行う小委員会が 存在しただけでしたが、現在では、基本問題小委の下に５つの調査専門組織が設けられま して、中医協から委託された調査を実施しております。 　また、中医協の部会として、改定結果検証部会が創設されまして、１８年度改定におき ましても、１２の特別調査が実施されるという実績があります。さらに、これに加えまし て、従来からある医療経済実態調査であるとか、あるいは１号側、２号側、あるいは専門 委員から提出される調査資料がありますので、もはや中医協の議論はエビデンス抜きでは 進まないという状況になりつつあると思います。 　しかも重要なことは、１８年改定のリハビリに見られますように、ただ調査が調査に終 わるのではなくて、調査結果によっては、診療報酬を修正するというルールが確立された ことです。自分たちが決定した内容を自分たちでチェックをして、もし問題があればそれ を修正するという、いわばプラン、ドゥー、チェックのサイクルが制度の中に組み込まれ てくるようになったわけであります。このような仕組みが管理している審議会というのは、 ほかにはないのではないかと思います。中医協のミッションは、このような仕組みをフル に利用して、適切な診療報酬、薬価、材料価格を設定することだと認識しております。 　最後に、合意の形成について一言触れさせていただきます。 　１号側、２号側の委員の皆様は、事実上さまざまな団体の代表という性格をお持ちです ので、意見の相違があるのは、これは当然だと思います。大いに議論を闘わせていただき たいと思います。議論は公開でありますから、それによって何が問題なのかを世の中に広 く知らしめることにつながるからです。 　しかし、最後は１つの結論に収れんさせなければなりません。合意の形成過程では不満 が生ずるのは避けがたいことでありますが、１号側、２号側を問わず、国民が医療の恩恵 を十分に受けることができる制度を持続させるという一点においては共通した御認識だと 思いますので、妥協点は必ず見つかるはずです。 　私といたしましても、１号側、２号側の不満が最小化するような、効率的で、かつ三方 一両損ではありませんが、二方一両損となるような公平な結論が導けるように、微力なが ら尽くすつもりでおりますので、その節は御協力のほどよろしくお願いいたします。 　以上、御挨拶にかえさせていただきます。ありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔拍手〕 ○事務局（水田保険局長） 　どうもありがとうございました。 　それでは、今後の議事を遠藤会長にお願い申し上げます。よろしくお願いいたします。 　なお、私は公務のためにこれで退席させていただきたいと思います。どうぞよろしくお 願いいたします。 　　　　　　　　　　　　　　　　〔保険局長退席〕 ○遠藤会長 　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。 　まず、部会・小委員会に属する委員の指名等についてを議題としたいと思います。 　部会に属する委員は、社会保険医療協議会令第１条第１項の規定により、小委員会に属 する委員は中央社会保険医療協議会議事規則第１３条第３項の規定により、双方とも中医 協の議を経て、会長が指名することとされております。 　まず、去る２月２９日に、１号側の丸山委員の後任として発令された北村委員には、こ れまでの丸山委員と同じ部会・小委員会に所属していただければと思います。また、本日、 ２号側委員として、鈴木委員の後任として発令された藤原委員には、同様に、これまでの 鈴木委員の所属された部会・小委員会に所属をお願いしたいと思います。 　一方、公益委員につきましては、土田会長が退任されたこと、あるいは、私が会長に就 任したこと、また、公益委員として牛丸委員が発令されたことに伴いまして、公益委員の 部会への所属については大幅な変更が必要となります。ついては、その所属について、こ れから私と事務局で相談した上で、案を調整して、その後、皆様の御意見をお聞きしたい と思いますので、公益委員の席がえのための時間とあわせまして、ここで暫時休憩とした いと思います。 　それでは、暫時休憩させてください。 　　　　　　　　　　　　　　　午前１０時１４分　休憩 　　　　　　　　　　　　　　　午前１０時１７分　再開 ○遠藤会長 　お待たせいたしました。それでは、再開したいと思います。 　公益委員の所属につきまして、事務局と私で相談して案を作成いたしましたので、今、 お手元に資料が配付されていると思いますが、内容につきまして、事務局より御説明をお 願いしたいと思います。 ○事務局（原医療課長） 　医療課長でございます。 　まず、中医協総−１−２の資料ですが、公益委員の所属部会等について（案）でござい ます。 　公益委員の所属につきましては、それぞれ小委員会・部会の人数、定数がございますの で、全体的に各公益委員１人ずつが、どれかの部会を逆に１つだけ外れるという形で構成 されます。ここでは、牛丸委員には保険医療材料専門部会以外の部会・小委員会に属して いただいてはどうかと。遠藤会長におかれましては、同じく保険医療材料専門部会以外の 小委員会・部会、小林委員につきましては、薬価専門部会以外の部会・小委員会、庄司委 員につきましては、調査実施小委員会以外の部会・小委員会、白石委員につきましては、 薬価専門部会以外の部会・小委員会、前田委員につきましては、調査実施小委員会以外の 部会・小委員会にそれぞれ属していただければと思います。 　それぞれこの公益委員と、それから先ほどの１号側、２号側委員の交代にあわせまして、 ２ページ以降、それぞれの小委員会・部会につきまして名簿の案を作成しております。そ れぞれ御確認をいただきたいと思います。 　説明は以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ただいまの御説明について何か御質問・御意見ございますでしょうか。よろしいでしょ うか。 　　　　　　　　　　　　　　　　〔「なし」との声〕 ○遠藤会長 　それでは、本件につきましては、中医協として決定をして、私が指名をするということ にしてよろしゅうございますでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、この案のとおりに私が指名をさせていただくということにしたいと思います。 　なお、部会の部会長、小委員会の小委員長につきましては、それぞれの部会・小委員会 において選挙することとされていますが、新たな部会長や新たな小委員長が選挙されるま での間、部会や小委員会の招集等の手続は、会長である私がかわって行わせていただきた いと思いますが、そういう手順でよろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○遠藤会長 　ありがとうございます。では、そのように対応させていただきます。 　次に、医療機器の保険適用について、議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　医療課企画官でございます。 　それでは、お手元の資料、中医協総−２をごらんいただきたいと思います。 　今回は、保険適用開始が２月、３月、４月の３カ月分ございます。 　まず、総−２の１ページ目でございますが、２月適用開始のＡ２（特定包括）（特定の 診療報酬項目において包括的に評価されている区分）の医科でございますが、医科につき まして、ごらんの１３件でございます。 　おめくりいただきまして、２ページ、３ページ、区分Ｂの一覧がございます。ごらんの とおり２４件でございます。Ａ２、Ｂ合わせまして、医科は合計３７件ということになっ ております。 　続きまして、４ページをごらんいただきたいと思います。 　歯科でございますが、Ａ２は５件、Ｂは１件の、歯科は合計６件。したがいまして、２ 月は、医科、歯科合計で４３件ということになっております。 　続きまして、５ページから３月分でございます。 　医科のＡ２でございますが、５ページにございますように２４件ございます。 　続きまして、６ページ、７ページをごらんいただきたいと思いますが、こちらは区分Ｂ でございますが２１件、合わせまして、医科は４５件ということでございます。 　続きまして、８ページでございますが、８ページは歯科でございます。Ａ２が３件、Ｂ が６件ということで、歯科は合計９件となっております。３月は、医科と歯科を合わせま して合計５４件ということになっております。 　続きまして、９ページから４月分でございます。９ページと１０ページにＡ２の区分が ございますが、４５件でございます。 　そして、１１ページ、１２ページが区分Ｂでございますが、２５件ということで、医科 は合計７０件となっております。 　それから、１３ページに歯科がございますが、Ａ２が１４件、Ｂが８件の歯科は合計２ ２件ということで、４月は医科、歯科合わせまして９２件ということでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　かなり膨大にありますが、この中で特に問題があるというような案件はございますか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　特にございません。 ○遠藤会長 　それでは、ただいまの報告につきまして、御質問、御意見ございましたらば御自由にど うぞ。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　個々の問題ではないのですけれども、一つ質問させてください。ペースメーカーなどの 内外価格差の問題が言われて久しいわけですが、今回の診療報酬改定に向けての議論の中 でも、少しずつ内外価格差が縮まる方向性は見えてはきているけれども、まだまだなので 何とかしていかなきゃいけないなという認識で一致したような議論ではなかったかと思っ ているのですが、新たに何らかの策が講じられつつあるのでしょうか。そのあたりのこと について少しお聞かせいただければと思います。 ○遠藤会長 　まず、それでは、中医協としてのこれまでの議論ということでいきますと、要するに、 その問題は材料専門部会で議論をするということでありまして、基本的にはその内外価格 差を縮小するということについて検討するということはそのままやりますので、今後の議 論としては続くというふうに理解しておりますけれども、事務局、何かございましたらば 追加をお願いしたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　内外価格差につきましては、今回の改定に当たっての保険医療材料の制度改革というこ とで、既に総会のほうでもお示しさせていただいたとおりでございまして、項目は幾つか ございます。例えば再算定を行うときに、これまでは内外の価格差が２倍以上であったも のについて再算定を行っていたというものを、今回は１．７倍以上のものについて再算定 を行うというようなことにしております。また、そのときに、この次の改定のときには 「１．５倍以上とすることをにらみつつ」という文言を入れて、次回に向けての姿勢とい うか、そういうものを示させていただいていると。例えばそういうものがございます。 　引き続き、また保険医療材料専門部会のほうで御議論いただけるものというふうに考え ております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　勝村委員、よろしいですか。 ○勝村委員 　はい。 ○遠藤会長 　ほかに何か御質問、御意見ございますか。 　　　　　　　　　　　　　　　　〔「なし」との声〕 ○遠藤会長 　特に御質問、御意見ございませんようでしたらば、本件につきましては、中医協として 承認するということでよろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○遠藤会長 　それでは、本件につきましては、中医協として承認したいと思います。 　次いで、ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応についてを議題といたします。 　資料について、事務局より説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それでは、資料、中医協総−３をごらんいただきたいと思います。 　今回、高額な新規の医薬品等への対応についてということで、１番にございますように、 「新規に薬価収載された医薬品等については、ＤＰＣにおける診療報酬点数に反映されな いことから、以下の基準に該当する医薬品等を使用した場合には、当該医薬品等の費用は 包括評価の対象外とし、出来高算定することとしている」とございますが、これは昨年の 中医協でお決めいただいたルールということで、２ページ、３ページのほうにそのルール についての資料がございます。 　１ページの点線の囲いでございますが、「前年度に使用実績のない医薬品等については、 当該医薬品等の標準的な使用における薬剤費（併用する医薬品も含む）の見込み額が、使 用していない症例の薬剤費の平均＋１ＳＤを超えること」というように決めていただいた ところでございますが、今回４月１８日に薬価収載された医薬品のうち、ネクサバール錠 の２００mg、これがその基準を満たすため、出来高算定するということでございます。 　参考のところに、ネクサバール錠の２００mgとして計算がございますが、すみません、 こちらちょっと数字を誤っておりまして、５つ目のポツの標準的な費用５，４７２．１０ 円となっておりますが、これは５，４２６．２０円の間違いでございます。修正をお願い します。そうしますと、その次の行、合計で約６３．９万円となってございますが、これ が６３．４万円となります。 　この額と、一番下の当該医薬品を使用していない症例の薬剤費（平均＋１ＳＤ）でござ いますが、この３万６，７５３点、これを比較しまして１ＳＤを超えているということか ら、１ＳＤを超えるということについては変更ございません。変わりありませんので、包 括評価の対象外とするということにさせていただきたいということでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見ございますでしょうか。 　ルールどおり適用するとこういうことになるということでありますけれども、この際で すからルールについて確認をするとか、そういうことでも結構でございますけれども。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　確認ですけれども、今回、出来高になりますけれども、２年後の平成２２年度の診療報 酬改定の中で、またこのＤＰＣの中に含めていくという理解でよろしいんでしょうか。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　そのとおりでございます。このルールでは、あくまでこれは暫定的な措置ということで ございまして、この資料の３ページの（２）のところにございますが、「出来高算定とす る医薬品等については、次期診療報酬改定において使用実績等を踏まえ検討し、原則とし て包括評価にすることとする」ということで、次期改定ではそのような対応にするという ことにしてございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ほかにございますか。よろしいですか。 　　　　　　　　　　　　　　　　〔「なし」との声〕 ○遠藤会長 　それでは、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうござい ますか。 　　　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」との声〕 ○遠藤会長 　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。 　それでは、本日用意いたしました議事案件はすべて終了いたしましたので、本日の総会 はこれにて閉会したいと思います。 　次回の日程等につきまして、事務局から何かございますでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　次回、５月下旬を予定しておりますが、決まり次第、また御連絡したいと思います。 ○遠藤会長 　よろしくお願いします。 　それでは、本日の総会はこれにて閉会したいと思います。 　どうもありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）