08/03/25 社会保障審議会介護給付費分科会第50回議事録 社会保障審議会　第５０回介護給付費分科会議事録 １　日時及び場所 ： 平成２０年３月２５日（火）午前９時３０分から午前１１時５８分まで 　　グランドアーク半蔵門　３Ｆ「華」 ２　出席委員：天本、池田、石川、井部、大森、沖藤、小島、勝田、川合、木下、木村、齋藤、田 中（雅）、池主、対馬、中田の各委員 ３　議題 ＜審議事項＞ 　１．重度化対応加算等の経過措置の見直しに係る諮問について 　２．訪問看護事業について 　３．その他 （鈴木老人保健課長） 　それでは、定刻より若干早いが、冒頭より出席予定の委員の方々が揃っているので、ただいまか ら第50回社会保障審議会介護給付費分科会を開催する。 　初めに本日の委員の出席状況だが、大島分科会長代理、神田委員、高橋委員、田中滋委員、村川 委員、矢田委員、山本委員が欠席という連絡をいただいている。また、小島委員は若干遅れるとの ことである。 　したがって、16名の委員に出席していただくということで定足数である過半数に達しているので、 会として成立することを御報告させていただく。 　それでは、以降の進行は大森分科会長にお願いする。 （大森分科会長） 　よろしくお願いする。 　それでは、席上配布の資料について説明してもらう。 ○鈴木老人保健課長より各資料について確認 （大森分科会長） 　年度末のお忙しい時期に御参集いただきありがとうございます。お手元にあるように、今日の主 たる議題は、重度化対応加算等の経過措置の見直しについて諮る諮問があるので、この席で御議論 いただいた後、答申をしたいと思っているのでよろしくお願いする。 　それでは、まずこの第１議題から議論を進める。これについて説明してもらう。 ○小関計画課長より資料１及び資料２について説明 (大森分科会長) 　ということだそうで、再度延長なので、ここで御審議をいただき本日中に結論を得たいと思って いるのでお願いしたい。それではそちらから。 (中田委員) この件について、委員の皆様方にぜひ御理解をいただきたく冒頭お願い申し上げたいと思う。今 回の特別養護老人ホームにおける重度化対応加算制度について、看護職員による対応の半年間の再 延長を御諮問くださったことに対して心から感謝申し上げたいと思う。本件については、先ほど課 長から説明があったように、昨年３月の期間延長時の答申の附帯事項にあるように、私ども全国老 祉協としては、特養ホーム関係者に加算事業所の拡大と併せて看護師の確保計画をきちんと立てて、 それに基づいて看護師の確保に努力するようにあらゆる機会に呼びかけてきたところであるし、ま た、全国各施設もそれなりに一生懸命努力してきたと私は思っている。 　私どもは、実は今年の１月に重度化対応加算等の算定に係る取組状況について調査をした。その 結果、特養ホームは今や平均要介護度が４に極めて近い状況である。と同時に重度化対応、看取り 介護のための看護体制を強化することはニーズに即した特養ホームの今日的使命であると思ってい るが、そうしたことから、重度化対応、看取り介護に取り組む施設が着実に増えてきていることが 明らかになっている。 　この調査だが、実は重度化対応加算について、平成18年6月は全体の59.1％、19年3月には63.8％、 今年の１月は72.7％と重度化対応加算をとる施設が着実に増えてきている状況が明らかになった。 また、看取り介護についても、平成18年6月はわずか7.3％だったのが、19年3月には25％、こ としの１月には５4.5％と確実に増えてきているということで、このように着実に増えている状況だ が、その対応内容を見ると、回答施設のうち准看護師のみで対応しているところが8.2％ある。看 護師の配置が１名のみのところが29.2％、合わせて37.4％という数字になっている。特に特別養護 老人ホームの場合は皆さんも御存じのとおり、定員50名以下の小規模施設が50％強あり、それで 見ると准看護師のみの対応が12.5％、看護師配置１名のみが36.5％、合わせて49％という数字に なっており、このように頑張っている半分の施設が経過措置切れ、あるいは看護師が退職すれば、 こうしたニーズに応えられなくなることから、全国各地の介護現場から再々延長を求める声が非常 に大きくなってきたということである。 　また、この調査で、全国の施設が看護師確保のためにいろんな努力をしているが、例えばナース バンク、ハローワーク、福祉人材センター、あるいは求人広告など１つの施設で平均2.98カ所、約 ３カ所に求人登録するなど一生懸命努力している跡が見受けられる。ちなみにナースバンクに登録 した11.6％の施設が採用に至ったというデータもこの調査結果でわかった。 　さらに看護師の確保・定着のためにいろんな処遇改善にも取り組んでおり、例えば就業時間を個 別に話し合いによって設定してみたり、あるいは家庭環境や状況に応じて施設内での勤務のやりく りをしてみたり、それから施設によっては365日休みなく午前７時から９時まで対応できる企業内 託児所を設けている施設もある。それから、オンコール体制の手当てだとか、待機手当、そういっ た支給、非正規職員についても正規職員と同等の基本給の格付けや手当を支給するなどいろんな努 力をしていることが窺える。ちなみに看護職員の処遇では全国平均で、１年目の年収が362万2,000 円と出ていた。それから、特別区東京23区だが、１年目の年収が466万円という数字が出て、それ なりに給与水準を一生懸命確保しながら看護師の確保に努力していることが窺えるわけである。 　こうした努力が積み重なったことによって、特養ホームにおける看護師の就職者数は退職者数を 上回っており、平成17年から19年の3年間の推移だが、2,745施設の回答だが、１カ所当たり0.49 人に増えていることも実はわかった。しかし一方で、この調査結果は看護職員の離職率が非常に高 いことも明らかになっている。看護職員の離職率は全国平均で25.3％、これは介護職員の19.8％よ りも5.5ポイント高い状況であり、特に甲地では33％台という非常に高い離職率である。特に深刻 なのは、今国が進めている全室個室ユニットケアの特養ホームの離職率が何と40.5％という非常に 大きな数字が出ているということである。 　なぜ、このようなことが起きるかだが、特養ホームの看護職員の置かれた状況がマッチングして ない実態があるからだと私は思っている。特養ホームに医師が常時いない状況で、看護職員は唯一 の医療職員として大変大きなプレッシャーを受けているということだと思う。看護職員は採用と同 時に即戦力として期待されており、少人数のために１人での対応場面も非常に多くて、その過酷さ にやめていくという悪循環になっているのではということが想定される。 　それから、また少数職員でオンコール体制など時間外の精神的な拘束、負担というか、そういう のが非常に大きいということもある。それから、また御存じだと思うが、特養ホームの看護職員が 健康管理に位置づけられていることも大変大きな要因ではないかと思っている。基準省令第18条で は指定介護老人福祉施設の医師又は看護職員は、常に入所者の健康の状況に注意し、必要に応じて 健康保持のための適切な措置を採らなければならないとあり、健康管理の看護職員に重度の要介護 者に対する看護業務を求めている実態が特養ホームにおける看護職員のミスマッチになっているの ではないかということが想定される。 　以上の調査結果からもおわかりだと思うが、特養ホームにおける看護体制のあり方を検討してい かないと抜本的な解決は非常に難しいのではないかと私は思っている。 　私たちは平成18年度の報酬改定で、特養ホームにおける重度化対応、看取り介護などの終末期の ケアを評価していただいたわけである。その後、介護療養型医療施設の廃止ということで、介護施 設等の在り方に関する委員会において、特別養護老人ホームにおける看護・医療のあり方が検討さ れると期待していた。私もこの会議に出たが、６回の会議の中で、残念ながら特養におけるあり方 検討はほとんどなされなかった。先ほどの調査結果に見られるように、全国の特別養護老人ホーム は終の棲家の象徴的な評価として重度化対応、あるいは看取り介護に取り組んでいる状況が皆さん におわかりいただけたのではないかと思う。 　私は今後の課題として、特養ホームにおける重度の要介護者に対する終末期のケアをどうするか、 介護を主体としながら、看護と医療をどう機能させていくかということが１点。また、特養ホーム の人員配置、運営基準における看護というものを看護師に特化しなければならないのか。あるいは 准看護師を含めた介護職員という考え方との整合性をどのように考えていけばいいのかということ が問題点として挙げられるのではないかと思う。 　それから、３点目は、看護師はもとより准看護師すらなかなか確保できないという現場の深刻な 状況について検討いただくとともに、特養ホームにおける看護体制のあり方についても早急に結論 を出していただきたい。 　本分科会がこうした特養ホームの現状に御理解をいただいて、重度化対応加算等の経過措置に特 段の御配慮をいただけることに心から感謝申し上げるわけだが、同時にわずか半年という今回の措 置については、現場の不安解消のためにも早急に安定した取組みができるように結論を出していた だきたいということを要望させていただきたい。 （大森分科会長） 　ほかに御意見、井部委員どうぞ。 （井部委員） 　この審議はちょうど１年前にあった。そのときにさらに１年延長ということで、最初の規定が決 まってから２年間の延長で、つまりこちらで決めた算定要件に合わない状況で、重度化対応加算を とるように暫定的に決めたわけである。たしか１年前に、中田委員が１年延長していただければ十 分に対応できるようにするとおっしゃったことをふつふつと思い出す。それでまた延長しなければ ならないことについては、日本看護協会としては、それは認めることができないと思う。これはサ ービスの質に関連するものであり、特に要介護度４に近い入居者の方たちのお世話をするに当たっ て、多分に医療に関連する部分、看護に関連する部分が大きいが、今のお話だと、看護師が重責を 担えないからやめていくのではないかと、あるいは准看護師でやっていけるのかという、いろいろ な論理的な矛盾があるように思う。 　私は２つの点で問題があると思う。１つは、この報告書の中には「看護職員」としているが、看 護師を含めた看護職員、看護師を除くと看護職員というのは准看護師だが、准看護師は保健師助産 師看護師法でいうと、医師又は看護師の指示を受けてという規定になっており、医師も常勤せず看 護師も常勤しないところで准看護師がさらなるオンコール体制で判断をしなければならないという 状況が本当に質の担保になるのだろうかということが１つ。つまり保助看法に抵触するのではない かと思う。もう一点は、看護師がどんどんやめていくということについては、施設で経営努力をさ れていることと思うが、一方で職を求めているナースは求人の数よりも上回っているという、これ は日本看護協会のナースセンターで調査をした結果だが、平成18年度のデータだと、特養からの看 護職員に対する求人の数が6,201件であるのに対して、特養で働いてもいいという、つまり求職者 の数だが、これは看護職員なので准看護師も含まれているが、1万527人という数字が出ており、 このデータからいうと、看護師が特養に行きたくないと思っているわけではないということである。 私は最近厚労省などの協力を得て、特別養護老人ホームで仕事をしている看護職員のリーダー研修、 つまり看護師のリーダーの人たちの研修をしているわけだが、最もいきいきしていると思うのが特 養で働く看護師たちであり、その点ではこれまでの１年間の延長期間において、もっと算定要件に 合うような活動ができたのではないかと思う。さらなる半年の延長というのは認めがたいと思って いる。 （大森分科会長） 　だんだん私が困るような議論が。今日は御意見をもう少しお聞かせいただければ。お願いします、 川合委員。 （川合委員） 　私、間に挟まれた会長の心境がわかるような気がする。御理解申し上げる。大変だろうなと思う が、まず３点確認させてほしい。 　まず１点目は質問だが、私、今、井部委員がおっしゃった１年前をふつふつと彷彿しますとおっ しゃったときにいなかったので、それと私、社福を持っていないので、（参考１）の下から３つ目の 「○看取り介護加算」、「看取り看護加算」ではないんですね。これは何点ついているのか、まずそ れが1点。 　２点目が、これは今、井部委員がおっしゃった、認められないというところではなくて、認めて 何をするのかということですね、半年。巷間耳に入ることでは調査をすると、いろいろ研究すると、 この半年の間にということが耳に入ってきたが、この資料の一番後ろに付いている（参考２）、今年 の１月にしている。これ以上の調査を何をするのか。またぞろ今度は４分の１延長で、12月31日 まで延長しますという文章が出てくるのかどうかということ。 　それと根本的に、急性期の院長をしていてよかったなと思うのは、もう皆さんおっしゃりたいこ とを非常にオブラートで包んでおっしゃっているが、縦割り行政の弊害である。７:１看護が入って しまって、表現がまずいかもわからないが、看護労働市場というのは、今は本当に枯渇している。 若狭第一病院、今、建替工事しているが、そこで一番困っているのは看護職員である。７:１とって いる。７:１を返上しないといけないかもしれないと。臨床研修医もとっている。地域支援病院もと っている。そういうところでも何とかの目を抜くような離職率、もう奪い合いである。 　２分の１延長しても、このパーセントが上がる可能性は非常に少ないと思う。御努力は本当に大 変だったろうなと敬意を表するが、急性期の病院ですら、７:１をとっている病院ですらぎりぎりの ところを今いっているわけである。 　ということで、抜本的にこの２分の１の期間に何をするということを、私は中田委員ではなくて、 事務局に何をするつもりなのかを２つ目の質問として聞きたいと思う。 　それと３つと言ったが、３つ目は非常にエモーショナルなことで、中田委員の団体は手厚い保護 があるのだなというふうに思う。早急に４月に入って、早急にお願いをした介護報酬についての議 論を始めていただきたい。私は老施協さんのような手厚い保護をくださいとは言わないが、現状を 認識していただきたい。 　１つ目と２つ目について、事務局の回答をいただきたいと思う。 （大森分科会長） 　という御質問なので。 （小関計画課長） 　２つの御質問である。まず１点目の看取り介護加算の単位数だが、看取り介護加算自体は、先ほ どちょっと申し上げたように、重度化対応加算を算定していることを前提として、医師が終末期に あると判断した入所者について、医師、看護師、介護職員等が協働して家族の同意等を得ながら看 取り介護を行った場合、死亡前30日を限度として死亡月に加算して申請できるという制度であり、 単位数は施設ないし居宅で死亡した場合については、１日160単位である。それ以外は80単位であ る。 　２点目の、何を調査するのかという御質問だが、若干繰り返しになって恐縮だが、先ほどの今年 １月の調査は、まさに数を調査しただけであり、そこの実態をもう少し詳細に把握したいというこ とと、なぜ、そういう数字になっているのか、その理由を分析したいと考えている。そのための調 査をしたいということである。それを踏まえて、10月以降の取扱いを検討したいという趣旨である。 （川合委員） 　今の質問、巷間のことと、今、担当の課長が言ったこととかなり乖離があって、ちょっと安心で きたかなと思う。私は原則的に、今実際いろいろ御説明、あるいは中田委員からお話があったよう に、現実やっておられるところが困られるということは好まないので、医療、介護、看護、福祉、 いろんな団体が、前回申したように、きちんとお互いを認め合いながらというところなので、私は この諮問、答申に関して、もろ手を挙げてというわけではないが、答申に関しては今のところ賛意 を表する。 （大森分科会長） 　ほかにどうぞ。 　 （木下委員） 　いくつか確認したいが、２ページ目の一番上の（参考）と書いてあるところに「重度化対応加算 等の算定状況、63.8％」と書いてあるが、これは１件でも請求した施設が63.8％ということだと思 うが、件数がどうだったかというデータは持っているのかどうかということを１つ。 　それとその後の（参考１）の資料で、点線で囲んである中の１番目が、看護師と准看護師の問題 だと思うが、(2)に24時間連絡体制のことが書いてあるが、これが障害になって加算できないのかど うかというデータは持っているかどうかということのまずその２点について伺う。 （小関計画長） 　まず１点目だが、資料の２ページの一番上の（参考）の数字だが、前回、１年前の調査は実は大 変恐縮だが、全数調査ではなかったので、この数字は63.8％と書いてあるが、数の施設ベースでの 調査をすると63.6％となり、若干数字が異なる。概ね同じ数字である。これは体制加算なので、こ ういう体制をとっている施設が約63％あるという趣旨である。 　それから、重度化対応加算の要件の２つ目で、24時間のオンコール体制ができないことがネック になっているのかどうかについてだが、詳細な分析はこれからなので、確たることは申し上げられ ないが、24時間365日のオンコール体制を組むのはなかなか大変だという声は施設の経営者の方か ら聞いているところだが、詳細はまだこれからということである。 （木下委員） 　１年間の間に(1)、(2)について何も対策が事務局の方でとられてないということは問題だと思うが、 これが６カ月間でやる気があるのかどうかということだと思うが、先ほど言われたように、さらな る延長がまた出てくる可能性もあるので、何を調べて、どういう結論を得たいのかをはっきりして おかないといけないのかなという気がするので、その辺の対応をどう考えているかを聞きたい。 　それから、正看と准看の問題になっているが、今非常に世の中で看護師不足という中で、特養の 看護というところで、それぞれの仕事の内容がどう違うのか、何が求められるかということも今後 検討していただきたいと思う。 （大森分科会長） 　今のことで何か。 　 （小関計画課長） 　今後調査を行う内容についてだが、先ほどと重複するが、今回１月にやったデータだけでは、実 態や原因、要因が分析できないので、そこを詳細に調査をさせていただきたいということで、その 調査結果をもとにして10月以降どうするかについてまた検討し御審議いただきたい。現時点でどう するという方向性があるわけではない。 （大森分科会長） 　でも次回に単純な延長はないだろう。少なくとも調査をしても、そうではないかと普通は考える、 常識的に言えば。ただし、今日はさらに細かい、どうしてそうなっているのかという、この条件が どういうふうに機能しているのかということを詳細に分析して、その上でもう一回ここにかけると いうことだが、単純な延長がまたあるような話になるのだろうかというふうに私は思うが、ちょっ と言い過ぎかもしれないが。勝田委員。 （勝田委員） 　私も利用者の立場として、本当に同じ思いである。大森分科会長がおっしゃったことを、６カ月 で本当にできるのか。現に利用されている人たちにこれがなくなった場合に、次の手立てとして看 護職員をきちんと、今あるから何とか増やしていける部分があるのに、それがもしだめになった場 合に本当にやれるのかなという不安感がある。 　と同時に、先ほど井部委員がおっしゃった求人数と求職者のこの大きな乖離、実際現場ではどう なっているのか。逆に救われるというか、特養で働く看護師が一番生き生きなさっているのだと。 求職者が１万人を超えて、求人を上回っているのにどうしてそれがなされないのか。それは単に報 酬だけの問題なのか、そのことについてお互いに対立しないで、協力し合って、働きたいという人 がいる、そしてこちらはそれを充足したい、そしていい介護を安心して看取るまでやれる、そうい う施設にしてほしいというのが利用者の願いである。本当に６カ月でできるのかなというのが単純 な思いである。６カ月でこれがなくなっていいのかどうなのか。 　どこをどうすればいいのかわからないが、ただ調査だけをして、もしこれを認めるならば、不足 として、こういうこととこういうことをやってもらった上でこの延長を認めるというような諮問に していただけたらと思う。 （石川委員） 　私どもも市立病院を持っているので、看護師不足を身に沁みて感じるわけだが、病院では夜間の、 先ほど井部委員がお話になったように、准看護師だけの当直はできないと、それをやってかなりの 診療報酬を返さなければいけないという公立病院も現に出てきているわけだが、ただ、現実として 看護師確保そのもの自体がなかなか厳しいことも事実ある。この正看と准看の問題だが、逆に言え ば、実態として准看護師の皆さんで対応されているということも事実あるわけだが、医療の場合は 厳しい基準に基づいて、それこそ診療報酬の返還というところにも至り、また罰則にも至るという ことになるわけだが、基準そのものに、それを求めないという選択肢があるのかどうか。いわば正 看でなければならないのだという原則を持たないという選択肢があるのか。もしないならば、延長、 延長ということについては、ある段階できちんとした整理を、今回も延長するならば、最後の延長 なのだということを明確にして、また、原則そのものを変えられるのだということならば、それは またそれで議論していく必要があるのだろうと思うが、そのあたりの事務局の考え方を少し聞きた いと思う。 （小関計画課長） 　これから調査をするので、その結果をよく分析して考えたいということである。10月以降どうす るかについては、今申し上げることはできないが、現在の重度化対応加算の要件は、先ほど御説明 したとおりなので、また、そういった要件が現場の実態、これから調査するものと照らし合わせて どうなっているのかもよく考えて対応を考えていきたいと思っている。 （天本委員） 　今、石川委員が言われたことは、介護の業務内容のここ数年、あるいはこれからの変化を見ると、 かなり医療処置的な対応を介護現場でどうするかという形で、准看護師の業務を今までの法律でそ のまま業務分掌、業務独占といった物差しだけではかっていいかどうかという根本的な議論をこれ から進めていただきたい。 　現場とすれば、業務改革、業務分掌の見直し、権限移譲といったものをきちんと制度化すること において、これからの需要供給、介護・看護の労働環境というような外部環境から考えても、いろ んな意味で、今までの制度を見直した形で現場の効率性、効果というものを実態に即した形でこれ から議論をするためには半年では時間は足りない。ただし、実態を直視した限り、准看護師を強制 的にここで終わりということにすれば、コムスンの問題が施設に必ず行ってくるということもやは り我々は認識した上で現実的な判断をするべきだろうと思うので、延長は我々としては賛成だし、 保助看法において、昭和24年に決められたものがそのまま行われていること自体もぜひ前向きな形 で、介護業務そのものも看護の業務と介護の業務の間というものがいろんな現場とすればあるわけ なので、実態に即した形で制度の見直しと早く教育の段階に持っていってほしいと要望する。 （大森分科会長） 　大変重要な御発言であり、医師と看護師との役割の関係にも及ぶし、全体とすると諸外国の動向 を含め、我が国のこの全体の役割のあり方について、本格的に現場のことをきちんと見据えた上で 再検討しなければいけない時期に差しかかっているのではないかと思う。そういうことが出始めて いるので、これを私どもこの分科会だけではとても負いきれる話ではないので、役所でいえば医政 局の話でもあるから、中でよく連携をとってもらって本格的な検討を開始すべきではないかと、そ ういう少し将来にわたった問題を念頭に置きながら、本日どうしたらいいかについて結論を得たい と思うが、井部委員から非常に強い御意見として反対するということだが、そのお立場は私は重々 わかるが、そのお立場を下げろとは言わないので、そういう反対のお立場があるが、私どもの分科 会全体としては、今日示している万やむを得ず延長を認めるという方向で取りまとめさせていただ くが、その際、先ほど御意見が出たように、そのとおり了承するだけで終わらないので、ここにい くつか少し留保条件というか、なお書きの文章を書きつらねさせていただいた上で報告するという 運びにさせていただきたいと思うが、そういう運び方で井部委員よろしいか。 （井部委員） 　今の議論を聞いていると、調査にすべてがかかっている。すごく立派な調査の結果で、また半年 後に、やはり半年の延長が必要だとか、あるいは１年の延長が必要だといったことになりかねない。 半年の延長に限ると事務局は断言していないので。そうすると、また半年後に、私と中田委員がや り合うというような、同じような場面が展開されないようにしていただきたい。このような算定要 件を決めているわけなので、それをそんなになし崩しに、２年半なし崩しにしているわけなので、 これをどこかできちんとやめるという期限をはっきりできないものか。 （大森分科会長） 　多分事務局に聞くと、この間によく調査をした上でやるという感じだが、今のようなことを少し 念頭に置くものを、暫時休憩させていただいて文章を考えるので、その上でお諮り申し上げてよろ しいか。 （小島委員） 　私は基本的には重度加算をつけた前回の介護報酬改定の議論の中において、これからの入居者の 看護、医療措置の必要性ということから、看護師、正看の配置が議論の中で決まってきたと思って いる。当時も議論は当然あったはずだと思う。その中でも正看ということで、あえてここは配置を 決めたという経過を踏まえれば、この間、経過措置として１年の再度の延長やった。２年経過措置 を置いたということなので、本来であれば、ここできちんと整理をして本則に戻すというのが本来 の形であると思っている。私もそれが基本だろうと思っている。 　しかし、現場としてなかなか正看の配置が難しい現実があるということで、そこに入所されてい る人のことも考えた場合に、果たしてこの３月末で本則に戻してしまっていいのかという事から、 今回の議論が出てきていると思う。今回半年間、現場の調査を改めて行い、その間再々延長すると いう提案だが、果たして半年間の延長の中で、その結果を踏まえて、結論が得られるのか。そこは 私が危惧をしているところである。同じような議論がされることになれば、09年の介護報酬改定ま でに半年しかないことになり、ずるずるそのまま09年の介護報酬改定まで経過措置がつながること になりかねないという危惧を強く私は持っている。次の半年間、再々延長する時点で、きちんとそ こで一定の結論を出すべきだと思っている。 　次の介護報酬改定に向けての議論の中で、この問題も含め、全体的な介護報酬のあり方、その際 の看護師の配置をどう位置づけるかということも含めて、本来は全体的な議論の中で整理をすべき かと思う。だが前回の介護報酬改定のところで決めたことが３年間、経過措置のままずっと引きず るということはやるべきではないと思っているので、半年間かけて調査するのではなく、早めに調 査結果を出して半年後には一定の結論を出すこととし、今回の半年間延長については、私としては やむを得ないと考える。そこに、どう半年後に結論を得るかということの決意というものを、ぜひ 意見の中に含めていただければと思う。 （大森分科会長） 　川合委員、御退席だそうだが、どうぞ。 （川合委員） 　私、先ほど申したように、ちょっと不適切な表現があったかもわからないが、私は現場のスタッ フ、施設、あるいは御利用の方々に急激な変化というのは好まないので、いろいろ附帯条件、これ は大森分科会長にお任せするので、よろしくお願いしたいと思う。 　それで、退席する前に、私３点ほどお話をさせていただきたいと思う。一刻も早く介護報酬の議 論を始めていただきたいということは前回お話した。２月20日、３月３日の発言でお話しをさせて いただいた。そのときに多少情緒的ではあったが、ちゃぶ台をひっくり返すだの、あるいは砂まじ りの御飯を食べるどうのこうのという表現をした。非常に行儀悪く申し訳なかったと思うが、ただ、 議事録にはそれが発言として10行ぐらいあったと思うが、１行しか載っていない。やはり議事録は そのままにして、読んだ本人が、これは恥ずかしいなと思うような発言については、本人において 訂正をさせていただきたいと。10行分を１行分に圧縮する事務局はいかなるものかと思う。それが まず1点。 　第２点は、今日の日程、早引きするということは以前からずっと申していた。３月18日の日に予 告した介護職員のシンポジウム、浜離宮公園の会館でやらせていただいたが、本当に盛況だった。 メディファックスにも載せていただき、かなりのボリュームで載せていただき感謝している。 　私はやはり今回、介護報酬を議論していただく中においては、やはりエンドユーザーと直接対応 してくれている現場の人間の実態を見ていただきたいという意味でもって、前回、これも削られて いたが、対馬先生とか、あるいは学術委員の先生とか、いろんな先生方と現場交流をしたい。１号 委員、２号委員、３号委員というふうな委員会ではないんだという特徴を出していただきたいと思 っている。 　今日提出すると申し上げた医療問題に関するペーパー、これは1月10日に阿曽沼局長あてに出し たが、年度明けのときに資料を新たな資料とつけ加えて提出させていただきたいと思う。 　本当にわがまま勝手で恐縮だが、ちょっと新幹線の時間があるので、これで退席させていただく が、内藤委員を代理人としてお願いするので、中座させていただくことをお許しいただきたいと思 う。 （鈴木老人保健課長） 　１点だけ、議事録の関係だが、基本的には録音して、テープを起こしたものを訂正という形で付 けているので、事実関係を確認させていただくが、我々は意図的に何か削るということはない。調 査をさせていただく。 （大森分科会長） 　ないですよね。それでは恐縮だが、ちょっとここで休憩をさせていただく。その間、案文を考え てくるので、それで再開、その間、休憩ということにさせていただく。 （休　憩） （大森分科会長） 　それでは、再開させていただく。今ちょっと案文を打ってもらっているので、次の議題に入って、 頃合いを見計らってお諮り申し上げることにする。訪問看護事業について、そちらから報告しても らう。 ○鈴木老人保健課長より資料３について説明 （大森分科会長） 　それでは、引き続き、今日全国訪問看護事業協会から伊藤副会長がお見えになっているので、伊 藤副会長からも御発言いただく。 ○伊藤意見陳述人より「訪問看護の活性化に向けて」について説明 （大森分科会長） 　何か短い点だが、お気づきの点があるか。沖藤委員、どうぞ。 （沖藤委員） 　私も実は訪問看護師の後ろをくっついて歩いて、どんな方が利用なさっているのか、１件１件取 材に歩いたことがある。そのときに本当に驚いたのは、本当に重度の方、褥瘡がたくさんある方の 訪問看護をなさっているという現実に大変衝撃と感動を受けた記憶がある。 　そこで、私は１つの提案と１つの質問をしたいと思うが、先ほど人材確保の部分で、潜在看護師 の掘り起こしというお話があったが、やはり私は訪問看護師は潜在というよりもベテランの方が非 常に重要だと。多様の判断があると、先ほどの御説明があったように。それで定年した看護師、病 院の定年は大体60歳ぐらいで、60代の女性というのは、60代の男性よりはるかに元気である。だ から定年ナースの再発掘というか、在宅向けの訓練を少しして、そういう道に進んでいただくとい うことを今後重点的にしていったらいかがかなという気がする。 　ところが、私あるところで、その看護師たちの集まりの中でその話をしたら、看護師自身があま り乗り気でなかった。ボランティアの管理とか、そういう管理的な仕事をしたいとおっしゃる方が 多くて、気持ちはわからなくもないが、地域で働くことにこそ看護の本来の意味があるというふう におっしゃる訪問看護師もおられるので、そういう意識形成と教育に力を入れていってもらえれば ありがたいという提案が１つである。 　もう一つは、運用規則の面だが、実際に訪問看護をしている人の話によると、土日が休みだそう ですね、訪問看護というのは。その場合、行った場合、介護保険の適用にならなくて自費扱いにな ると。その自費扱いで訪問看護師に払える家族なんかそう多くないと。ということが、全体の利用 が少ないということにもつながっていくのではないかという話を聞いた。 　だから、祭日も含めて事業所が休日扱いでも自費にしないで、保険適用になるよう運営規則で規 定してほしいという意見を聞かされている。その点についてお尋ねしたいと思う。この運営規則と は一体何事で、病人に土日があるとは全然思わないから、病人は土日もない人たちだから、そうい う対応が不可能なのかをお尋ねしたいと思う。これはどなたにお尋ねしたらいいのかわからないが。 （大森分科会長） 　こちらでわかる。 （鈴木老人保健課長） 　詳細は個別例についてもう少し確認させていただいたほうがいいかもしれないが、少なくとも今 お話を伺った範囲で理解する限りにおいては、訪問看護ステーションにかかわらず24時間365日当 然保険の適用になる。恐らくおっしゃっているのは、ステーション自体が土日に開いていないとい うことではないかと思うが、土日に開いていて、そこから業務として行った場合には当然保険の給 付の対象となるので、もし個別な事例であれば、また後でお話しを伺えればと思う。 （沖藤委員） 　それならばステーションが勝手に土日は休みですと言って、自費請求してそれで許されるものな のか、制度的に。 （鈴木老人保健課長） 　きちんと要介護認定を受けて、ケアマネに、こういう回数でと言われて、その回数の中に土日も 入っているのであれば、それは給付の対象になるが、その外で個別にぜひ訪問してほしいというこ とになれば保険外ということにはなる。 （沖藤委員） 　わかった。 （大森分科会長） 　沖藤委員がおっしゃっているようなケースは、考えにくい。そんなことはあり得ない。 （沖藤委員） 　私もそう思っている。 （大森分科会長） 　もし、そんなことをしたら、ある種インチキをやっているということになる。そんなことは考え られない。 （沖藤委員） 　私もそう思うが。 （大森分科会長） 　個別のケースなので、今日は一般的な御説明でよい。 （沖藤委員） 　これは私よく精査して、もう一度調べ直す。 （木村委員） 　今、説明していただいた29ページの衛生材料の円滑な供給体制についてだが、日本薬剤師会とし てこのシステムづくりのところで、必要なときに適切な衛生材料、医療材料が患者さんのところに 提供され、保険薬局と訪問看護ステーションとが連携をとれるように進めていくということを新年 度から検討し、きちんとやるように進めていくところなので、よろしくお願いする。 　また、35ページの利用者把握の適正化も、ケアマネージャーのケアプランのところだと思うので、 そこのところも一緒にやりたい、これは調査研究班等が動くとすれば、ケアマネージャー側の代表 等も入れていただいて進めていただければと思うので、よろしくお願いする。 （石川委員） 　伊藤副会長にお伺いする。私どもの自治体で実施をしている訪問看護の実態等を調べてきたが、 その関係で言うと、うちのほうは市内事業者、市外事業者は同じぐらいの比率で実施をしているが、 その中で特に訪問リハビリの設置が実際には困難で、実質的には訪問看護はリハビリテーションの 代替サービスを行っているというような実態がかなり具体化してきて、全体の60％ぐらいがリハビ リということで、それだけではないが、ケアプラン上はそのような活用もされているということで ある。 　今回の先ほどの御説明の中ではそういうことについては一切触れられていなかったが、要介護の 関係だと、要介護３が一番多くて、全体からすると140件の中では32件ということになる。１人当 たりが月額で３万5,800円ぐらいの利用になるわけだが、特に実態としては訪問リハビリテーショ ンの必要に対して、訪問看護ステーションが代替して活動しているということで、本来であれば訪 問リハがやらなければいけないことを看護がかなりの部分を負っている。このことがいいのか悪い のか。あるいはリハのほうを育成していくということになるのか、あるいはまた訪問看護の位置づ けをもう少しリハのほうにきちんと位置づけをしていくというような方向にしていくべきなのか、 これはいろいろと議論がされなければならない。実態としては訪問リハをやってくれるところが市 内にはない。市外でも、報酬の関係で事業者は手を出さないという実態なわけだが、このあたりに ついてはどのような御見解をお持ちか。 （伊藤意見陳述人） 　現行の制度でも訪問看護ステーションがＯＴ、ＰＴを雇って訪問リハを提供できる、仕組みにな っている。しかしながらなかなかＯＴ、ＰＴを雇用して１つのステーションで訪問リハに取り組む ところが少ないというのは１つ問題点として認識をしている。したがって、今後大規模化、複合化 という方向を探って、１つのステーションから、ＯＴ、ＰＴの訪問リハも含めて総合的にできるよ うな体制を促すインセンティブが必要ではないかと思う。 　これは今でもやれるようになっているので、今委員がおっしゃったような方向で課題として取り 組んでいくべきだと思う。 （石川委員） 　ただ実態として、今既に訪問看護ステーションとしてリハの事業を行っているという実態につい てはどのように把握をされているか。 （伊藤意見陳述人） 　これは最終的には看護師のリハの能力がどの程度かということをきちんと評価して、そしてリハ ビリの効果が上がるのであればだが、もしもっときちんとＯＴ、ＰＴを雇用してやるべきだという ことであれば、そこは制度の見直し点の検討課題の１つだというふうに理解している。 （鈴木老人保健課長） 　事実関係だけだが、資料３の８ページ、時間の関係で説明を飛ばしてしまったが、今、石川委員 から御質問のあった訪問リハビリテーション、それから訪問看護ステーションからのＰＴ、ＯＴ、 ＳＴからの訪問回数の推移を示している。後ろの棒グラフは全体の訪問看護で、これはあまり変化 がない。18年4月に訪問看護７、訪問看護ステーションからＰＴ、ＯＴ、ＳＴが行っていただくも のについては、訪問看護ステーションからの総回数の半分を原則的に超えないようにということに した。やはり訪問看護ステーションの本旨は訪問看護でしょうということでそうさせていただいた わけだが、その後、医療機関からの訪問リハビリテーション、緑の線だが、これが増えていってい るところを見ると、訪問看護ステーションからのＰＴ、ＯＴ、ＳＴの訪問について、ある意味で言 うと代替をしているというところが実情である。 　ただ、石川委員御指摘のように、地域でどのぐらい実際にサービスを提供してくれるポイントが あるのか等々については、地域の実情を踏まえて自治体が御判断いただくということになっている。 （大森分科会長） 　伊藤意見陳述人がおっしゃった最後のところ、行政に対する要望、提案事項があり、これは基本 的にいえば、医政局マターが相当入っているので、医政局と老健局がよく相談してちゃんと連携を 保って対応するという方向が望ましいと思うので、ぜひともそういう方向でお願いしたいと思って いる。 　この件、以上にさせていただくが、よろしいか。 （井部委員） 　まだある。 （大森分科会長） 　まだあるか、今のこと。 （井部委員） 　訪問看護の現状について、多角的に課題を分析していただいてありがとうございました。細かい ことで恐縮だが、訪問看護指示書について、担当課長のときに苦労されたというお話をされて、37 ページにあるように点線を入れて妥協したという、妥協したとおっしゃらなかったが、まとめたと いうことだが、この点線はどういう意味があるのか、隠れた歴史上の事実を教えていただきたい。 （大森分科会長） 　私もぜひお伺いしたいと思っていたので、伊藤意見陳述人から。 （伊藤意見陳述人） 　実は老人訪問看護を制度化する時、看護協会は、療養上の世話にまで医師の指示が必要なのはお かしいと、そういう主張をされた。それから、日本医師会は診療の補助と療養上の世話も含めて医 師の指示が必要と主張された。検討の結果、指示書に点線を引いて、診療の補助行為と療養上の世 話を区分するということになった。 （大森分科会長） 　重要なことが今明らかになった、ということで、どうぞ。 （井部委員） 　私は訪問看護指示書について問題にしたいと思うが、訪問看護指示書がいかに適切でない記載が 多いかについてだが、これはいくつか実際の記述を資料として見せていただいているので、守秘義 務は守りたいと思うが、例えば脊髄小脳変性症の方に、胃婁を12月中旬に増設されたという現在の 状況だが、それで指示事項だが、胃婁増設されたといっているにもかかわらず胃婁増設に関しては 記述は一切なく、御本人のお兄様が体調不良のようであるとか、キーパソンのお母様は心配してい るとか、その程度のことしか看護指示書には書いてない。全くおおらかな記述としては、お母さん に聞いてくださいとか、そのような訪問看護指示書の記載内容であり、本当にこれが訪問看護を始 めるに当たっての適切な指示書になっているのかということである。これで300点だそうなので、 3,000円の非常に高額な指示書として支払われているという実態をもう少し検討してもいいのでは ないかと思う。 （大森分科会長） 　ご関係のところで、そういう御意見があったという、天本委員一言。 （天本委員） 　個別なケースを出して、こういう形で、こういう場で議論するのは私は不適切だと思う。看護の 実態においてもいろんな看護の内容について、これからいろいろと質の向上ということは行わなけ ればいけない段階だろうと思うし、どちらにしろ、これから地域ケアというか、在宅医療、看取り という場合には、医師、看護師を含めたさまざまな多職種の連携というのは非常に重要だし、今日 示された訪問看護事業についてのいろいろな推進というものは日本医師会としてもぜひ推進してい ただきたいと思っているので、今後も連携を深めていきたいと思う。 （大森分科会長） 　普通の人がわからないような点線でやるなんて変ですよ、やっぱり。しかも、今のように指示書 の内容について現場がきちんと判断できるような適切なものにいろんな意味で考え直していくとい う問題提起だったと、井部委員の御発言を受け取らせていただくが、この件はこれで終わりにさせ ていただく。 　それで、先ほど休みの間に文章を考えたので、これを配ってもらえるか。報告書のただし書きだ が。 （資料配付） （大森分科会長） 　それでは、課長さんから読み上げていただく。 ○小関計画課長より報告案について説明 （大森分科会長） これで報告を出したいと思うが、井部委員どうぞ。 （井部委員） 　附帯意見を付けていただいて、本当は私は反対の立場だが、９月末までに結論を得るということ に期待をかけたいと思う。それで、９月末までに調査を行うのではなくて、調査はできるだけ早く 行って、その結果を踏まえて対応策をとり、一定のめどがたつような対応をしていただき、９月末 に再延長が行われないようにしていただくことを強く期待したいと思う。 （大森分科会長） 　ほかにないか。 　これで、私どもは報告をしてよろしいか。 （「はい」と声あり） （大森分科会長） 　いろいろ御配慮いただいた。この件は、以上にさせていただく。 　最後にその他があるので、最初、天本委員から御発言あるか。 （天本委員） 今日は資料提出と日本医師会としての意見を述べさせていただく。 　診療報酬は中医協で議論されて決定されたわけだが、本来、診療報酬はコストを反映して点数を 設定するのが原則である。コスト分析を行い、そのコストをいかに正確に点数に反映させるか、そ れが議論の中心であるべきである。これは中医協の会長自らおっしゃっていることである。 　今回提出した資料はエビデンス、要するに実態調査に基づくものである。この表の左上の〈ケア 時間〉を見ていただきたいが、事務局の説明では、医療区分１は、医療の必要性がないという形で の説明だったが、実態調査においてこのケア時間というのは医療区分２、医療区分３のところより もケア時間が非常に長く、また、医療処置時間においても医療区分２（17.8）、医療区分３（20.2） よりも、医療区分１のほうが26.4とはるかに長い。そのようなもののコストも実際上、１万6,875 円もかかっているにもかかわらず、右端を見ていただきたいが、診療報酬上は885点、750点とい うことで、要するにコストに見合わない形で政策誘導的な点数設定、医療費抑制を目的とした点数 設定がなされた。 　要するにこれが保険局のみの政策的判断ではないはずで、省としての政策判断であるから、当然 これから受け皿の整備が、将来ではなく現実的に今年の春からこのようなものが再度行われたので、 当然受け皿の整備ということで老健局、そして介護給付費分科会でも、このような認識をきちんと するコンセンサスを得るプロセスは、私は今までにはなかったと、このようなデータに基づく議論 というものはなかったと思われるので、今回も転換型においていろんな議論の末、やっと６対１、 ４対１が認められたわけだが、今後この医療の政策的誘導が介護によって、このような形で、医療 の必要性の高い、医療処置時間、ケア時間の非常に長いものを対象とした人を介護施設で受けてい くならば、今後も６対１、４対１以上の人員配置基準が求められてくるという認識をぜひしていた だきたいし、再度介護給付費分科会で、保険局、中医協で認められたこの政策的判断というものを 受ける側として、その政策的判断を当然受けるということで進むと思わるので、このような医療保 険と介護保険との整合性、横断的、継続性、一貫性というものについてはいろいろと介護給付費分 科会にもかけた形で政策決定がなされるプロセスが非常に重要だろうと私は思うが、今回はそれが 欠けていたということを指摘したいということでこの資料を提出したので、今後の議論の参考に使 用していただきたいということで意見を述べさせていただいた。 （大森分科会長） 　今日は木村委員からも御発言がある。 （木村委員） 　参考資料２だが、本日は２点提案、検討とお願いがある。 　医療介護連携を体系化するためのツールの検討提案ということである。もう一つは、情報共有・ 連携に対する介護支援専門員の評価というである。本年４月から後期高齢者医療制度が始まるわけ だが、高齢者のふだんの生活はもとより、病院から退院して在宅へ戻る場合、ここの退院時カンフ ァレンスの調整というのは、高齢者が在宅で暮すというところの不安を解消するには最大限考慮し なければいけないところだと思う。 　そこで、医療、介護、福祉の多くの職種の人たちが、その高齢者の生活の状況も踏まえた形で退 院調整することが必要になると思う。そのときに、資料１に提示した連携シート、このようなイメ ージの様式を国として作成していただけないかという要望である。医療職から見て介護職が話して いる言語、また逆のこともありなかなか共通言語がないという状況において、一番困るのは高齢者・ 利用者の立場になる。 　したがって、国として、このような連携の基本となるシートを出していただければと思う。過去 ２年前の制度見直し検討のときに、例えば特定高齢者把握のための基本チェックリスト、それから、 介護予防ケアマネジメントの標準シート等々国の標準版として出されて全国で広く活用されている ということから考えると、ここのところを国としてつくっていただきたいということである。 　さらにもう一点、先ほど全国訪問看護事業協会の伊藤副会長からお話があったが、今般の後期高 齢者医療制度における診療報酬上の多くの専門職の評価である。資料２をご覧いただきたい。これ は３月５日に告示されたものを日本介護支援専門員協会で図にしたものである。例えば、退院時共 同指導のイメージだが、これはＢ００５で注１から２、３とあるが、注３のイメージ図を出した。 入院中の担当医から、上に書いてあるいずれか３者以上の専門職と退院指導した場合には加算点数 が2,000点つくという形になる。 　具体的に注３のところに書いてあるが、居宅介護支援事業者の介護支援専門員がその３者のうち の１つに入ればという加算要件表示がある。 　もう一つ、退院した後に、主治医を中心とした在宅患者緊急時等カンファレンス料というのが設 定されており、ここに参加した医療職の人たちはそこに書いてある点数、円（お金）をもらえるよ うになっている。その中にも居宅介護支援事業者、介護支援専門員が参加するということがきっち り加算要件表示されている。 　何を言いたいかというと、診療報酬上医療職種がここに参加するとこういう評価がされている。 そこに介護支援専門員は診療報酬上の評価はないとしても、今後介護報酬上、こういう退院時共同 指導のところ、在宅でのカンファレンスのところ等に参加して、しっかり高齢者の生活を支えてい くというところに対しての評価をいただきたいと思う。 　なお、最後になるが、今日はお示しできなかったが、日本介護支援専門員協会としては、指定居 宅介護支援事業所においての介護支援専門員が担当する利用者の状況等を把握する調査を今実施し ている。いろんな角度から見えてきたものがある。例えば担当件数について、ここで２年前に検討 した事業所、介護支援専門員１人当たりの43件という担当件数が現状では26件に落ちていること 等に伴って事業所の収益が非常に悪くなっているということが見えてきた。お金というよりも、今 必要なのは利用者の生活を支えて、国民が安心できるケアマネジメントを確立するために、全国の 介護支援専門員が居宅介護支援事業所、施設、居住系サービスにおいて頑張っている。したがって、 介護支援専門員の評価の検討を速やかに開始していただきたいと思うので、よろしくお願いする。 　最後になるが、この連携シートは非常に大事なことだと思うので、よろしくお願いする。 （大森分科会長） 　御発言があるか。 （対馬委員） 　一言だけだが、先ほど天本委員から、中医協ではこういう話だということだったが、中医協とい う場は非合理なわけのわからない議論をやっていると思われてもいけないので、念のため申し上げ ると、今回、中医協では、産科、小児科、救急等、急性期を中心に手厚くしようということで、慢 性期については、少し下げるということで我慢をいただこうかという中での議論だった。しかし、 ＡＤＬ区分、先ほどご指摘があった医療区分１の、ちょっとおかしいじゃないかと言われたところ については、今回引き下げないということで若干の是正を図ったということだけは申し上げておき たい。 （大森分科会長） 　木下委員からも、どうぞ。 （木下委員） 　私事だが、７年間にわたりこの会に出させていただいたが、交代することになり、今度、地域の 医師会長として、医療、介護を地元で実践していこうということになった。 　そこでいくつか確認しておきたいが、療養病床再編ということで、介護療養型老健の基準、報酬 が３月３日に諮問、答申されたわけだが、この整備計画に地域ケア整備構想、第４期の介護保険事 業計画、それと医療費適正化計画があると思う。そこでこの３つの計画を実施担当する部署がどこ なのか。計画策定の時期、この計画に見直しがあるのかどうか。あるとすれば、その時期、計画達 成の評価とその基準になるものがあるのか、計画が達成されない場合に都道府県や医療機関に対し てペナルティーがあるのかどうか、この辺を最後に確認しておきたいと思うので、よろしくお願い する。 （大森分科会長） 　交代だそうで、何か寂しい感じがするが、今の点、何か答えられることはあるか。 （矢田地域ケア・療養病床転換推進室長） 　それでは御説明をさせていただきたい。今、木下委員から御指摘があったように、療養病床再編 成に関する計画としては、医療費適正化計画、それから地域ケア体制整備構想、来年度策定する第 ４期の介護保険事業支援計画が関連してくる。 　それぞれどういう中身と見直しになるかということだが、まず私からまとめて御説明をさせてい ただくと、まず医療費適正化計画の目標だが、医療費適正化計画に定める療養病床の目標数は５年 後の療養病床の必要数、これはあるべき姿という形で設定するようにお願いをしているので、これ については、医療機関の転換意向の動向のみによって見直しが行われる性格のものではない。ただ、 計画の実効性を高めるという観点から設定する目標の裏づけとして、各医療機関の転換意向の動向 を参考としたいと考えている都道府県もあると承知している。 　したがって、転換意向の動向によって目標数の見直しが必要になるというものではないが、都道 府県においては、これは自治事務なので、そういった事情の中で転換意向とか、それ以外の事情も さまざま考慮しながら見直しを行うことはあり得ると考えている。 　それから、この目標数を達成しなかった場合について何らかのペナルティーがあるのかという御 質問もあったかと思うが、この転換については、各医療機関の判断によるものであり、意に反して 強制的に行うものではない。したがって、計画が仮に達成されなかった場合に医療機関あるいは都 道府県等に対して何らかのペナルティーがあるというものではない。 　それから２つ目、地域ケア体制整備構想の関係だが、地域ケア体制整備構想については、医療費 適正化計画と、後ほど申し上げる第４期の介護保険事業支援計画の整合性を保つという観点から現 在策定していただいているものであり、この医療費適正化計画に定める目標数との整合性を図りな がら、毎年どこに転換をしていくかを定める計画となっている。したがって、この計画の中には、 どこに転換するか、いつ転換するかということが記載されているので、医療機関の転換意向が変化 した場合の対応が必要になってくるわけだが、これについては、ケア構想の基本指針の中にも書か せていただいたが、第４期の介護保険事業支援計画の中に反映させて対応していくことになってお り、この第４期の介護保険事業支援計画の中に記載して療養病床からの転換を受け入れていくとい う性格のものである。 　したがって、第４期計画は来年度策定をしていくわけだが、その中で医療機関の転換意向を改め て確認することにしており、ここできちんと確認することによって実際の転換には支障は生じない と考えている。 　見直しがないのかというと、国としては、各都道府県の判断によって、地域ケア体制整備構想を 見直すことは全く差し支えないと考えている。実際都道府県はどうしているかということをいくつ かの例を取り上げて申し上げると、例えば神奈川県とか静岡県の例だが、こういう県では計画表を 随時見直すということを計画の中に既に記載して策定している。また、これはまだ策定途上でパブ リックコメントの段階だが、福岡県においては、20年度当初に意向調査を行い、その結果を踏まえ て計画表を見直すということを記載している。また、これは新潟県や愛知県、大阪府、広島県など だが、転換意向の調査結果については、第４期の介護保険事業計画の中に反映させて対応すること にしていると記載している。、見直すかどうかは各都道府県の判断にもよるし、取扱いについてもさ まざまということである。 　それから、第４期の介護保険事業支援計画についてだが、これは来年度策定するということであ り、その策定に当たり、先ほども申し上げたが、転換意向調査を行って、その中でサービスの必要 量を見込み、介護保険の保険料を定めるということになっており、これは来年度実態を踏まえて策 定することになっている。当然その中でも医療費適正化計画との整合性を図ることになっているの で、実際に今の時点で転換を表明している医療機関に加えて医療費適正化計画の目標数を達成する という前提を置きながら、転換数を見込んで計画を立てることになろうかと思う。 （大森分科会長） 　担当部門は地域ケア・療養病床転換推進室か。 （矢田地域ケア・療養病床転換推進室長） 　担当部門については、医療費適正化計画は保険局の医療費適正化対策推進室が担当している。そ れから、地域ケア体制整備構想は、私のところ、地域ケア・療養病床転換推進室が担当している。 それから、第４期介護保険事業支援計画は計画課が担当ということになる。 （大森分科会長） 　どこか１つでやれば。ちゃんと連携が保たれればいいが、ちゃんと連携を保つべきという趣旨で 木下委員はおっしゃっているのではないかと思うが。 （木下委員） 　今あったように、ぜひこの３つの計画が連携することをお願いしたい。 　それと、転換する病床数のことだが、介護保険事業計画に入れ込むという話だったが、前回の局 長の答えでは枠を設けないという話だったが、今の話だと、転換する予想の数を第４期の計画には 見込むという話だったが、その辺の関係はどうなのか。 （矢田地域ケア・療養病床転換推進室長） 　私も議事録を読み返してみて、前回の局長の説明では、枠を設けないという形では申し上げてい なかったと思う。基本的には、第４期の介護保険事業支援計画を策定するに当たり、医療費適正化 計画に定める目標を達成するように、それとの整合性を図るような形で医療療養病床からの転換数 を別枠で設定することになっている。御質問の点については、例えば転換意向調査の対象となった 療養病床に限定するのか、その枠を利用できるところを限定するのか、それとも当然一般病床と療 養病床の間は垣根がないので、常時流動している状況にあるので、そういう中で医療療養病床にな ったところがその枠を利用できるのかどうかという意味ではないかと思うが、新たに何らかの転換 調査等の結果が出た以降に、療養病床になったものも含めて医療療養病床の枠を使って転換するこ とが可能だという取扱いにしたいということを、昨年の６月から通知をしており、そのようなこと で今考えているところである。 （木下委員） 　そうすると、療養病床から介護保険に転換する数というのはある程度枠が設けられているという 理解でよいのか。 （矢田地域ケア・療養病床転換推進室長） 　介護保険事業支援計画で別枠で設けるわけだが、そこは医療費適正化計画に定める目標を達成で きるように、今の時点で申し上げると、まだ転換意向を明らかにしているところは少なくて、まだ 未定というところが多くなっているわけだが、そういう意味では少し余裕をもって枠が設定される という関係になるので、実際に今後転換しようと取り組まれる場合には十分その中で対応できるの ではないかと考えている。 （大森分科会長） 　最後に重要問題の議論を始めているみたいな感じだが、これで最後にしましょう。 （木下委員） 　その枠に余裕があるということは、介護保険の負担は増えるというと、介護保険料が高めに設定 される可能性があるということを１つ指摘しておきたい。 　それと再確認だが、医療費適正化計画が達成されなかった場合に都道府県にも医療機関にもペナ ルティーがないとはっきり言ったので、そこは再確認をしておきたいと思う。 （大森分科会長） 　終わりませんよ、延々と延びているのだが。そちら一言何か言いたいのですね。 （大西医療費適正化対策推進室長） 　木下委員から御質問いただいた点で、時期がいつごろになりそうかについて１つである。これは 都道府県に年度内に出していただきたいということでお願いしていたが、いくつかの都道府県から、 ちょっとそれは間に合いそうにないという話もあり、４月以降にずれ込んでいきそうなので、御報 告をさせていただければと思う。 　あとペナルティー云々ということについては、もしかして御心配されている部分として思い当た るのは、都道府県ごとの診療報酬の特例という、一応制度的な位置づけ、枠組みはできている。そ れが恐らく、療養病床の目標数値が実現されなかったときに、その規定が発動されるのだろうとい うご懸念をお持ちなのではないかと思うが、その規定自体については、療養病床の目標数値、平均 在院日数に限らず、その時点での医療費の状況や、医療提供体制の状況など総合判断され、都道府 県知事のほうからの発想というか、イニシアチブを持って国に協議してもらうような場合もあり得 る。逆に国のほうからいかがでしょうかと協議するような場合もあり得るという非常に大きな枠組 みの規定であり、この療養病床の削減の結果のふたをあけた結果とイコールという話ではないとい うことで、そこはご安心いただきたいと思っている。 （沖藤委員） 　簡単に済ませる。この連携シートおつくりくださるというのは大変ありがたいことで、これは介 護支援専門員協会としての連携シートと考えてよいか。 （木村委員） 　いや、協会から原案を出すということではなくて、１つの団体でつくっても全国共通に使われる ということを考えると、私どもは国が標準版を出すほうがいいと判断しており、したがって、国と してこういうイメージのもの、イメージというか、こういうものをぜひ作成して現場で使えるよう に、まさに共通言語をつくって進めてほしいという要望である。 （沖藤委員） 　リーダーシップは介護支援専門員協会がとるということで了解した。それで、これは利用者にと っても非常に重要なことで、まず利用者の連携の中身について、利用者の了解をとっていただきた いと思う。 　それから、先ほどの訪問看護で土日自費にするというようなことも、あれはペナルティー、罰則 の話だと私も改めて思うが、下の欄に薬剤師の名前は、薬局と書いてあるが、訪問看護師の名前は 書く欄がない。訪問看護師を入れるべきではないかと思う。 （木村委員） 　今日はあくまでもイメージで出している。確定とかではないので。 （沖藤委員） 　そうですか。でもそれはお考えいただきたい。 　 （大森分科会長） 　以上で終わりにさせていただくが、次回について話すことはあるか。 （鈴木老人保健課長） 　次回の日程、議題等は、また追って御連絡を差し上げたいと思う。 （大森分科会長） 　それでは、以上で、年度これで終わりだが、御協力いただき感謝申し上げる。 照会先　 老健局老人保健課　企画法令係 ＴＥＬ03(5253)1111(内3948 3949)