08/02/14 第13回厚生科学審議会感染症分科会結核部会議事録 第13回 厚生科学審議会感染症分科会結核部会 議事録   日  時:平成20年2月14日(木) 10:05〜11:18   場  所:国立国際医療センター3階 会議室1・2 1.開  会 2.議  事   (1)議 題      結核医療の基準について   (2)その他      結核病床の在り方について 3.閉  会 ○三宅課長補佐 それでは、定刻を少し遅れてしまいましたが、これより第13回厚生科学審議会感染症分科会結核部会を開会いたしたいと思います。委員の皆様方には御多忙のところ御出席いただきまして、誠にありがとうございます。  私は、結核感染症課長補佐の三宅でございます。しばらくの間進行役を務めさせていただきますので、よろしくお願いいたします。  それでは、本部会の開催に当たりまして、三宅結核感染症課長よりごあいさつを申し上げます。 ○三宅結核感染症課長 皆様おはようございます。本日はちょっと場所が違うところで、いろいろ御不便をお掛けいたします。厚生労働省もだんだん手狭になっておりまして、会議室がなかなかとれない状況が出ておりまして、申し訳ありませんでした。  また、本日はお忙しい中、感染症分科会結核部会に御出席いただきましてありがとうございます。第13回ということになります。昨年7月に開催させていただきまして、潜在性結核感染症に対する公費負担、また、結核に係る入退院基準等につきまして、貴重な御意見を賜りました。誠にありがとうございました。先生方の御意見を踏まえまして、潜在性結核感染症に対する公費負担につきまして昨年8月、また、結核に係る入退院基準等については昨年9月に、それぞれ新たな通知として発出させていただきました。昨年度の感染症法の改正に引き続きまして、いろいろ進歩している結核の現状を踏まえまして、新たな結核対策の推進をまた図っていきたいと考えております。  厚生労働省といたしましては、国内ではいまだに結核が主要な感染症であるという現実を踏まえまして、平成20年度予算ではDOTSの推進を図るために、いろいろ厳しい状況ではあるんですけれども、予算の増額を今国会でお願いしております。国会で予算を通していただければ、そういったDOTS対策も更に増額できるのではないかと期待しております。  結核対策、高齢化の問題、また外国人の問題等、課題はまだ山積しております。耐性結核の問題もございます。そうしたことを一層推進していく必要があると考えております。  本日は、厚生労働大臣告示で定めております結核医療の基準につきまして、先生方の御助力をいただきまして、最新の知見や結核医療を取り巻く状況の変化に対応した質の高い結核医療を実現していくために、専門的かつ大局的見地から先生方にいろいろ御議論いただきますようお願いを申しまして、簡単ではございますけれども、あいさつとさせていただきます。よろしくお願いいたします。 ○三宅課長補佐 続きまして、資料の確認をさせていただきます。 (配付資料確認) ○三宅課長補佐 委員の出欠状況でございますが、本日につきましては川城委員から欠席の御連絡をいただいております。  また、今回初めて事務局職員で出席をさせていただいている者がおりますので、紹介させていただきます。  大森感染症情報管理室長でございます。  宮本健康対策調整官でございます。  資料の過不足等はございませんでしょうか。  それでは、後の進行につきましては、部会長よろしくお願いいたします。 ○坂谷部会長 皆様、本日はよろしくお願いいたします。  本日の会議の進行でございますが、お手元の議事次第に沿って進めてまいりたいと思います。どうぞ円滑な議事に御協力をよろしくお願いいたします。  それでは、まず、本日の議題でございます。結核医療の基準についてでございます。改正の経緯を含めまして、事務局より御説明願います。どうぞよろしくお願いします。 ○平山専門官 資料1−1に沿って説明していきます。本日、改正について議論していただく結核医療の基準につきましては、感染症法第37条の2におきまして「厚生労働省令で定める医療を受けるために必要な費用の百分の九十五に相当する額を負担することができる」となっております。この厚生労働省令で定める医療とは、法施行規則第20条の2において以下のように規定しております。法第37条の2第1項に規定する厚生労働省令で定める医療とは、結核性疾患に対して行う次の各号に掲げる医療となっております。第1号〜第6号まで下にありますが、第1〜4号につきましては「厚生労働大臣の定める基準によって行う医療に限る」となっております。  2、この厚生労働大臣の定める医療につきましては、厚生労働大臣告示で定められておりまして、昨年の法改正を契機としまして、上記の省令及び告示について最新の知見や結核医療を取り巻く状況の変化に対応して主に改正する必要があります。  資料にありますように、改正案を一部の委員とともに作成しております。この医学的背景につきまして、重藤委員に説明していただきます。よろしくお願いします。 ○坂谷部会長 それでは、技術的な面からの改正点の説明につきまして、重藤先生からよろしくお願いします。 ○重藤委員 医療の基準は以前よりありまして、学会の方で新しいものがほぼできておりますけれども、それと矛盾しない形でということで私もかかわって、このようにつくりました。  要点は、古い検査が入っていたり、新しい検査が入っていなかったりという技術的な進歩に対応するためと。それから、化学療法につきましては、特に日本の結核医療の基準というのがこれまで国際基準と少しずれたところがあるというか、違うところがありましたので、そこの調整をしました。それから、DOTSを進めていくために必要な具体的な事項も入れなければいけないだろうということが主なポイントです。  お手元の「結核医療の基準」を見ながら説明させていただきます。  「第1 結核医療の一般的基準」として検査と治療、それから、説明と同意というのがありますが、まず検査のところでは、現行のものと比べて特に違うところは、エックス線検査が単純だけでなくて、必要に応じCT検査を行うということ。  それから、血沈を削除しました。これは私もかなり参考にはしますけれども、あまり効率的な検査ではないので外してもいいだろうと。  それから、潜在性結核感染症の診断についての具体的な方法を入れてあります。ツベルクリン反応だけでなくて、菌特異抗原刺激によるインターフェロンγ放出試験。  それから、治療中の検査として診断だけではなくて安全に治療を行うために、特に肝機能障害などをチェックするための検査も必要であると。それから、菌検査につきましては、以前は毎月1回と指定されていたんですけれども、これは患者さんの感染性を見るため、経過を見るために必要に応じてということで、回数は削除するということになりました。  それから、治療に関しましては後ほど詳しく御説明します。  患者への説明と同意というのは、もともとは指導という形でありましたけれども、記載を改めているということです。  「第2 化学療法」ですが、原則はほぼ一緒です。一般方針の(3)で「受療中の患者に対しては、保健所との連携の下に」ということで「支援」という言葉が入っております。  それから、化学療法剤の種類及び使用法についてですが、これはどちらかといえば次のページにわたって詳しく書かれていたものが、かなり簡略化されたことになります。これにつきましては、もともと9ページに別表として抗結核薬の種類、現行のものは基準投与量及び投与方法、それから、耐性濃度の基準も記載があったんですが、それを全部外してあります。  用法用量につきましては、一律に書いてありますと患者さんそれぞれの状況に応じて細かく調整しにくいというか、これを機械的に当てはめるという傾向もありますので、細かいことに関しては学会の基準、ガイドラインなどを見ていただくということで、こういう記載をばっさりなくしているということです。  学会の基準につきましては、基準投与量、体重当たりで詳しく記載しておりますし、もちろん耐性濃度も記載しております。薬剤の方はこれにキノロン剤も加えて書いてあります。現実的に処方する場合にはガイドライン、結核会の方の基準を見ていただくということになると思います。  3ページで化学療法の欄ですけれども、まず、初回治療で薬剤耐性結核が疑われない場合、これが一番多い状況だと思うんですが、これは大きくは変わりません。初期の4剤併用、維持期の原則2剤の併用と。維持期におきまして、ここで間欠療法が入っております。  それから、ピラジナミドが使えない3剤治療で始める場合の維持期に関してですが、これが少し変わっておりまして、従来アイナー、リファンピシン、エタンブトールまたはストレプトマイシンを6か月、その後、アイナー、リファンピシン2剤を3か月というのが基準でしたけれども、維持期においてアイナー、リファンピシン、エタンブトールなどを使いまして薬剤感受性が確認できれば、エタンブトールまたはストレプトマイシンを外して、あとはずっと2剤でいいということにしております。  その後は、治療期間を初期4剤使った場合の6か月、3剤の場合の9か月というのを延長する条件、それから、薬剤耐性が判明した場合の治療方法につきましては、おおむね学会が以前出しております基準に従って、こちらの方はかなり治療期間などを詳しく記載しております。  これは基準でありまして、いろいろなケースがあると思いますから、余り細かく細かく書くことがいいかどうかというのは少し迷ったところでありますけれども、原則を記載しております。  6ページ、潜在性結核感染症の治療ということで、ここに具体的な内容を入れておりまする。リファンピシンの単独療法も入っております。  それから、細かいことでは7ページ、肺外結核の化学療法のところで、局所注射というのが削除されております。  「第3 外科的治療」に関しましては、そういうものを適用する頻度が減ってきておりますし、技術も日々進歩しますしということで、細かい記載はかなり省略するという形になっております。  以上です。 ○坂谷部会長 重藤委員、ありがとうございました。平山専門官と重藤委員からの解説がございましたけれども、御意見・御質問等がございましたらお願いいたしたいと思います。いかがでしょうか。資料を前もってお送りさせていただいていると思いますので、既にチェックが入っているかと思いますが、いかがでしょうか。  まず、平山専門官からの説明にありましたように、この基準の根拠ですけれども、資料1−1を見ていただいたらわかりますように、法律第37条の2においてということで、いわゆる全額公費負担でない方の基準なんですよね。それが現場では少しこんがらがっていて、入院の第37条の方もこれでいくべきであると間違って認識されている部分があるように伺っております。そういう意味で、改正の2行目に書かれてはおるんですけれども、これを強調してはいかがかという意見があったように聞いていますが、この点については事務局、いかがでしょうか。 ○三宅課長補佐 そのような意見もいろいろありまして議論はさせていただいたわけでございますが、そのことについて、施行規則でございますとか、結核医療の基準そのものの中にその旨をちゃんと書き込むということは、基準とか法律の施行規則のつくり方からいってなかなか難しいと思っておるのですが、テクニカルな面もいろいろございますので、これが告示された後に説明回答もございますので、そういう中で、どういう性質のものなのかということはきちんとお話をしながら、周知を図っていきたいと考えております。 ○坂谷部会長 ありがとうございます。いかがでしょうか。よろしゅうございますか。 きちんと1行書かれているのは間違いないので、きちんと読めばわかるということです。 ○加藤委員 その点につきまして、坂谷部会長のおっしゃるとおり、法律はそういう分け方であるということは明白なんですけれども、一つ最近の耐性の問題等々も含めて考えますと、やはり技術的な確かさ、技術的適正性をいかに確保するかというのが今後の医療上の大きな課題かと思うんです。そういう意味では、公費負担の対象として提供されるのは記載のとおりなんですけれども、やはり適正医療を守るために結核診査協議会等々が問題があるものについては助言といいますか、そういう機能を持つことが今後の対策として大事ではないかと。というのは、もちろん坂谷部会長のいらっしゃるような専門病院は間違いなくされていることは確かだと思いますけれども、だんだん患者さんが減ってきますと、個々の医療機関で医療レベルを保つのがだんだん難しくなってくることが今後予想されますので、そういう意味では、そういう法律的な負担の問題とちょっと離れるかもしれませんけれども、審査会はそれなりに医療内容をきちんとチェックして、アドバイスできるようなことが大事ではないかと思います。 ○坂谷部会長 ありがとうございます。  通知を出すだけではなくて、特に名前は挙がりませんでしたけれども、保健所さんレベルではきちんと把握していただいて、現場に対する御指導をよろしくお願いしたいととりましてよろしいですか。 ○加藤委員 保健所はもちろんですが、感染症診査協議会で専門家が見ていることが大事ということでございます。 ○坂谷部会長 ありがとうございました。  それから、基準の中身につきましていかがでしょうか。よろしゅうございますか。例えば、1ページでCT検査の話、結核菌検査の話、それから、指導と説明の話が重藤委員からありましたけれども、結核菌検査の最初の部分ですが、現行では「必ず」とあったのが、改正後は「可能な限り」となっているんですけれども、これはどういう意味ですか。 ○重藤委員 菌がどうしても得られない、例えば、肺外結核では菌はなかなか得られない場合が多い。例えば、どうしても穿刺して菌をつかまえようじゃないかと、それで陰性でも結核と診断する場合はあるわけですね。検査そのものが患者さんの非常に負担になる場合には、菌検査を行わないで総合的に診断するということもありますから、もちろん菌検査が必要ではあるけれども、状況に応じて「可能な限り」という表現にしていただきたいなということです。 ○坂谷部会長 よろしゅうございますか。御意見ございませんか。  それでは、2ページ以降ですけれども、御解説がありましたように、あまり細かく1〜10まで規定をするのかいかがなものかということで、少しあいまいな部分も残してあるという総論的な御説明がありました。  それから、第2の化学療法の(3)のところに確実な服用が必要でありますから、保健所との連携のもとに策定された支援機計画に基づき、これをやることが大事だということが特記されました。  2の「(1)抗結核薬」のところでは、重藤委員から話がありましたように、学会のガイドラインで十分書かれているので、それを参照しなさいという意味であるということです。  それから、一つ追加で御解説いただきたいのは3ページの3の「ア 初回治療で薬剤耐性結核が疑われない場合」の一番下「4月間の2剤使用期間については、すべての対面服薬の確認ができる場合、間欠療法の禁忌でなければ、間欠療法を行ってもよい」となってございます。間欠療法もいいですよということなんですけれども、実は3剤で間欠療法をされる場合もあるわけで、3剤については書かれていなくて2剤に限るというか、そういう意味にとれるわけですが、この御説明はありますか。 ○重藤委員 学会の基準としまして、PZAを加えた4剤療法で開始され、結核菌が培養で確認されて、リファンピシン、アイナーの両剤に感受性であることが確認された例を対象とするとしております。ピラジナミド加えない治療、または途中でいずれかの薬剤、アイナー、リファンピシン、ピラジナミドが中止された例では、間欠療法は不可としております。それから、HIVの感染者も間欠療法は不可としております。 ○坂谷部会長 加藤委員あるいは事務局から何か追加の御説明はございませんか。 ○三宅課長補佐 追加の説明と申しましょうか、今回この改正で一番議論があったところの一つは、この間欠療法でございまして、患者さんの服薬がしっかりされる、または、患者さんにとっても楽になるということで、これを是非入れたいといういろいろな先生方の御要望があったんですか、間欠療法とニューキノロンについて学会で要望をずっといただいていたわけですが、間欠療法は結局、倍量を使わなければならないということで、薬の適用外使用になってしまうのではないかということで、いろいろな課に連絡をとって議論したところ、ここについては間欠療法を倍量でもやることは可能だろうということで、今回この中に入れることができたという背景がございます。  一方、ニューキノロンという抗生物質の使用が、先ほど学会ガイドラインには入っているけれども、この改正案に入っていないという事実を少し重藤委員から言っていただきましたが、そこについてはいろいろ議論したのですが、現在ニューキノロンというのが薬の適用外使用になってしまうということで、やはりこの中に適用外については入れられないだろうと。それについては、引き続き学会から適用外を適用内にするということをきちんと厚生労働省に要望していくということで、担当課と我々も一緒に動きまして、それを実現できるように引き続き連携しながらやっていきたいと思っておりますが、今回ニューキノロンについては、ここには入れていないということでございます。  とりあえず間欠療法に関係しましては、その2点について御説明させていただきました。 ○坂谷部会長 もう一度申しますけれども、3ページの一番下の下線を引いた3行の上に「4剤併用療法を2月間行い、その後INH及びRFPの2剤併用療法又はINH、RFP及びEBの3剤併用療法を4月間行う」と書いてございます。ただし、4か月間の2剤使用期間については間欠療法を行ってもよいと。上の下線の引いていない2行には2剤併用療法と3剤併用療法のどちらかを4か月間行うと書いてあるんですね。ですけれども、下線を引いてある最後の3行は、4剤使用期間に2剤だけを認めると読めるんですけれども。 ○重藤委員 原則2剤としたいと学会は考えておりますが、残念ながら、日本ではなかなか薬剤感受性が出なかったりして、2か月を過ぎてもなかなかエタンブトールをやめられないという状況もあり得ます。その場合には3剤も認めるかという話にはなるんですが、そのような場合には、わかるまでは間欠にしないで、判明してからオール・オア・ノンでエタンブトールを2か月でやめるか4か月続けるかという、この記載ではそのようにとれないこともないんですけれども、わかった時点で外して間欠療法にということは可能だと思いますが。 ○坂谷部会長 ありがとうございます。いかがでしょうか。 ○丹野委員 そうしますと、例えばエタンブトールは4か月なんだけれども、最初の2か月だけはエタンブトールをやっていて、やめた場合にはその後の2か月は間欠療法を認める。4か月の間に途中で2剤になったら、そこから認めるということになりますか。 ○坂谷部会長 審査会でそういう申請が来たときに、これは3剤だけれども、書いてあることにはちょっと外れるけれども認めるということになろうかと思うんですよね。 ○丹野委員 3剤で認めるのか、エタンブトールをあと1か月やって外して、2剤になったら間欠療法をやってもいいということになるんでしょうか。 ○重藤委員 薬剤感受性が確認されているというのが条件ですから、確認されればEBは外していいということになりますね。 ○坂谷部会長 加藤委員、それでよろしゅうございますか。 ○加藤委員 今の御説明で了解できました。一般的には、維持期に間欠療法をするということなんですけれども、それに対して更に薬剤感受性が判明しているということを条件に加えるという考え方ですね。 ○重藤委員 そうですね。やはり現実にあったんですが、感受性を確認しないで2剤に落として多剤耐性ができてしまったということもたまにありますし、アメリカなどは薬剤感受性は必ず2か月目には出ているという原則で動いていると思うんですが、日本の場合にはかなり遅れることもありますし、菌量が少ない方、ある意味軽症の人の方が結果が遅く出る、菌量の多い人の方が早く出るという矛盾はあるんですけれども、そこのところは致し方ないのではないかと思います。できれば、検査が早くできるように液体培地の薬剤感受性検査が普及するようにということなんですけれども。 ○坂谷部会長 ありがとうございます。  もう一つ、私がつかんでいることとして、先ほど三宅補佐から説明がありましたように、間欠療法というのは患者の利便性もありますし、効果も十分あるということが世界的にわかっているんですけれども、そのトライアルはH・R2剤についてのみ事実がわかっていると。日本のように3剤で4か月治療という実験をされたことがなくて、当たり前のように思うんですけれども、3剤の間欠療法の有効性についてははっきりされていないということがあります。だから、ここに3剤で4か月の間欠療法を認めると、その根拠はどこかと言われることがあるように漏れ聞いています。 ○重藤委員 もう一つ言いますと、やはり日本のピラジナミドの使用率が諸外国と比べまして非常に低いということが一つの問題だとは思います。高齢者の比率がすごく高いというのが日本の問題点でもありますけれども。  それから、やはり副作用の問題も考えれば、2剤で有効性がここまで高いということが確認されているのに、それを加える意味はない、副作用を考えれば外すべきであるということです。 ○坂谷部会長 ということで、もし現場から質問がありましたときには、そういうことで整理をすることにしたいと思います。 ○三宅課長補佐 そうすると、「ただし、4月間の2剤治療期間については」のところで、「4月間の」というのは削除した方がよろしいですか。「ただし、2剤使用期間については、全ての」云々ということで、「4月間の」という文言を削除させていただきます。 ○坂谷部会長 そうですね。各委員の方々、それはよろしいですね。  それから、新しいこととして、5ページにH・Rのいずれにも耐性がある場合で、感受性のある薬剤が3剤使用可能な場合の治療期間は菌陰性化後24か月間とする。幸いにして、菌が消えまして外来治療、通院治療に移ります。それをいつまで続けたらいいかというのを、菌陰性が2年間続いていれば観察のみに移してよろしいということが明記されることになりました。これについても、現場でいつまでやったらいいんだという話が時々ありますので、はっきりした次第です。  ほかにいかがでしょうか。改めて見直していただいて、ちょっと私が気付いた点のみ述べましたけれども。  それから、潜在性結核につきましては、日本では予防という観点からの服薬でございましたけれども、先般の通知でありましたように、病気であると規定して「予防内服」という言葉が残っておりますが、治療に属することであるということで、今回は医療の基準の中ではっきりそれが書かれることになりました。  ほかに何か御意見ありませんか。ありがとうございました。ほかに御意見がありませんようですので、部会としては今回いただいた御意見、今の間欠療法につきまして事務局で整理をしていただきまして、原案への反映の検討をお願いいたします。修正につきましては既に結論が出たようなものでございますけれども、作業いただいて最終的にはこの部会で了解を得たと理解してもよろしゅうございますが、形式的には後で修正案を私に見せていただいて一任させていただくということにいたしたいと思いますが、それでよろしゅうございますか。 (「異議なし」と声あり) ○三宅課長補佐 ありがとうございました。修正点等承りました。  一言付け加えさせていただきますと、6ページで「(3)潜在性結核感染症の治療」というところも新しく入っておりまして、今までこの部会でいろいろ議論していただいた潜在性結核感染症を積極的に病気として認めて、それを治療していこうという方針、そして、予防投薬という言い方ではなくて、治療ということでしっかりやっていくという中で、ここにしっかり書き込ませていただいたことを御報告と申しますか、ありがたく承らせていただいております。  それから、今後のこの動きでございますが、結核医療の基準は大臣告示でございますので、今後パブリックコメントを経まして、国民の皆様の御意見をいただきながら改正をしていくことになります。その部分もありますし、また、大臣告示でございますので、法律の文言上どうなるかということで、勿論意味は変えないのですが、少し法律仕様の修正等はございますので、その辺につきまして部会長と御相談しながら、万が一大きく趣旨が外れるようなことがございましたら、また先生方にお知らせしながら進めたいと思いますので、よろしくお願いいたします。 ○坂谷部会長 追加のお話、ありがとうございました。  それでは、この議題につきましては閉じまして、次に、その他でございますが、結核病床の在り方について事務局より御説明をお願いいたします。 ○三宅課長補佐 参考資料2−1を見ていただきたいと思います。今年2月5日、つい先日に結核病学会より、このような結核医療を確保するための緊急要望をいただいております。せっかくこれをいただきましたので、少し先生方にも見ていただき自由な討論をしていただいて、今後部会としてどのように議論していくかなどを考えられたらいいかと思いまして、今回提出させていただいたものでございます。  要望でございますが、大きく分かれますと現状と要望の2つから成っております。現状については、今更ではございますが復習させていただきますと、新規発生数が減少し、患者数は減少しているんだと。しかしながら、今でも塗抹陽性患者が年間1万人前後発生しており、依然として最大の伝染性の慢性感染症であると。そして、問題点は高齢化や合併症、ホームレス、生活困窮者、外国人など、社会的問題を併せ抱える患者も多いということ。そして、不適切な治療により薬剤耐性結核、永続排菌の増加などがあり、国民生活に重大な影響を及ぼす可能性はいまだに大きいということ。  一方、近年の結核入院患者数の減少により結核病棟で空床が目立ち、診療点数の低さも加わって、核施設の経営上の重荷となっているということでございます。  この現状の補足を我々からさせていただきますと、参考資料2−2を見ていただきたいのですが、現在全国に約1万4,000の結核病床があるわけでございますが、この結核病床の利用率というのは、多いところで東京とか群馬の50〜60%というところはございますが、平均では30%台、低いところでは10%に満たない福島県でございますとか、10%、20%台のところも多くございます。このような中で、我々はまずは結核病床がどうなっているのか。つまり、地理的な配置、それから、陰圧病床をどれくらい持っているか持っていないか、そういう現状をしっかりつかんで、更に、しっかりした長期的なビジョンをつかんでいこうと。その背景には、昨年の感染症法への結核予防法の統合により、2類の感染症病床と結核病床が感染症法ではほぼ同じ扱いになっている一方、医療法の中ではまだ別な扱いになっていると。それをどう考えていくのか、そして、結核病床の基準はどうするのか、そういう問題点を伺いながら、まず調査を加藤先生の研究班の方でやっていただいているわけでございます。  そのような中で、今回そんなものは待っていられないと、もっとしっかりお金を出すなり効率化を図らないと結核医療が崩壊するのではないかということで、この要望が出されたと解されますが、ではどういう要望があったかと申しますと、地域特性で患者数が少なく、単一病棟での運営が困難な施設ではユニット化を試みつつあるが、これを促進していただき、ユニット化しても効率的運営が困難な場合は、陰圧設備を有するモデル病床の積極的活用により、一般病床においても結核入院診療が容易となるよう、診療報酬上の整備をお願いしたいと。  ここにございますように、非常に病床利用率が低い中でユニット化という一つの病棟の中で結核の患者用のベッドと、それ以外の内科の病床というものを一緒にして一つの病棟として見て看護を効率化する。勿論、感染症でございますので、厳格な患者の区画の管理等は必要なのでしょうが、そういうことが必要なのではないかということを一つ御提言いただいているわけです。  また、現行の結核病棟入院基本料13対1での平均在院日数28日以内という要件の全廃をお願いしたいということでございますが、これは平均在院日数が現在60日なり70日になっている中で、平均在院日数が28日よりも下でないと、この13対1の基準を満たせないと。平均在院日数の制限はございませんので、15対1の看護基準の中であれば平均在院日数は関係ないので、このお金は取れるのですが、13対1で取ろうとすると、28日という結核医療ではなかなか難しい条件を満たさない限り、幾ら看護基準を厚くしてもお金がもらえないという構造になっているので、ここを全廃していただきたいということだと思います。ユニット化は上限数を見直していただきたいというのは、大体一病棟50名程度ですので、もうちょっと集約化すると25名以上になることもあるのではないかということで書いていただいたものと思われます。  ユニット化した病棟での平均在院日数の計算は、一括ではなく本来の取り扱いである病棟種別ごとに分けて、それぞれで満たす基準の入院基本料を算定できる取り扱いとしていただきたいと。これにつきましては、既にユニット化は許されているわけでございますが、ユニット化をすると平均在院日数の計算は、現在のところ病棟ごとの計算になっているそうです。そうしますと、一緒に入っている内科が一生懸命平均在院日数を低くしても、平均してしまうと結核に引っ張られて、平均在院日数が内科も含めて全体の病棟として上がってしまうと。そうすると、幾ら看護基準を厚くしておいても在院日数の制限により条件を満たさないために、もっと下の看護基準の点数しかとれないということがあり、ユニット化が進まないということで、これをどうにかしてくれという要望だと聞いております。  また、一般病棟を有していない病院もあることから、障害者病棟とのユニット化が可能になるよう、専門病院入院基本料を算定する病棟を含め、対象病棟の拡大を図りたいと。今現在は一般病棟だけでございますが、いろいろな障害者の慢性疾患とのユニット化もできないかというアイデアだと思います。  以上、診療報酬上での改善傾向が見えなければ、公立市立病院、国立病院機構病院等では、結核病床を廃止する施設が続出し、残った結核医療に携わる職員は赤字病棟で肩身の狭い思いで働かねばならず、そのため、早晩病院を去り、本邦の結核医療崩壊を来す状況か予感できるまでに追い込まれております。問題は緊急課題として考えて御対処いただきたいと。やはり武士は食わねどではございませんが、やはり質の高い医療をプライドを持ってやっていただいているわけでございますが、診療報酬上、経済的に非常に苦しくなっているという現状をきちんと把握し、それに対する施策を打ちなさいということを、直接的には診療報酬で医療管理にはなるわけでございますが、結核医療の方針を考える我々の課、また我々のこの部会においても、少し議論を進めていただきたいということでこの要望が出されたと思いまして、今回その他の議題ではございますが、ここに参考資料として提出させていただきました。 ○坂谷部会長 三宅補佐、ありがとうございました。  ただいま事務局から、よくわかる解説をいただきましたけれども、委員の方々から参考資料2−1及び参考資料2−2に関しまして、何か御質問・御意見ございますか。 ○飯沼委員 話題提供のつもりでお話し申し上げますが、新型インフルが来たときに、今の収容能力ではほとんどだめで、こういうところを緊急用にして、保険点数を上げるというのではなくて、これから起こり得る新興感染症や何かのために国が費用を出してキープしておくという考え方の方が建設的ではないかと思うんです。ただ、それはお金が掛かるし、そういう事件がなければいいことなんですけれども、何年も放置されるということもあるかもしれませんが、ここ1〜2年のうちには多分来るでしょうから、そういうことも含めて議論をしておかないと、結核だけの病棟が空いているから、これを見ると8,000床ぐらいは空いているみたいですけれども、もう少し大きな目で国が対処していただきたいと思います。 ○坂谷部会長 ありがとうございました。  御質問ではなかったんですけれども、何か事務局からお話はありますか。 ○三宅課長補佐 新型インフルエンザ対策ということがまず一つのお話であって、もう一つ、それに併せてきちんとした結核病床が運営されるように、診療報酬だけでなく、いろいろな方策できちんと考えろということを言っていただいたのだと思います。新型インフルエンザ対策につきましては、現在最大で10万人が瞬間補足的に入院するだろうと言われておりまして、感染症の第1種、第2種を使い、必要があれば更に結核を使い、だめであれば更に一般の病床も使おうという計画で我々は考えているんですが、ただ、一つあるのは、まず最初は、封じ込めのために新型インフルエンザの患者を無理にでもちゃんと入院させて隔離しようということで感染の拡大を防ぐと。そして、患者がどんどん増えてきてしまって、隔離しても感染拡大の速度は変わらないような状態になったら、新型インフルエンザの患者だからといって全員入院させるわけではなく、その方々の命を救うために、重症の患者を中心に入院をさせようというのが計画の柱でございます。ですので、その際に2番目の重症患者の命を救うための新型インフルエンザの患者10万人をどうするかということについては、必ずしも陰圧の病床が必要なわけではございませんが、勿論、飯沼委員の御指摘のとおり、なるべくなら専門的な知見を持った感染症の先生がいる感染症病院や、同じ呼吸器ということで結核も関係する中で結核病床等も最大限活用しながら考えていきたいと思っております。ですので、この結核病床というのは、そういう中でも一つの重要な柱であることは事実だと思います。  第2点のどうやってそれを維持していくかということについては、いろいろ議論をさせていただいているところでございますが、現在のところもう一つの感染症法の中では、感染症病床につきましては運営費補助というのをさせていただいております。その理由が立つのは、今で見ればこの5年間では第1種、第2種の感染症の患者が結核を除いては1人も出ておりません。ですので、患者が発生していないために常時そこが空床になっているわけでございます。その空床に対する補てんということでやっているわけでございます。ですので、我々も結核病床についてどれだけ必要なのかというのは今後精査して、必要な数よりも患者がどんどん減ってしまって、空床でも確保しておかなければいけない病床がどれくらいあるのか、新型インフルエンザ対策があるわけですが、全体的なものと結核医療も考えながら、そういうときに空床補てんという形で運営費補助は十分財務当局等とも戦えるのかなと思うんですが、今だと言われやすいのは、これだけの病床が空いて、どんどん集約を図るべきではないか、そっちが先だろうという、その辺の集約化をして、しっかりした医療体制をつくって次に話を持ってこいと言われる可能性もありますので、そこはバランスをとりながらいろいろ検討させていただけたらと思います。 ○坂谷部会長 ありがとうございました。 ○菅沼委員 本当に門外漢なので、こんな御質問で大変恐縮なんですけれども、最後に見せていただきました参考資料2−2で、すごく少ない、福島は9.1%、しかし、山形は52%とか60%とか、そういうふうに随分ばらつきがありますね。本当は1県1病棟というか、1病院というか、それをずっとやってきておられたと思うんですけれども、交通機関も発達しまして、同じ県でも場所によっては隣の県の方が近いということもあって、たくさんのところに集約をして、そこに手厚くするというのは結核の専門の先生方はどのようにお考えなのか、お願いいたします。 ○加藤委員 先ほどから空床の問題とか集約化の話というのが非常に前面に出ていると思うんですけれども、空床についても都道府県単位のデータが出ていると思います。ところが、実際私どもが現場から聞く話ですと、都道府県単位の病床整備という考えで本当にいいのかという話はよく考えなければいけない。現場のレベルでは、県の中に結核病床が1つしかない。そうすると、例えば、高齢者が3時間掛けて行かなければ入院できない。入院してしまうと、家族も3時間掛けて毎日のように面会はできない。そうすると、入院して10日も経つと認知症が悪化して、いわゆるぼけが進んでしまうというようなことで、患者さんにとっても勿論不幸だし、家族にとっても不幸だと。やはりこれだけ日本が高齢の患者さんが多くなっている段階で、都道府県単位の病床という考え方で本当にいいのか、むしろもっと二次医療圏という考え方で、きめ細かく考えていく方が患者さんのためになるんじゃないかという視点も両方併せて考えなければいけないんじゃないかと思います。  言葉が非常に不適切かもしれませんけれども、結核病床で働いている看護スタッフの中には、結核病床がうば捨て山みたいになっているという言葉まで聞かれることを考えた場合、やはり基本的なこと、空床と患者さんのための医療アクセスの話というのは、もう一歩よく考える必要があるのではないかと。  ただし、そこでもう一つ考えなければいけないのは、医療レベルをいかに保つか。患者さんが減ってくると医療側の経験も減ってきますので、この辺は実質的なサポートがちゃんとできて、適切な医療レベルを保つ、あるいは専門性が必要な場合はやむを得ないかもしれませんけれども、多少遠いところでも医療を受けられるといった形で、地域医療というレベルと集約化、技術レベルといったことを併せて考えていかなければ、本当に国民のための結核医療整備体制にはならないのではないかと思います。 ○菅沼委員 追加として、やはり診療報酬体系、それから、在院日数が問題だと思うので、先ほど御説明があったように、結核に引っ張られて内科が上がってしまうとか、それは結核だけを切り離してくだされば、ユニット化するとかなりいろいろな病院で扱えると。やはり診療報酬が一番ネックになるような気がするんですが、いかがでしょうか。 ○重藤委員 今までの補足のようになりますけれども、結核病棟に入院された方の死亡率も1割を超えて2割に近いです。皆様亡くなられるわけですね。そのときに自宅が遠いとどういう状況になるか。御家族の負担は非常に大きい、ほとんどの方は家族なしで看取っています。そういう状況でいいのかどうか。  一方、濃厚治療が必要な方もいるわけです。透析が必要な結核患者さんが増えています。私どもの病床に透析用を1床つくっているんですけれども、それを、看護師さん1人がつきっきりの1対1で、午前・午後2回で2人を何とか回していますが、次々照会があって何とかしてくださいという要望があります。今のところ県内でもう1か所何とか可能なところがあるんですが、そこも閉める予定ですので、もう先どうなるかと。山口県からも島根県からも県境を越えてこられています。そういう状況でこれからどうなるのだろうか、そういう方は集約して見ていいのではないかと。ただ、全身的に重症感はあるけれども、各地域で見た方がいいようなケースはあります。本当に患者さんと家族を考えたら、それぞれ地元で見ていただきたいというようなケースはいっぱいあります。 ○坂谷部会長 ありがとうございます。  三宅補佐、飯沼委員、菅沼委員、加藤委員、それから、重藤委員からさまざまな御意見が出ました。随分減ってきまして、まだ先進国並みには行っていませんけれども、いいところまで来ているんですが、それなりの悩みが出てきているということで、本当にこれだけ空いているけれども閉めた方がいいのか、それから、少ない患者をどういうふうに入院をさせるか、地域における病床の在り方、数と分布をどうすればいいのか。それから、飯沼委員がおっしゃったように、結核病棟は結核患者のみに使うのではなくて、近々起こるであろう鳥インフルエンザの対応についても使えるのではなかろうかということで、そういう意味もあること。それから、お金の話。それから、今、重藤先生がおっしゃったように合併症をどうするか。さまざまな問題が出てきているように思います。この部会としても引き続き検討が必要ではなかろうかと思っているんですけれども、最後に、三宅課長から一言ちょうだいしたいと思います。 ○三宅結核感染症課長 いろいろ御議論ありがとうございました。  今、先生のお話にもありましたけれども、結核は戦後最大の死亡原因であったわけですが、皆様方のいろいろな御努力によりまして、患者数の着実な減少、平均在院日数も着実に減少を果たしてきております。しかしながら、参考資料2−2にありますように、病床利用率というものは3分の1ぐらいに減ってきているという状況でございます。患者数の少ない地域の中では、医療機関にとって病棟単位で結核病床を確保するということが経済的には非常に困難な状況になりつつあると。結核病床数の減少傾向も続いているというところでございます。  しかしながら、新規の結核患者はまだ年間に2万人以上発生しておりまして、塗抹陽性患者に限っても年間1万人前後発生しているという状況ですし、多剤耐性結核の問題等、依然として我が国の公衆衛生上の大きな課題であるということでございます。  このような中で、結核医療の質を維持し、結核病床を確保するためには、やはり地域の実情を考慮していただいた上で、一定の集約化ということも有効な方策であると考えております。今後とも結核医療を適正に維持していくために、この要望書に書いてある点についても、昨日、医療費改定が決まっておりますけれども、関係部局ともよく相談して、できる限り結核医療の維持のために努力してまいりたいと思います。  それから、余談ですけれども、先ほど飯沼先生から新型インフルについての御提言がございました。これはまさに今、我々も新型インフルエンザ対策行動計画に基づいていろいろ対応を迫られてやっているところなのですけれども、実はここの国立国際医療センターというのは、感染症病床の中でも一番高度な特定感染症病床がございます。日本に3か所しかない新感染症という一番未知の感染症が出たときにも対応できる病床があります。それから、1種、2種とありますが、それらがやはり新型インフルの患者さんで満床になった場合には、結核病床で対応をお願いしていただきたいということで計画を立てております。  人員の配置については、一定の集約化というのは致し方ないのかなと考えておりますけれども、今ある結核病床を物理的な形で維持していただいて、いざというときには活用していただけるといった形で残していただくことは、本当に我々も必要なことではないかと思っていますので、それでどういうことができるかというのは検討していきたいと思っております。よろしくお願いいたします。 ○坂谷部会長 ありがとうございました。  実は、この2月5日の緊急要望が出された後、これは西山健康局長あてに出ておりますが、三宅課長が同席して、私も健康局長にお会いして少し話をさせていただく機会をつくっていただきました。そのときに、決定事項ではないんですけれども、今、三宅課長がおっしゃったことそのものですが、結核病棟、結核病床を持つ病院としては、新型インフルエンザ対策についても十分考えていただきたい。決定事項ではございませんが、陰圧個室の整備を進めていただきたい。そのためには、健康局としても援助を惜しまないという御発言があったということを御報告しておきます。  結核病床の在り方につきましては、次回以降の本部会におきまして検討をお願いすることにしたいと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。  ありがとうございました。これですべての議題・報告を終えることができました。事務局から何か伝達事項はございますか。 ○三宅課長 1つ追加で、その他ということで話題を提供させていただきたいんですけれども、本年6月にG8サミットがございます。また、その後にティカット4というアフリカ諸国が集まっていろいろな会議が日本でございます。その中で国際保健医療というのが課題に挙がっております。また、7月には西太平洋事務局(WPRO)の今、尾身さんという日本の方が事務局長ですけれども、その中の結核に関するTAGミーティング、Technical Advisory Groupという会議がございます。世界の各地方事務局というのがWHOのもとにありますが、その中で唯一結核対策が成功しているのがWPRO地域でございます。いろいろな目標を立ててこの間取り組まれてきておりますが、確実に死亡率が減ってきているのはWPRO地域ということで成果を上げてきております。そういうことをこれまでの成果を振り返って、また、これからどう向かっていくかというのを一つのターニングポイントにしようということで、そういった会議がございます。  国内での結核対策は着実に成果を上げてきておりますが、アジアでの成果、それを世界に向かっていろいろ発信していこうというようなことで、今、結核予防会を中心にいろいろな動きが出てきております。多分4月以降賑やかになってくると思います。それがまた日本の貢献ということで非常に大事なことだと思っております。外務省、厚生労働省と一緒になって、そういった予防会の活動を推進していきたいということで、今いろいろな動きがございます。  ちょっと話題ということで提供させていただきました。 ○坂谷部会長 ありがとうございました。  三宅課長から追加の御発言がありましたので、私からもまとめの直前に一つ。  先般、部会が頑張りまして通知として入退院基準につきまして出させていただいた次第でございます。それについて現場から幾つかの質問や御意見等が寄せられていると漏れ聞いておりますけれども、これについて事務局としてどのように把握されているか御報告いただけることがあったら、この場で追加としてお願いしたいと思いますけれども、いかがですか。 ○三宅課長補佐 入退院基準を出させていただきましてから、就業制限のところで少し御意見いただきまして、それについて改正案みたいなことを出させていただいたわけでございます。そのほかについて、いろいろ意見があるのかもしれませんけれども、特にここをすぐに改正すべきでありますとか、そういった意見は今のところ把握しておりませんので、皆さんに議論していただいたおかげで、どうにか適正な医療をより進める、そして、それを国際的な基準に近づけ、患者の人権を制限しないようにしながらも適正な医療が確保され、なるべく早くしっかり家に帰っていただくという方向でおおむね進んでいるものと我々は認識しております。 ○坂谷部会長 ありがとうございます。  今一点出された就業制限のことも何とか整理がついていますか。保健所の方に何かクレームが出ているとか、そういう話はないですか。 ○丹野委員 当所においては特に。東京の方はいかがですか。 ○東海林委員 特にないですね。 ○加藤委員 私どもは、いろいろなところから御質問を受けたり、御相談を受ける立場ですけれども、やはり制度が変わることで質問があったり、こういうときはどうだろうかという相談があるんですけれども、考え方をよく説明させていただくと十分御理解いただけていると思っています。研修会等々でお話しする機会もありますが、御説明させていただくと、よくわかりましたと言っていただいていると思っております。 ○坂谷部会長 御苦労を掛けますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。  それでは、時間が随分余りましたので、追加で予定にない御質問させていただいたり、議論をさせていただきましたけれども、これですべて終えることができたと考えます。  今後の部会の日時や議題につきましては、追って事務局より連絡をちょうだいすることになってございます。  それでは、本日の部会は閉会いたしたいと思います。お忙しい中、誠にありがとうございました。