07/12/14 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年１２月１４日議事録 ０７／１２／１４　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１１７回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成１９年１２月１４日（金）１０：２１〜１１：１９ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員 庄司洋子委員　　 前田雅英委員 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員（代　勝村）　丸山誠委員　高橋健二委員　 　　　　　　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　他 (４)議題　　○これまでの宿題事項について 　　　　　 　・入院医療の評価の在り方について(2) 　　　　　　　・在宅医療を支援する病院の評価について(2) (５)議事内容　 ○土田小委員長 　ただいまより、第１１７回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催い たします。 　最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、白石委員が御欠席になっ ております。また、小島委員の代理で勝村委員がお見えになっております。 　なお、保険局長は公務のため途中で退席される旨の連絡を受けております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　最初に、「これまでの宿題事項」を取り上げたいと思います。 　１０月以降、本小委員会において宿題とされておりました事項が幾つかございますが、 それにつきまして、最初に事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいた します。 ○事務局（原医療課長） 　医療課長でございます。まず、中医協診−１−１の資料をごらんいただきたいと思いま す。「入院医療の評価のあり方」の中で、「特殊疾患療養病棟入院料」と「障害者施設等 入院基本料」、これについてよくわからないというようなこともございまして、もう少し 整理をしようということで、今回再度提示をさせていただいております。 　「前回提示した論点」のところでは、特殊疾患療養病棟について、本来担うべき患者の 範囲を明確にするための基準の見直しを行ってはどうか。それから、その上で、本来の想 定をしていた患者の範囲の中でそれぞれの入院料の算定を継続することとしてはどうかと いうことを御提案いたしました。 　それから、平成１８年度の改定のときに、特殊疾患療養病棟入院料の中で、療養病床の 部分につきましては廃止がされたわけでありますが、これについて、その当時、この中に 入っておられた患者さんについて経過措置が設けられていた。この方々について、引き続 き患者の看護のために手厚い看護配置を行っている病棟に入院している患者さんについて は、さらに延長してはどうかということを御提案いたしました。 　それに対しまして、どうもこの特殊疾患療養病棟と障害者施設等入院基本料の要件の違 いがわかりにくいということとか、あるいは病棟ごとにそれぞれどのような患者が入って いるのかということ、それから名称がわかりにくいというような御指摘をいただいたわけ であります。 　そこで、参考資料、中医協診−１−２の１ページをごらんいただきたいと思います。障 害者施設等入院基本料と特殊疾患療養病棟ですが、これにつきましては、これも一度お示 ししたかもわかりませんが、医療スタッフがたくさんいるかどうかというような横向けの 区分と、それからここでは縦向けに、その患者さん個人個人が医療処置の内容が非常に変 動が大きいかどうか、そのような形で見た場合にどうかということですが、特殊疾患療養 病棟入院料につきましては、処置内容や病態の変動はそれほど大きくはないのですけれど も、医療の必要性が高いということ、個人差はあまり大きくない。そういうような中から、 こういうものを包括的に評価をしていくということで、このような病棟については、基本 料に投薬・注射・検査・処置などが包括された形で評価をしております。 　それから、それに対して処置内容の変動が大きいとか、あるいは個人差も大きいという ような病棟の場合は、障害者施設等入院基本料、上のほうですが、ここでは入院基本料で すので、入院の基本の部分、看護や入院の部屋代とかそういうベースになる入院基本料と、 それからそれぞれの投薬・注射・検査・処置などはそれぞれ出来高でできるという、そう いうような病棟を考えているわけであります。 　それから、日常的に医療は一定必要ですけれども、変動も小さくて比較的安定している というような方々については、これは療養病棟の中で評価をしていってはどうか、こうい うような区分づけをしたわけでございます。 　そこで、特殊疾患療養病棟の要件がややこしいということで、次の２ページをごらんい ただきたいと思います。現行の仕組みでは、特殊疾患療養病棟入院料は、入院料の１と２ に分かれております。それから入院料１のほうは、ここにありますように、脊髄損傷等の 重度障害者あるいは重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者または神経難病患者、こう いう方々が概ね８割以上入院している一般病床という、それを病棟単位で評価をしていく。 それから入院料２というのは、これらの重度の肢体不自由者等の、上の重度の障害者では あるのだけれども、入院料１に該当しないような方々について、そういう方々が概ね８割 以上入院している一般病床または精神病床で、それを病棟単位で評価する、こういうこと になっております。またその下に、特殊疾患入院医療管理料というのがございますが、こ れは病棟単位ではちょっとこういうくくりができなくて、病室単位で入院料１に相当する ような患者さんが入っている場合に、病室単位でこの入院医療管理料というのが算定でき るようになっております。 　また、この入院料の病棟の中に８割以上ですので、この該当しない方も少しまじってい るわけですけれども、この方々につきましても、これは病棟単位の包括点数ですので、そ の対象外の患者であっても同様の点数が算定できることになっております。 　それに対しまして、障害者施設等入院基本料ですけれども、５ページまで飛んでいただ けますでしょうか。この障害者施設等入院基本料のほうは、２つの類別がございまして、 １つ目が対象となる施設、児童福祉法の中で規定されている肢体不自由児施設等、こうい う施設ごと、そういう施設であればこの入院基本料がとれるという仕組みのところと、こ ういう施設以外で、先ほどと同じですが、重度の肢体不自由児（者）、脊髄損傷等の重度 障害者等々について、これらの患者が概ね７割以上入院している。しかも、手厚い看護が 必要だということで、１０対１以上の看護配置である病棟、それについては上のそういう 肢体不自由児施設等と同等の形でこの入院基本料が算定できるということになっておりま す。これは入院基本料ですので、看護料としては１０対１、１３対１、１５対１というこ とになっております。上記施設以外における要件の中で入ってくるところは、１０対１の 入院基本料は当然とるということになっております。 　これが、大きく言えばこの２つのところの違いでございました。 　それから、本体の資料に戻っていただきまして、診−１−１の４ページをごらんいただ きたいと思います。ここでは、特殊疾患療養病棟入院料等について、病棟単位で見ていっ た場合、どういうふうな形で入っているかということですが、下の図表１でありますが、 脳卒中の患者さんが何％いるかと見ていきますと、肢体不自由児（者）施設等では、当然 ながら１０％未満のところがすべてでありました。それに対しましてそれ以外のところで は、このように５０％以上、脳卒中の方が入っておられるところも幾つか見られるという ことになっております。それから、もともと本来の目的であった筋ジス・難病・脳性麻 痺・脊損等々、こういうような方々がどれぐらい入っているかということを見ますと、肢 体不自由児（者）施設等で算定しているところでは概ね７０％以上の病棟がほとんどであ った。それに対しましてそれ以外のところを見ていただきますと、本来の目的の方が３割 未満のところも多く見られる、こういうような状態でありました。 　次の５ページの図表２ですけれども、これは、同じく特殊疾患療養病棟ですが、先ほど のは一般病床ですが、精神病床の部分を見ていきますと、認知症の方がどれくらいいるか。 肢体不自由児（者）施設等では１０％未満のところがほとんどと。それに対しまして認知 症が９０％以上おられるというところも、医療法人の中で１１ほどあるということになっ ております。 　それから、ここをごらんいただいておりますので、続いて障害者施設等入院基本料のほ うもどうかといいますと、図表３でいきますと、脳卒中の方が肢体不自由児（者）施設等 では、当然ながら１０％未満というのがほとんどですけれども、それ以外のところでは５ ０％以上、この方々が入っておられるという病棟も多数見られると。それから本来の筋ジ ス等の方々がどれぐらいかと、例えば肢体不自由児（者）施設では７０％以上のところが ４００中の２３５ですので、６割程度はそういう方々が入っている。それに対して、本来 の目的の方が３割未満のところの病棟も、この施設以外の施設では多数見られた。こうい うような形で、やはり大きな性格の違いがこのあたりから見てとれるのではないかと思っ ております。 　そこで、本体の２ページに戻っていただきまして、改めて「論点」でありますけれども、 「特殊疾患療養病棟の本来の目的に鑑み、対象を明確にするとともに、医療ニーズがそれ ほど高くないと考えられる脳梗塞・脳出血後遺症等の患者が中心であるような病棟」、あ るいは精神病床で「認知症の患者が中心であるような病棟については、一定の経過措置を 設けつつ、それぞれふさわしい病棟への転換を進めることを検討してはどうか。」と。 　それから、平成１８年度改定における経過措置の対象患者さんにつきましては、これは 先ほども申しましたが、「手厚い看護配置を行っている病棟に入院している患者について は、同措置を延長することを検討してはどうか。」。 　それから、名称については「変更することを検討してはどうか。」ということを論点と して述べております。 　次に３ページですが、「障害者施設等入院基本料」につきましても同様の議論がござい まして、病棟ごとの実態がどうかというようなことがございました。その結果につきまし ては先ほどごらんいただきました。 　そこで、こちらの障害者施設等入院基本料につきましては、これの一般病棟としての本 来の目的に鑑みて、医療ニーズがそれほど高くないと考えられる脳梗塞や脳出血後遺症の 患者さんが中心になっている病棟については、一定の経過措置を設けつつ、それぞれふさ わしい病棟への転換を進めることを検討してはどうかということを「論点」にしておりま す。 　参考資料のほうをもう一度ごらんいただきたいと思います。３ページをごらんいただき たいと思います。特定疾患療養病棟入院料１について、左に書いてありますが、現行では 一般病床でこの脊髄損傷等の重度障害者等が８割以上ということになっておりました。そ れに対しまして今回の御提案は、特殊疾患療養病棟として残す病棟といいますか、につい ては、この脊髄損傷等の重度障害者という中から脳卒中の後遺症の方を除くという形で考 えていきたい。したがいまして、この方々は、８割以上のところから、２割、その他の患 者さんのところの分類に入るわけでありますが、これらにつきまして、算定要件の見直し、 こういう基準を見直すのを一定の、数カ月の猶予をつくってはどうか。それから、この基 準によって対象外となる脳卒中の後遺症の患者さん等につきまして退院調整料を設定して はどうか。 　それから、この脳卒中の後遺症の患者さんがたくさん入っておられて、病棟ごと、かわ っていく必要があるという場合には、やはり療養病床に転換していただくということにな ろうかと思います。その場合に、療養病床に転換した診療所において、ある一定時点で入 院していた方について、ここは入院料１ですので、医療区分３とみなしてはどうか。これ は１８年度改定のときの経過措置と同様の設定をしてはどうかと。 　また、療養病床についてのいろいろな見直しがございますので、２４年３月までの措置 は、これは今後別途考えてはどうかということで、当面の経過措置としては２２年３月末 まで医療区分３とみなしてはどうかということを今回決めてはどうか。またさらに、退院 調整料もこの部分でも新たに設定してはどうかと考えております。 　それから次の４ページですが、特殊疾患療養病棟入院料２の見直しであります。こちら のほうは、先ほどと同等のことになるわけですけれども、ここでは、特に認知症の方々が 問題になってまいります。それで、現行では、重度の肢体不自由児（者）等の重度の障害 者ですが、その入院料１に該当する者を除いた方々、それが８割以上、こういうことにな っております。 　それについて、除外する入院料１の対象のものと同等に、認知症の患者さんについては、 その該当すべき要件から除いてはどうかというのが右側のところでございます。それ以外 の障害者。これらにつきましても同等に数カ月の猶予を持つということと、退院調整料の 設定を考えてはどうか。 　それから、ここの場合、精神病床でこの療養病棟入院料２をとっている場合がございま すので、これにつきましては、精神病床、特に老人性認知症疾患治療病棟等へ転換してい ただくことが適当だろうということで、それらについて支援をしてはどうか。 　それから、療養病床に転換する場合もありますが、この場合については、１８年度改定 と同様に、２２年３月末まで医療区分２とみなすような規定を設けてはどうか。さらに退 院調整料も考えてはどうかと考えております。 　それから、５ページは先ほど説明しました。 　６ページをごらんいただきたいと思います。障害者施設等入院基本料につきましては、 先ほど言いましたように、重度の肢体不自由児（者）、脊髄損傷等の重度障害者等々が７ 割以上という規定でございます。これにつきましても、先ほどと同様に、数カ月の猶予は 持つとしても、この脊髄損傷等の重度障害者の範疇から脳卒中の後遺症を除くという形に してはどうか。その場合に、対象外になった患者さんに対する退院調整料の設定を考えて はどうかということでございます。 　また、ここの施設は、多くは療養病床から転換してきておりますので、療養病床に戻っ ていただくと。全体が脳卒中の後遺症の方が多い場合には療養病床に転換を進める必要が あると思いますが、その場合について、２２年３月末までは医療区分２とみなす等の経過 措置を設けてはどうか。また、退院調整料を新たに設定してはどうかと考えております。 　７ページでございますが、障害者施設等入院基本料の対象ベッド数と、医療療養病床、 介護療養病床の病床数の年次推移を書いてございます。これでいきますと、前回の改定に つれまして、ごらんのように障害者施設等入院基本料が約２万近くどんどんと増えてきた。 それは、実はどこから来たかといいますと、これは個々に追っても結果は同じなのですが、 介護療養病床あるいは医療療養病床、こういうところでそれぞれこの間に１万床ずつ減っ ておりまして、これらのところから、この障害者施設等入院基本料の区分に入ってきたと 考えられます。 　今回の措置によりまして、この障害者施設等入院基本料、脳卒中の後遺症の方々を多く 持っている施設につきましては、恐らく医療療養病床等に戻っていくと考えられますが、 戻る部分としましては、この際、恐らくここへやってきたこの２万床が上限であろうとい うことで、高齢化が進みますので、いろいろな難病の患者さんも増えたりしておりますの で、全部が戻るとは思いませんけれども、この増えた２万床をリミットとして医療療養病 床等へ戻っていくだろうと考えられるわけでございます。 　これが、前回の「入院医療の評価のあり方について」の「特殊疾患療養病棟入院料」と 「障害者施設等入院基本料」の説明でございます。 　続きまして、中医協診−２−１の資料をごらんいただきたいと思います。ここでは、 「在宅医療を支援する病院の評価」ということでございます。前回、在宅医療を進める場 合、診療所を中心に在宅療養支援診療所という制度を設けて進めようとしたわけでありま すが、診療所がない地域もあるということで、その場合に、病院についても同等の機能を お願いしてはどうかということを御提案したわけでございます。 　前回に出ました意見としては、周囲５キロ程度というふうに考えて提案したのですけれ ども、ほとんどそういう地域はないのではないかという御意見。それから２番目に、もと もと病院も在宅医療をやっていってもいいのではないかという御意見。それから３番目と しては、在宅療養支援診療所というものが制度として創設したばかりであるので、急に病 院に広げるというのもいかがかなと。この２番目と３番目は対立する御意見でございまし た。 　そこで、在宅療養支援診療所の概要がどうなっているかということで、中医協診−２− ２の資料、実態調査を行いましたので、それを簡単に御説明いたします。１９年７〜８月 の間に、在宅療養支援診療所の届出を行っている全国の診療所すべてを対象に郵送で調査 をいたしました。調査項目は１ページ目に書かれているとおりでございます。 　２ページをごらんいただきたいと思います。回収状況は３，５００件余り、約３７％と いうことで、それなりの協力をいただきました。 　そこで、結果の概要ですけれども、まず、診療所の管理者の年齢ですが、一般診療所と 比較をいたしまして、概ね在宅療養診療所のほうが若干若いかなと、５０歳代が少し多い かなという感じで見えてまいります。 　３ページでありますが、在宅療養支援診療所の開設時期を見ていきますと、１８年、制 度が始まったとき、このときにどっと届出が出てくるわけですが、初期の立ち上がりがあ りまして、その後も順調に増えてきているというふうにうかがえます。 　それから、在宅療養支援診療所における医師数、常勤換算なのですが、これにつきまし て比べてみますと、１人以下が６０％に対して、１〜２人の間というのが２７％、あるい は３人以下が７％ということで、若干ながら、やはり在宅療養支援診療所を届け出ている ところでは、常勤換算の医師数はやや多めになっているというのがうかがえると思います。 　４ページですが、１カ月間の外来患者数がどうかということを見ております。図表４を 見てみますと、あまり大きな違いはなさそうだと。だから、在宅療養支援診療所でも、１ カ月間の外来患者数はそれなりに診ておられるところはたくさんあるということでありま すが、その下の図表５を見ていただきますと、在宅療養支援診療所で医師１人当たり外来 をどれだけやっておられますかということを聞いています。診療時間、その間にそういう 時間と在宅患者の数を見ております。そうしますと、ここの欄では例えば１週間４０時間 以上外来をやっておられるところの診療所では、在宅患者さんの受け持ちは１０人という こと。グラフの一番左のところでは、外来はほとんどやっていないというところの在宅療 養支援診療所のタイプでは、やはり在宅患者が１１６人ということで、専らこの在宅患者 をやっておられるというタイプのところが、ｎ数でいくと１３７ほどあるということでご ざいました。もちろんだからここでやはり大きく、大体両方のタイプが出てくるというこ とであります。 　５ページの図表６をごらんいただきたいと思います。そこで、これは在宅療養支援診療 所の数としては、在宅患者さんをどれだけ持っているかで見てみました。在宅患者さんが ４０人以下、あるいは４０人以下の診療所の数が、在宅療養支援診療所の全体に対して８ ６％、７０％と１６．０％、この２，７７９カ所が、ほとんどが在宅患者をそれほどたく さん持っているわけではない。それに対しまして、専ら在宅を中心にやっておられるとこ ろは、恐らく右に出てくるわけですが、それで見ますと、今回この対象となったところで 受け持っておられる、全体の在宅医療を受けている患者さんの数で６割程度が専らやって おられる、在宅患者４０人超を抱えておられる診療所で見ておられる。とはいえ、残りの ４０％は少ないながらも在宅患者さんを受け持って、外来とあわせてやっておられる診療 所、これも在宅療養支援診療所として、これだけの患者さんを担当しておられるというこ とでございました。 　６ページをごらんいただきたいと思います。あとはちょっと細かくなりますので、連携 している病院の数でありますとか、協力している診療所、あるいは訪問看護ステーション 等々がございますので、そのあたり、ちょっと省略させていただきまして、１１ページま で飛んでいただけますでしょうか。 　１１ページの図表２０でありますけれども、在宅療養支援診療所の今後の在宅医療をど うしていきますかということにつきまして、６０％程度が在宅医療患者を増やす予定とい うふうにお答えされております。それから、ただ１４．５％は外来医療へややシフトして いきたい。それから、中止を予定しているところは５％程度おられたということですが、 全体としては、今後もさらに在宅患者さんを増やしていくというような意向と考えられま す。 　１２ページでありますが、看取りのことについてお聞きしております。これでいきます と、看取りをどこでみるかということですけれども、在宅で看取りますよというところが 約半数でありました。これが平成１８年のときのもの。それに対しまして平成１９年は、 やはり在宅で看取るという方向に、少し看取っている患者が多いことが増えてきていると いうことがわかると思います。 　また、在宅療養支援診療所の１施設当たりの看取り件数ということですけれども、もち ろん全体の１施設当たりでみている患者さんが多くなりますので、全体として看取った患 者さんの合計も多くなるわけですが、ここからわかりますように、１施設当たりで見まし ても、在宅で看取っている患者さんの伸びが非常に大きいということがこれでごらんいた だけるかと思います。そういう意味では一定の効果が出ていると。 　１３ページでありますが、これはターミナルケア加算、１万点の点数がついております けれども、この算定患者さんについて、これでいきますと、１８年に対して１９年は倍増 しているということで、在宅のターミナルケアもこれである程度進んでいることがうかが えるかと思います。 　そこで、このような状況の中で在宅療養支援診療所というものがある程度着実に今は増 えてきている、あるいはその機能を一定果たしてきていると考えられますので、本体の２ ページでございますが、「課題と論点」のところ、この在宅療養支援診療所につきまして は、在宅療養を行う診療所が普及しつつある段階である、こう考えられますので、診療所 を中心として在宅医療を行える体制を整備されているのだろうということ、この観点から いきますと、病院と診療所の役割分担につきましては、先ほどちょっと説明を省略いたし ましたが、病院についてはこの在宅療養支援診療所からはバックアップをしていただくこ とを求められておりまして、そういう意味では、病院は、みずからが出ていくというより は、この在宅療養支援診療所をバックアップするような役割を求める、こういうことを考 えてはどうか。 　したがって、逆にそういう診療所がないというという場合については、病院がやはりそ の在宅医療をやっていただく必要があるだろうということで、「論点」の３になりますが、 ここでは、「在宅療養支援病院」、そういうような形で呼んでおりますが、例えば、病院 を中心とした半径４キロ以内に診療所がない場合に、この病院が在宅医療を積極的に担っ ていただくという意味で、点数について在宅療養支援診療所と同等の算定ができるように してはどうかというふうに考えてはどうかと。 　４キロといいますのは、現在無医地区というのが、概ね半径４キロ程度を中心に考えて おりますので、４キロ程度で、実際にこれは一応全国をちょっと調べるのが大変だったの で、北海道、長野、三重の３道県だけについて具体的に医療機関をプロットして調べたと ころ、北海道で１４カ所、長野県で１カ所、三重県で２カ所、それだけの病院が一応該当 しておりました。そういう意味では全国さまざまな地域はあるとは思いますけれども、そ のような必要な病院がそういう機能を担っていただく必要があるところもさらにあるので はないかと考えられました。そういう意味では今回、周りに診療所がないところでは病院 にその在宅医療を積極的にやっていただくというふうに評価をしてはどうかということを 御提案したいと思います。 　説明は、以上でございます。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　それでは、２つに分けて説明していただいておりますので、議論のほうも２つに分けて 進めていきたいと思います。最初は、「入院医療の評価のあり方」について御意見、御質 問等がございましたら、どうぞお願いします。 ○西澤委員 　まず、このアンケート調査の概要について幾つかお聞きしたいのですが、診−１−１の ４ページの下に書いてありますとおり、「２０床以上で患者個票提出件数が１０件以上」 のところすべてにアンケートを出したのかどうか。回収率がどの程度か。それと、今この 特殊疾患療養病棟入院料を算定している全病院数、数がわかればありがたいと思います。 ○事務局（原医療課長） 　お手元の、基本問題小委員会の１１月７日の資料、診−２−１のほうに、全体としての 届出数について、特殊疾患療養病棟１・２について書いてあります。それから、全体数に つきましては、障害者施設等については同等の４ページのところにございます。それから、 アンケートの概要につきましては、同じく７日の診−２−２の資料の３ページに、「調査 結果の概要」ということで書いてございます。特殊疾患の方は、特殊疾患療養病棟入院料 または入院医療管理料、病室内の入院管理を算定する一般病床を有する医療機関、それか ら精神病床について聞いておりまして、それについて、設置者別の調査対象数とそれぞれ の回答率というのが、その３ページ、４ページ目。それから、障害者施設等入院基本料の ほうのアンケートにつきましても、同様にその参考資料の１０ページ目のところに、調査 対象数と回答率等が出ております。 ○土田小委員長 　よろしいですか。 ○西澤委員 　前回の調査では対象数が病院が１７１ぐらいで、対象の病床数になると、たしか１万８， ０００とか、ちょっと対象が少ないので、この傾向はどうなのか、全国レベルとして信頼 性がどうなのかというのは若干ありますが、設立母体でばらつきが非常にあるというデー タはよく出ているなと思っております。 　それで、一つこれもお聞きしたいのですが、今回の「論点」の（２）ですけれども、 「経過措置の対象となった患者」のところで、前回は「対象とする疾患を明確にした上」 と書いていて、今回これは抜けているのですが。 ○事務局（原医療課長）　 　「論点」の書き方が少し違っている。対象疾患を明確にするのは、まず施設としてどう するかということ。今回の２ページ目の３の（２）の経過措置の話です。これは、１８年 度のときに経過措置を受けた患者さんをさらに延長するという話を書いてある。前回示し たところの「疾患を明確にした上」と。現在の経過措置の中ではっきり書かれているとい うことのようです。たくさん、個々の難病等の疾患がずらっと並んでいるところがあった と思うのですけれども、だからその対象者が、これについて延長するというふうに書いて ある。現在です。１８年度の延長のときにそうなっていますので、それと同等のことを考 えている。要するに、１８年度の猶予措置の対象になる疾患が書かれておりますので、そ のことを今回も同じようにするということです。 　すみません。先ほどの資料でいきますと、１９年１１月７日、診−２−２の参考資料の ２ページ目の一番下のところに、脊髄損傷、筋ジストロフィー症等々と書いてあるのが経 過措置の対象疾患。この患者については、医療区分３の患者とみなすということになって いる。だから、そこでもう既に決まっている。 　それも今回も同じように、もう既に延長措置を受けている人は疾患が限られているので、 今回あえて明確に書いていないけれども、現実的には同じだということです。要するに、 疾患がもうここで既に定義されていて、これでもって猶予措置を受けているわけですから、 その患者について引き続き猶予措置を認めてはどうか。その際に、今回条件が違うのは、 「手厚い看護配置をしている病棟」においてだけ認めてはどうかということなのです。 ○西澤委員　 　私の解釈では、経過措置の延長はそのとおりですけれども、対象となる疾患が、このと きの２０年３月３１日までの疾患をもうちょっと絞るような印象でこの間受けたのですが。 ○事務局（原医療課長） 　質問の趣旨は、前回延長措置を受けたこれらの人たちについて、さらに疾患を絞っては どうかというふうにこの前言ったのではないかと、そういう御質問ですか。 ○西澤委員 　そうです。 ○事務局（原医療課長）　 　それは考えておりません。要するに、前回猶予措置を受けた人については、当然対象患 者さんとしては見ていいでしょうと。ただ、病棟全体として看護配置については、いわゆ る医療区分２・３の方が多い、４対１、４対１ですね、あれと同等のものをやっている病 棟については経過措置の延長を認めましょう。対象となる患者については従来どおりとい うふうに考えているということです。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。 ○西澤委員　 　はい、わかりました。 ○対馬委員　 　今日説明していただいて少しわかったようなところもあるのですけれども、逆にまた少 しわからなくなってきたところもあるのです。ちょっと初歩的な質問で申し訳ないのです けれども、一般病床とか療養病床という言葉がありますね。一般病床が例えば９０万病床 とか、療養病床が３５万とか、そういった言い方をよくしますね。そうしますと、参考資 料の２ページには、特殊疾患療養病棟入院料というのは「一般病床」と書いていて、その 下のほうの医療管理料のところは「病室単位」で、「主として長期にわたる療養の必要な 患者が入院する病室単位で」とある。これはどちらに入るのでしょうか。療養病床なので しょうか、それとも一般病床なのでしょうか。 　それと同じようなことですけれども、障害者施設というのは一般病床なのですか、それ とも療養病床なのですか、それとも全く違ったジャンルなのでしょうか。だんだんわから なくなってきたものですから。 ○事務局（原医療課長） 　医療法上の病床の区分と、うちで使っている病棟という概念とはちょっとストレートに いっていなくて、さらに特殊疾患療養病棟という、「療養」という言葉が入っていてやや こしいのです。その名称も今度検討しますけれども。簡単に言いますと、入院医療管理料、 病室単位のほうは一般病床、それから障害者等入院基本料も一般病床で構成されるという ことです。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。 ○対馬委員　 　そこはわかりました。 　ちょっと質問なのですけれども、２つほどありまして、１つは、今回対応について経過 措置、移行措置をとりたい、ないしは延長したいという話なのですけれども、具体的には、 これも参考資料のほうの３ページになりますけれども、例えば２２年３月末というのは、 恐らくこれから２年間という、中医協は２年に一遍ということを意図しているのだろうと、 それから２４年３月というのは、恐らく療養病棟の転換が６年間という、そこを意図して いるのだろうと、そういうふうに思うのですけれども、通常ですと、何らかの移行や見直 しは、２年間であれば２年間までとし、あとは別途検討することになるのですけれども、 そこまで今決めてしまう理由というのを１つ伺いたい。あと退院調整料の中身のようなも のはもう少し具体的に検討されているのでしょうか。この２つです。 ○事務局（原医療課長）　 　まず、「２４年３月末までの措置は別途設定」というのは今後検討しようということで、 今回設定しようとしているわけではなくて、といいますのは、この前からも、この移行に 当たって、やはり患者さんがすぐ追い出されるのではないかというような論点もいろいろ ありますので、そうではなくして、適当な退院先を探していただくというようなことも必 要になると思います。そのためには、診療側のほうも、この患者さんはどういうふうに診 ていくかというところのある程度の先が見えないと困るというようなこともありますので、 当面２年間は医療区分３ですよと。だから、その先はもうそこで完全に廃止するのかどう かということは、今後の検討という意味で、この「別途設定」というのはそういう意味な ので、今回そこをどうするということを、そこまでは今回は決めないというふうに御理解 をいただきたいと思います。 　それから退院調整料につきましては、患者さんの同意を得て退院支援計画というものを つくっていただくということ。これは後期高齢者のところでもございましたけれども、そ れと類似のものを考えておりまして、その退院支援計画を作成していただいて、それから 退院先との調整等々、それに基づいて進めていっていただいて、実際に目的を達成して退 院された、そういうようなところを評価していきたいと考えております。 ○対馬委員 　わかりました。 　あとは要望ですけれども、全体に見ていますと、やや二重、三重といいますか、イタチ ごっこと言うとちょっと語弊があるのかもしれませんけれども、医療区分１、２、３で、 医療区分１のところは点数が低い。そうすると、低くして介護のほうにと思っていたら、 特殊疾患療養病棟でありますとか障害者施設のほうに移ってしまった。そこをまた順化し たいということでやっているのですけれども、やはりまた移行措置が必要だということで、 二重にしているというのでしょうか、今度はそこでもう一回入れなければということはな いのでしょうか。どうもたたけばこちらに行くという……。もちろん患者さんですから大 切に扱わなければいけないということは大いにわかりますし、また医療機関の経営上の観 点というのも、それも全く無視するわけにはいかない、そこはよくわかるのです。ただ、 こうやったらこうなったので、また今度こうしますというのを、ある程度全体像を描いた 上でやっていくのであればわかるのですけれども、やってみたらこうなったのでこうした いというのがあまりに多いような感じがしますので、全体的にはこれ以上の措置はないと 思ってよろしいのでしょうか。一応完結するということでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　ないというふうに今考えております。 ○竹嶋委員　 　対馬委員から御発言がありましたが、まさに今おっしゃったようなところですよね。最 初に区分の分け方、それに対する評価というところが根底からおかしかったわけで、根本 的にやはりそういうところを今後きちっと議論していかなければいけないのではないかな と、私どももそれは思います。 ○松浦委員　 　診−１−１の４ページの別紙のデータを見てみますと、脳卒中のところの医療法人のパ ーセンテージが、６０のうちの２０％、概ね２割以下ということになると非常に少ないで すね。だから、これは２０％以上をこの中で拾い出すと、８割を超す医療法人が脳卒中を 入れていると、こういうことになるのですか。８割を数えるというとどうなるのですか。 それは概ね８割以上入院している一般病床であって、特殊疾患病棟の本来あるべき脊髄と か重度の意識障害とか筋ジストロフィーとか神経難病患者がほとんど入っていないと、こ ういうことなのですか。それでは、今までこういう病院は入院料１をとっていたわけです か。これは条件は明らかに違うわけですね。違うわけではないのですか。 ○事務局（原医療課長）　 　参考資料のところにも出ていますけれども、脊髄損傷等の重度障害者の中に、脳卒中後 遺症で麻痺が残って障害を持っておられる方がおられます。そういう方々も、程度によっ て重度障害者に含める措置をとっていたわけです。ですから、そういう方々が入っておら れるということなのです。だから、現在の要件として別にだめというわけではない。もち ろん軽い人はその対象にはならないわけですけれども、この脳卒中の後遺症の程度を聞い ているわけではありませんので、こういう方々で重度の方については、いわゆる８割の対 象疾患といいますか、状態に該当するということで現在は入っておられる。だけど、特殊 疾患療養病棟のもともとは、いわゆる肢体不自由者等の、あるいは神経難病の方々のため の設定をした病棟ですので、そこへ戻していこうと。だから、脳卒中の後遺症による障害 の方については療養病棟で見ていただくのがいいのではないかということを今回提案して いるわけです。 ○松浦委員　 　そうすると、ここで「脳卒中」と、この資料ですけれども、こういう書き方をするとち ょっと誤解を与えますよね。こっちに脳卒中で、何かこう脳卒中の後遺症の患者がこうい う区別をして、それでこっちで８割近い脳卒中がおると。こういうことになると、これは おかしいのではないかと、こういう感じを与えるから、もう少しこのデータは分けたほう がいいのではないですか、９、２４、１５、４、６０というのは。病気の脊髄とかこの４ つに含まれる患者がおるというわけでしょう、この脳卒中の中に。にはいないのですか。 これ、脳卒中の患者がたくさんおるから、これが入院料、１，９４３点、これは本来そっ ちではないのではないかということを示した表ではないのですか。 ○土田小委員長　 　それは違うというふうに先ほど医療課長が申し上げたとおりです。 ○事務局（原医療課長） 　要するに、今回そこを分類していこうとしているわけなのであって、決めた当初からい うと、こういう歴史的な中でこの障害者等の中でそういう脳卒中の後遺症の方も含んでき た、そういう経過があるわけです。そこで、もともとの設定が、いわゆるここに言う筋ジ ス・難病・脳性麻痺等々の、こういう方々を想定して点数をつくってきていますので、そ れと同じ点数でいいのかという問題が当然あるわけで、もともとの脳卒中の後遺症の方に ついては療養病床で見ていっていただくのがいいのではないかということで、今回これを 分離しようとしているわけです。分離するに当たって、現在それぞれの病棟でどういう状 態かというのを示したのが、今回のこの４ページの表である。だから、今現在これはすべ て特殊疾患療養病棟入院料１または２をとっているところであります。 ○松浦委員　 　この６０の中には、このデータの中には２をとっているところがある。 ○事務局（原医療課長） 　２をとっている一般病床も入っている。 ○松浦委員　 　入っておるわけですね。なるほど了解。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。ほかにございますか。 ○西澤委員　 　もう１つの、最後の名称の変更なのですけれども、これは例えば現段階では決まってい ないでしょうけれども、どういうふうな、考え方としては。 ○事務局（原医療課長） 　一番わかりにくいのは、一つは療養病棟という言い方をしている。平成１８年度改定ま では、ここに療養病床ももともと入っていたのです。療養病床でこの入院料をとっている ところがあった。長期にわたる患者さんですので、そういう意味では療養病床がふさわし いのかもわかりませんけれども、ただ、ここの場合は、医師もある程度手厚く必要な場合 もありますので、ですから、医師が少なくていいところはもう療養病床として区分けをし ましょうというのが前回の改定であったと思うのです。ですから、そういう意味で、療養 病床がないのに療養病棟という名称はやはり難しいなと、混乱するのでということがあり ますので、この「療養」という言葉をどうしていくかということはメーンになるだろうと 思います。 ○西澤委員 　わかりました。 　ただ、私が言ったのは、一般病床の中に療養病棟というのはわかりづらいということだ ったのですが、今の説明でも、確かに手がかかるかもわからないけれども、やはり慢性期 の患者ではないかと。とすれば、やはり一般病床は急性期、慢性期は療養病床という整理 がたしかされたと思えば、人員配置が多くても、これは療養病棟の中に位置づけるのが本 当ではないかなという気もいたします。これは今回すぐではないですけれども、そういう あたりの検討もぜひしていっていただきたいと思います。 　もう１点言うと、全体的には今回認めたいと思いますが、経過措置につきましても、あ る時期において病院に入っていたというだけで、同じ状態の方が片方では低い点数で人員 配置の少ないところでもいるという現実を考えると、やはり同じ状態の人は、同じサービ スを受けて報酬も同じであるべきだと。そのあたりは、もう一回根本的に検討していただ きたい。これは慢性期分科会等でぜひやっていただきたいなと、要望でございます。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。要望として承りたいと思います。 　ほかにございますか。 　ほかにないようでしたら、今回の「入院医療の評価のあり方」については、事務局から 説明されたような方向で制度設計をしていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。 　それでは続いて、「在宅医療を支援する病院の評価」について御意見、御質問をいただ きたいと思います。今度５キロから４キロというふうに多少変更になっておりますが。 ○西澤委員　 　まず、２−２の資料で教えていただきたいのですが、ちょっと時間が短くて読み切って いないのですが、３ページの図表２の、数は１８年４月から１．２倍になったということ ですが、これは実数としてどれぐらいの数なのか、教えていただければと思います。 ○事務局（原医療課長） 　前回１１月９日にお出しをしたのですが、参考資料、診−３−２の２ページにあるので すが、平成１９年７月現在で全国で１万３３カ所でございます。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。ほかにございますでしょうか。 ○西澤委員 　１万前後で１年間で２割程度が増えているという数字だと思います。これがかなり伸び ているのか伸びが悪いのかというと、私はかなり伸びが悪いなと。それから、全体も全国 で１万という数が、これから在宅を推進するといたしまして、数としてどうなのかなとい うと、私は極端に少ないのではないかという気がしております。そうすると、やはりこれ から在宅医療を推進して、この在宅療養支援診療所の役割は非常に重要だと思いますので、 当然その推進を図っていくべきだと思いますが、この必要なサービスを受けられない地域 がたくさんあると。その中で、今回一部の病院、４キロ以内に病院を増やしても知れた数 だとすれば、やはり国民・患者さんにこういういいサービスを広めるのだったら、もうち ょっと病院に一定の条件をつけて広めていただきたい。前回も同じような意見を申し上げ ましたが、そのことはもう一度検討していただけないかなと、要望でございます。 ○土田小委員長 　要望ということでよろしいでしょうか。では、今回はとりあえずこれでいって、それで 改めて検討する機会があれば、そういう形で、方向で検討していただきたい、そういうふ うに理解してよろしいですか。 ○西澤委員 　はい。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　ほかにございますか。 ○前田委員 　ほとんど同じことになってしまうのですけれども、やはり今の数字を考えても、在宅医 療というのは、非常に重要というか、訪問していただくというのは、私なんかも個人的な 経験からいっても非常にお世話になっております。今伺った数字で、今回の論点の指摘、 これで全く異存はございませんけれども、さらに進める方向での検討を考えていっていた だきたいということだけ申し添えたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　事務局のほう、よろしくお願いします。 　ほかにございますか。 　ないようでしたら、この「在宅医療を支援する病院の評価」につきましても、事務局か ら説明のあったような方向で制度設計をお願いしたいということでお願いしたいと思いま す。 　今日の議題は以上でございますが、次の日程が決まっているようでしたら、お願いしま す。 ○事務局（原医療課長） 　年内はこの基本問題小委、今日でおしまいにして、年明けは今のところ１月１６日を予 定しております。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございます。 　それでは、続いて総会がございますので、しばらくお待ちください。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）