07/12/12 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年１２月１２日議事録 ０７／１２／１２　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１１６回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成１９年１２月１２日（水）９：３０〜１１：１３ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員 庄司洋子委員 　白石小百合委員　前田雅英委員 　 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　高橋健二委員（代　清水）　 　　　　　　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　西岡清ＤＰＣ評価分科会長 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　木倉審議官　原医療課長　宇都宮医療課企画官　磯部薬剤管理官　 　　　　　　上條歯科医療管理官　阿部医療指導監査室長　他 (４)議題　　○ＤＰＣについて 　　　　　 ○コンタクトレンズ検査料の見直しについて 　　　　　 ○肝炎対策について 　　　　　　○これまでの宿題事項について 　　　　　　　・歯科診療報酬について(3) 　　　　　　　・薬局における服薬支援等について(2) (５)議事内容　 ○土田小委員長 　定刻になりましたので、始めたいと思います。ただいまより、第１１６回中央社会保険 医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、高橋委員の代理で全日本海 員組合の清水保さんがお見えになっております。また、松浦委員は所用のため遅れていら っしゃる旨の報告を受けております。前田委員は所用のため途中で退席される旨の報告を 受けております。 　なお、保険局長は公務のため欠席されることと、それから審議官は途中で退席される旨 の連絡を受けております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　今日は最初に、「ＤＰＣ」について議題としたいと思います。 　ＤＰＣ評価分科会の西岡分科会長がお見えになっております。最初に資料の説明をお願 いいたします。 ○西岡分科会長 　それでは、資料の説明をさせていただきます。中医協診−１の資料をごらんいただきた いと思います。今回ＤＰＣを、これは毎回行っていることでございますが、ＭＤＣごとの 精緻化ということで行いました。その結果につきまして御報告させていただきます。 　まず最初の四角で囲ったところでございますが、ここにありますような、医療資源同等 性が担保されていること、臨床的類似性が担保されていること、分類は可能な限り簡素で あり、分類のコーディングに際して、臨床現場の負担が少ないこと、さらに、制度運用上 の問題が少ないこと、この４点をもとにして精緻化を行っております。今回は、特に臨床 現場からの要望をくみ上げまして、医療資源同等性という問題と、制度運用上の問題が少 ないことということに重点を置き、見直しを行いました。 　その結果、２のところにございます４項目の精緻化が必要であるということになりまし た。１つは、ＭＤＣ、主要診断群でございますが、それの１６というのが、これはいろい ろなものが入っております。他に分類されないものがすべてここに包含されたという形に なっておりました。それに対しまして、これを下の図にありますように、ＭＤＣ１６とし て、外傷・熱傷・中毒、これは救急医療に関係するようなものを分けたということ、それ から精神疾患についても分け、さらにそこでもう少しまだ残っているものがあるのですが、 うまく分類されないものをここにするということで、ＭＤＣ１６を１６、１７、１８に分 類させたということでございます。 　それから２ページ目にございますように、化学療法がだんだん多岐にわたるようになっ てまいりました。しかも、化学療法のレジメが少しずつ確立されてきております。ここで、 全体の使用症例数の割合が１０％を超えるもの、それから１週間以内の短期入院の場合に、 １日当たりの薬剤点数が他のレジメと比べまして１．５倍のものになるもの、これを分岐 しようということで、この見直しの対象を行いました。 　その結果といたしまして、ここにございます肺の悪性腫瘍、大腸の悪性腫瘍、直腸肛門 の悪性腫瘍、乳房の悪性腫瘍、これについて分岐をいたしました。その一例がここにござ います０４００４０の肺の悪性腫瘍の場合でございますが、そこの５番というところに丸 がついてございますが、カルボプラチンとパクリタキセルのレジメを分岐するということ にいたしました。 　それから３つ目の問題点でございますが、３ページの上にございます部位別の違いによ る診断群分類が行われていたのですが、これにつきましては、一くくりにできるものは一 くくりにしようということで、下に例がございますが、化膿性関節炎の場合、化膿性・結 核性股関節炎、化膿性膝関節炎、下肢関節炎というのがあるのですが、これを一くくりに しようということで見直しを行っております。 　それからもう１つ大きなのは、副傷病の見直しでございますが、これは一定程度の件数 があり、なおかつ在院日数を延長するような副傷病名で、しかも、なおかつ臨床的に意義 があるといったものにつきまして、これをピックアップさせていただいたということでご ざいます。また、これまでに挙がっております副傷病名が定義されているのでございます が、在院日数の差などを検討いたしまして、特に差がないというようなことが認められた ものに関しては削除をさせていただきました。 　その結果、４ページ目でございますが、診断群分類が、疾患としては５１６から５０１ に減少しております。ただし、診断群分類、ＤＰＣのほうが２，３４７から２，４９６と いう形に増加いたしました。 　さらに、今後の問題でございますが、副傷病名におきますこれを、今までは区別されて いないのですが、入院時の併存症と、それから入院後の合併症といったような形に分けて 検討する必要があるのではないかということが指摘されております。 　また、高額薬剤の取り扱いでございますが、常に新しい薬剤が出てまいりますので、そ の都度分岐を増加させていくという形、これでいいのかどうかということの検討も必要で ございますし、今回の化学療法のレジメのように、さらに分岐を加えるといったようなこ とでこのままでいけばいいのかどうか、これはさらに検討を加えたいということでござい ます。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　事務局のほうで補足がありましたら、お願いします。 ○事務局（宇都宮企画官）　 　医療課企画官でございます。補足、２点させていただきたいと思います。 　まず、１ページ目の２の１）、ＭＤＣの精緻化でございますが、精神疾患、今回新たな グループ、診断群として分けましたけれども、あくまでＤＰＣの対象というのは一般病棟 の急性期疾患ということでございまして、精神を分けましたけれども、精神病棟というも のは対象とならないということを、確認でございますが、させていただきたいと思います。 　それから２点目ですが、最後の４ページの上の表でございますけれども、この表の下に 「＊」で書いてございますように、あくまでこの数字は改定後の暫定案となっております が、１８年度データに基づいて行ったものでございまして、今後１９年度データを用いま すと若干数字が変わるということを御理解いただきたいということと、それから、分類数、 増えておりますけれども、診断群分類に対する包括対象分類の割合で申し上げますと、１ ８年分類は６１．３％、改定後は、暫定の数字ではございますが、６７．７％ということ で、包括対象の率が増えておるという、このことを補足させていただきます。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明に関しまして御質問、御意見等ございましたら、お願いします。 ○西澤委員 　今の精神疾患なのですが、対象は一般病床だけとおっしゃいましたが、一般病床におけ る精神疾患というのは具体的にはどのようなものでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　一つには、身体の疾病等で入院していて精神的なものを合併しておられるという方もご ざいますし、また、救急等で搬送されてきた自殺企図の方等、そういうものも含まれると 思います。 ○西澤委員 　わかりました。 　では逆に、例えば普通の一般疾患で精神病を併発している方を精神病床の中で診るとい うこともあり得るのではないかと思うのですが、そのときには対象とならない。言い方を かえますと、同じような状態でも一般病床のときは対象だけれども、精神病床では対象と ならないという解釈でしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　そのとおりでございます。 ○西澤委員 　わかりました。 　では、そのあたりはもし同じ病院の中に精神病床も持っていて、同じ疾患の方がその都 合で移るのであれば、その対応は一般病床、精神病床が同一であったほうがいいのかもし れませんので、今後検討のほど、よろしくお願いいたします。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。 ○竹嶋委員 　関連して、今ＤＰＣの対象は急性期の一般病床と企画官が述べられましたね。原則そう でしょうね。ところが、これまでの経緯から、これを非常に拡大してきますと、そこを一 番心配しているのです。だから、今西澤委員が質問されたのもそういうところだと思うの です。そこら辺の、きちっとやっていくと、見分けしていくと、あるいは分類をちゃんと やっていくというようなことを、ぜひ今後もやっていきたいですね。あいまいになってき ている気がいたします。 ○土田小委員長 　事務局、よろしいでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それにつきましては、こちらの机上の資料をごらんください。前回の中医協でＤＰＣの 御議論をいただきましたが、１２月７日の診−３−１の２ページ目の一番下でございます けれども、「ＤＰＣ制度の在り方や調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等」、２０ 年度以降御議論いただくと。この前半の「ＤＰＣ制度の在り方」の御議論という中で議論 いただいて明確にされていけばよろしいのではないかと思います。 ○土田小委員長 　今の問題で、西岡先生、何かございますか。 ○西岡分科会長 　多分、今の御意見を伺いますと、急性期だけでなしに、亜急性期あるいは慢性期にも広 がっているのではないかという御懸念だと思いますが、その部分は、コーディングのとこ ろもきっちりやりながらそこの検証をやっているところでございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかに御意見、御質問。 ○対馬委員 　西岡分科会長、いつも大変御尽力いただきまして、ありがとうございます。 　西岡分科会長に１点と、あと事務局に１点ですけれども、ＭＤＣのその他の分類の、今 回１８番目の分類でしょうか、例えばどういったものがあるのでございましょうか。 ○事務局（宇都宮企画官）　 　その他のところには、感染症とか、ほかになかなか分類されないような悪性腫瘍とか、 あるいは詳細不明というようなものが入ってまいります。 ○対馬委員 　わかりました。 　あともう１点ですけれども、今回のこの分類の改訂ですけれども、一応「暫定案」と書 いていますけれども、これは実際にはいつから施行ということになるのでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官）　 　２月ぐらいには数字ができ上がりまして、４月から施行ということになります。 ○対馬委員 　わかりました。 ○土田小委員長 　ほかにございますか。 ○西澤委員 　今日の議題ではなくて、ＤＰＣに関連したことでよろしいでしょうか。前回の１２月７ 日の議事の確認でございます。平成１９年度のＤＰＣ準備病院につきましては、２年間分 のデータ提出後の平成２１年に対象病院とすることに合意を得たところでございますが、 その基準案につきましては、平成２０年度ＤＰＣ対象病院と同じく、基準案１ということ で合意を得たと思いますが、これは２号側でも一致しておりますが、そういうことでよろ しいでしょうか、事務局。 ○土田小委員長 　確認ですね。 ○事務局（宇都宮企画官） 　そこの部分、前回も申し上げたのですが、先ほどお示しさせていただきました１２月７ 日の資料の一番下で、平成２０年度以降、「ＤＰＣ制度の在り方や」ということで、これ について検討するということになってございますので、そこの部分をどのようにするかと いうことでございます。２号側の御意見としてそこのところは外すということでございま しょうか。 ○西澤委員 　解釈の仕方ですが、在り方や調整係数の廃止ということは、これは１９年度の準備病院 だけではなくて、すべてにかかわる問題ですので、そのときにほかの対象病院と一緒に変 わることはあり得ると思いますが、１９年度病院だけを改めて議論するということはない というふうに合意しております。 ○事務局（宇都宮企画官） 　そのような理解でよろしいと思いますけれども、この場で委員の皆様方が御了解いただ けば。 ○土田小委員長 　そうですね、重要な点ですので、もう一度確認したいと思います。今、西澤委員が確認 の意味で意見を言ったわけですが、そのような形で理解が全員一致しているということで よろしいでしょうか。いいですか、全体をもう一回見直して、それを適用していくという ことですね。 　それでは、そういうことで意見の一致を見たということを確認したいと思います。 　それ以外で。 ○竹嶋委員 　そこで、総括的に、ＤＰＣについては確認を本当にしておきたいと思うのです。いろい ろ流れを見ていますと、国民の医療の現状と今後の将来を考えたときに、このままでいい のかという疑問がありますので、確認をさせていただきたいと思います。 　まず１点は、先ほどもちょっと出ましたが、ＤＰＣはあくまでこれは支払方式の選択肢 だというふうに理解をしております。急性期病院の要件ではないということ。 　２番目に、今後も一部出来高払いを採用する急性期病院、これは適切に評価していくこ と。 　３番目に、今分科会でしていただいておりますが、今までのところでは医療の質を高め てきた、その明確なエビデンスはないと私は考えております。だから、そういう中で、こ の調整係数を２年後に見直しますが、それに向けまして、急性期病院の診療報酬あるいは 全体を含めて、こういう意見も厚労省の中にはあると聞いておりますが、今のＤＰＣは必 ずしも急性期病院だけにふさわしくない、その上にもう１つつくったらどうかという意見 もあるということを最近知りましたけれども、要するに、急性期病院の診療報酬の在り方 全般について新たな議論を開始すること。 　４番目に、具体的なルールが決まるまでの間、先ほど来も出ていますが、準備病院だけ でなくて、対象病院であっても、これは自主的にＤＰＣを辞退することができるようにす るということ。 　５番目に、前回合意されましたが、軽症の急性期入院医療も含めることにつきましては、 この見直しが行われるまでの間のあくまでも暫定措置だと。 　そこの５点を確認を求めたいと思います。 ○土田小委員長 　５点は、今この場でですか。この場では、多分議論が出てきますので…… ○竹嶋委員 　申し入れておきます。 ○土田小委員長 　したがって、大分広がりますので、一応そういう問題提起があったということを記録し まして、その議論は改めて行うということにさせていただきたいと思いますが、よろしい でしょうか。 ○竹嶋委員 　はい。 ○土田小委員長 　それで、その前にここでぜひとも確認いただきたいのは、先ほど西岡分科会長のほうか ら診断群分類の見直し等々に関する説明がございましたけれども、これをここの場で了承 を得たいと思いますが、よろしいですか。 　ご了承いただけますでしょうか。どうもありがとうございます。 　それで、先ほど、その後で竹嶋委員の５点の問題提起がございましたが、これに対する 検討はまた改めて行うということにさせていただきたいと思います。よろしいでしょうか。 　それでは、次の議題に移ります。 　西岡先生、長い時間、どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　〔西岡分科会長退席〕 ○土田小委員長 　次は、「コンタクトレンズ検査料の見直し」を議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、最初に説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　 　医療課長でございます。中医協診−２−１と診−２−２の資料を使って説明します。 　まず初めに、診−２−２の「不適切な診療報酬請求について」、これを指導監査室長の ほうから説明いたします。 ○事務局（阿部医療指導監査室長） 　医療指導監査室長でございます。診−２−２の資料に基づいて御説明申し上げます。 　私ども、平成１８年４月の診療報酬改定時に、中医協から、コンタクトレンズ検査料に 係る個別指導を強化してくれということで指示がございました関係で、実は、本年の１月 から３月まで、全国の社会保険事務局に指示をいたしまして、いわゆるコンタクトレンズ の処方をほぼ専門といたします眼科クリニックに対して集中的に指導を行ったところでご ざいます。その結果、実は、普通一般の医療機関に対する指導のところでわかったものと 相当内容が異なっておりまして、その内容を以下に不適切な事例として掲げてございます。 順次説明を申し上げます。 　まず、普通私ども指導に入りますと、一般のクリニックや病院では、根本的に医師法で ございますとか医療法でございますとか、このような根本法令に触れるような部分で疑義 が持たれるということはまずないのでございますけれども、実はここにありますように、 まず、医師の指示なく全くの資格のないと思われる方々が眼科学的検査を行っていたとい うようなことです。 　それから、診療録、カルテを見てまいりますと、医師の署名押印がないということは、 本当に医師がこのカルテを書いているのだろうかというところから始まりまして、本当に 医師によって診察が行われているのかどうかというところで疑義を持たざるを得ないよう な事例が複数出てまいりました。 　さらには、２のところに「医療法に係る不適切事例」と書いてございますけれども、開 設者あるいは管理者として届け出られている医師が常勤をしていない。本人が、「私は常 勤ではない」と指導の際にきちんと答えているようなケースがまた出てまいりました。し かも、例えば月曜日から土曜日までやっているというときに、代診の状況、それから医療 機関の診療運営について一切把握していないというような事例もございました。 　例えばこのような事例でございますれば、院長である管理者のドクターが把握していな いというのであれば事務長が知っているのではなかろうかということで聞いてみたのであ りますが、事務長も「私もわかりません」と。「だれがわかっているのか」と聞きますと、 「いや、本部が知っているはずです」ということでございましたけれども、本部というの はどういうところかは、ここではあえて申し上げません。 　それから２ページ目でございますが、健康保険法上の不適切事例でございます。これは ファッションで入れるカラーコンタクトレンズの購入でございます。これに、受診費用を コンタクトレンズの処方で保険請求をしてくるというようなもの、これもけっこうござい ます。 　それから、コンタクトレンズ処方、これを保険診療請求をしながら、全く一部負担金と は別に、別の料金表によって患者さんに請求をして自費で徴収する、いわゆる二重請求で あります。 　それから、初診・再診のところに相当の問題がございました。「新たな眼科疾患が発生 したものの」ということですが、コンタクトレンズの装用の中止をしないで、そこでまた 初診料を算定していく。 　あるいは、屈折異常でございますので、定期的にコンタクトレンズの検診をずっと受け にいらっしゃる患者さんは多うございますけれども、来院の都度初診料を算定してとると いうやり方。 　それから、保険医療機関を廃止いたしまして、同じ場所に新規に保険医療機関の指定を 受ける。このときは管理者の名前はかわっているわけでございますが、このようなことを 繰り返しまして、患者側の認識としましては同じクリニックに検査に通っているというこ とでございますけれども、医療機関はかわっておりますので、すべてを初診扱いにして請 求をしてくるというようなこともございます。 　それから、「５　コンタクトレンズ検査料とその他の眼科学的検査料の取扱」について でございますが、これも明らかになった事例が複数ございますが、いわゆる虚偽の病名を 付して出来高の検査料を算定してくるというものでございます。ここの一番下に「（二重 カルテ）」と書いてありますが、本物のカルテは、実は隣のコンタクトレンズ販売店にあ り、クリニックの方にはこの虚偽の病名を付した出来高のカルテが置いてあるというよう なケースでございます。ただ、私ども、そういう状況は把握しておりますけれども、それ では本物のカルテと虚偽のカルテ、両方を押さえているかということになると、監査しな ければなりませんけれども、医療機関には入れますけれども、隣の眼科、販売店には入れ ないという事情がございますので、それはいろいろ手だてを考えなければならないことか なと考えております。 　それから、コンタクトレンズ処方をしているのですけれども、診療録には新たな眼疾患 の発生というようなことでありますが、これは虚偽の記載で出来高の検査料を算定すると いうことでございます。 　それから、１８年度改定で、コンタクトレンズ検査料１の７０％を境にして基準が出て、 初診料が変わってまいりますけれども、その７０％の数値についての虚偽の届出をしてい るというものでございます。そのために、もちろん出来高の検査料を組み合わせて保険請 求をいたします。それで、いろいろな虚偽の内容をカルテに記載してやっているというも のであります。 　もちろんコンタクトの装用歴がございますと初診料はとれないという解釈をしているわ けでございますけれども、診察、問診票の中に、コンタクトレンズの装用歴を確認をして いない、すなわち確認をしていませんので、すべて初診料算定してとってくるというもの でございます。 　これら、私ども１月から３月まで一応全国の社会保険事務局で個別指導を行いまして、 このような事例を把握いたしました関係上、それを整理いたしまして、また、その内容を 各社会保険事務局に通知いたしまして、今年また一部報道がなされておりますけれども、 １２月から一斉に中断した指導と、それからある部分的に監査も含みますけれども、これ を開始したところでございます。 　ただ、もう１つの問題として、ここに記載ございませんでしたけれども、本年１月ある いは今月１２月からこのように開始いたしまして、そういたしますと、全国社会保険事務 局、たくさんございますし、そういうところから報道がなされますと、実は、指導通知が 行った途端に、あるいは指導されるのだよという情報が流れた途端に、いわゆるクリニッ クの廃止届というのが相当数出ているようでございまして、これにつきましても、その時 点でどの程度の廃止届が出て、その管理の設置者もしくは管理者のドクターは、保険医は どうなっているかというようなことを現在確認をして把握に努めているところでございま す。 　今後は、このようなコンタクトレンズ検査料に係る不正請求を行っている医療機関に対 しましては、行政処分も、もちろんこれは視野に入るわけでございますから、本当に不正 請求の事例、不正請求を行っている医療機関につきましては、指導から監査に切りかえて 厳正に対処してまいる予定でございます。 　もう１つ、先ほどの健康保険法以外のそもそもの医療機関としての法令遵守がどうなっ ているのかというところに相当疑義があるところが出ております。それに関しましては、 医師法や医療法等を所轄する関係機関に積極的に情報提供を行いまして、これまた行政的 にも厳正に対処してまいりたいと考えているところでございます。 　以上です。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 ○事務局（原医療課長） 　「見直しについて」のペーパー、診−２−１の資料をごらんいただきたいと思います。 　今の、現在指導中になるわけですけれども、それらの結果から、「課題と論点」の （１）は、初回装用者と既装用者の取り扱い、これは現在、下の現行の評価の表でもわか るように、点数が随分と違う設定をしております。これが患者さんからの申告に基づくも のであって、客観的に評価できない、あるいは今ありましたように、全然そういうことを 尋ねていないで全部初回でとると、そういうようなこともございますので、この初回装用 者、既装用者の違いはなくしてはどうかということが１点目でございます。 　それから、現在、コンタクトレンズの処方に係る一連の検査については、この検査でや ることになっているわけでありますが、その検査料１のほう、高いほうのものについては 施設基準を決めてやっております。ただ、患者側から見てどの医療機関が高いのか安いの かという区別は当然わからないといいますか、わかりづらいというところがあるというこ と。それから、今さまざまな指導の中での事例から、この基準を具体的に見直していって はどうかと考えております。 　具体的には、２ページ目をごらんいただきたいと思います。まず、検査料そのものにつ いて、いずれの検査料をとるにしても、費用について、院内にしっかりと掲示をしてもら うということ。それから、具体的に受診費用について情報の提供をしっかりしてもらう。 このあたり、具体的に細かい形はどうするかについては今後検討したいと思いますが、患 者さんにとって、それがしっかりわかるということが非常に重要なファクターだと思いま すので、毎回初診料ばかり出てくるのはおかしいとか、そういうことがわかるような形に はしていきたい。 　それから、検査料１のほうの施設基準ですが、現在は、ざっと言いますと、外来の約７ ０％未満がコンタクトレンズにかかわる人ということになっているのですが、それをさら に厳しくするということで、イまたはロということを考えています。 　イとして、いわゆる外来患者さんのうちの、コンタクトレンズの検査をする人が３０％ 未満であること、その他の普通の一般の眼科疾患が７割以上、こういうようなことにして はどうか。 　ロとして、一部眼科の専門の方で、いわゆるコンタクトレンズを専門にしておられる先 生方もおられますので、専ら眼科診療を担当した経験を１０年以上持っておられる方がお られるところにつきましては、その割合を４０％未満ということまで緩和をする。 　イまたはロの基準ということでやっていってはどうかということを提案したいと思いま す。 　説明は以上です。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　ただいま医療指導監査室長と医療課長の２人から説明いただきましたが、あわせて御質 問、御意見等ございましたら、お願いします。 ○対馬委員 　今お話を伺って、厳正に対処をしていただけるということですけれども、これを見ます と、本当にありとあらゆる不適切な事例があると、総合デパートなどと言われている方も ありますが、まさにそういう感じで、本当に憤りを感じるわけです。ある種のモラルハザ ードがこういったところにも端的に出ているのかなということもありますし、また、我々 診療報酬を扱っている立場としましては、前回コンタクトレンズについては相当下げると いうことをやってきたのですが、こういうある種の法令を逸脱するというのでしょうか、 ルールを守っていないということで、結果的にそれだけ全体の資源配分もゆがんでくるの ではないかということもありますので、本当に強い憤りを感じる、こういうことでありま す。 　また、違った観点でも、私自身も医業の専門誌などをずっと見ていますと、求人情報と いうのがございまして、そこを数年前からずっと見ているのですけれども、コンタクトレ ンズは随分高いなと、大体２，０００万とか３，０００万とかという求人が出てくるので すね。それで、前回の改定のときに相当厳しくしたので、大分下がってくるのかなと、こ ういうある種の期待感みたいなものを持っていたのですが、結果的には、そこは依然とし て変わっていない、こういう状況なのです。 　そういう中で、私どものとい面の方々は皆さん御立派な方々で、そういうことを指導す る立場にあると思うのですけれども、こういった方々にどういった指導をされているのか。 医療法違反や診療報酬の不正とか過大請求など、ありとあらゆることをなさっている。恐 らくこれは１人とか２人とか、そういったことではなくて相当の数の方が関係しているの だろうと思うのですけれども、そのあたり、どうお考えなのかということをお伺いしたい と思います。 ○鈴木委員 　実は、この問題は前々からわかっておりました。もう１０年以上前からこの問題は指摘 をされておりましたし、専門集団、眼科の専門医の先生方がこういうことは看過できない ということでの問題提起を積極的にやっておられましたけれども、１８年改定でやっと取 り上げられたということなのです。 　私は、コンタクトレンズを初めて装用する患者さんについて、そこの一連の、最初に、 眼科のクリニックに入るから出るまで一緒にいました。検査をして調整をして指導して、 ２時間半かかるのです。ですから、本来、もう今緊急避難的な措置と私は思いますので、 この案にあえて異は唱えませんけれども、実態とは非常にかけ離れた措置であり、きちん とやっていらっしゃる先生方は、もうそれは、とてもこういうことには見合わない扱いを 受けるということで、必ず、近い将来こういう事柄が一掃されましたら、適正な再評価と いうことを忘れずにやっていただきたいと思います。 ○松浦委員　 　私も善良な眼科のお医者さんは大変迷惑をされると思うのです。むしろ診療報酬よりも、 前田先生は法律の専門家でいらっしゃいますから、これ、げすな言葉で言えば、泥棒とか 盗人とか詐欺とか、私、素人で考えますと、そういうようなことがにおうような問題であ るような気がするのです。厚労省は最近大変厳しくて、特に年金問題なんかは、さかのぼ って処分済みの役人でも告発されるような厳しい体制をとっておられますから、そっちの 方も忘れずにやらないと、診療報酬だけでやりますと、本当は、今鈴木先生がおっしゃっ た善良な眼科のお医者さんは大変迷惑をされている、そういうところが衰退してしまう、 これはやはり考えなければいかぬ問題だと思います。 ○土田小委員長　 　前田先生、名前が出ましたけれども。 ○前田委員　 　その意味で、資料の２−２に「今後の方針」として、「調査権限等を有する関係機関に 積極的に情報提供を行っていく。」ということは非常に重要なのだと思います。最高裁判 例まで行きましたけれども、コンタクトレンズに関する医師法違反の事案というのは、や はりコンタクトというのはそんなに侵害性がないのにそんなに処罰していいのかというよ うな議論、そういうやや悪質な医療機関の側についての弁護士さんなんかは主張したわけ ですけれども、最高裁まで行って、やはりその医師法違反の罪はきっちりと認定されて有 罪になっていっているわけですけれども、これをやはり摘発するには、捜査機関だけでは なくて、やはり医療の側からの通報みたいなものも重要で、また、こういう場での宣伝と か議論が新聞紙上、マスコミできちんと伝えられて徐々に改善していって、それで健全な 形になっていくことが望ましいと思います。医師法違反が明々白々なものはやはりきっち り摘発していくべきだと、おっしゃるとおりだと思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 ○小島委員　 　前回もこのコンタクト検査料の見直しを行ったのですけれども、その後も今日資料２− ２で説明があったようなことが頻繁に起こっているという、私のところでも電話でそうい う話が何件か来ています。今回の見直しは、こういう形でやむを得ないと思っております けれども、それでもやはりこういう不正が起こるということであれば、コンタクトに係る 検査料について、保険適用に当たっての、やはり抜本的な見直しというか、これは保険適 用から外すということにはいかぬと思いますので、償還払いにするとか、そういったよう なことも含めて検討せざるを得ないのではないかと思いますので、そこはきちっと指導・ 監査を徹底するというのをまず前提の上に立って、今回の検査料の見直しという方向で、 さらにそれを診療報酬のほうからも是正するというようなことが当面必要ではないかと思 っております。それでもやはり直らない場合は、まさにさっき言ったような償還払いとか、 そういうことも含めて検討せざるを得ないのではないかと思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 ○事務局（阿部医療指導監査室長）　 　一言よろしいでしょうか。 ○土田小委員長　 　はい、どうぞお願いします。 ○事務局（阿部医療指導監査室長） 　ここに、今出しましたような不適正な事例、たくさん並べましたけれども、コンタクト レンズをいわゆる専門にしておるコンタクトレンズのクリニックを指導いたしますとこう いうものが出てくるということでありまして、大方のもともとの眼科の先生方がおやりに なっているきちんとした眼科医院ではまずこれはないということは申し上げておきたいと 思います。 　眼科を専門とする先生たちのところに私どもも参りまして、いろいろお話ししたり伺っ たりいたしましたけれども、むしろそういう先生方は非常に危機感を持っておりまして、 なぜかと申しますと、ここには書いておりませんでしたが、この眼科クリニックの医師は ほとんど専門医ではないクリニックが多いわけであります。つまり、眼科ではない先生方 がアルバイトで来てやっているケースがかなりある。そういたしますと、コンタクトレン ズを最初に装用するときの検査の手順や評価や処方のつくり方、それから一番大事な指導、 そういうものが非常におろそかになっているという現実は確かにあるわけです。 　そういたしますと、現在若い人たちは、まず眼鏡より先にコンタクトレンズをつける方 が非常に多くなっておりまして、例えばそれが使い捨てで、１日で使い捨て、あるいは１ 週間で使い捨てというようなタイプが出ておりますが、特に学生さんたちはお金がなかっ たりいたしますので、１日で使い捨てなければならないものを３日も４日もつけていたり、 １週間、２週間のものを１月もつけていたりと。そういたしますと、今度は本当に角膜潰 瘍を起こしましたり、いろいろな眼疾患を誘発して、それでそのときは本当の専門の眼科 医に駆け込むという事例が実は相当数出ているという実態があるように聞いております。 私どもの指導の中での調査の中でそういうのがひっかかっております。そういたしますと、 きちんとしたコンタクトレンズの検査・処方・指導をさせていかないと、かえって後々眼 科疾患の増加と、若い人たちがもう失明の危機に瀕するという事例も相当あるようでござ いますので、かなりこれは問題になろうかと思っております。 　以上です。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 ○西澤委員 　今のお話のとおりだと思っています。ですから、これは診療報酬だけで見るのではなく て、普通の専門医の眼科診療所とコンタクトレンズ販売店の併設というものを分けて考え ないとおかしなことになるのではないかなと思っております。 　やはり、今一般の方は知識はないと思います。私は実は中学校のころからコンタクトレ ンズをずっと入れておりますが、しっかりした眼科の専門医で診てもらって、今までもう 数十年、４０数年入れて何ともございません。それで、私は知っている方には、うちの子 供も含めて、行くときには必ずきちっとした眼科で診てもらえ、コンタクトレンズ販売店 併設のところには行くなと言っております。そういうことをしっかり、やはり診療報酬と は別な形でしていただきたい。そうでないと、専門医である眼科の先生方が迷惑するだけ だと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 ○松浦委員 　私は、こういう違反という言葉が出たり、それから何条違反と、それから不適切ですか、 何かそういう言葉があるのですが、違反ということについて、私は事務局にお伺いしたい のですが、明らかに法律違反だったら告発する気があるのか、それから、疑わしい場合は、 積極的にそういう資料を検察・警察に流して、それで捜査の動機を与えていくと、そうい うやり方というのは非常に大事だと思うのです。そういうことが事務局は決意として持っ ておられるのかどうか、その辺を聞きたいと思います。 ○事務局（阿部医療指導監査室長） 　私どもこの不正事例につきましては、不正は指導から監査に切りかえまして、監査の結 果として行政処分もしくは行政措置がなされるわけであります。毎年暮れに行政措置・行 政処分の実績を前年度分の発表をしておりますので、その分はきちんと厳正に対処してお ります。 　その監査の中で、行政処分は行いましたが、なお悪質であると思われるものが出ること がございます。これは完全に故意で、要するに詐欺同然で診療報酬を請求していたという ことで、そういうものにつきましては、場合によっては告発です。それから、私どもはき ちんと健保法上に基づきまして、監査で返還金が生じますが、それは１．４倍ということ で返還をしていただいているわけですが、返還をしない医療機関もしくは保険医につきま しても、場合によっては告発をいたしまして、捜査当局にきちんと対処をお願いしている という状態であります。けっこう告発事例はございますので、その点は関係機関にきちん とやっておりますということを申し上げたいと思います。 ○松浦委員　 　明らかに監査までやってなおかつおかしいというのは、これはもう当然告発すればいい のですが、いろいろ疑わしい、監査にはかかったと、それで、例えば１．４倍返してもら ったらそれで済んだというのではなくて、あらゆることを手だてをして、この資料を捜査 当局に流して一つの捜査の動機を与えていくと、こういうことをやらないと、こういうも のはなくならないと私は思います。告発まで至るのは非常にわずかな分だと思います。年 金でも１件か２件ぐらいしかないのですから、それも時効にかかる直前ぐらいのやつを掘 り起こしてやってそのぐらいですから、だから、こういう目に見えて今進行形で進んでい る、そういうものについては特に厳しくしておやりになる、そういう決意を持ってほしい と私は思います。 ○土田小委員長　 　御意見として、よろしくお願いします。 ○西澤委員　 　今監査等で入った処分ですけれども、開設者、管理者というのは医師ですね、処分をさ れるのは。 ○事務局（阿部医療指導監査室長）　 　開設者は医師でない場合もございます。 ○西澤委員　 　そうですか。実際、実態としてコンタクトレンズ販売店に併設された場合、開設者、管 理者は医師であっても、実際経営しているのはこの会社だということをきちっと判断して いただきたい。そうでないと、処分はあくまでも雇われている医者だけが受けて、本体は 全く受けないということではまた同じことが起こる。そのあたりもどこかで考えていただ ければと思います。 ○土田小委員長　 　そうですね、重要な指摘だと思います。その点いかがですか。 ○事務局（阿部医療指導監査室長）　 　それは重々承知しておりますので、先ほどの松浦委員の御指摘のように、そういう点に つきましては、あまり外には申し上げにくいことですが、捜査当局とも情報交換等をしな がらやっているというところです。 ○対馬委員　 　ただ、西澤委員の言われることもわかりますけれども、それは内情を薄々知っていて、 全く知らなくてやっているということはあり得ないはずですから。大体求人のところに書 いてあるのも、先ほどもありましたけれども、ほかのところは法令遵守なんて書かないの ですけれども、コンタクトレンズのところだけ「法令遵守」と書いているのですから、や はりそこは医師としてのモラルも問われるだろうと思うのです。ですから、それは監査と は別の側面になりますし、別です。そう割り切らないでほしいと、こういうふうに思いま す。 ○西澤委員　 　失礼いたしました。全く同じ意見でございます。割り切って医師のほうを甘くというこ とではなくて、当然医師もですが、医師だけを処分してもだめだろうということで、大も とを、同時ということでございます。 　反省といたしまして、やはり医師法だとか医療法がありますが、なかなか私たち医師も、 そこをきちっと理解していろいろなところに就職しているかというと、そうではないこと が多々あります。そういうのが今回出てきたと思いますので、これは日本医師会さんとも 協力いたしまして、やはり医師が法律をきちっと理解して行動するということをこれから は進めていきたいと思っております。 ○土田小委員長 　ぜひよろしくお願いします。 　よろしいでしょうか。それでは…… ○松浦委員　 　いや、私はこの論点についての、私の今ちょっと反対したような発言ですが、眼科のお 医者さんは、すべてこういうことについて連帯責任を負うべきであるという見方も一つは 言い方ができるかもわかりませんから、だから、そういう面では、鈴木先生がおっしゃっ たように、それで片づいたらもとへ戻していくという前提に立って、こういうぐあいに点 数を下げていくというのは、それは一つは賛成します。 ○土田小委員長　 　ここでは前提ということはなしで、とりあえず決めていただきたい。そうしないとまた もめますので。ですから、前提なしで。それで、改善された段階でもう一度改めて検討す るということでお願いしたいと思います。そうでないと、前提条件が生きてしまいますと、 またいろいろと厄介な問題が出てきますから。よろしいでしょうか。前提条件なしで御同 意いただきたいと思います。 　どうもありがとうございました。 　それでは、次の議題に移りたいと思います。「肝炎対策」について議題としたいと思い ます。 　事務局より、最初に資料の説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　 　中医協診−３の資料をごらんいただきたいと思います。「肝炎患者に係る療養対策につ いて」ということですが、まず、与党肝炎対策に関するプロジェクトチームが、１９年１ １月７日にまとめられた「新しい肝炎総合対策の推進」というものがございまして、その 中で、この肝炎について今後おおむね７年間でインターフェロン治療を必要とする肝炎患 者すべてが治療を受けられる機会を確保するというふうにされているところでございます。 　今後、インターフェロン治療を必要とする肝炎患者さんが長期の入院病棟等に入ってお られる場合が考えられますので、その中で、薬剤費が入院料に包括されている療養病棟等 の場合において、この薬剤費を出来高に外へ出してはどうかということが課題でございま す。 　試算の例といたしまして、大人がＣ型の慢性肝炎の治療として、ペグインターフェロン を週１回・リバビリンを１日４錠服用する、こういうような治療を続けた場合、１月当た り薬剤費だけで約２２万円かかるということが試算できます。そういう意味で、これらの インターフェロン等に係る薬剤費について入院料の包括外で算定するようにしていただき たいということが提案でございます。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問等ございましたら、どうぞ。 ○竹嶋委員 　基本的に賛成をいたします。加えて、ほかにもあると思うのです。ですから、そういう 薬剤費が大幅にかさむ、費用がかかる、しかしながら必要であるというようなところにつ きましても、このような対応を今後検討というか、考えていくということをつけ加えさせ ていただきたいと思います。 ○土田小委員長 　ありがとうございました。 ○西澤委員 　ここの「療養病棟等」の「等」にはどこまで含まれるのか、教えていただければと思い ます。 ○事務局（原医療課長） 　多分質問の御趣旨は、介護老人保健施設等が入るのかと、こういうことだろうと思うの ですが、それも入るというふうに考えております。そのほか、いわゆる特定入院料等で包 括されている部分なども考えております。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。ほかにございますでしょうか。 　ほかに御質問がないようでしたら、本件にかかわる質疑はこのあたりにして、具体的な 制度設計を事務局のほうにお願いしたいと思います。 　それでは、次の議題に移りたいと思います。 　これまでの宿題事項が残っておりまして、歯科のほうと医科のほうですが、最初に説明 をお願いいたします。これは上條さん。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　歯科医療管理官でございます。それでは、「歯科診療について(3)」ということで、前回 宿題となっていました事項につき資料を準備させていただきましたので、説明させていた だきます。 　診−４−１と診−４−２の資料を御準備ください。「歯科診療について(3)」の「第１　 歯科疾患の総合的管理」というところでございます。前回、枠組みが少しわかりにくいと の御指摘がございましたので、少しわかりやすい図を資料として示させていただきます。 　診−４−２のほうの参考資料の１ページ目をお開きください。まず、これは歯周病とう 蝕との関係を示したものですが、要は、歯周病が重症化していくほど虫歯の本数が増加す る傾向が示されているというものでございます。重度の方の場合、当然虫歯と歯周病が併 存することを示しておりまして、総合管理が必要な方が増えることを意味しているのが実 情でございます。現段階でも大体３〜４割の方は、虫歯と歯周病、こういったものを併存 しているというのが実情になっておるところでございます。 　それから、参考資料の２ページ目に移らせていただきます。歯科疾患の、これは総合的 な管理のイメージ図を治療の流れに沿って示させていただいているものでございます。要 は、初診で通常来られまして、ここにも示させていただいていますけれども、う蝕とか歯 周疾患、場合によってはそれ以外の疾患というもののいずれかを有するということで、そ ういう患者さんがいらっしゃった場合、検査が必要な場合はもちろん検査を行いまして、 初診から大体１カ月の間に治療方針に関する情報提供なり生活習慣を踏まえました管理計 画の策定などを行うということが想定されます。こういった方法によりまして、従来の指 導料も包含されますので、ちょっと下にも書かせていただきましたが、歯周疾患指導管理 料ですとか歯科口腔衛生指導料、こういったものは結果的に廃止されることになりまして、 体系が簡素化されるというようなことがイメージとして考えられるというのが実情でござ います。 　それで、このイメージ図からもう一度診−４−１の資料に移らせていただきます。前回 示された論点なり、前回の主な意見というのは、ここにも示されているとおり、実際一本 化するのか、それとも既存の指導料を残すのかといった点が御意見としてあったわけでは ございますが、具体的な取組の評価といたしまして、こういった疾患の実情等から考えま して、口腔を一単位としました総合的な歯科疾患の管理を一体評価することを検討しては どうか、これが実際の御提案でございます。前回の論点をもう少し先に示したものという ことでございます。 　参考までに、歯科疾患の総合的な管理のイメージとしまして、第１のところで示されて いる管理のイメージを参考資料に示させていただいているところでございます。 　次に２ページに移りまして、「第２　安全で安心できる歯科医療を提供する環境の整備 に向けた取組」というのが示されております。これにつきましては、必要性自体があるの かとか、要件の明確化が必要ではないかとの御意見などもいただきましたので、これも具 体的なイメージを資料として準備させていただいております。 　再度、診−４−２の資料でございますが、こちらの３ページ目をお開きいただけますで しょうか。こちらにイメージ図というのを少し示させていただいております。安全で安心 な歯科医療を受けるための条件の整備ということで、基本的にはある程度の設備投資をし ていて、なおかつそれなりの人材を備えている医療機関を評価するという視点で考えてお るものでございますが、ここにもあるとおり、例えば医療安全の研修を終了しました歯科 医が診療に従事いたしまして、ショックやなんかが起きましたときの緊急時に初期対応で の可能な機器が当然のことながら整備されていること。それから、例えば治療の際には、 歯科というのは、切削等の機械が多かったり、実際には治療環境という意味では、粉じん 等が相当舞い散った形で治療が行われているような状況がございます。そういった面から、 こういう切削片の吸入等が可能な吸入装置、こういったものが設けられていること。この 吸入装置というのは、実を言いますと、一般的な診療台についているような吸入装置では ございません。治療中に患者さんの唾液を吸引するような装置はよくございますけれども、 それ以外のものでございまして、診療台の外についていまして歯の切削片等細かい粉じん を除去する装置でございます。それからまた、このほかには、歯科の治療では、エンジン ですとか高速タービン、またその先端の切削器具など、個々の非常に細かい機器を使って いるわけですが、原則これらにつきましても患者ごとに交換されることや、他の機関なり 専門家とも当然のことながら連絡体制が整備されているというような歯科診療所を評価し てはどうかというのが視点でございます。 　それで、また資料の文書編の診−４−１に戻らせていただきまして、３ページ目のとこ ろに、実際、「具体的な取組の評価」というのを、(1)から(6)まで挙げさせていただいて おりますけれども、要は、これはすべての歯科医療機関を全く対象とするものではござい ません。そうではなくて、抜歯等でも実際に血圧の低下・上昇をモニタリングしながらや っているような機関もあるわけでございますけれども、安全で安心な歯科医療を、どちら にしても医療環境を整備するということから、相当に今までも設備投資を行っていて、現 に適切に従事者も確保されていて、いろいろな医療サービスにも対応できるような一部の 特に病院の歯科部門ですとか歯科診療所、こういったものに限りましてその体制を整備し てはどうかというのが具体的な御提案でございます。 　説明は、以上でございます。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　それでは、御質問、御意見ございましたら、お願いします。 ○渡辺委員 　まず最初の総合的管理についてなのですが、前回の発言を踏まえて発言させていただき ます。前回は患者さんによっていろいろなケースがあるということをお話し申し上げまし て、そうしたケースすべてがその対象になるということの必要性を訴えたわけであります。 そういうことで、今回のこの総合管理の中で、個々のそれぞれの症例に対して、あるいは 患者さんの年齢層にかかわることなく、後期高齢者は別建てにということでありましたの で、それはそれとして、すべての年齢層の患者さんに対応できるという、そうした内容を 確認した上で、この患者さんにわかりやすい管理体系にするということに了承したいと思 っております。 　なお、詳細な制度設計におきましては、前回の１８年度改定のときの反省を十分踏まえ た上で、円滑に臨床の現場で対応できる、運用できるという制度設計にしていただきたい ということが私の発言であります。 　それからあと２番目のほうの安全管理につきましては、医療安全についての対応につい ては、こうした設備的なものは当然だと思いますが、私の希望としては、さらにこれは今 回ではありませんが、今後医療安全のコスト調査等もしておりますので、それらの結果等 もさらに検討を進めていっていただきたいということを申し上げたいと思います。 　以上です。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　ほかにございますでしょうか。 ○対馬委員 　総合的に診ていくということでのいわゆる総合的管理ということについては全く異論が ないので、ぜひこの方向でというふうに思います。 　安全については、私ども支払側、常に医科のほうでも申し上げているのですけれども、 医療と安全というのは表裏の関係といいますか、分かちがたい関係にあるので、ここまで が安全、ここまでが診療行為ということを、おのおの診療報酬上評価するのはいかがなも のかなということが一つベースにはあるのです。それはさておいたとしましても、この 「具体的な取組の評価」のところのイメージが、前回もそうですけれども、今回もちょっ とイメージがなかなかつかみにくい。 　例えばこれを見ますと、非常に、我々として不安感を逆に持つようなところもあるので す。例えば(1)で、「緊急時に対応できる技術を習得している」ということは、緊急時に対 応できない歯科医療機関もけっこうあるのだろうかとか、あと(4)のところも、「歯科治療 機材の患者毎の交換」を行っていない、大きなものは確かに交換はできないかもしれませ んけれども、基本的に、患者さん一人一人に対して補助用具というか備品といったものは 替えているのではないかと思うのですが、そこは替えていないのだろうかと、本当にそう いう消毒で対応しているのかなとか、いろいろ感ずるところもありますし、(5)のところは わからなくはないですけれども、いずれにしても、ここに書いていることで要件としてよ くわかりましたということにはならないのではないかなと、こういうふうに思います。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　 　これは確かに漠とした書き方なものですから、逆に誤解を生む要素があるのかと存じま すけれども、基本的には、切削機材の交換は、小物というのはされているのは当たり前の 話で、もちろんある程度その前提で考えています。ただ、そうはいいますものの、例えば 歯科の機械でも、最近はエンジンですとかタービンですとか、そういった大きなものにつ いてまで交換するような要請というのは徐々に出てきていますし、実際には、今の吸入装 置ではないですけれども、そういった本当に大きな設備投資をするということが、実際は 主体として考えています。それで、そもそも安全という面で、当然のことながらショック 対応というのは、普通の治療ということではやられていますけれども、これは、いろいろ な多様性をある程度考えていまして、院内感染の対象の患者さんとか、または実際に治療 でも、血圧の上下する患者さんとか、そういったようなケースの場合、あらゆる面での対 応可能ということを考えているので、一般の診療所だけで網羅できないようなものを実は 念頭に入れているということでございます。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。 ○対馬委員　 　ちょっと今のお話で、イメージがはっきりしたというところがあるのですが、逆にちょ っとわからなくなったところもございまして、一般の歯科診療所より、例えば病院なんか でももちろんイメージがあるのでしょうけれども、歯科診療所の中を２つに分けて、かな り人員なり設備・機材なり対応が非常にきっちりしているところは少し高い評価をして、 そうでないところは、というのであれば、安全にかかわらず治療そのもののような感じも するのですけれども、そのあたりはどうなのでしょうか。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　 　実際は、これは体制整備ということでは確かに明示しておりますけれども、やっている 医療機関自体というのは、実は、なかなか歯科の部分は機能分化ということで完全に分か れているわけではありませんけれども、正直言いまして、こういうやられる部分というの は、疾患自体ではある程度結果的には分けられることになるのだろうというふうには考え ております。 ○渡辺委員 　ちょっと説明します。対馬委員の心配もわかるのですが、本当に緊急に、応急的な対応 というのは歯科医師はどなたでもやります。当然のことであります。しかし、大変重症な 全身疾患を持っていたりする、あるいはそれがわからないで突然的にそういう症状が出た ときでも、その医院の中で完全にその対応ができるというのは、これはかなり研修を積ん だドクターでないとできないと、医科の先生にも当然連絡をしてやるわけですけれども。 そういう意味で、一般的なものはもう当然対応しておりますが、さらにそういう意味での 研修という意味だと私は思っております。 　それからあと、治療そのものが区別されるのではないかということは、一般的な治療そ のものは区別はちょっと無理だと思います。そのときに、ですから、いわゆるいろいろな 基本的なう蝕にしても歯周病にしても義歯にしても、治療を進める、そこで区別をすると いうのは難しいだろうと思います。ですから、やはりそういう対応ができているところで そういう治療をやっている、そういった施設に対しての評価ということでここに出ている のだろうと私は理解しております。 ○対馬委員　 　あまりくどくは申し上げませんけれども、医科の場合には、安全管理体制ということで、 例えば専任の安全の担当者がいることとか、ある意味非常にわかりやすかったのです。た だ、歯科の場合にはなかなかそういうような形での対応は難しいのだろうと思うのです。 安心・安全と言う以上、もう少し具体的になりませんと、なかなかこれを評価するという ことにならないような感じがするので、もう少し踏み込んだ検討をしていただければあり がたいなと思います。 ○土田小委員長　 　よろしいでしょうか。ほかにございますか。 ○渡辺委員　 　もう１点申し上げますと、特に二次医療機関として病院歯科等があります。病院歯科等 についての地域歯科医療支援病院という形に大部分はなっているかと思うのですが、そう いうところにおける特に十分な施設を持って十分な対応ができるという、そういうところ に対しての感染あるいは医療安全、そうしたものに対しての評価が前回なくなって、そう した病院の対応が内容的に大変難しくなる。「なぜ評価がされないのか」「それだけのこ とをしているではないか」という声が多数あるということを一つお伝えしたいと思います。 ○土田小委員長　 　ほかにございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、今日また幾つかの御意見が出ましたが、それらを踏まえま して具体的な制度設計をした後で、もう一度提出をお願いしたいと思います。よろしいで しょうか。 　それでは、次の議題に移りますが、やはり宿題事項で残っていることですが、「薬局に おける服薬支援等」について議題としたいと思います。 　最初に、資料の説明をお願いいたします。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　 　薬剤管理官でございます。資料は診−４−３と診−４−４を使って御説明をしたいと思 います。 　診−４−３でございますが、大きく分けて２つの事項がございます。特に、後期高齢者 における外来での薬に関する対応のことでございますが、第１の問題は、お年寄りに多い と言われておりますいわゆるお薬の飲み残しですとか飲み忘れ、こういったものにどうい うような対処を今回していくのか。それから第２の論点については、いわゆる複数医療機 関にかかった場合の重複投薬等の防止をどういうふうに考えていくのか。こういった問題 意識の下にまとめさせていただいている対応でございます。 　１ページ目でございますけれども、前回提示した論点、認知機能云々の低下で薬局での 整理を評価してはどうか、こういうような御説明をさせていただきました。 　それにつきまして、なかなかイメージがわきにくいと。どういうような患者さんにどの ようなことをやるのかなかなかわかりにくい、明確にすべきではないか、こういった御意 見ですとか、認知症の患者さんはなかなか難しくて簡単に服薬状況が改善するものではな い、こういった御意見をいただいたところでございます。 　これに関しまして、現在、調剤報酬で評価されている部分でございますが、１ページの 下にございますが、いわゆる処方せんで来た調剤の場合には、前も御議論いただきました けれども、一包化ということが調剤報酬上評価されております。これについては、ここに 要件がございまして、いわゆる多種類の薬剤が投与されておりまして、しばしば見られる ような飲み忘れとか飲み誤りを防止するということが医学的に必要な患者さんに対して、 また、どうしても手のふるえ等も問題ございまして、錠剤のシートからもなかなか取り出 して服用するのが困難な患者さん、こういう患者さんもおられますので、そういう患者さ んに対してきちっと服薬できるようなことでの一包化ということについては評価はされて おるところでございます。 　次の２ページに行っていただきまして、また一包化にあわせまして、薬局のほうでは、 服薬カレンダーといいまして、いつ何を飲むかを全部整理をしたカレンダーですが、そこ に入れておいて、実際にこれはいつ、何月何日の朝飲みます、昼飲みます、夕方飲みます、 こういうことを全部整理してお渡しすることがございます。そういうことで、もし患者さ んが、飲んだかどうかもわからなくなってしまったというような場合でも、これは飲めて いないとか、そういうことが家族の方とか介護者の方も同じようにわかる、そういうこと できちっとした服薬ができると、こういった評価でございます。ただ、調剤のときはそう いう形でやっておるわけでございますが、それ以外の場合でも、ほかの医療機関、薬局で 交付された薬剤があって、調剤が終わった後、実際にはなかなか飲めていないということ が発生して、何かいろいろな相談があった場合での調剤報酬上の評価は現在ないところで ございます。 　これにつきましては、具体的な事例を５ページにお示しをしております。どういうケー スなのかというのがなかなかイメージしにくいと思いましたので、これは上田の薬剤師会 での事例をいただきましたけれども、ここではかかりつけ薬局の度合いが非常に進んでお りまして、いわゆる面分業が非常に進んだ地域でございますが、そこでの事例を挙げさせ ていただいております。 　事例、３つありますが、事例１でございます。「認知機能がやや低下している患者の 例」ということで、最初に調剤をしたときには、患者さんも自分でシートから錠剤を取り 出してちゃんと飲めますよというようなことでお渡しをしたわけでございますが、後日、 介護者と一緒に来局した場合には、実はなかなかきちっと飲めていない、こういったお話 があったと。それで、介護者にお聞きをすると、錠剤のシートのままでは、それにいつ飲 んだらいいかがなかなか書いてございませんので、いつどれを飲んだらいいか、複数あり ますとちょっとわからなくなってしまっていると、こういった事情が後から判明した。そ ういった場合に、処方医に御連絡をいたしまして、どうしようかという相談の上で、調剤 した薬剤を全部一回薬局に持ってきていただきまして、いわゆる整理をするということで ございますが、シートから全部出しまして、服用時点ごとにまとめて一包化をし、これは 何月何日のいつ飲む薬ですよということまで全部記入をした上でお渡しをしたということ でございます。そうしますと、家族・介護者の方も、飲めている飲めていないがはっきり いたしますので、適切な服薬が可能になったと、こういう事例でございます。 　事例２でございますけれども、「複数の医療機関から多くの種類の薬剤が処方された患 者の例」ということで、最初に処方せんが来た場合に、ほかの医療機関でも処方されてい る薬がある。それで、実は、ほかの医療機関から出ている併用薬につきまして、薬剤の飲 み残しがどうもある。種類が多くなってくると、どうしても、どれとどれとどれをいつ飲 んでということがなかなか難しくて、飲み誤り、飲み残しが出てしまったと。そういった 場合に、併用薬のほうをその薬局で調剤したわけではありませんけれども、その処方医の ほうに御連絡をして、どうしましょうかという御相談をした上で、では、実際にその患者 さんのほうから見ますと、複数の医療機関でも飲む時点が同じものはまとめたほうがやは り飲みやすいということで、その薬局で調剤した薬とほかの医療機関で処方された薬とを、 いつどれを飲むかということだけを一包化をして、患者さんが服薬しやすいようにしたと。 そういうことによりましてきちっと服薬ができるようになり、当然病状も改善し、その後 は服用薬剤の種類も減っていった、こういった事例でございます。 　事例３でございますが、これも複数の医療機関で受けた場合でございますが、１つが院 外処方がされている、それについては処方医の指示がありまして、薬局で一包化して患者 さんにお渡しをしていた。ほかの疾患で他の医療機関を受診された場合に、これは院内処 方で、複数の薬剤が、こちらのほうはシートのまま交付されていたと。それで、シートの ままですといつ服用するかなかなかわからないということで薬局に御相談があって、その 医療機関Ｂのほうの処方医のほうにも御連絡をして、御相談の上、では医療機関Ａの薬剤 とあわせて、朝、昼、晩なら朝、昼、晩と、服用時点ごとに一包化したところ、服薬状況 が非常に改善をしたと、こういったことでございます。 　簡単に申し上げますと、患者さんによっては、一包化することで非常に服薬状況が改善 することがございます。また、介護者がおられる場合には、服薬カレンダーもあわせてそ ういう対応をいたしますと、周りの方もよくおわかりになって、服薬状況が非常に改善す る事例がこういったことでおわかりいただけるのではないかと思います。こういったいわ ゆる一包化ですとか服薬カレンダーの活用を調剤済みのものでも考えてはどうかというの が今回の御提案でございます。 　２ページへお戻りいただきまして、「論点」でございます。今申し上げたように、この ような薬剤師が行う一包化等の服薬支援につきまして、処方せんに基づく調剤の時点では、 これは評価されているわけでございますが、今申し上げた事例にありますように、いわゆ る調剤が終わった後も患者さんから、こういった服薬がなかなかできないと御相談がある 場合がございます。そういった場合につきまして、処方医のほうと御連絡をとりながら、 処方医のほうの了解が得られた場合については、調剤済みのものであっても、こういった 一包化等の服薬支援の対応について評価してはどうかと、こういう御提案でございます。 　また、これにつきましては、後期高齢者が一番のニーズはあると思いますけれども、そ れ未満の場合でも、何らかのそういった問題が同じようにある場合については同様に評価 してはどうか、こういう御提案でございます。 　続きまして３ページでございます。「第２　後期高齢者における服薬状況、薬剤服用歴 等の確認について」でございます。いわゆる「お薬手帳」の前回いろいろ議論をした関係 での整理をさせていただいた部分でございます。これにつきましては、「後期高齢者医療 の診療報酬体系の骨子」におきまして、外来での薬歴管理につきまして、いろいろな複数 の医療機関にかかわり、医療関係者も多くなる、そういった意味で、特に薬の相互作用や 重複投薬を防ぐと、こういった視点の対応が必要だろう、こういうことを言われておりま して、このために、今自分が飲んでいる薬は一体何なのかということを、かかわる医療関 係者、それから患者自身も当然きちっとわかった上で飲むと、こういう方策を進めること が必要である、こういったことが骨子でうたわれているところでございます。 　これにつきまして、前回「お薬手帳」の活用をいろいろ申し上げてきたわけでございま すけれども、３ページの下に「前回の主な意見」ということで、「お薬手帳」がかなり前 面に出たこともございまして、「お薬手帳」を持参していない場合に、患者の服薬状況が 確認できず、義務違反になるのかとか、「お薬手帳」よりも、情報を電子化したものがい いのではないかと、こういった御意見がございました。実は、情報の電子化、これも非常 にいい方法だと思っておりますが、一つありますのが、先ほどの骨子にございますように、 患者自身がなかなか見ることができない、こういった欠点もあろうかと思います。その点 が「お薬手帳」については、患者自身が自分で把握をするという意味では利点もあるとい うようなことでございます。 　４ページをお開きいただきまして、そういった先ほどの義務化なのかどうかということ につきまして、「論点」の（１）でございますけれども、もともと私どもの趣旨も、「お 薬手帳」を申し上げましたのは、現在特にお年寄りのこういった何をツールに使うかとい うふうに考えた場合に、一番普及度があるものはこれであろうということで、実は、７５ 歳以上の場合、後で資料もございますけれども、４割ぐらいの院外処方の場合の患者さん に「お薬手帳」が交付されている、こういう状況がございましたので、それを少し申し上 げましたけれども、基本的なところは、医師、歯科医師、薬剤師の方々が、処方または調 剤の際に患者さんの現在の服薬状況や薬剤服用歴を確認する、これが本質的なことでござ いますので、こういったことをきちっとお願いをしていきたいということでございます。 当然ながら、「お薬手帳」による服薬状況の確認を義務づけると、こういった趣旨のもの ではないということでございます。 　（２）でございますけれども、また「お薬手帳」には、患者が服用している薬剤の情報 が経時的かつ複数の医療機関から処方されたものが一元化されている、こういったことを 踏まえまして、患者の服薬状況の確認に当たりましては、問診等による確認に加えまして、 患者さんが「お薬手帳」を持参しているかどうかを確認していただき、持参している場合 には、それを活用していただくようなことを検討してはどうかということでございます。 　（３）でございますけれども、特に「お薬手帳」の一つの利点といたしまして、患者自 身も過去に服用した薬剤を確認できる。当然ながら、患者の家族も当然わかる、介護者も わかる、こういうことになるわけでございますけれども、そういった利点を考えまして、 薬局での、特に後期高齢者においてということでございますけれども、薬局における調剤 の場合、それから総合的に診る取組を行う医師の場合、この方が院内処方で出す場合、こ ういった場合については、実際に出された薬について「お薬手帳」に記載を、その算定す る場合の要件としてはどうか、こういうことでございます。 　（４）でございますけれども、ただ、患者さんが「お薬手帳」を持参しない場合も当然 ございます。そういった場合に、では点数がとれないのか、こういったお話もございます が、そういう場合については、特に薬局のほうにおいては、「お薬手帳」に張るシールな どを交付する場合がございますけれども、そういったシールや、そういった簡潔な文書を お渡しをしていただいた上で、次回また「お薬手帳」を持ってきていただいたときに、ち ゃんとそれが張られているとか、わかっておられるということを確認することを検討して はどうか、こういうようなことでございます。 　参考資料の診−４−４でございます。それを全体を少し絵でまとめますと、１ページで ございますが、「後期高齢者医療における問診やお薬手帳等による重複投薬等の防止」。 あくまでこれの趣旨は、いかにしてお年寄りのそういった重複投薬を防止をしていくかと いう趣旨のものでございますが、患者さんを中心に、総合的に診る取組を行う医師、それ からそれ以外の医師・歯科医師、また薬局、それから入院の場面、こういう場面で、特に 医師サイドのほうにおきまして、問診や手帳等による服薬状況の確認、それから手帳への 記載。それで、特に総合的に診る取組を行う医師以外の場合については、そういった「お 薬手帳」等に記載した場合の診療報酬上の評価。それから入院の場合も、これは既に後期 高齢者の入院医療のところで御説明した話でございますけれども、入院する場合の服薬状 況の確認と入院中に使用した主な薬剤の手帳への記載についての評価。こういったことを 全体として総合的に取り組んではどうかということでございます。 　最後の資料は２ページでございます。先ほど申し上げた「お薬手帳の活用状況」という ことでございます。一番進んでおりますのは、お子様が持っている割合が一番多いわけで ございますけれども、院外処方せんで７５歳以上の場合を見ていただきますと、大体５割 弱、４０％を超える割合で実際に交付されておりまして、使われていると、こういう状況 を御説明させていただきます。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　いかがでしょうか、この間、義務づけということでちょっと議論がありましたが。 ○鈴木委員　 　この後段のお話でございますけれども、重複投与ということに関しましては、医師はも う当然のことながらこれを防止しなければなりませんので、このような義務づけというよ うなことではなく、確認ということであれば間違いなくやれると思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございます。 ○山本委員　 　私ども「薬局における」という表題でありますので、最初の提案の１のほうもそうであ りますが、具体的に起きておりますことについてこうした評価がされますことについては 大変ありがたいと思っております。どこの薬局のどこでもかしこでもというのではなしに、 やはりかかりつけ性があって、やはり患者さんから信頼されている薬局で通常発生するだ ろうということでありますので、そうした意味では、御提案にありますような部分が進み ますと我々にとっては大変ありがたいと思っています。 　また、「お薬手帳」につきましては、今ほど鈴木先生からお話がございましたが、「お 薬手帳」を見ていただけるということが医科のほうでも起きますと、患者自身がもう大切 にしますので、私どもとしても、患者さんの安全を守るという意味では、大変進みやすく なると思います。また、私ども手帳を一つにする努力もできますので、ぜひその方向でお 考えいただきたいと存じます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 ○対馬委員 　一包化のほうですけれども、基本的には、これでわからなくはないのですが、ただちょ っと懸念されますのは、資料２ページ目の「論点」のところですけれども、アでは、多種 類の薬剤投与で、しばしば飲み忘れるということが書いてあります。これは当初、後期高 齢者で議論したのですね。ですから、後期高齢者ぐらいになると確かに多剤投与されてい て、しばしば飲み忘れるということがよくあるのだろうなというのはあるのですけれども、 （２）のところで、「７５歳未満の患者においても」ということになりますと、例えば４ ０、５０歳でよく忘れるという方に対してもこれはつけていくのかという問題があります ので、やはり要件的にはもうちょっと絞り込みが必要だろうと思いますので、よろしくお 願いしたいと思います。 ○土田小委員長 　この点いかがですか、薬剤管理官。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　 　実際には、現在の一包化でも、例えば若い人でも飲み忘れというのはけっこうあったり もします。そういった方に、例えばこういう調剤報酬をつけるということではなく、現実 にいろいろなことを我々も見たり聞いたりもしておりますけれども、医師のほうの判断で も、やはり医学的な理由から、どうしてもこの方が飲めないというような場合しか実際に はやられていないという理解でございます。それを今回きちっとやるような形で、ただ、 実際に７５歳未満でも、基本的にはほとんどがお年寄りであるのは事実でございますが、 ７５歳以上で切るのもちょっとどうかなということもございますので、どうできるかはも う少し考えてみたいと思いますが、それ未満でも認めるようにしないと、実際に外来でこ ういった飲み忘れがあってという患者さんのニーズになかなか十分こたえられないのかな と思っているところでございます。 ○対馬委員　 　７５歳で切れということではなくて、例えば準ずるとか、今言われた医学的な根拠など、 そういう形での一定の絞り込みをよろしくお願いしたいと思います。 ○丸山委員　 　ちょっとあっちへ行ったりこっちへ行ったりして、「お薬手帳」のほうでよろしいです か。 ○土田小委員長　 　はい、結構です。 ○丸山委員　 　今大変御熱心に「お薬手帳」の御説明をいただいたのですが、前回、私は申し上げまし たように、あの手帳を本当に持ち歩くのですかと。厚生労働省などというのは、年金手帳 も、あれはよく似た大きさで、色は違いますが、年金手帳は年じゅう持って歩くことはま ずないのですが、「お薬手帳」は私自身も持っていますが、あれ、持ちにくい、忘れる、 それから複数ある。そんな中で、これは前回と違ったところを見ると、シールでもらって、 それを張っていくと。飲み忘れをするおそれのある後期高齢者にシールを渡して、それを 張って次回確認するというのは、これは現実に、この庶民の生活の中でそんなことが本当 にスムーズにいくとは思えないです。まあ、やれる人はやったらいいですが、それが徹底 するとはなかなか思えない。 　だけど、現実に、ではそれしか今ないではないかとおっしゃると、そのとおりなのです が、今社会保障カードを検討なさっていますよね、ああいう中にこの要素を入れる検討を 進めたら、非常に、まあ２１世紀のお薬管理になるのではないかというふうに思うのです。 今、電子化すると患者自身が見ることができないではないかという、それで電子化の動き を一蹴されたわけですが、患者と薬局の人の服薬指導をするケースがあるときに、そんな ものは必要なところをプリントアウトすれば簡単に出てくる話で、モニターの画面を見る だけではなくて、プリントアウトすればいい。プリントアウトして指導するとなれば点数 をつけても何となく服薬指導にもなる、そんな気もするし、それだけの理由でそれをとめ るというのはやはりおかしいと思います。今もうＪＲのＳｕｉｃａだって履歴管理がぴし っとできるし、こんなのは当たり前なので、僕はここであまり強調するのも非常におかし いのですが、せっかく社会保障カードというような構想で進められるのならば、ぜひとも この「お薬手帳」というのは、ある意味で、今現在はしようがないにしても、ぜひ工夫し て入れる、それは非常に服薬管理が物すごく効率化し、役立つのではないかと思います。 意見です。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 ○山本委員 　丸山委員の御意見、多分反対ではないのだというふうに理解をしております。「お薬手 帳」につきましては、一つ御指摘がありましたように、ＩＣカードにしてはどうかという 御意見があることは私ども十分に承知しておりますが、実際に、丸山委員はお忙しいので、 多分手帳を持ってお歩きになる機会がなかなか少なかろうと思いますけれども、少なくと もごく当たり前の多くの患者さんは、手帳を持つことで、その中に書いてあること、つま り何を飲んでいるかということでみずから治療に参画している、薬を飲むことによってそ の治療に参画をしていくという意識もつけておりますので、そうしたことも私どもとして はこれを利用して進めたい、かつ、どこでもいつでも見られるという状況をつくりたい。 将来的に、そうした電子媒体のようなものでインフラが整備されればまた別なのでありま しょうが、現行ではなかなか難しいと思っておりますので、そうした意味で、今回このよ うな提案につきましては、私どもぜひ進めていただきたいと思います。 　また、シールは張らないだろうということでありますが、例えば家族の方にお渡しする ケースもございますし、さらに今回はシールを張らずに改めて張り直すというケースもご ざいますので、そうした部分については、何か御懸念があるようであればきちんとした対 応をとってまいりたいと思います。 　先ほど対馬委員からございました一包化の部分の拡大でありますけれども、現に確かに 飲み忘れ、飲み残しにつきましては高齢の方が多いというケースが多うございますけれど も、要件の、つまり身体的な特性というのは、リウマチのような患者さんについては手が なかなか動きにくい部分もございます。こうした方は、もちろんお年を召した方もおられ るわけですけれども、かなり若い方もそうなっておりますので、そうした方が小さな錠剤 を出していくということにつきましては極めて困難でありますし、ある意味で危険でもあ りますので、そうした部分につきましては、まさに医療上の必要性ということを考えて、 処方医からの指示に従って、あるいは私どもが見つければ、そのことを処方医の了解を得 ながら一包化をしているということであります。何でもかんでも一包化してしまってやる のだということではなしに、やはり状況を踏まえて医療上必要なものについてだけきちん と対応していくということでありますので、ぜひそのあたりは御理解いただきたいと存じ ます。 ○土田小委員長　 　一包化については、対馬委員は同じ意見ですよね。そういう何らかの限定を設けてほし いという意見だったと思います。 ○松浦委員　 　私はかなり違った立場で思っているのですけれども、前にも申し上げたように、患者さ んはやはり治ろうとする努力をしなければいかぬと思うのです。それがまず１つ。 　それからもう１つ、今、若い人につけることではないと、これはどこで制限をとどめる のか。これは、お医者さんの指示なのか、お医者さんの了解なのか。前に前田先生が、こ れは政策的な判断でいくから、検証できなくてもやむを得ないだろうと、こういう発言が あって、私も納得、半分納得したようなしないような。ただ、私、公金を扱う場合は、何 もチェックができない当事者同士だけであとのチェックのしようがないというのは、本来 公金を扱うための政策になじまないのではないかという気を持っているのです。だから、 その辺からも十分またお考えを願いたい。 　現場を私は頭に描いてみますと、お年寄りが寄っていろいろ話をします。「あそこへ行 ったらちゃんと薬を一包化してくれる、ええところだ、あそこは。こっちへ行ったら違う わ」と、こうなると、やはりお年寄りはそっちへ行くのです。そうすると、こっちもやら ざるを得なくなる。むしろ、そういう方向に問題が発展していって、これ、全部やってし まうということが私は考えられるような気がするのです。いろいろ話をしますから、「あ のお医者さんはいいお医者さんだぞ」と言うときには薬をくれる、もう全然くれぬお医者 さんは、医学上の話ではなくて、あまりはやらぬのだそうですよ、あの患者の観念として。 いや、しかし、これは大事なことでして、そういうような方向に流れていくおそれが十分 にある。だから、よほど縛りは、これではかかっているようには思えませんね。だから、 どうやってそこに縛りをかけるか、このことをやっていただかないと、当事者同士ででき るのだできるのだということでは、ちょっとまた後で、いやいやこれどうするかという問 題が起きそうな気がしますね。 ○山本委員 　現場のお話を申し上げれば、松浦委員の御懸念の部分というのは確かにあるかと思うの ですけれども、現実に、まず一包化をするという動機は、主治医の先生方から具体的に飲 み忘れがあるぞという情報が参ります。それは処方せん上記載が参りますので、それに従 って動いている。その都度、それで、場合によっては患者さんの性格上なかなか処方医の 前でいろいろとお話しするのを嫌がるケースもありますので、そうしたことを今度は私ど もが、前回も問題になっています薬歴という中で、いろいろお話の中で情報をとりながら、 その結果を踏まえて、必要性があるかどうかという確認をした上で処方医に了解をとった 上で進めていますので、確かにどっちの水が甘いかという議論ももちろんあろうかと思う のですけれども、何でもかんでもやっているわけではございません。 　ましてや、治療の効果を上げるという意味で言えば、先ほど申しましたように、手帳も そうですけれども、どれほど薬をきちんと飲めるか、どういう形で飲んでいくかというこ とが最も大事であって、飲ませることと同時に飲む意欲をきちんと患者さんに与えなくて はいけないと思っています。したがって、それは一包化をしたほうがいいのか、あるいは そうではなくて、それぞれ一つずつ選んできちんと自分で判断をしながら指示どおり飲む ほうがいいのかということにつきましては、私ども十分に確認をし、患者さんとのお話の 中で、単に隣の薬局がやっているからうちもやってしまおうというようなことで進めてい ることではございませんので、ぜひそうした御懸念につきましては御理解をちょうだいし たいと思います。 ○土田小委員長 　一包化についてはちゃんと処方医の了解を得てという…… ○松浦委員 　了解なのか指示なのか。 ○土田小委員長 　いえ、「了解」と書いていますから。 ○松浦委員 　了解、それはどうやってチェックするのですか。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　そこは、了解を得た場合には薬歴などに記録をつけないといけませんので、それが後か ら見つかれば、それは不適切な請求ということになります。当然それは要件で書く以上、 指導等に入った場合に確認をして、その記録をつけると、これは前提でございますので、 そういう形でございます。 　それからもう１つ、実は、今の松浦委員の御懸念はよくわかったのですが、もしそうだ とすれば、現行でも一包化の要件、いわゆる処方せん調剤においてもそういうことが起こ っているはずなのです。それは、我々も、つまり何でもかんでも全部一包化で、もう算定 件数もめちゃくちゃあってみたいな話まで実は言っていないのです。ですから、そういう 意味では、処方医のほうも、当然調剤する薬局のほうも、かなりそういった事実上医学的 必要性がある患者さんにやっておられるのだろう、こういうふうに認識をしておりまして、 患者さんも負担が増えますので、増えてまでやってもらうかどうかと。お年寄りの場合は ちょっとありますけれども、そういった今の状況を見ていますと、必ずしも何でもかんで も一包化というような状況になっていないことを考えますと、今回のこのような調剤済み で御相談があるケースは、今のところは非常にまだ少ない状況でございますので、一回や ったら次はまた一包化に行きますから、そういう形で個々のケースを見ながらやるという ことで、現状を見ていきますと、そんなにめちゃくちゃなことは多分起こらないだろうと。 ただ、これは当然検証も必要でございますので、算定件数が非常に大きく伸びるとか、そ ういうこともないかとか、そういうことは我々のほうでよくチェックをしていきたいと、 こういうふうに思います。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。 ○松浦委員 　了解。 ○竹嶋委員 　もう時間がありませんが、一言だけ発言させていただきたいと思います。 　今松浦委員からも出ましたが、貴重な大事なことだと受けとめておりますけれども、ま さに医療、これはもう信頼を基本にしなければ、いろいろな仕掛けをつくってもうまくい かないと。前回の後発医薬品の促進というところではっきりここで合意を得ましたのは、 患者さんに決して質の悪いものを与えない、安全で効果のあるものということの中から、 情報は非常に大事だにしながら、薬剤師の方と、それから歯科医師・医師が、お互い連絡 を十分とり合って協力しながらやっていくということの中からこれを進めようということ で来たわけです。今さっきから、今日の御議論の中でも、義務づけということはいろいろ なところで使われますけれども、医療の基本はやはりそういうものではなくて、信頼しな がら進めていくと。松浦委員の御意見の中に一部ありましたね、そういうことが私は基本 になると思います。これは中医協の中での議論にふさわしいかどうかわかりませんが、あ えて申し上げておきたい、そう思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。基本的な認識だろうというふうに思います。 　それでは、いろいろと御意見出ましたが、今日の御意見を踏まえて具体的な制度設計の ほうに入っていただきたいと思います。 　今日は基本小委で用意された議題は、以上でございます。 　これで終わりにしますが、次の日程が決まっておりましたら、お願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　 　次回は１２月１４日、同じこの部屋でやりたいと思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　それでは、続いて総会がございますので、しばらくお待ちください。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）