07/11/30 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年１１月３０日議事録 ０７／１１／３０　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１１３回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成１９年１１月３０日（金）９：５８〜１１：４５ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　前田雅英委員 　　　　　　室谷千英委員　 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　高橋健二委員　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　鈴木老健局老人保健課長　他 (４)議題　　○介護保険における維持期リハビリテーションについて 　　　　　 ○リハビリテーションについて 　　　　　 ○感染症対策について 　　　　　　○勤務医の負担軽減策について(2) 　　　　　　　・診療所の夜間診療 　　　　　　○急性期医療に係る評価について 　　　　　　　・７対１入院基本料の基準の見直しについて (５)議事内容　 ○土田小委員長 　ただいまより、第１１３回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催い たします。 　最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、白石委員が御欠席になっ ております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、前回の積み残しになっておりました「介護保険における維持期リハビリテーシ ョン」を議題としたいと思います。リハビリテーションに関しましては、本年３月に緊急 の見直しを行いましたが、その際の中医協の意見と答申におきましても「平成２０年度診 療報酬改定に向けて、維持期のリハビリテーションの在り方について、調査・検討を行う こと」と指摘しておりました。これに関しまして、介護保険のサイドのほうで調査研究を 進めているとの報告を受けております。 　最初に、事務局から説明をお願いいたします。 ○事務局（鈴木老人保健課長） 　老人保健課長でございます。お手元の資料、１１月３０日付の中医協診−１をごらんい ただきたいと思います。「介護保険における維持期のリハビリテーションについて」とい うことです。 　おめくりいただきまして１ページ目でございます。少し歴史的にも振り返りたいと思い ますが、平成１６年に、「高齢者リハビリテーション研究会」というところで、リハビリ テーションに関する課題ということで幾つか御指摘がございました。特に課題のところの 真ん中のところ、下線を引いて少し太字になっていますが、「医療から介護への連続する システムが機能していない」ということ、それから、特に下の「あるべき方向性」の「個 別的な計画に基づき、期間を設定して行」うべきだ、もしくは「単なる機能訓練を漫然と 実施することがあってはならない」というような御指摘がございました。 　これを受けまして、２ページ目をごらんいただきますと、平成１８年度、これは診療報 酬の改定は２年ごとでございますけれども、介護報酬の改定が３年ごとですので、ちょう ど１８年度には一緒に改定をするということになりましたが、このときに、医療保険と介 護保険でリハビリテーションについては役割分担をするべきだということで、介護保険に つきましては、維持期のリハビリテーション、これについて、「生活機能の維持・向上を 目指したリハビリ」を行うのだということで、きちっと仕分けをいたしましょうというこ とにしました。 　その上で、先ほどの指摘も受けて、次の四角のところですけれども、もうきちっと、医 師の指示のもとに、理学療法士等の専門職がやるリハビリも評価をしていくべきだと。そ れから、医療の回復期までのリハビリテーションの後、速やかに引き継げるような介護の リハビリテーションをするべきだということで、一番下のところ、短期集中リハビリテー ション実施加算、それからリハビリテーションマネジメント加算というのを１８年に設け たところでございます。 　これはどういうことかといいますと、３ページ目をごらんいただきますと、一番下の 「リハビリテーション本体部分」というところが、これは通所のリハ、いわば外来的なリ ハでございます。これは、要介護度に応じて、大体１単位１０円とお考えいただければい いと思いますが、時間に応じて価格は決まってございます。これは以前よりもございまし た。この上に２つ加算を設けました。一番上の短期集中リハビリテーション実施加算、こ れはサービス開始からの実施期間によって単位数が違いますけれども、個別に行った場合 のみに評価をいたすということでございます。それからリハビリテーションマネジメント 加算、これは期間の制限はございませんが、いろいろな職種が共同して計画を策定し、評 価をきちっと行うということで加算を設けました。 　次の４ページ目をごらんいただきますと、左側のほうのグラフ、棒グラフになっている ところは通所リハビリテーションの実際の利用者数の推移でございます。「季節変動」と 書いてありますが、ちょっと冬の間は来られるのが少ないということですが、ここで特に ごらんいただきたいのは、この折れ線グラフで示しているところでございまして、これは、 加算の算定割合です。上のほうがリハマネ加算、下のほうが短期集中リハ加算ということ でございますので、ほぼ５割の方に個別リハが提供されているということになろうかと思 います。 　それから、棒グラフだけ見ますと少し減っているのではないかと見えるかもしれません が、右側のグラフをごらんいただきたいと思います。実は、介護のほう、平成１８年度で 少し制度的な変更をいたしまして、通所リハビリテーションについても、要介護者に対す るもの、これは黒いところで示してあります。それから要支援者に対する予防給付、これ はちょっと別個に計上することにいたしましたので、実は、全体の介護の通所の維持期の リハビリテーションの総数ということになりますと、黒いところと灰色を足したものとい うことになりますので、実際上は、今までの伸びよりは少し大きく伸びているというのが 現状になろうかと思います。 　その上で５ページ目をごらんいただければと思いますが、介護保険の通所リハビリテー ションというのは、先ほど申し上げたように、５０％程度、まだ集団に対するリハビリテ ーションというものもあります。さらに、リハビリテーションについては、いろいろなバ イタルサインのチェック、それから送迎や昼食、いわゆる「お預かり機能」も含まれてい るという場合がありまして、医療保険の外来と違いまして、非常に長時間、大体３〜１０ 時間程度の設定となっているところですが、これについては特に医療の急性期・回復期か ら来られた患者さんについて、専門的なリハを受けたい、もしくは同じ施設でリハを受け たいというような御意見もあったところでございます。 　それを受けまして、平成１８年度から、今年度も継続しておりますけれども、ここの２ つの「◆」のところについて、研究を、今モデル事業を含めて実施をしております。１つ は、リハビリテーションに特化した「短時間リハビリテーション」、これは「お預かり機 能」がない維持期のリハビリテーションをどのように行うのかという検討、それからもう １つは、通所リハビリテーション、やはりある程度以上提供事業所の箇所数がございませ んと実際上利用するのが難しいということにもなりかねませんので、これをどうやって拡 大をしていくのか。特に老人保健施設だけではなくて、医療機関にも実施をしていただく にはどうするかというようなことも含めて、１８年度からモデル事業をしております。介 護のほうは平成２１年度に報酬改定でございますので、それを受けまして、何らかの手当 てをできる方向で検討していただければと思っております。 　ただ、この維持期のリハビリテーション、いろいろ疾患群ごとにございますけれども、 脳卒中それから運動器のリハビリテーションは比較的介護のリハビリテーションでも知見 もあるということでございますが、例えば心大血管のリハというようなものになりますと、 やはり内科的疾患と不可分であるということでなかなか難しいのではないかというような 御意見は出ておりました。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　ありがとうございました。 　次の議題として「リハビリテーション」を予定しておりますので、それもあわせて御審 議いただきたいと思います。 　それで、先に事務局より説明のほうをお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　医療課長でございます。中医協の診−２−１の資料、診−２−２、診−２−３の資料を あわせて説明をさせていただきたいと思います。 　まず、診−２−１の資料でございますが、これは、今年の春にリハビリテーション料の 見直しの改定をしていただいた際に、その実態を引き続き把握しろということが附帯的に 御意見をいただいたところで、それに基づきまして、これは１０都道府県に限っておりま すけれども、国保連合会に集まりますレセプトから調査をいたしたものでございます。　 「対象施設及び患者数」につきましては、１ページ目の下段に出ております。 　その分析の結果でございますが、２ページ目、３ページ目をごらんいただきたいと思い ます。心大血管疾患等リハビリテーションの算定したものについて調べております。心大 血管リハビリテーション料、左のページは患者数、右のページは総単位数を集計したもの でございます。全体的に見まして、３０日目までのところに山といいますか、集中して、 その後落ちていくという形で、心大血管については早期のリハビリテーションが非常に色 濃くされているということがうかがえます。ただ、前回の春の改定で、一定日数後逓減を して継続するということにしましたので、逓減後の点数をとっているのが、これで見ます と、大体１割前後というような形になっております。 　それから４ページ、５ページでございますけれども、脳血管疾患等リハビリテーション 料でございます。先ほどと少し様子が異なりまして、どちらかというと、３０日、１月を 超えたところあたりに山が来るということで、発症後、大体１月以降のリハビリテーショ ンがたくさん行われているというのがこの実態でございます。逆に言いますと、発症後早 期のリハビリテーションは、ここで見る限りにおいては必ずしも十分であるのかどうかと いうところは問題点かなと思っております。 　６ページ目、７ページ目でございます。運動器リハビリテーション料ですが、これにつ きましても、脳血管と同じように、やや遅めといいますか、１月以降、２カ月目ぐらいに 山が来るということで、その早期の部分が少し低くなっていると。 　それから８ページ目、９ページ目、これは呼吸器リハビリテーション料ですけれども、 これは、初めの心大血管と同じく、どちらかというと、早期のときから行われていて、逆 に、３カ月目以降、急速に少なくなっている、こういうような状況がうかがえるかと思い ます。 　それで、このレセプトの分析の結果、１０ページでございますが、新設いたしましたリ ハビリテーション医学管理料、これは維持期のリハビリテーションで必ずしも介護とスム ーズにいっていないという御指摘を受けて、維持期のリハビリテーションの部分に相当す るものとして設定したものですが、一応それぞれの区分ごとに０〜５．５％程度とられて いるということから、介護保険への移行が難しい場合にこういうような医学管理料が算定 されていたと思われます。 　それから、早期のリハビリテーションでございますが、全体的に前寄りには来ています けれども、（３）に書いてありますように、脳血管疾患や運動器につきましては２カ月目 に山が来るというようなことで、１カ月目のところがやはり少ないということがここから はうかがえたと。逆に言いますと、もう少しそのあたりを重点的にする必要があるのでは ないかとうかがえたわけであります。 　続きまして、中医協診−２−２の資料をごらんいただきたいと思います。まず、リハビ リテーション全体のうち、「第１　疾患別リハビリテーションについて」ということで、 「現状と課題」につきましては、この春に改定をしたリハビリテーションで、リハビリテ ーション医学管理料というのが１月１回あるいは２回という形でまとめて包括して評価を するという仕組みになったものですので、週１回、２回来られる方について突然に自己負 担が増える日があったりとか、そういうことがあって、非常に説明しづらい、患者さんの 理解を得にくいというような御指摘がございます。 　それから、今後維持期のリハビリテーションを医療保険から介護保険へ円滑に移行させ るという課題もございますので、このあたり、どう工夫していくかということが課題と思 っております。 　現状につきましては、１ページ目の下にございますように、逓減前と逓減後という点数 が並列して各疾患別に書いてございます。算定日数の上限と、それから逓減開始の日数が 書かれておりますので、大体上限日数の８〜９割程度のところあたりにこの逓減のところ を設定したわけでございます。 　それから、少し異なりますのは、算定日数の起算日ですけれども、これは治療と発症の 関係を考えまして、一応心大血管と呼吸器につきましては、治療を開始した日から日数が 始まる。ですから、脳血管と運動器につきましては、比較的そのオンセットといいますか、 発症がはっきりわかる場合が多いということで、発症あるいは手術などをした日からとい うことを算定日数の起算日にしております。 　２ページ目をごらんいただきたいと思います。リハビリテーション医学管理料につきま しては、先ほど申しましたように、月に１回、あるいは４回以上の場合は２回ということ ですが、疾患別のリハビリテーション料の対象には該当しないということですけれども、 引き続き継続が必要だと医学的に判断された場合にはこの管理料がとれるということにな っておりまして、それぞれの点数がとれることになっています。 　そこで、この疾患別のリハビリテーションにつきましては、この早期加算と逓減制につ いて、まず、早期加算については、先ほどの調査の結果からも、脳卒中あるいは運動器に つきましては、さらに一層早期のものについて促進を図るべきではないかと、そのあたり を評価してはどうかということが１点ございます。 　それから、逓減制につきましては、今年の春、財源を出さずに仕組みをつくったもので すので、そのためにやむなくといいますか、逓減制を導入したという経過もございますの で、この際、それを一本化してはどうかというふうに考えております。 　それから、維持期に相当しますリハビリテーション医学管理料につきましては、再来年 度の介護保険の改定を念頭に置きまして、今回はそこへのスムーズな移行ということを考 えまして、１回当たりの点数に変更していってはどうかと考えております。 　ただ、１単位何点という形にはしますけれども、総量的に、当然ながら維持期でござい ますので、そのあたりは１月当たりの上限単位数というのは定めてはどうかと思っており ます。 　それから、「第２　回復期リハビリテーション病棟について」でございます。回復期リ ハビリテーション病棟につきましては、特にこれからどんどん増えると予測されます脳卒 中などの後遺症をできるだけ減らす、そして在宅復帰を進めるという取組の中の非常に重 要な役割だと認識しております。 　そこで、その機能をしっかりとしてもらうということが大事だと。現在、リハビリテー ション病棟の施設基準におきましては、その下の現状の枠の中にも書いてありますが、そ れぞれの病棟に専従の医師や理学療法士・作業療法士などの常勤配置を求めております。 ただ、個別のリハビリテーションにおいては、医師は指示をするということが一番の大き なものでありまして、実際のリハビリテーションを患者さんにやっていただくには、理学 療法士や作業療法士が専従で行っているということで、この医師の要件について、必ずし もこの専従である必要はないのではないかという御意見がございました。 　そこで、回復期リハビリテーション病棟につきまして、本来の目的であります回復をし っかりとしていただくという意味で、その部分の評価をしっかりと検討したいと思ってお りまして、参考資料、中医協診−２−３をごらんいただきたいと思います。回復期リハビ リテーション病棟の目的は、よくなって、障害が若干残るかもわかりませんが、在宅へ復 帰できる、日常生活に戻れるということが大きな目標でございますので、そこで、回復期 リハビリテーション病棟において、その回復がどれぐらいあったかというものを指標化し て評価をしていきたい。 　そのための指標として、ここでは、日常生活機能指標ということで、１ページ目にお示 しをしております。実はここは、床上安静の指示が必要かどうか、手が胸のあたりまで持 ち上がるか、寝返りができるか、このような指標で、これらを総合すると日常生活の度合 いがわかるのではないかということでございます。 　この指標は実は、今日は一番後で出てまいりますけれども、看護の重症度、看護必要度 というところで使っている、いわゆるＡＤＬ評価の指標でございまして、これは裏返せば、 患者さんがこういう状態だとケアをするほうの手間が増えるといいますか、手間がかかる というような指標です。逆に言いますと、患者さんの自立度というふうにも見ることがで きるので、これを一つの指標として見ていってはどうかということでございます。回復期 リハビリテーション病棟のリハビリのいろいろな指標として、専門的な指標がございます けれども、全体として回復度合いを見るのにはこの指標が最もいいのではないかというこ とで、この指標を中心に分析をしてみました。 　２ページ目をごらんいただきたいと思います。先ほどのいろいろな、逆に言うと、問題 があるという部分がプラス何点ですので、最高２０点ということになります。これで見ま すと、この回復期リハビリテーション病棟、サンプリングして調査したわけですが、そこ で入院時にどれぐらいの機能を持っていたかということでいきますと、実は０点とか１点 というところはかなり多くて、右へ下がっていくということになります。実はこの０点、 １点というのは、先ほどの指標で見ると０点、１点なのですけれども、もともと、例えば 運動器の手術をした後来られる患者さんとかいうことでいきますと、ほかのところは大丈 夫だということになりまして、必ずしもそういう意味での指標としてはぴったりとこない ところもあるわけですけれども、そういう意味ではさまざまな指標を組み合わせることも 必要なのですが、家へ帰れるかどうかという指標でいくと、これが一番いいのではないか ということで、これを見ております。 　ここでは仮に１０点以上でとりますと、これは１０点といいますと、かなりいろいろと お世話が必要になる。逆に言うと、自立的には非常に低いという状態かと思いますが、か なり重い方というふうに思われます。こういう方が２割程度おられました。 　この方々がどれぐらい入院中に生活機能の指標が改善するかということで、３ページ目 でございますが、ここで見ますと、３２人のところが０点でございまして、それより右が 回復した、改善をしていった。それから左側が、逆に言うと少し悪化したということにな ります。これで見ていきますと、おおむねかなり改善する方向にシフトしておりますので、 全体として、先ほどの指標で見る限り、非常にいい改善をしているのではないか。ただ、 疾患が悪化したりということもありますので、どうしても左へ来る方も中には若干おられ るということでございました。 　それから４ページ目でございますが、例えば、ここでは先ほどの一応１０点という目安 をつけまして、１０点以上、非常に重い患者さんがどうなるかということを見ますと、改 善の度合いがどちらかというと右のほうが多いのですが、左へ行く人もいるということで、 このあたりの方をどれだけ改善させるかというのは、まさしくリハビリテーションの力量 であると専門家の方々からも聞いております。全体として、それでも比較的右の方にずれ ていっているということでございました。 　それから５ページですけれども、調査で実際に退院後どこへ行きましたかということで 聞いております。そうしますと、自宅ないしは有料老人ホームへの復帰をした方が４分の ３おられました。あと老健施設へ９名、病院に転院された方が３８名、こういう結果でご ざいました。 　以上、これらのことから、本体のほうの４ページに戻っていただきたいのですが、この 回復期リハビリテーション病棟の機能回復の度合いといいますか、それの指標をつくって いきたいということで、先ほど申しましたように、最終的な目標は、結局自宅あるいは居 住系施設を入れていいと思いますが、居宅等へ帰れるということが非常に重要である。ま た、ここでお示ししておりませんが、退院のときの状況は、多くが０点、１点ということ で、ほとんど回復されてから帰られる方が非常に多かったということでございますので、 居宅等へ帰られるという患者さんの割合が高いということを一つ評価してはどうか。 　それから、自宅等へ帰れるとだけでいきますと、やはり軽症の方ばかり受け入れられて も困りますので、一定以上の重症の方もしっかりと受け入れていただきたい。その受け入 れた重症の患者さんについて、退院までにその日常生活機能を一定程度改善していただく、 こういうようなところに回復期の重要な役割があるということで、これもどの程度回復す るか、あるいは一定程度改善された方がどれぐらいいるか、そのようなものを指標として はどうか。 　あともう少し、データも先ほど少し少なかった点もございますので、この指標を用いて 試行的に質の評価というものを導入して、今後さらに検討を深めていってはどうかと考え ております。 　また、先ほど前の説明で言いましたが、回復期リハビリテーション病棟での医師の専従 要件については、医師というよりは、どちらかというと、ＰＴやＯＴという方々の評価を 重視する観点もありまして、医師の専従要件についてはこの際見直してはどうかと思って おります。 　それから、４ページ目の下でございますが、「第３　集団コミュニケーション療法の新 設について」。現在、失語症等の言語障害に対する治療について、今は脳血管疾患等リハ ビリテーション料の中で算定しておられるということなのですが、ここの実は、言語障害 に対するリハビリにつきましては、発語そのものも重要ですが、さらにコミュニケーショ ンするということが非常に重要なファクターになりますので、そのコミュニケーションが できるようにするという中では、やはり集団で実施する必要があるということが言われて おります。 　そこで、今回言語障害については、集団でコミュニケーション療法を実施した場合につ いて評価をしてはどうかというふうに御提案いたしたいと思います。 　それから、リハビリの最後ですが、「第４　障害児（者）リハビリテーションについ て」でございます。障害児（者）リハビリテーション料につきましては、肢体不自由児 （者）施設等におきまして専門性の高いリハビリを行っておられるのですが、必ずしも十 分な評価ではないという御指摘がございます。 　次の６ページをごらんいただきたいと思います。診療報酬上の評価は、年齢によってこ の点数がとれるということになっておりますし、それから対象患者は、脳性麻痺の患者さ んをはじめ、かなりここにあるように難しい専門的な治療・リハビリが必要な方が対象に なっております。 　また、施設基準にございますように、ここは、いわゆるここで言う児童福祉法の肢体不 自由児施設及び重心施設、またそれと同等の厚生労働大臣が指定するものとなっておりま して、そういう機関でしか認められないということになっております。 　そこで、「論点」でございますが、この障害児（者）リハビリテーション料について、 その特殊性や専門性を踏まえて、評価を充実してはどうかということ、また、一定以上の 障害児（者）を受け入れている専門性の高いリハビリテーションを行っている施設、実は 先ほどの肢体不自由児施設等以外でも、そういう施設と連携をして専ら障害児（者）を受 け入れている医療機関がございまして、そういうところでのリハビリについても、これと 同等の障害児（者）リハビリテーション料がとれるように、施設基準を考えてはどうかと 思っております。 　説明、長くなりましたが、以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　「介護保険における維持期リハビリテーション」と、それから医療保険における「リハ ビリテーション」の２つの説明をしていただきました。 　それに関しまして質問、どうぞ。 ○西澤委員 　最初に老健課長に聞きたいのですが、先ほどこの資料の５ページで、通所リハビリテー ション提供事業所の拡大ですが、現在老健だけでしているものを医療機関にも実施とおっ しゃいましたが、通所リハ、すなわちデイケアですね、これは今医療機関でもやっている のではないでしょうか。 ○事務局（鈴木老人保健課長） 　ちょっと説明が舌足らずだったかもしれませんが、もちろん医療機関でもされているの ですけれども、医療機関でももう少し拡大してやっていただくようになれば箇所数が増え るということで申し上げました。今やっていないということではございません。 　それから、すみません、関係で１点資料の訂正をさせていただきたいのですが、４ペー ジ目の２つのグラフがありましたが、これは「千」という単位が両方とも抜けていまして、 左側も「千件」、それから右側のほうも「千人」になりますので、ちょっとそれだけ訂正 をさせてください。 ○西澤委員 　今の説明、それであれば、現在よりどのような形で拡大していくのかがちょっと見えな かったので、説明をお願いできればと思います。 ○事務局（鈴木老人保健課長） 　そこを今モデル事業で、まさに検討していただこうとしているのですけれども、今、人 の要件、施設の要件、実施の要件、いろいろあると思いますが、人の要件は医療のほうが 濃いというか、多いですので、そこは問題にならないと思うのです。施設の要件も基本的 には医療のほうは、例えば１００平米というように、絶対面積で決まっておりまして、介 護のほうは１人当たり３平米というような形になっておりますので、おおむね問題にはな らないと思います。むしろ、実施に当たって、現在は例えば時間帯を分けて、８〜１０時 は医療、１０〜１２時までは介護のような形できっちり分けないとだめだということにな っていますが、その辺。 　それからもう１つは、今医療のほうはきちっと手を挙げていただいて、指定をしないと できないということになっていますが、それをどうするかというように、何点か論点があ ると思いますので、そういうところも含めて検討させていただければと思っております。 ○西澤委員 　はい、わかりました。 ○竹嶋委員 　前のときもこういう意見が出たのですが、医療から介護に移る、要するに、問題は維持 期です。急性期のリハビリに対しては確かに高く評価していただいてやっているからいい と思います。このリハビリ問題が２回にわたって議論されましたね、これは大変なことだ と思いまして、７月にこの説明がありました４団体の各団体から、問題点がどこにあるか ということをヒアリングを一つ一つ行わせていただきました。そして、それを少しまとめ まして、１０月に今度は合同で皆さんお集まりいただきました。ただ、それぞれ疾患別の リハビリにはもちろん評価されない面はあると思うのですが、とにかく皆さん共通にここ はやはりこうあるべきだと。それからまた、疾患別でもほかの科がこう言うけれども、そ れはわかったと、それは確かにそうだろうと肯定できることがあったら出してくれないか というふうな私ども作業をいたしました。そして、その中で出たのですが、やはり共通に 皆さんが言っていらっしゃるのはもう間違いありません。今さっき御質問がありましたけ れども、やはり医療のリハビリから介護に行く、そのところをどうするか。これは、医療 保険、介護保険、両方でしっかり考えて見ていかなければいけないと本当に思うのです。 　それで、その中で、例えば心臓血管、これは鈴木課長もちょっと御報告なさっていただ きましたが、私どももそう思います。心臓血管は介護のほうにお願いしても受けるところ がないのです。はっきり言って怖いわけです。容体がどう変わるかわからないということ で、その方たちは維持期のほうへ回せないということです。患者さんが嫌がられる、まず 第一に、そういうことがあります。 　それからまた、さっき出ましたね、専従者の話、これは医療の中に入ります。専従者を 厳しくし過ぎている点、人がまずいない、今お話がありましたようなこと。受けられる方 の機能の差を考慮すべきです。あまり厳しくし過ぎて、そして脳血管のほうは、実際６３ 施設、１０％が閉じられたというわけです。それと面積、病院が４０平米だったか、診療 所が３０平米か、要するに、面積もこんなには要らないと、これは４団体共通の意見です。 そういうところをきちっともう一回見直すべきではなかろうか。そういうようなことを、 私どもはその中でまとめとしての意見をいただきました。 　そして、そこでさらに、逓減制の問題も出ました。これは撤廃してほしい。これは今説 明の中にありましたが、これについて、診療報酬のつけ方はまた別ですが、逓減制という のは何とか撤廃してやってほしいということは共通でした。 　それと、集団リハビリ。これは最後のところで障害を持たれた方、私も全くそうだと思 います。例えば私もリハビリをずっと６〜７年前までやってきましたが、５〜６人、５〜 ６人しておられて、その１人の人に例えば、ＳＴの方がセラピストをやっていると、ほか の人が見ていて、そしてそのまねをされるわけです。そういうお互いに刺激があるわけで す。リハビリというのは言語障害だけではないわけです。脳血管もそうです。６〜７人、 皆さんが同じ場所におられて、１人の人が平行棒で訓練される、それをじっと見ながら、 足を伸ばしたり、まねするのです。だから、同じ１時間なら１時間皆さんがお集まりにな ってきても、１人に１０分以上としても、皆さんもけっこうやっているわけです。それと、 さっきも言いましたように、人がやっていること、これは自分もできるのではないか、そ ういうようなモチベーションを高めることにもなるので、私は集団療法、前々回撤廃した というのがどうもよくわからない、リハビリのことをわかっている方々が決めたのかとい う気がします。 　総括的には、まずはそういう点を４団体共通に皆さんが要望しておるということをこの 席で申させていただきたいし、それから、疾患別に言うと２つだけ、これはほかの団体も それはお認めになりました。１つは、呼吸器のリハビリの場合、肺切除とかやりますね、 そうすると、胸をがあっと大きく開胸して、また閉じる。皆さんが自分でその手術を受け られたらわかりますよ。そして、手術を受けた日から「はい、リハビリを始めましょう」 と、本当にできますか、怖くてすぐできないですね。私が言われた方、そのとおりだなと 思ったのは、１週間前ぐらいから実は訓練をするのです。全く合理的です。そうしておく と、手術が終わっても、もうその訓練をやって自分の中に入って肉体も学習していますか ら、非常に安心してリハビリがやれると。こういう細かな配慮が必要なのです。そうする と、その１週間前にやったことは無駄にはならない。財源中立ということから行くとすれ ば、早くそういうことをやっていれば、その分は取り戻せるということになるわけです。 　もう１つ、運動器のリハビリ、これも私は全くそうだと思います。どういうことかとい うと、手術しまして関節が完成するのです。人工関節はまあいいですね。普通、骨をつな いだりすると、皆さん御存じのように、ギプスしてある程度骨がつながらないとリハビリ 訓練はできません。少なくとも１週間、１０日はできない。こちらは手術した日から逆に 日数算定入っているわけです。これもやはり不合理です。ギプスを取って、そして訓練を 始めるところからリハビリをすると。やはりちょうど相反するので、片一方は手術前から してそれを評価すべきだろう、片一方はやはりギプスを外してできるところからすべきだ ろう。 　お願いしたいのは、その団体の皆さんを一堂に集めてもいいのです。平成１７年のとき は個別に当たっていらっしゃるのです。一堂に会してのヒアリングを行っていない。だか ら、こういうやり方をやはりきちっとやっていくべきです。極めて重大だと思います。 　ひとつ今の説明を聞きながら、これは老健の鈴木課長にお願いしたいのですが、医療課 のほうで、この日常生活機能評価をされましたね、指標、これは大変いいと思います。老 健で、この評価の点数、私は相当高いところがある、要するに、自立度が高い人はかなり おると思います。その方たちに維持期リハビリをするのに、ＰＴはいない、ＯＴは少ない、 看護師さんもいない。今の老健ですよ。だから、そういう中で、「はい、医療はここで終 わった。上限日数が終わった」「はい、これから維持期へいらっしゃい」、受けるほうも そういうものがないし、大体行くほうも行かれない。こういうところをもっと検討してほ しい。 　 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの発言につきまして事務局のほうで何か答えることはございますでしょうか。 特に算定日の日数の起算についてはかなり細かい指摘がございましたが、いかがでしょう か。 ○事務局（原医療課長） 　運動器や脳血管疾患等、この２つについては、発症日あるいは手術日等ですけれども、 を起算日としている。発症が比較的発作的になるとか、あるいは運動器でしたら手術をす るとか、比較的わかりやすいというのが一つの理由ではということは先ほど説明しました し、それから実はこの２つの分野において、今竹嶋委員からお話が出たように、手術直後 からできるのかという問題は確かにございますが、逆に言うと、手術後ギプスをはめてい つまでもじっとさせておいてはいけないということから、では、何日から始めるかという ことも難しい問題ではあろうかと思いますが、できるだけやはり早期からやっていただく 必要がある。そういう意味で、その手術日からの起算ということにしたと聞いております。 　また、脳血管疾患等につきましても、やはり発作直後というのは確かに床上安静、ベッ ド上で安静にしている期間も必要だとは思いますが、そのときにも、受動的に手足を動か してやるとか、関節拘縮を起こさないようなリハも必要でしょうし、あるいはできるだけ 早くリハビリを進めたほうがいいという専門家の御意見もございます。そういう意味で、 オンセットの日から起算をして、できるだけ早くリハビリを開始していただくことを促し ている、そういうような観点もあるということを申しておきたいと思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　それから、介護保険につきまして、理学療法士とか作業療法士の補充が十分かという指 摘がございました。 ○事務局（鈴木老人保健課長） 　お配りした資料の診−１の３ページ目をごらんいただきますと、確かに１７年までは、 リハビリテーションの本体部分、特に集団リハビリテーションを中心としたものしかなか ったわけですが、上に「短期集中リハビリテーション実施加算」というのがございますが、 これは、医師、ＰＴ／ＯＴ／ＳＴが個別に短期集中的にやった場合に新たに評価をしたも のでございますので、今これは実施率は５割近く来ていますので、これをよく見ながら、 また御指摘も踏まえて検討させていただきたいと思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 ○鈴木委員　 　早期加算のまず疾患別リハですけれども、早期加算についてはいいと思いますのですけ れども、先ほど指摘があったように、できるところとできないところとございますような ものですから、その辺の調整が非常に難しいのではないかというふうな感じがいたします。 　それからあと１点、逓減制廃止で点数の一本化ということは、これは皆望んでいるとこ ろでありますが、大幅な引き下げにつながった一本化ではもう何の意味もないわけで、そ の辺を十二分に配慮をしていただきたいと思います。同じことがリハビリテーションの医 学管理料にも言えるのではないかと考えます。 　回復期リハでございますけれども、私は、今竹嶋委員も評価自体は問題なかろうという ことですけれども、その本当にパラメーターとしてこういうものではかれるものなのかと いうのは、多少不安そうに「試行的」だというふうにも表現されておりますので、弾力的 に２年間待たなければ変わらないというようなことではなくて、本当に、現場の矛盾が出 ていたときに、弾力的な対応をぜひお願いをしたいと思います。 　医師の専従要件ということでございますけれども、この専従要件、今専従で対応できて いるところは非常にきちんとやられていると思いますものですから、できれば１、２みた いな感じで、専従で医師がいるのと、そうではないのと、２段階で分けて考えることはで きないのだろうかと考えます。 　集団コミュニケーション療法、それから障害リハビリテーションについてはもう全く異 論ありません。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 ○竹嶋委員 　ちょっと補足をいいですか。私はさっきこの回復期リハでお示しいただいた指標は、こ れはいいというわけではありませんで、老健もまずこういうことをやってみてほしいとい うのが一つでして、この回復期リハビリテーションの「論点」の（１）の(3)の下、「質の 評価に用いる指標は試行的なものであ」るということですから、これのことを言っている のでしょうが、やはりこの際、この質の評価の指標、今何か２つぐらいあってそれを使っ ておられるようですね。だけど、これもリハビリの団体、本当に専門家としっかり意見を まぜ合わせながら、この際、この診療報酬改定には間に合わないかもしれないけれども、 その指標というのはしっかりしたものをつくっていただくようにぜひ要望したいですね。 ○事務局（原医療課長）　 　竹嶋先生は御専門なので、バーサルインデックスとかＦＩＭというような指標がありま すますけれども、両方ともよく使われている指標というふうにもちろん聞いております。 ただ、若干指標そのものが、運動器向きであるとかあるいは脳血管疾患向きであるとか、 ちょっとそれぞれの目的が違っているものですから、全体としてこれを組み合わせるとか いろいろと考えはあったのですけれども、回復期リハビリテーション病棟に使うという目 的からいうと、やはり極論は家へ帰れる、日常生活に復帰できるというのが一番大きな目 標だろうということで、ではその中で、この今回使った日常生活の自立度というのが一番 いい指標ではないかということで、今回これについて細かく調査をさせていただいた。で すから、もちろん並行してこのＦＩＭとかＢＩについてもあわせてやっていますので、今 後それらも含めてさらに検討を深めて、よりブラッシュアップした手法も考えている。そ ういう意味では今回試行的に導入していきたいというふうに思っています。 ○土田小委員長　 　よろしいですか、どうもありがとうございました。 ○松浦委員　 　今逓減制について、「患者の理解が得られにくいとの指摘」があると書いてあるのです が、逆から見れば、こうやって医療費について、ある日突然料金が変わってくるのはなぜ だろうという疑問を患者さんがお持ちになるということは、これは医療費そのものに対す る理解しようという気持ちですから、だから、こういうときにこそ、十分丁寧に患者さん に医療費の仕組みを説明をしてあげるという利点もあるのではないか、私はそういうふう に思うのです。めったにないのですけれども、患者さんが私の発言に対して疑問を呈して こられることがあるのです。そのときに聞きますと、やはり一番は、我々はトータルの医 療費で議論するわけですけれども、医療費の自己負担が非常に少ないものですから、全部 が全部３割というわけではありませんね、高額医療が絡んでくるともっと減りますから、 割合医療費に対する観念というのが薄いのです。ですから、こういうことがあってどうし てだと、こういう関心をお持ちになる非常にいい機会ではないかと、支払側はそういう見 方もするわけです。 　この点数も、くくるときには高いところでくくれと、鈴木先生はおっしゃったのですけ れども、財源的に見ると、この逓減制を導入するときにも財源は大丈夫なのですかと言っ て、私はたしか質問したことがあるのですが、そのときに、これは絶対大丈夫だと言い切 られたのです。ですから、そのことも頭に置いて、私はできることならこの逓減制はいい ことだと思うのですけれども、ひっくくるときには、本当に財源はどうするのだというこ とをしっかり頭に置いてやってほしいなという気がいたします。 ○土田小委員長 　御意見として承っておきたい。時間の制限がありますので、今の問題はこれまでにした いと思います。 ○竹嶋委員 　ただ一言だけ。お考えはよくわかりますが、現場では、患者さんに説明は非常に難しい です。これだけ言っておきます。国民に向かって。それから、厚生労働省はしっかり進め てほしいです。 ○対馬委員 　竹嶋委員から、また松浦委員からもお話がありましたけれども、特にリハビリについて は、割に患者にもわかりやすいということもありますし、関心も高いということで、リハ ビリの診療報酬の体系が本当に基本のところが随分変わっているのですね。平成１４年以 前には複雑か簡易かが基本だったのです。それが１４年からは、集団か個別かとなり、１ ８年度からは疾患別という体系となった。２年か４年毎に、ころころ変わっているのです。 ですから、先ほど竹嶋委員の方からお話があったとおり、やはり基本のところですから、 そこはよく学術団体の意見をしっかり聞いて、特に私ども支払側はそういった療法なりど ういったことをやっていけばどれだけ効果があるかということにまたお金をつけたい、こ ういうことですから、そこはぜひよろしくお願いしたいと思います。 ○土田小委員長 　大変重要な指摘だと思います。最近、各国の医療改革でも、リハビリテーションのウエ ートが非常に上がっておりまして、医療でも介護でも非常に提携しながら進めていくとい う傾向が見られますが、日本でも両方提携しながら、十分な対応をとっていただきたいと 思います。 ○西澤委員 　回復期リハのところなのですが、この質の評価というのは、一つの評価の形で、こうい う試みはよろしいと思いますが、その後の検討は本当に十分にやっていただきたいと思い ます。 　この文言ですけれども、一つ「重症」と書いていて、多分これは日常生活機能指標を使 うと思うのですが、７対１看護のときに、ＡとＢというのが出てきていて、どちらかとい うと、重症というのはＡ票のほうを使って、Ｂ票のほうは別な言葉だったと思うので、こ っちを「重症」にしてしまうとちょっと混乱が起きるかなということで、文言の使い方を 考えていただいたほうがよろしいかと思います。 　それから、「当該病棟から居宅等へ退院」この「居宅等」という中にはどこまで含まれ るのか、ちょっと教えていただければと思います。 ○事務局（原医療課長） 　基本的には自宅ということを考えているのですけれども、例えばここで絵にしました有 料老人ホーム、いわゆる居住系の施設までは含んでいいのではないかと。あと、実はここ に老健に行かれた方がいるのですけれども、今の老健は、ある意味中間施設としてリハビ リを重視した施設ですので、回復期リハからまた老健に行くのはいかがかなという点、要 するに、回復期リハビリテーションでしっかりリハをしてさらに老健に行く、それでリハ というのは、何かつながりとしてはスムーズにはこないようなイメージを受けます。要す るに、本来回復期リハでしっかりとリハをすれば、そこで自宅へ帰るという目的があるの で、老健施設というのは、いわば中間施設としてリハビリ的なものも重視した施設ですの で、そこを渡り歩くと言うのは変ですが、そこからそこへ行くというのは本来の姿ではな いだろう。だから例えばそれを外すとか、あるいは特別養護老人ホームはどうするか、そ のあたりは、今後さらに検討していきたいと思っております。老人保健施設は絶対だめだ と今の時点で言っているわけではありませんけれども、それぞれの施設の目的があります ので、それに沿った形で、本来、もともとはやはり自分が住んでいたところだとは思いま すけれども、その範囲をどこまでかというのは、もう少し検討していきたいと思います。 ○西澤委員 　今の課長の説明で、老健は違うと言ったのですけれども、たしかリハというのは、急性 期リハ、回復期リハ、維持期リハということで、これを継続的に行うということになって いたような気がするのですけれども、それから考えると、老健も入ってもいいのではない かなと思いますので、そのあたりはもう一度お考え願えればと思います。 ○土田小委員長 　検討課題ですから、決まりましたらまた提示していただきたいと思います。 　それでは、次の議題に移りたいと思いますが、よろしいでしょうか。 　次は、「感染症対策」を取り上げたいと思います。 　最初に、事務局から資料の説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　中医協診−３の資料をごらんいただきたいと思います。ここでは、今回２つのものを提 示しております。 　「第１　二類感染症患者の個室管理について」でございます。感染症の患者の治療に当 たりましては、入院していただいて、逆に院内でその人から他の人に二次感染が起こって は大変でございますので、そういう意味では、この二次感染を防止するということは非常 に重要な点でございます。その中で、いわゆる感染症予防法の中で、二類感染症、ここで は、「※」の下に、「急性灰白髄炎」からいわゆる「ＳＡＲＳ」まで書いてありますが、 これらにつきましては、感染力やあるいは罹患した場合の重篤性という面から分類がされ ているわけでございます。これらは、原則、治療中は個室での管理が求められております。 　ただ、現在、感染症関係で、個室等の療養環境について評価されておりますのは、参考 に挙げましたＨＩＶ感染者の療養環境の確保についてのみでございまして、今回特に我が 国におきましては、結核、しかも多剤耐性菌による結核等について個室で管理する必要が あると、その場合の個室管理の評価を新たにつくってはどうかということを御提案したい。 　それから２ページ目の「第２　血友病を伴うＨＩＶ感染者及び後天性免疫不全症候群の 患者等に対する療養対策について」ですが、それぞれこの患者さんの方々、比較的高齢に なっておられる方もおられまして、長期にわたった継続した治療が必要になります。そう いう場合に、現在療養病床等におきましては、当然ながら治療に必要な薬剤費も包括評価 をされております。これらの患者さんの治療に係る薬剤について、高額になる薬剤もござ いまして、そのような場合、薬剤費の多寡が問題になってなかなか入院させてもらえない というようなことも考えられます。その点で、この血液製剤等々非常に包括にふさわしく ないような高額薬剤について、これらの療養病床等について入院料の包括外で別途出来高 で算定することについて検討してはどうかということを御提案したいと思います。 　以上、２点でございます。 ○土田小委員長 　ありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御意見、御質問ございますか。 ○鈴木委員 　もう大賛成です。あしたからでもやってもらいたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　ほかにございますでしょうか。 ○対馬委員 　感染症ですけれども、確かにここに書いていることを読みますと、なるほどそうかとい う感じもするのですけれども、ただ、一方ではなぜ今までこういった議論がされなかった か、背景みたいな話を伺いたいというのが１点です。 　あともう１点は、血友病を伴うＨＩＶ感染者の関係ですけれども、これは、薬剤費が高 額ということで、確かにそうだろうと思うのですけれども、実際には、人によってかなり 違いがあると思いますが、どのぐらいになるのかという、この２点について、よろしくお 願いします。 ○事務局（原医療課長） 　昔から結核、たくさんおられた時代から、あまりリスク管理をしていなかったというの も事実です。これは、結核患者さんが治ってくると、新たにほかの結核菌にかかって重く なるということは考えられないと。要するに、自分の結核が治っていけば、隣に結核の患 者さんがいても大丈夫と、そういうような考えがあったわけです。だけど、最近はそうで はない。先ほど言いましたように、多剤耐性結核菌とか、新しい結核菌等も出てまいって おりますので、そういう意味で、やはり個別に管理していかないと、新たに重複して、重 ねて罹患するというようなことも言われておりますので、そういう背景があるということ が一つであります。そういうことが最近よく言われるようになった。 　それから２点目の、すみません、２点目はちょっと質問が十分聞き取れなかったかもわ かりませんが、例えば血友病の方の治療に使う薬で典型的なものでいきますと、月額１５ 万２，９１０円とか、あるいは組み合わせがありますので、違う薬の組み合わせでいきま すとやはり１７万円余りとか、大体、ちょっとこれを包括の中でということは非常に厳し いような点数になる。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。 　それでは、次回まで、具体的な制度設計をお願いしたいということで、次の議題に移り たいと思います。 　次は、「勤務医の負担軽減」について議題としたいと思います。特に今回は「診療所の 夜間診療」の件を取り上げたいと思います。これに関しましては、今月の２日に議題とし て１度取り上げておりますが、その際、事務局において議論の前提となるデータなどに関 しまして精査の上改めて提案することとなっておりました。 　これを踏まえて事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　中医協診−４−１の資料をごらんいただきたいと思います。 　「前回の整理」ということで、前回提示した論点が書かれております。前回提示したと きには、ここで書かれております診療所の初・再診料の時間による再編という中で夜間の 診療をお願いしてはどうかというふうに書いてあったわけですけれども、今回はちょっと その考えは少し変更して御提案をしてみたいと思います。 　またそのときに、ここで書いてありますが、地域ごとの例えば人口がいわゆる集中して いるところと希薄なところで、希薄なところでは、夕方・夜開いても患者が来ないのでは ないかとか、あるいは診療科の違いがあるのではないかとか、あるいは若い先生はいいけ れども高齢者になると開いていないのではないかとか、そういうものがあるのではないか というのが出されました。それから、自分のところで夜間診療したら、地域での休日夜間 急患センターなど、これは診療所の先生方に御協力いただいているわけですが、そういう ところへなかなか医師の確保ができなくなるのではないか、こういうようなお話がござい ましたので、前回の調査のデータをさらに分析をしてみました。 　参考資料、診−４−２の１ページをごらんいただきたいと思います。これは私どもの調 査ではありません。総務省の「平成１８年社会生活基本調査」。時間帯によってどのよう な社会生活を送っているかというような調査でございますが、それをもとに受療行動を見 てみました。ここの場合、いわゆる国勢調査地区を単位にしますので、人口集中地区と、 それからそうでない集中地区以外というふうな形で分類ができます。そういう意味で、こ の人口集中地区とそうでないところを、時間帯別にどのような医療機関にかかっているか を見ますと、黒いほうが、いわゆる夜間の開業時間が少ない県、白い方が夜間開業してい るところが多い県でございました。これは前回のときのそれぞれ３つずつとっております。 そうしますと、人口集中地区以外が上でございますが、この地区以外にあっても、やはり １８時、１９時あたりの受診割合、これが３．何％かと２％ぐらいあります。それに対し て上位県と下位県でそこに差があるということと、それから下側は人口集中地区でありま すが、やはり１８時、１９時、上位県では４％前後の受診があると、それに対して下位県 では２％前後に下がる。そういう意味で、全体としての集中地区と集中地区以外での度合 いは違いますけれども、ただ上位県と下位県を比べてみると、やはり開いている県のほう が非集中地区でも受診割合は高いということがここからうかがえるのではないかと思いま す。 　それから、診療科による違いですが、２ページ目、３ページ目をごらんいただきたいと 思います。これは私どもの調査からですが、それぞれの時間にどれぐらい開業しておられ るかという時間帯を見ました。そうしますと、いわゆる下位県、ここでは岩手、山口、熊 本の３県においては、やはりどの科においても１８時以降開いているところは非常に少な いというパターンが共通しております。それに対しまして、４ページ、５ページが上位の ３府県でございますが、これにつきましては、やはり夕方の１８時、１９時、１９〜２０ 時、そのあたりまでのパターンは、各診療科ごとに大きな差は見られない。診療科によっ て違うということはないのだということがここからうかがえると思います。 　６ページでありますが、管理者年齢と夜間診療ということ。管理者年齢で見ますと、や はりこれは１週間のうち何日夜間診療しているかという日数でございます。これで見ます と、下位県は当然全体としては低いわけですけれども、比較的４０歳代が少し夜やってお られるかなと。それに対しまして上位県を見ますと、週３日程度はやっておられるという ことなのですが、４０歳、５０歳が比較的やはり少し高いですけれども、しかしながら、 ６０歳、７０歳においても十分に夜間診療をしておられるというふうに見てとれると思い ます。 　７ページでありますけれども、では、自分のところでやると、地域での救急への協力が どうかということが言われるわけでありますが、全般的に、もともと一番上が協力してい ただいているお医者さんの医師の数でございます。やはり５０歳代の方が比較的多いとい うことは見てとれるわけですけれども、では、その年代でどれぐらいの方が参画していた だいているかというのを見ますと、４０歳代から６０歳代はおおむね変わらない。下位県 でやはり５割程度、上位県でも５０％強というようなところで、このあたりはそれほど差 が出ていない。それぞれ地域での救急医療への参画を協力をいただいていると。 　８ページでございますが、では、夜間診療を実施している診療所の医師とそうでないと ころでどうかということですが、表頭のほうは、夜間診療を実施している・していない、 横の表側のほうは、例えば休日夜間急患センター、あるいは二次・三次救急へ応援してい るかどうか。これでいきますと、下位県の場合は、夜間診療を実施しているところはもと もと少ないわけですが、そのうち１割弱、それから実施していないところで協力している 方々は１割強ですか、それぐらいであった。あまり差がない。ところが、上位県で見てみ ますと、この夜間診療を実施している方の中で、協力しているよと言う方々が、大体１ ５％強おられます。それに対して、夜間診療を実施していないけれども休日夜間急患セン ターに出るという方は１割弱でございます。逆に、ここでは、夜間診療を実施しておられ る医師のほうが休日夜間急患センター等への御協力はよかったという結果が出ております。 　以上のことから、今回、本体の２ページ目、「論点」でございますが、やはりそれほど 夜間診療を行うことが必ずしも例えば地域の初期救急等への協力を阻害する要因にはなら ないというふうにも考えられておりますし、そのような意味で、特に、急性期の病院にお ける夕刻時間のいわゆる軽症の救急患者等について診療所で対応していただけたらという ことで、そういう意味でその対応をお願いしたい。今回は、先ほど初めに申しましたよう に、初・再診料の再編という考えではなしに、勤務医の負担軽減ということで、その時間 帯における診療所の開業というものについて評価をしていきたいと思っております。 　そういう意味で、どのような形で考えるかということはちょっと参考資料の１０ページ、 最後のページでございますが、今現在時間帯ごとの基本診療料、初・再診料は当然ずっと 変わらないのですが、深夜加算でありますとか時間外加算がございます。例えば、真ん中 あたりに時間外加算というのが実は現在あるのですが、これは例えば昼間帯に開業の時間 を、診療時間を持っていない、いわゆる朝と夕方の診療所、そういうところが昼の間に患 者が来られた場合に時間外加算がとれることにはなっております。いわゆる診療応需の体 制にないときに来られた場合にとれる、こういう考え方です。 　それを少し観点を変えまして、「時間外加算の見直し」というところに書いてあります が、要するに、開業時間であるかどうか、いわゆる自分のところの診療時間ですよと言っ ているかどうかにかかわらず、患者さんが来院した時間帯によって加算を設定してはどう かということになります。例えばこの真ん中に書いてありますように、非常にややこしく なるので、１８時から以降については、その間、自分のところは開いている・開いていな いにかかわらず、「新加算」と書いてあります、そういう加算を設けてはどうか。あるい は午前でいきますと、午前６〜８時の患者さんについてそういう加算がとれるようなこと にしてはどうか。このような形で、診療応需というよりも、患者さんの来る時間帯による 加算という考え方に変更してはどうか。このあたり、現在の小児科で乳幼児についての時 間外についてこの考えを入れたわけでありますが、それを一般にも広げてはどうかという ことを提案申し上げたいと思います。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　新しい提案になりましたが、いかがでしょうか。 ○鈴木委員 　今の説明で初・再診の問題は触れませんでしたので、これは別の問題として考えるとい うことだろうと思いますが、実は、朝は、小児科の診療所なんかですと、学校の前に診察 を済ませて行く、それから勤務に行く前に診察を済ませるというようなことで、私は夕方 よりも朝の方がかえって患者さんの皆さんには便利がいいのではないかなという感じがし ます。問題は実は、この朝の８〜９時が外れているのです。通常、病院なんかでも、８時 半ぐらいから出勤が始まりますものですから、それからいろいろなミーティングをやりま して、診療を開始するのが９時なのですけれども、その間に急患が来るのが一番わずらわ しいという言い方は語弊がありますが、とても対応が困難な時期が、実は８〜９時なので す。そこがここから外れているというのが何かおかしいなというか、これは診療所だけと いうようなことであれば、病院側からいえば８〜９時を診療所がやるということは非常に 助かると思います。そんなことで、この加算を８時ではなくて９時まで動かせないかなと いうような問題です。 　あとは土曜日をどうするのだという話がある。これから絶対出てくると思うのです。も う土曜日であれば、金融機関も、公共施設も、あるいは公的病院もみんな休んでしまって いるわけなので、その土曜日の問題をどう扱うのかというのは、これは時間外とはまた別 かもしれませんけれども、関連として今後は議論しなければいけないと思います。 　それから、これは事務局に対して伺いたいのですけれども、小児の場合は、前回１８年 の改定で、６時以降加算がついているのですね。あれによってどれだけ病院の小児科の先 生たちが助かっているのか、そこのところを、こうだからという実際上のものを見せてい ただきませんと、実は今の説明がございましたような上位県・下位県ありますけれども、 上位県・下位県でもやはり人口集中地帯からそうでないところからいろいろありまして、 実数で示していない、パーセントなものですから、実数もわからなければ、地域事情が相 殺されてしまって埋没をしているというようなところも否めないと思いますものですから、 ただ安易に広げるというのは、また上位３県というのも非常に限定されて、昔からやって いたところですから、それはもう生活に根づいているもので、今勤務医の過重労働を助け ることに本当になるのかならないのかというところは問題だろうと思います。その辺のと ころで、小児に６時以降の加算をつけて、それがどう今プラスする面で反映しているのか というところを教えていただきたいと思います。 ○土田小委員長 　小児のほうの加算が今ついているので、その実績といいますか、その経験を踏まえての 関連はどうかという話です。２点ですね。 ○事務局（原医療課長）　 　診療所で、要するに、小児科のほうで今回１８年改定で新しくとれるようになったと。 それがどれだけ増えたかという意味では、増えてきているというのは事実です。ただ、病 院のほうで減っているかどうかについてはちょっと手元にデータがありません。 ○土田小委員長　 　別に減っていることを求めては……、最初のほうのことだけで結構だと思います。 　それからもう１つ、８〜９時の問題はいかがでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　８〜９時は、これは実は、土曜日の休日扱いにするかどうかという問題とともに、極め て財源の問題もあります。それから、要するに、この時間外の時間設定というのは、基本 料にとどまらず、あらゆるものに影響しますので、そのあたりは全体の中で考えていきた い。それから、確かにおっしゃるとおり、８〜９時というちょうど勤務交代の時間という のは非常に大変だということは承知しておりますが、なかなかそうすっとというのは困難 ではないかなと。 　それから、土曜日の問題も、もちろんほとんどが休日になっているという方が多いわけ ですので、それをどう考えるかということ。それは逆に言うと、病院は多くは多分休業し ておられますけれども、診療所はまだかなりのところは開いておられるというふうにも聞 いていますので、そのあたりの扱いをどうするか。それについては、全体の財源の問題も ありますので、それを含めて検討してみたいと思います。 ○土田小委員長 　ほかにございますでしょうか。 ○対馬委員 　１つは確認で、先ほど鈴木委員のほうからもお話がありましたけれども、初・再診はま た別途議論するということでよろしいのですね。しないということではないですね。 ○事務局（原医療課長） 　どこかの部会でも話しましたけれども、初・再診料と切り離して、これはあくまで病院 の勤務医の負担軽減という観点から、病院でないところで診療を少し増やしていただきた い、そういう観点でお願いしたいということです。初・再診料は初・再診料で、これはも ちろん財源の問題は一番大きな影響がありますけれども、そういうところも含めて、それ はまた別途検討するということだと考えております。 ○対馬委員 　もう１点よろしいですか。今回勤務医の負担軽減策ということで、診療所の夜間、夕方 ６〜８時ぐらいまで、今までもやっていることについては患者のほうからしますと大変あ りがたいのです。それはそうなのですけれども、これは実際歯科やいろいろな科にしろ、 そのほうが患者さんにとって便利であるし、また患者さんが来ていただけるということで、 かなり実態は根づいているのだろうと思うのです。そうした中でお金をつけていくかどう かというのは、やはりこの勤務医の負担軽減に資するような形でもってお金をつけていく というほうがより有効ではないかと思うのです。つまり、すべての診療所に、夜間、従来 もやってきたところにどんどん金を出すというのはいかがなものかなという感じはいたし ますけれども、これは意見です。 ○竹嶋委員 　昨日だったか社保審の医療部会でも発言したのですが、この診療所の夜間のところは大 変大きな問題で、初めて公の場に出されてきたのですね。説明したのですが、８万幾つ施 設、診療所がありますが、それも先ほどの御説明のように、きちんと資料を出していただ きましたが、都市型と地域性の強いところと、そういうところもあって、なかなか私たち は苦労することが１つ。 　それともう１つは、夕方例えば６〜８時とかいうとき、実を言うと、従来は大学等々か ら、ネーベンと言いますが、週３日とか派遣して来てもらっていたのです。でないと診療 所医師は１人でやっていますから体がもたない。そういうことでやっていたのです。とこ ろが御存じのように、大学自体が医師派遣はもうやらない、人がいないから。むしろまだ 大学病院も仕事中でありますから。そうしますと、本当に１人でやらなければいかぬとい うことです、そういう意味でのきつさがある。ただし、何度も言いますが、勤務医の皆さ ん方の過重労働を多少とも支えたい気持ちはあります。そこら辺のところを十分かんがみ て進めていただきたい。そういうように要望いたします。人がまずはいないということも あるのです。 ○土田小委員長 　わかりました。十分尊重しながら進めていただきたいと思います。 ○西澤委員 　はい。 ○土田小委員長 　関連ですか、すみません、大分時間が押しています。手短にお願いします。 ○西澤委員 　たしか今まで小児科が同じようなことを先行したと思うのですけれども、小児科の場合 は時間外加算を診療時間内でもとれるということだったと思うのですが、今回は新加算と いうことになっております。恐らく点数を変えるのかなと予想するのですが、そうした場 合、小児科のほうも新加算のほうに変わるのでしょうか。 ○事務局（原医療課長）　 　小児科のほうは今回これに合わせてということは考えておりません。そのままというこ とで。要するに、新加算たる意味は、西澤先生がおっしゃったとおり、従来の時間外加算 よりは点数はそのままではいかないように考えております。つまり、考え方を変えるのに ちょっと名前も変えたいというところなのです。要するに、診療応需体制か否かというこ との判断ではなくて、絶対的な時刻でも決めていくということになる。ですから、そうい う意味で、名称はまだ考えておりませんけれども、そういう形で変えていきたい。 ○西澤委員　 　わかりました。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。 　それでは、次回までに具体的な制度設計を進めていただきたいと思います。 　今日は大分議題が込んでおりまして、まだございます。次は、「急性期医療に係る評 価」について議題としたいと思います。 　７対１入院基本料に関しましては、１０月３日に議題として取り上げ、その際、事務局 において実施中の調査の結果を踏まえて整理することというふうになっておりました。 　今回事務局より資料が提出されておりますので、最初に説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　中医協診−５−１の資料と診−５−２の参考資料をごらんいただきたいと思います。 　前回１０月３日にお示しをしまして、一応調査をした結果、その当時、ハイケアユニッ トというところで使われております重症度・看護必要度という指標を用いて一般病棟の７ 対１や１０対１等について調査をしたわけですが、そうしますと、必ずしもハイケアユニ ットで使っている、特にいろいろな処置にかかわる項目、Ａ得点というところですが、そ この部分については必ずしも一般病棟にふさわしくないのではないかという結果が出てお りました。そこで、今回追加的に調査をいたしまして、もう少し一般病棟で行われている、 特に専門的な看護にかかわるようなところの状態像というものを見ていくということで、 その調査をいたしております。 　参考資料の１ページをごらんいただきたいと思います。例えばここでは、今回の調査の 対象になりました病棟でどのような患者さんがいるかということで、「カテゴリ」と書い てありますのは、疾患の代表的な内訳でございます。例えば、血液疾患を含む悪性腫瘍の 患者さんに対して実施されている専門的な治療や処置は何かというと、放射線治療であり ますとか、抗悪性腫瘍剤、化学療法ですね、それから麻薬の使用等でございます。それか ら急性の脳血管系の疾患につきましてはドレナージの管理等、こういうものが行われてい た。この２種類のカテゴリーの患者さんで大体４５％だったということです。等々、これ らのところから、一般病棟で行われている専門的な治療や処置については、例えば抗悪性 腫瘍剤の使用でありますとか、麻薬、これも注射で使う場合とか、放射線治療であります とか、免疫抑制剤、昇圧剤、抗不整脈剤、それぞれ薬についてはどちらかといえば注射薬 を中心に考えて、そういうようなものの使用、それからドレナージと、このあたりが主な 専門的な治療・処置ではないかというふうに考えられました。 　そこで、参考資料の図表２で書いてありますが、現在ハイケアユニットで使っておりま す重症度・看護必要度のＡ得点の中に、専門的なといいますか、特殊な治療法等という項 目で、このような、ここに掲げられているような治療法が書いてあります。これらは極め て特殊なものでして、一般病棟では、通常はあまり行われないものなので、こういうとこ ろの項目を、今回ピックアップしました「専門的な治療・処置」に出てきますこの７種類 の治療・処置に置きかえていってはどうかというふうに考えたわけでございます。 　そこで、この７項目についてどのようになされているかというのを調査をもう一回分析 をしてみました。参考資料の２ページをごらんいただきたいと思いますが、それぞれの治 療・処置、例えばドレナージの管理でしたら７．２％、免疫抑制剤の注射薬・内服薬の場 合は３．５％、抗悪性腫瘍剤の注射の場合は２．３％というふうに出ておりまして、全体 としましては、合計として１８．４％になります。もちろん、複数かかわる方もおられま すので、複数、２種類以上の場合、患者さんは２．２％おられますので、重複をなくしま すと、これらの対象が２割弱ぐらい一般病棟におられます。これは、患者さん、例えば術 後、ドレナージをしていて、あと一定になられたら抜きますので、一般病棟にいる間は、 いずれかのこのような処置を何らかの形で受けられている方はかなりたくさんおられます。 断面的に見ると２割弱ということでございました。 　そこで、新たな評価票を考えていきたいということで、ハイケアユニットで使われてい ますかなり多くの指標がございましたので、一般病棟でやはり実施頻度が高いかどうかと か、あるいは７対１、１０対１、１３対１という、いわゆるそういう病院の間で頻度の差 があるような項目、あるいは入院時と退院時において非常に差がある項目というような観 点からいろいろと項目をピックアップしてきたということでございまして、２ページの下 の図表４にございます。ハイケアユニットのＡ得点に該当するものの中から、創傷処置以 下の８項目と、それから先ほど「専門的な治療・処置」内容ということで挙げましたこの ７種類を１つの項目として、合計９項目で評価してはどうか。 　それから、こちらのいわゆる看護必要度といいますか、先ほどは回復期リハの生活自立 度か何かそういう名前にしましたけれども、Ｂ項目、これももともとはたくさんありまし たけれども、やはり一般病棟で広く用いたいという観点から少し項目を絞りまして、先ほ どもの観点からも絞りまして、ここに挙げられている７項目で評価してはどうかと考えて いるところでございます。 　参考資料３ページ以下には、今回タイムスタディでありますとか、あるいは追加調査に ついての総括的な部分の表がございますので、後ほどごらんいただきたいと思います。 　本体のほうに戻っていただきまして、３ページでございます。これらのことから、先ほ ど述べましたような評価票を用いて、患者さんの看護の必要度というものを見ていきたい。 改めてこの「急性期入院医療の評価」と書いてありますが、７対１の入院基本料ですので、 入院基本料の設定に当たって、もともとどういうことを考えてきたかということを少し見 てみたいと思いますが、入院基本料は、もともとはいわゆる療養環境の評価ということで、 いわゆる部屋代とかベッド代とか言われていた部分と、昔看護料と言っていた部分、それ から入院時医学管理料と言っていた部分、このようなものが時代とともに合わさって入院 基本料というものができ上がってきております。したがって、入院にかかわる、恐らくあ らゆるそういうもののベースの部分はここで評価していこうということになっているわけ であります。そのために、例えば、今入院の場合は診療計画を立てて患者さんに説明しな いといけないということになっているわけですけれども、それの診療計画を立てるという こと自体は、例えばこういう入院基本料で評価されているというふうな形になっているわ けであります。 　２番目の「７対１入院基本料における医師の評価」ということですけれども、実は７対 １入院基本料は、そもそも前回の１８年度改定で、「急性期入院医療の実態に即した手厚 い看護配置を適切に評価する」ということになっております。あくまでも、やはりこの急 性期入院医療のための入院基本料ということでありますので、ある一面では、やはり医師 の要件をどうしても考えておく必要があるだろうということで、先ほどのいわゆる看護の 必要度というものの視点とともに、この一定、医師の診療体制についても要件としていく 必要があるのではないかと考えました。 　そこで「論点」ですが、急性期入院医療を適切に評価するために、手厚い看護が必要な 患者の判定に、先ほど述べました新たな評価票案を用いることとしてはどうか。また、こ の評価票を用いて、何点以上を看護の必要度の高い患者さんと見るかどうかとか、あるい はそういう患者さんがどれぐらいその病棟にいるかどうか、そのような判定基準について はさらに今後検討していきたいと思っております。 　それから２点目は、先ほど言いましたが、一定の医師がいて診療ができるというような 体制についてこの要件に含めてはどうか。 　３点目ですが、実は、この今回の調査、後でまたごらんいただきたいのですけれども、 参考資料の４ページにも少し出ているのですが、専門的な看護が必要だとは、もちろん要 るわけですけれども、看護の中で一番大きな部分を占めているのは、やはり「療養上の世 話」と言われる分類になる看護なのです。そういう部分も当然あるわけですので、例えば 今回は１０対１の入院基本料の算定病院において、日常生活等、いわゆる療養上の世話の 部分として看護補助者が担える部分もあるのではないかということから、その看護補助者 等について一定評価をしてはどうかということを御提案申し上げたいと思います。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 ○鈴木委員 　ちょっと質問なのですけれども、参考資料のほうですが、診−５−２の３ページと５ペ ージはどういうことを意味しているのでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　タイムスタディまでは、前回少し御説明したと思いますけれども、その後の追加調査と いうのは、実は、今回の項目、新たな評価票、これを評価するために追加的にした部分で ございます。 ○鈴木委員 　３ページの１の（１）の病院数なのですけれども、これ、タイムスタディは、７対１が 有効回答で３４施設、１０対１で９つの病院の結果ということで、この程度の調査資料で は物を言えないのではないですか。 ○事務局（原医療課長） 　これはタイムスタディですので、個々の看護師さんがどう動くかというのを見ていくス タディですので、もちろんそれは協力していただく病院が多いにこしたことはないのです けれども、そういう意味で、おおむね病院ごとに大きな動きの変化はそれほどないだろう というふうに思っているので、そこの回収率というのはそれほど気にはしていないのです。 ○土田小委員長 　ほかにいかがですか。 ○対馬委員 　「論点」のところですけれども、１と２はわかるのですが、３のところがどうもよくわ からない。といいますのは、そもそも今回の目的というのは７対１のところに本当にふさ わしいかを議論をしているわけで、１０対１をどうするかという議論ではないのだろうと 思うのです。また、今の御説明の中でも、療養上の世話がけっこう時間がかかっていると いうことでしたけれども、７対１の方がもっとかかっているのです。つまり７対１にも補 助加算を付けるのかということになりますし、そもそも看護補助者の位置づけというのは いろいろな問題はあるのではないでしょうか。恐らく古橋委員なども意見があると思うの ですけれども、急性期の７対１や１０対１は、看護補助者などを入れずに専門家がきちん とやっていくというのが基本だろうと思うのです。そこが実際には手厚い看護が必要な患 者ということであり、これはむしろ、前回も指摘しましたが、１３対１も、１５対１も、 １０対１も、７対１も、患者の状態が変わらないことが問題なのであり、それを追認する ような格好でどんどん看護補助者を入れていけばいいということにはならないのだろうと 思うのです。 ○古橋専門委員 　ただいまの対馬委員の御意見も含めまして、全体的に今回の論点に関しまして意見を述 べたいと思います。 　まず、評価項目につきましては、ハイケアユニットとは違う、あまねく日本国内にあり ます通常の急性期医療の病棟で行われるであろうという点での項目としては、大変妥当に なってきていると思っておりまして、これであれば、評価をする立場からも戸惑ったり困 惑したりということではなくて、かなり現場の状況を拾っていくのではないかと思ってお ります。急性期の病棟でございますので、評価業務そのものが非常に看護の手をとられる とか、患者さんに行く時間がそちらに回るということは決して健全なことではありません ので、項目としては妥当だと思います。 　ただし、これは実施されてからいろいろな検証部会とか調査部会等がございますので、 そこでやはり継続的に追いながら、より精錬されていく必要があろうかと思っております。 　また、「論点」の２に関しましても、これは急性期に限りというふうに建議書にも盛ら れたわけでございますので、当然医師の医学管理料的な視点からも、医師の配置という要 素は欠けてはいけないと思います。 　３点目でございますけれども、実調でも出ましたように、病院の経営というものが今非 常に苦しいわけでございまして、補助者には間違いなく人件費もかかっております。それ から、急性期病棟では非常に医療密度の高度化も進んでおりまして、看護職がそちらにか かわらなくてはならない、いわゆる技術領域での進歩にかかわっていかなければならない ということがございますから、病棟の中の連携ではチーム医療として補助者の役割も重要 でございまして、ぜひともこの補助者への配慮ということが要る。そこに人件費もかなり 発生しておりますので、やはり病院の経営を補填していくという点では、これは医療費を 増やすということにはなろうかと思いますけれども、病院の経営をより安定的に不安なく していくという点では重要な発想だと思っておりまして、これは現場からの声は高いと思 っております。 ○土田小委員長 　１番、２番は、皆さん大体御同意いただける。３番について大分意見が対立しておりま すが、３番に限って。 ○西澤委員 　３番に限ってですか。 ○土田小委員長 　１番、２番ですか、どうぞ。 ○西澤委員 　３番に限って言えば、私も１０対１には看護補助者の加算をつけていただきたいと思っ ています。 　あと全体的なことですが、対馬委員がおっしゃったように、確かにタイムスタディで見 ると、７対１のほうが療養上の世話に時間がかかっているということでは、もしかしたら ７対１も看護師さんを減らして補助者を入れれば成り立つのかなという考えもあるのかな と思います。これは一つの考えです。 　それで、現在非常に看護師不足で困っておりまして、特に地方においては、医者はいる のだけれども看護師さんがいないがために、病院をやめてしまったという町があります。 町に１つしかない病院でございます。そういうことで、前回７対１が入った影響は非常に 大きいということで、私たち会員のほうからも、やはりこれ以上７対１が、大型病院がど んどんとっていくことにブレーキをかけてくれという声があります。そういうことでは、 今回のような指標がそれに役立つかどうか、ちょっとそのあたりも検証しながら考えてい ただければと思っております。 　また、それ以外の考え方として、病棟単位ということを私たちは要望したのですが、そ れに関してここに説明はございます。ただ、ちょっとこれだけでは若干納得できないので、 後で資料の提出をいたしまして、一番わかりやすい特定機能病院における病棟ごとでの、 例えばこういう指標を使ったときにクリアできる・できない、あるいは前回の調査でもっ てどんな差が出るか、Ａ票、Ｂ票でどんな差が出るか、そのあたりをもし出していただけ ればありがたいなと思っております。 　それからもう１つ、平均在院日数の短縮というのもやっているのではないかという声も ありますが、今回入っておりませんが、そのあたりは事務局はどのように考えているので しょうか。 ○事務局（原医療課長） 　まず、平均在院日数のところですが、後ろのほうからお話ししますけれども、平均在院 日数について、現在、７対１は１９日となっているわけですけれども、いつかお話しした かもわかりません、今現在医療法で言う一般病床全部の平均在院日数が１９日ぐらいにな ってきております。あと、もちろんこれを短くしていくという目標をつくるというのは非 常に重要なことではあるとは思っておりますけれども、では、急性期の病院としてどこま で短くしていくのかという問題は、多分片一方であろうかと思います。すなわち、退院し て、自宅へ戻って十分生活できればいいのですけれども、そうではなくて、例えばその後、 いわゆる亜急性期の状態で、その患者さんをどう診るかとか、そういう問題もあろうかと 思いまして、今回平均在院日数は必ずしもその縛りにならない、現在もなっていないと、 それを短くしても恐らくならないだろうと思いますので、そういう意味では、今回あまり 着目してはいません。 　それから、病棟単位の話ですけれども、これにつきましては、出るのですが、細かくな り過ぎて信頼性が多分少なくなるだろうというふうに聞いております。もし必要なら、ち ょっとまた後で準備はしたいと思います。 　それから、私、先ほど療養上の世話のところが非常に多くてという説明をしたのですが、 実は、療養上の世話というのはあくまで看護の仕事です。そのうちに、例えば看護補助者、 これは微妙な言葉ですけれども、看護補助者は療養生活上の世話をするというような言い 方になっていまして、療養上の世話イコール看護補助者ができる部分では決してないので、 ここが多いからといって補助者を入れるというわけではない。その部分の中には、例えば 補助者でできる部分は確かにないことないのですけれども、そういう意味では、これが多 いから補助者を入れるという、ストレートに考えているわけでは決してないのです。 　それからもう１つ、今回なぜ１０対１を出してきたかといいますと、７対１の議論をい たしますと、当然７対１でここである意味条件を設定するということは、７対１から外れ ていく部分は必ず出てまいります。すなわち１０対１に行くわけですけれども、その１０ 対１の部分についてどう考えるかという視点もやはり必要だと思いまして、そういう意味 で１０対１のところでこの３のところを少し述べさせていただいたということでございま す。 ○鈴木委員 　まず、建議書が泣かないような解決というか、結果を、落としどころとしてはもうそれ が不可欠だと思います。 ○土田小委員長 　ええ。 ○鈴木委員 　そこで、突如また医師の要件が出てきましたのですけれども、この辺のところが、どう もあまり、急性期というようなことであれば医者も多いだろうということなのですけれど も、今お話しになった、落ちたり、そのままとどまれるのか、ドロップアウトするのかわ かりませんけれども、その辺のシミュレーションしたやつを二、三例示をお願いしたいと 思います。ただ単なる医師の要件だけでは、ちょっと具体的にわかりませんので。 　あと１点なのですけれども、先ほど看護師さんの不足が出ましたし、医師不足も深刻な のはもう御承知のとおりでありますし、看護師不足の解決方法というのは、７２時間ルー ルというのを外せば相当緩和されるということはもうわかっているわけなのです。今は男 女雇用均等法と言っている、ほとんどは男性と女性と同じ権利ということになっているの に、看護師さんに限って７２時間を厳守しなければいけないというのも変な話なものです から、その辺のところで、医療の現場の実態に合わせた政策というのは絶対必要だと思い ます。 ○土田小委員長 　一言だけ言っておきますと、前の建議書に関しては、建議書は、看護必要度というもの を明示していただきたいという話と、それから病棟単位の問題、そういうところを申し上 げていたわけで、看護必要度については今回は前回よりかなりクリアに出てきている。そ の看護必要度に関して一定の医師の役割というものが重要視されておりますので、したが って医師のファクターがここに入ってきたと理解しております。 ○松浦委員 　医師ではないのですけれども、今３のことで事務局のほうから、こういう条件を入れれ ば７対１の入院基本料がとれない病院がかなり出てくるという話がありました。ですから、 そういう病院がどのぐらい出てくるのか、データが、大体シミュレーションしておいでに なるのなら示してもらいたい。 　実は、この３の発想は、ちょっと私の頭の中にはありませんで、どうして７対１の入院 基本料をとりたいという病院が増えるかというと、やはり私は経営の観点から見る要素が 大きいと思うのです。そうしますと、これを見ると、１０対１の、両方あるのですね、７ 対１をわずかなところで外れる、それから１０対１はすれすれで超えている、こういう両 方の場合がありますから、その辺はよく検討してやらないと、一番７対１や１０対１で困 るのは、これは病床利用率に影響してくるおそれがある。すれすれのところで看護師さん が足らない場合には、軽いほうの患者からもう出しておけと、それで７対１に合わせろと、 こういう感覚が働かないとも限らない。私はそういうところに口出しませんよ、どっちも 出しませんけれども、私が経営者であれば当然考えると思いますから、そういうところも 織り込んで考えていただきたい。これは現場は実際動きますよ。 ○土田小委員長　 　なかなか微妙な問題で、ただ、先ほど対馬委員の質問に対してなぜ１０対１をここで取 り上げるかということに関しまして、先ほど医療課長のほうから話がありましたように、 ２００何点差があるわけですから、当然その７対１から１０対１に落ちてくるところに対 して、一定のある種の激変緩和というような対応措置を設けようということは、それなり に一定の根拠があると思います。それが妥当かどうかとはまた別ですよ、そこは議論が必 要かと思います。 　それで今、松浦委員の発言の中で、ただ１点だけ確認しておきたいのは、シミュレーシ ョンでどのぐらいの対応をする病院が出てくるかというところは重要な指摘だと思います。 それ以外は重要でないというわけではありませんが、その点だけちょっと確認します。 ○事務局（原医療課長）　 　そこは、この中に書いてあります基準をどう設定するかというところに全部かかわって きますので、いろいろなパターンがございます。それについてはいずれお示しをしたいと 思います。 　それから、医師の配置、診療体制については、例えばこれは昔の調査ですけれども、旧 の看護配置基準の２対１の算定している医療機関の半数で、１００床当たりの医師数は１ ５以上ということになっておりました。そういう意味で、この入院基本料のベースには、 医療法標準というのが最低限、医師の数としては当然かかっているわけですけれども、そ れプラス、７対１についてはやはり急性期だということであるなら、その医療法標準より はやや高めの医師の数が要るだろう、配置されているだろう、体制があるだろうというこ とで、そのあたりを基準として考えてはどうかと思っております。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 ○山本委員 　新しい基準の中に医薬品の部分が入ったということで、中にありますのは、例えば参考 資料の２ページの図表４でいきますと、「使用」と書いてありますので、この辺は少し言 葉の遊びになってしまいますけれども、現実に使う実際の局面というのは多分病棟になる のであろう。現に看護の基準とはまた別に薬剤師が配置されていまして、薬剤管理指導業 務、通常病棟業務と言っておりますけれども、そうしたものが現に行われている。そのこ とにつきまして、例えばここにありますのが、いわゆるハイリスク薬と言われる分類をさ れるもので、そうしたものの安全管理あるいは推進はどうするのだということで、薬剤師 は積極的にかかわれという指摘もありますので、実際に病院の薬剤師が、例えば効果の発 現であったり、あるいは副作用のチェックであったりといったようなことは既に行ってお ります。実際に看護の必要度をはかる基準としてこうしたものがあることということにつ いては特に異存はございませんが、実際看護をなさる方々がかなり負担になるというよう な部分については、現に行われている、薬剤師が既にかかわっている部分についてうまく 活用するなりあるいは連携するなりといったようなことによっても恐らく評価が変わって くるだろうと思いますので、そうした点の配慮も要るのではないかという気がしますので、 よろしくお願いします。 ○土田小委員長 　検討していただきたいと思います。 　当初の予定は、基本小委の終了を１１時半ごろを予定しておりました。だから、もう１ ５分ほどオーバーしております。それで、この後まだ材料部会がございますので、とりあ えず今回の７対１問題については、次の制度設計をしていただいて、それを踏まえてもう 一度議論したいと考えます。 　以上でございますが、基本小委はこれで終わりますけれども、次回の日程が決まってお りましたら、お願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　来週の１２月５日、場所は、また「はあといん乃木坂」でお願いいたしたいと思います。 ○土田小委員長 　それでは、基本小委はこれで終わります。しばらくお待ちください。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）