07/11/22 第4回社会保障審議会医療部会の議事録について 第4回社会保障審議会医療部会議事録 日時 平成19年11月22日(木)10:00〜 場所 霞ヶ関東京會舘シルバースタールーム ○企画官 おはようございます。定刻になりましたので、社会保障審議会医療 部会を開催させていただきます。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中 をご出席いただきまして、誠にありがとうございます。  初めに本日の委員の出席状況について、報告させていただきます。本日は代 理の方にご出席いただいておりますが、潮谷義子委員、古橋美智子委員がご欠 席です。また、尾形裕也委員、熊坂義裕委員、山本文男委員からご欠席との連 絡をいただいております。  議事に入る前にお手元の資料の確認をさせていただきます。「議事次第」「座 席表」「委員名簿」を置かせていただいています。そのほか資料及び参考資料 がありますので、ご確認をお願いいたします。  また、小島委員、佐伯委員、島村委員、竹嶋委員、堤委員、中川委員から、 ご提出いただきました資料をお手元にお配りしていますので、併せてご確認を お願いいたします。本日はご欠席ですが、熊坂委員からご提出のありました資 料も、お手元にお配りしています。以下の進行は鴨下部会長にお願いします。 ○部会長(鴨下) 議事を続けますが、委員の欠席の際には代わりに出席され る方の扱いについて、事前に事務局を通じて部会長の了解を得ること、及び当 日の部会において承認を得ることにより、参考人として参加し、発言をいただ くことを認めるとしていますので、本日の会議につきましては、潮谷義子委員 の代理として、熊本県健康福祉部次長の東明正参考人、古橋美智子委員の代理 として、社会法人日本看護協会常任理事の永池京子参考人のご出席をお認めい ただきたいと思いますか、よろしいでしょうか。 (異議なし) ○部会長 ありがとうございます。  本題に移ります。前々回から平成20年度の診療報酬の改定に向けて、診療 報酬改定の基本方針を定めるためのご議論をいただいているところですが、今 回も引き続き議論をお願いいたします。前回もそうでしたが、この場で大変活 発なご議論をいただいていまして、また医療保健部会でも同時進行で議論が進 められています。本日のこれからの議論にもよりますが、もし可能であれば、 本日当部会としての議論の取りまとめに至れれば、大変ありがたいと考えてい ますので、よろしくお願いします。  時間が限られておりましてご案内では12時終了となっていますが、前回も 最後に非常に議論が最後にありましたので、今回も場合によっては30分ぐら い後にずれさせていただくかもしれません。その点はあらかじめご了承いただ ければと思います。  まず事務局から、「平成20年度診療報酬改定の基本方針(案)」について、 説明をお願いします。 ○竹嶋委員 その前に、個々の議論に入る前に、全体を見わたして発言をした いと思うのですが、よろしいでしょうか。 ○部会長 資料の説明の後にしていただけますか。 ○竹嶋委員 それになりますと具体的になっていきますので、医療部会の在り 方について問題点があると思うので、これは極めて大事なことだと思うのです が。 ○部会長 時間を取らないで手短にお願いします。 ○竹嶋委員 日本の地域医療提供体制は、それぞれの医療機関が連携しつつ、 個々の機能や特性に応じて地域住民に適切な医療を提供してきたと認識して います。無床診療所、有床診療所、中小病院、地域医療支援病院あるいは特定 機能病院等、地域にはさまざまな機能を持つ医療機関があるからこそ、住民は 安心して多様な医療を受けられました。しかし、本日提出している資料に目を 通しますと、その一端が示されているように、いまや地域医療は崩壊しつつあ るという実情が見られます。  本来この医療部会におきましては、まず、あるべき地域医療提供体制を論じ、 将来の我が国の医療のあるべき姿の方向性をしっかり示した上で、それに見合 う診療報酬の評価を論じるべきであると私は考えます。  過去わずか3回の医療部会で、国民の真に応え得るような議論が、十分にな されてきたか。まずここを疑問としたいと考えております。  そして効率化、とりわけ財政面での効率化ということに偏重することなく、 この医療部会では地域医療提供体制全体を底上げできるような評価を目指し ているという議論を、私は行っていくべきであると考えます。以上です。 ○部会長 資料の説明を伺って、その上で議論をいただきたいと思います。 ○医療課長 お手元の資料に沿って説明をしたいと思います。その前に参考資 料で分厚いものがあります。前回お示ししましたが、勤務医の勤務時間の問題 について、小山田委員からお叱りを受けまして、もう少し正確を期す意味で、 1頁をご覧いただきたいと思います。病院勤務医の勤務時間ということで、そ の中の病院勤務時間のところの後ろに、自己研修、休憩等を除いた勤務時間を 平均48時間、自己研修、休憩等を含めた勤務時間を平均63時間等々に修正し ております。  同じく11頁になりますが、ここもどの範囲までを含めて勤務時間にするか ということを明記させていただきました。上の2つ目の○に書いてあります、 医師が医療機関に滞在する時間のうち、診療・教育・会議等の時間を合計し、 休憩時間・自己研修・研究等を除いたものを勤務時間とすると、平均週48時 間に。あと、3番目の○に、自己研修・研究等の時間を含めた滞在時間を勤務 時間として、合計週63.3時間と修正しています。  また、12頁も、標題に(自己研修休憩等を含めた滞在時間)と注釈を加え ました、残りの資料については、前回と同様です。以上が訂正です。  基本方針(案)について、簡単にご説明をしたいと思います。前回お示しし たものに、文書的に肉付けをして、今日の資料を作っております。全体としま しては、できるだけ簡素化ということで短くしましたが、7頁にわたっており ます。また、参考に前回平成17年に作っていただいた基本方針の抄録を8、9 頁に付けているので、適宜参照していいただきたいと思います。  まず本体の1頁ですが、基本方針の基本的考え方です。質の高い医療を効率 的に提供する医療提供体制の構築と将来にわたる皆保険制度の堅持とが不可 欠であるという基本認識を示すとともに、方針としては前回の改定の医療政策 の方向性であるとか、4つの視点等につきましては、継承することとしており ます。その上で、今回の大きな問題としては、地域医療の現状を踏まえて、医 師確保対策として産科や小児科をはじめとする病院勤務医の負担軽減を重点 的に図ることについて、今回の改定における全体を通じた緊急課題として位置 付けるべきだという認識を示しています。  そういう観点から、基本方針の具体的な視点、4つの視点の前に緊急課題と して項目を設けています。  緊急課題のところでは、産科や小児科をはじめとする病院勤務医の負担の軽 減ということで、具体的には(産科、小児科への重点評価)として、産科医療 では、ハイリスク妊産婦や母胎搬送への対応、あるいは小児医療でも特に手厚 い体制の専門的な医療提供をする医療機関に対しての評価等について充実し てはどうかと考えております。  2頁になりますが、(診療所・病院の役割分担等)の中で、病院の勤務医の 負担軽減という視点からいきますと、特に夜遅くならないうちの病院での救急 外来が非常に多忙を極めている、また、それほど重くない人もきているという 現状がありますので、その時間帯における診療所の開業の延長を評価してはど うか。また、外来の部分について、特に大きな病院について、入院を中心した 医療を展開していただいてはどうか、そのため評価をしていただく。  それから、病院勤務医の、特に最近は事務作業、文書作成等が増えて、負担 感が積っていると聞いていますので、必ずしも医師が行う必要がないものにつ いて、事務的なサボートをする者を医師以外の者に担わせる体制の充実を促進 するための評価を考えてはどうかと考えています。  このア、イ、ウと分かれているものが4つほどありますが、これらを緊急課 題として、重点的に考えてはどうかということです。  4つの視点ですが、1点目が「患者から見てわかりやすく、患者の生活の質 を高める医療を実現する視点です。  1つ目が、(医療費の内容のわかる情報提供)にということで、これは前回 のときも、例えば基本診療料でありますとか、検査とか、画像診断というよう な部というのがありまして、部ごとの明細がわかる領収書を発行していくこと を義務化をしたわけですが、今回IT化の一環として、400床以上の病院につ いては、ほとんどの部分が診療報酬の請求をオンラインでするようになります。 そのような体制が整いますと、随時レセプトが出せるようになりますので、そ ういうものについて患者の求めがあった場合に、発行するような体制を考えて いきたい、これが1点目の情報提供についてです。  2点目は(わかりやすい診療報酬体系)です。わかりやすくするのは非常に 難しいところがあるのですが、ただ、出てきた明細書を見ても、言葉があまり にもわかりにくいのでは困ります。項目名として、もう少しわかりやすいよう な工夫なども考えていきたいと思いますし、項目自身が非常に複雑になってい る部分の簡素化等も考えていきたいと思っています。  (生活を重視した医療)という観点からは、必ずしも入院する必要のない医 療というのはあるわけですが、例えばがんの化学療法ですが、ものによっては 外来で化学療法というのが、だいぶ進んでまいりましたが、例えば放射線治療 につきましても、すべてとは言いませんが、放射線を照射しているときは病院 で照射するわけですが、残りの時間というのは生活に充てることができますの で、そのような放射線治療の外来化を進めてはどうか。  それから、例えば生活時間から言いますと、勤務をしている方々にとって、 勤務終了後受診ができる体制は非常に大事だと思っています。特に慢性疾患を 抱えておられる方々については重要ではないかという点で、先ほど述べました 診療所の夜間の開業時間の延長も、ここではそういう視点からも重要ではない かと書いています。  3頁ですが、夜間の診療時間が広がることに合わせて、現在院外処方せんが たくさん発行されていますので、それを受け取る側の薬局の体制も、夜間延長 していただくようにしてはどうかと述べています。  2つ目の視点としまして「質の高い医療を効率的に提供するための医療機能 の分化・連携という観点」です。ここではアからオまで5つの項目に分けてい ます。1つ目が(質が高い効率的な入院医療の推進)ということで、いま現在 診断群分類別の包括評価支払方式ということで、DPC方式と言われていますが、 これがあるわけです。これを拡大していってはどうか。これにより平均在院日 数の短縮化が確実に進んでおります。そういう意味で、こういうものの急性期 入院におけるDPCの拡大について検討すべきである。  2つ目として(質の評価手法の検討)です。医療の質について、例えば施設 基準を診療報酬の中に作りまして、いろいろな設備、施設、そこへ配置する人 員、そのようなもので質を担保していこうというようなものでやってきました が、具体的にそこで提供される医療の結果が良いか悪いか、そのような視点で もって、その質を評価できないか。そのようなことを考えています。  具体的には、いまのところ回復期リハビリテーション病棟というところで、 入院時にどういう状態であったか、リハビリを終えて退院するときにどういう 状態だったか、その改善度合をしっかりと評価できないか。改善ができますと 自宅へ帰れますので、自宅へ帰れるかどうかも含めて、質の評価として指標化 してはどうかと考えています。  3点目は(医療ニーズに着目した評価)です。これは前回の改定のときに、 急性期の医療を評価する観点から、7対1の入院基本料を創設しました。これ は長年看護体制の中で、手厚い看護体制の評価は課題であったわけですが、そ ういう意味では7対1の入院基本料を作ったのは良かったのですが、一方で必 ずしも急性期でないところも、7対1の入院基本料が取れているということで、 看護師集めということで大変問題になりました。そういう意味で、7対1の入 院基本料は真に必要なところに、この基本料を取っていただく仕組みを考えて はどうかということです。  4頁で(在宅医療の推進)です。在宅医療については、後期高齢者医療の中 で特に重要な部分として詳しく書いています。当然ながら、74歳以下のとこ ろでも、例えばがんの緩和ケアなどの在宅での必要性、あるいはその他の比較 的若くから寝たきりになられる方もおられますので、そういうものも含めて、 在宅療養支援診療所等を中心とした医療機関、医療関係者間の連携、あるいは 歯科、薬剤、看護等とも連携を深めた形での在宅医療の推進方策を考えるべき だということを書いています。  4点目は(歯科医療の充実)です。歯科診療については、いろいろな場面で の指針がありますが、これが現在、関係学会で見直しをされることがあります ので、これを踏まえて口腔機能を含めた総合的な管理という形でもって、特に 口腔機能を長期的に維持する技術等々について評価をしていってはどうかと いうことを書いています。  4頁の3番ですが、「これから今後重点的に対応していくべきと思われる領 域の評価」です。ここについては、6点にまとめています。  1点目は、(がん医療の推進)です。がん対策推進基本計画を作成したわけ ですが、この中で特に我が国では比較的遅れていた放射線療法や化学療法、こ れを一層普及する。それから全国の中にがん医療が広がっていくようにという ことで、がん診療連携拠点病院などの充実。それから、がんに関して早期から の緩和ケアの推進等々の課題が出ているので、これに対応した評価をしてはど うか。  それから、(脳卒中対策)という形でまとめていますが、これは来年度から 始まる特定健診、保健指導という、保険者が行うもので、予防活動は一層推進 されますが、それでも脳卒中を発症する方はたくさんおられますので、発症を 早期に血栓溶解療法などで確実な治療が行われる体制を作る。それから、その 後、リハビリテーションを急性期の段階から、そして回復期のリハビリをしっ かりとしていく、そのような形でリハビリをしっかりすることによって、障害 を持たないで、あるいは持ったとしても軽度な形で日常生活に戻れるという体 制をしっかり作っていくことがこれからの高齢化社会では非常に重要だと思 っています。そういう意味では、それぞれの場面、それらを結ぶ地域連携クリ ティカルパスなどにつきまして、今回評価してはどうかということを書いてい ます。  5頁です。我が国では自殺で亡くなられる方が3万人を超えて久しいわけで すが、最近のさまざまな気分障害も多くなっている現状もありますので、内科 等を含めまして、身体障状を訴えてこられる患者に対して、できるだけその兆 候を見逃さずに、兆候が見られた場合には速やかに精神科医にまずつないでい く、そういうことをしっかりと推進して、まずは防止を図る。それから、自殺 を企図されて、怪我をするとか、お薬を飲むという形で救急外来に来られる方 もおります。そういう場面で、身体的な治療だけではなくして、合わせて精神 科の医師による十分な精神科的治療も行うような体制を考えていきたい。  それから、少子化の中で、子どもの心の問題は非常に大きく、さまざまな場 面で出ておりますが、これに対する医療の面からの体制、これをしっかりでき るような体制を考えていきたいと思っております。  それから(医療安全の推進と新しい技術等の評価)です。ここは昨年の医療 法の改正の中で、医療安全について今年の4月から幅広く医療機関で注意をす るようになったわけでありますが、それに加えまして、さまざまな場面で高度 な医療機器を使う場面が増えてきておりますので、それらを的確に、安全にメ ンテナンスするという部分も含めて、臨床工学技士というスタッフがかかせな いものがありますので、そういう部分について評価をしてはどうか。  また、さまざまなところから新しい技術が出てきますが、これについてはで きるだけ有効なものについて療養の給付の対象としていきたいわけですが、逆 に相対的には古くなった技術がありますので、そういうものについてはめりは りを付けた形で評価をしていきたいと考えています。  (イノベーション等の評価)です。医薬品あるいは医療機器について、革新 的なものが次々と出てきます。そのほうについては、ドライブをかけるという 意味でも、その評価を高くしてやる必要がある。ただ、一方で、そうでなく古 くなった薬などにつきましては、後発医薬品などの使用促進を図って、全体と して医薬品の適正な指導を進めていきたい。  (オンライン化・IT化の促進)ですが、これは先ほど言いましたように、 特に診療報酬の請求段階で、来年度から400床以上の病院の多くのところがオ ンライン化が図られるようになっております。その他のところ、診療所を含め まして、これから年次ごとに進んでいくわけですが、それを前倒しをして、で きるだけIT化を進めていく観点から、現在もIT加算というものが取れるよう になっていますが、そういうものについて、引き続きIT化が進むような方策 を考えていきたいと思っております。  6頁です。4番目の視点は、「配分の中で効率化余地があると思れる領域」で す。適正化の項目と考えていただけたらと思います。  まず1点目は、(新しい技術への置き換え)です。ここも出ておりましたが、 新しい技術が出た分は評価するけれども、逆に古いものについては適正化をし てはと。先ほどの薬、機器もそうですが、(後発品の使用促進等)をしっかり と進める。(市場実勢価格の反映)ということで、医薬品や医療材料等の「も の代」というものについては、市場実勢価格の調査を踏まえた適正化を進める べきである。  それから、(医療ニーズに着目した評価)これは先ほど7対1のところで扱 いましたが、もう1つのほうでは、必ずしも医療機関で行うことが必要のない ような軽微な処置というのが診療報酬上もございます。そういうものについて は、基本診療料の中で考えていってはどうか。その代わりに、そういう軽微な 処置ではなくもっとそれぞれの診療科に特徴のあるものについては、しっかり と考えていくべきではないのか。そういう意味で、軽微な処置などについては 適正化を図ってはどうかというのが、エの項目です。  そのほか平成18年度の改定で、コンタクトレンズにつきましては、かなり 検査料等を含めまして適正化を図りましたが、いま現在の実態も踏まえて、さ らに効率化、適正化するべきところがあるかどうか、これらについて精査をい たしまして、適正化が進められるところについては、一層進めていきたいと考 えております。  7頁ですが、ここは「後期高齢者医療の診療報酬体系」です。これはここで もご報告いたしましたが、「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子」が10月 10日付で出ていまして、中医協でもこれに沿って議論が進んでいるところで す。それについての注釈と、「おわりに」ということで、中医協におかれては、 基本方針の趣旨を十分に踏まえた上で、具体的な診療報酬の改定案の審議を進 められることを希望するという形でまとめています。資料の説明につきまして は以上です。 ○部会長 意見交換をお願いします。すでに資料を提出していただいている委 員がいらっしゃるわけですが。それについてはご指名はいたしませんので、補 足等説明の必要な場合には合わせてご発言いただければと思います。できるだ け多くの委員のご発言をいただきたいので、お一人当たりは要領よく、簡潔に お願いします。 ○佐伯委員 資料を1枚の紙で出していますが、1カ所入力ミスをしましたの で、それを含めてお話をしようと思います。先ほど竹島委員から、この部会の 在り方についてという疑問を呈されたわけで、私も今年に入りましてから感じ ておりました。最初のご説明が、医政局総務課からご案内をいただいている部 会であるのに、ずっと解説が保健局の医療課長であるということで、まずそこ が違和感であったのですが、今回は診療報酬の中身ということで、この部会が それの最後の承認をするみたいな、受け身の格好であることに大きく違和感を 持っていたわけなのです。  その中で特に思ったのは、我が国の医療の理念をどこに持っているのか。そ の理念に対して、どのように具体的にやっていくのかが後回しになって、とり あえず算術というか、数字だけを詰めていっているような感じがして仕方がな いです。  その中でいちばん大きく取り上げたかったのが、各都道府県の医療計画を出 してくださいというのを、7、8月に各都道府県に出して、そこの担当の方は 一生懸命やっていらっしゃるだろうと思うのですが、その都道府県のそこの医 療の在り方と、個々の医療機関がそれぞれ努力をしたり、潰したり、いろいろ なことをやっているのとどう連動しているかというのが、医療を受けるその土 地の住民に、全然見えないということがあります。  そもそも診療報酬の体系というのが、どういう医療の理念で体系があるのか というのが全くわかりやすくないです。例えば妊産婦のことについても、それ についてどのように規定をしているのか、どうであるからいままでは医療とし ては考えていなかったのかということが、全く説明をされていませんので、本 当に月々健康保険料を納めたり、あるいは税金を納めたりしている者にとって は、全く安心のできるという基盤にはなっていないのかという気がいたします。 特に私が主張している妊娠全般を医療保険の対象にしてほしいということで あるとか、そういうことが本当に問題なのだというのをきちんと理解していた だくために、中医協のメンバーにその世代を加えるということとか、そのよう なことを積極的にやっていただきたいと思います。  先ほど申しました入力ミスというのは、要点の(1)(2)(3)と設けていますが、そ の(1)の下から4行目に、「医療資源が適性に活用されるよう」の適性の性とい う字を「正」という文字に直していただきたいと思います。公共財としての医 療を見直し、整備する必要があると思います。その医療機関、いろいろな医療 機関があるのだけれども、住民が本当に求めているものなのか。真の医療ニー ズという言葉は先ほどご説明いただきましたし、3頁のいちばん下の行にある のですが、誰にとっての真の医療ニーズなのかという、主語が全く見えないの です。主語はあくまでも国民、住民であろうと思います。そこが見えるように、 そのためには医療計画の作成、あるいは実践、評価にも住民がきちんと具体的 に入らなければならないし。  それを踏まえての医療機関の整備、あるいは連携を具体的に取り組まなけれ ばならないのではないかと思いますので、是非そういうことを積極的にやるた めの評価とか、枠組みの議論をいただきたいと思います。以上です。 ○部会長 事務局からのお答えは、ある程度まとまったところでお願いしたい と思いますので、他にご意見をどうぞ。 ○村上委員 この部会の在り方について、私もよく理解できないのですが、こ の部会の中で、例えば診療報酬のプラス改定を要望しようとか、そういうこと は言っていけないのでしょうか。  と言いますのは、意見としては財政審で第16回医療経済実態調査を見て、 人事院勧告や人件費ダウン、物価ダウンから4%のダウンをしているのに、一 方診療報酬は0.8%しかダウンしていないではないか、この差の3.6%は診療 報酬をマイナス改定させろととんでもないことを言っています。  これについては、実際に医療経済実態調査で100床当たりの職員数を調べて みますと、1999年は100床当たり98.8人、2007年では100床当たり107.6 人、すなわち10.9%の人員が増加しているわけです。その間当然その分の人 件費がかかるのが当然のことで、計算はそれでやっていると。ちなみに私の病 院でも、人員はこの8年間で12%増加して、人件費は11%増加しているとい う、これは医療安全、医料の質、レベルを上げるために、国民の医療を守るた めには、当然必要なものをやっているのに、これを下げろということを財務省 だけの意見かどうかは知りませんが、これについては部会としての意見として 要求してもいいのではないかと思います。  実際にこの結果、前回日病協の調査の結果を豊田委員が報告したように地域 医療の崩壊が各地で起こっているという状況がありますので。私としてはプラ ス改定を要求できるものならしていただきたいと思います。  それから各論になるのですけれども、実は今回の基本方針は前回の基本方針 からちょっと違ったところが出てきているなと思ったのは、前回の基本方針に よく出ていた外来縮小における取組みの評価というのがなくなって、病院の入 院市場を高めるための評価という形に変わっているので、この点につきまして、 私ども日本病院会の役員会でも、前回の外来縮小評価ということについて理事 会の中で協議しましたが、病院は入院に特化すべきであるのはわかっているけ れども、外来をやらざるを得ない地域もある。そういうものを、そういう特殊 性を考えないでいいのだろうか。病院が外来をやってはいけないという理屈が どこにあるのかという意見も出まして、それを考えていただいたからかどうか 知りませんけれども、外来縮小もなくなっておりますが、まだ本音はそこにあ るのかなという気がします。要するに病院の機能を外来から入院に持っていく ために無理やりに外来の点数を下げることはやっていただきたくない。  もしそれをやりますと、また門前クリニック等々でやっていかなければなら ないことが起こるのではないかと思っています。 ○中川委員 資料を提出させていただきましたので、簡単に説明させていただ きます。日本医師会と書いた「医療現場の実態と診療報酬改定にむけての課題」 というものをご覧ください。まず2頁ですが、皆さんご存じのように、最近の 診療報酬改定の動きです。2002年から2006年度はずっとマイナス改定で、特 に2002年度、2006年度の本体の1.30、1.36というのが、いまの地域医療が 崩壊しつつあるという元凶になっていると思います。  3頁です。医療経済実態調査で、中医協で公表されていま議論の中心になっ ていますが、我々この実調の問題点、非定点であること、客体数が少ないこと、 6月単月のアンケート調査であることの問題点を指摘してまいりました。  それに対して、TKC全国会のデータをいただいておりまして、毎年分析して います。このTKC医業経営指標は、定点調査で、かつ客体数が多くて、1年間 の決算データを用いています。その分析で見ますと、2006年の医業収入、経 常利益の前年度比は、病院の個人、法人、診療所の個人、法人、すべて医業収 入は減収、減益だということを、まずご理解いただきたいと思います。  4頁です。TKC医業経営指標から、法人のデータから損益分岐点を見ると、 病院は93.7から95.2、診療所は余裕があるというご意見もございましたが、 診療所は95%近くまで、前年比は急激に悪くなっているのです。90%という のは、10%以上収入が減れば赤字に転落するという危険水域です。一般企業に おいては95%というと、もうメインバンクが腰を引くという状態だというの はおわかりだと思います。右の倒産件数も、すでに昨年の実績を上回っている 最悪の状態です。  5頁です。医療崩壊の現実の一例として、これは日病協が調査した報告書の 中のものですが、病院の中で休止した診療科の中で、産婦人科、小児科が目立 っておりますが、他の診療科の休止もこんなにございます。  6頁です。産婦人科では、分娩実施施設数が減っています。妊婦の救急受入 れ拒否も、このように右に、2006年度2,668もあります。分娩を実施した施 設は、1996年からの約10年間で1,000施設以上減っている現状です。  7頁です。小児科の標榜する医療機関も減っていますが、過労死する医師の 中には、小児科医もこのように少なくないことを示しています。  8頁です。救急医療については、軽症の必要のない患者も増えているという 問題点を指摘する声もありますが、棒グラフの赤と黄色のように、中等症、重 症の患者もこのように増えています。また、22の都県では、患者が医療機関 に着くまでに30分以上もかかっている現状もあります。  9頁です。診療報酬改定にむけて、あえて昨日の中協医の基本小委でもあり ましたか、DPCの問題について医療部会でも指摘させていいただきます。DPC は昨日の分科会の報告書の中にも、平均在院日数は確かに短縮されています。 しかし、その一方で治癒率は著しく低下しているという事実もごさいます。  10頁です。いま示したように、治癒率が低下する一方で、再入院率、特に 同一疾患の6週間以内の再入院率が上昇しております。平成15年の対象病院、 特定機能病院の例では、2004年から2007年にかけて、再入院率が16人に1 人だったのが、13人に1人。6週以内の再入院率が26人に1人だったのか21 人に1人になっています。これを見ると、不十分な治療のまま退院しているの ではないかという懸念も捨てきれませんし、疾病が悪化しているのではないか。 患者にとっては危険ばかりでなく、結果としては医療費の増大も招きかねない のではないかということも考えなければなりません。  11頁です。特定機能病院、平成15年の対象病院についてですが、入院患者 については、他院より紹介ありの率が増加しております。また、退院先ては自 院の外来が増加し、転院が減少しています。特定機能病院は、患者を地域から 吸収していますが、退院のときには患者は地域に帰っていないと。それから、 治癒していないために自院の外来に通わざるを得ないとも推測されるのでは ないでしょうか。DPCは現在までに問題を浮き彫りにしました。  12頁です。確かにDPC拡大に対する賛成意見は承知しております。中医協 の評価分科会では、DPCの拡大について具体的には軽症の急性期入院医療も含 めてDPCの対象とする案について、次のような賛成意見が出されています。DPC 導入による医療の効率化、透明化等のメリットを多くの急性期病院に広げるべ きであること。2つ目として、DPCの趣旨として急性期入院医療を標準化する 観点からは、軽症の急性期も含めた入院医療を対象とすべきであるということ。 もとは重症を扱う病院から始まったが、実施してみると軽症を扱う病院でも適 用できるメリットがさまざまあることがわかったというものですが、しかし DPCが医療の質を高めたという明確なエビデンスはまだないのではないでし ょうか。  現在は調整係数によって、前年度の収入を担保することが守られているだけ なのではないでしょうか。  情報の透明化と言いますが、4年経ったいまも、各病院の分析に資するデー タが示されているわけではありません。まして国民の信頼が高まるデータは一 切公表されていないというのが現状です。  13頁です。まとめますと、DPCという経済誘導によって、平均在院日数は確 かに低下しています。その陰で治癒率が大幅に低下し、再入院率が上昇してい るのも事実です。このままでは患者が危険にさらされることも否定できません。 DPCを支持する意見もありますが、現状ではそれらを裏付けるものはありませ ん。日本医師会としては、DPCは支払方式の一方法です。医療の質向上とは関 係ないと思います。DPCはすでに4年経っていますが、医療の質向上に有用な データの分析はなされていません。包括払いでは必要な医療が実施されない恐 れもあります。必要な医療をそれぞれの経済的裏打ちをもって行うのが筋で、 医療を標準化できるという意見もありますが、突き詰めると管理医療そのもの になります。医師の裁量権が失われる可能性もあり、新たな医療、高度な医療 へのインセンティブがなくなり、医療の平均水準が結果として下がるのではな いかと考えます。  14頁です。DPCに対して日本医師会はこのように考えます。係数操作により、 実質的な総枠予算抑制、調整係数の廃止で、民間病院が淘汰されるのではない か。病院の機能係数により医療機関の機能を財源面から規定するのではないか。 結果として、フリーアクセスの阻止、医療提供体制の崩壊になります。DPCは ひとまず拡大は凍結して、さらにDPCの問題点を十分に検証した上でDPCを終 了すべきだと思います。  特定機能病院については、果たすべき機能・役割を勘案して、新たな評価指 標を用いた新たな体系を創設して、DPCに替わるものを創設すべきではないか と考えています。  15頁には7対1の問題点です。7対1は実調による6月の収支を見ても、決 して経営がよくなっているわけではなくて、給与比率が高く赤字ということを 示されています。  7対1は地域医療を混乱させたばかりでなく、7対1自体の経営も困難にさ せていると思います。  17頁に7対1についての主張をまとめています。18頁には医師との所得の 給与の実態を、他の一般企業の方と比べたものがあります。後でご覧になって いただければと思います。  20頁の勤務医師の疲弊です。これに開業医が楽をしているからだというこ とを言われますが、右にありますように、開業医師は診療時間後に地域医療活 動にこのように時間を割いて努力しております。このことも是非ご理解いただ きたいと思っております。以上です。 ○部会長 事務局で何かございますか。 ○医療課長 いままでお三方の委員からお話をいただきました。佐伯委員のほ うから、医療計画の関係ですが、例えば脳卒中対策のところにも、医療計画に 沿って地域連携クリティカルパスを評価していこうという形で、医療計画と連 動する部分はいくつかございます。そのような形で、医療計画を地域の中でど のような位置付けをしているか、そこをしっかりと作っていただいて、診療報 酬でもそういうものを評価していくという方向を今回作ってきたということ が1つです。  出産につきましては、正常産につきましては、療養の給付の範囲とはしてい ない。これは法律上、疾病の治療をやるということになっていますので、出産 については保険の中の出産手当金の中での給付が行われていると。そういう意 味で中医協という場は、療養の給付、診療報酬をどうするかということを決め る場ですので、それを療養の給付にすべきかどうかというのは、社会保障審議 会の医療保険部会で検討されるべき事項かと考えます。  村上委員からのご意見がございました。外来縮小の取組みから入院への比重 と表現を変えたのはたしかです。これは現実として、病院の外来に患者がたく さん行っている。その現状を当然無視できませんので、そういう中で方向とし ては入院を中心にした医療を展開していただきたい。そういう意味で、表現を 今回少し変えたということです。  医師会からたくさんご意見が出ましたが、すべてコメントすると時間があり ませんので、ご意見として拝聴させていただきました。 ○総務課長 医療部会の持ち方についてのご発言がありましたので、私どもの 考えを述べさせていただきたいと思います。医療部会については平成16年か ら2年間、かなりの回数のご議論をいただきまして、その成果が平成18年の 通常国会に法案として提出させていただき、また医療法改正として成立を見る ことができたと。  また、医療法改正につきましては、今年の4月から施行されているものが大 半ですが、そういった医療部会でのご議論をいただいて、地域の医療提供体制 全般にわたるそういった見直しなり何なり、そういったものを進めていただい た。それも、いま現在そういった施行をしっかりやっていく形での準備中、各 都道府県におかれましても、そういった医療計画を具体的に作ることの準備を いただいているところと考えています。  また、そのときにも医療部会からも、さらに検討すべき課題をいくつか宿題 をいただいているわけで、そういったことについて私ども厚生労働省、医政局 といたしましても、検討を続けているところです。  そういった前回の改正の準備状況、施行状況、そういったことも踏まえなが ら、またさらなる医療提供体制の全般の在り方について、またご議論いただく 機会もあるというふうに、全般についてご議論いただかなければ、この部会で ご議論いただかなければいけないときもくるものと思っておりますが、現在は そういった施行に向けて、施行をしっかりやっていく部分につきまして準備を しっかりやっている段階ということで、今回はそういった状況にあるというこ とでございます。また、いずれこういった医療部会全般につきましてご議論い ただくような機会を持つことになろうかと思っています。 ○渡辺委員 さっきの原課長の説明してくださったことで質問と疑問なので すが、4頁の(3)で、今後重点的に対応するべきと思われる領域はいいので すが、その中で、まず最初にがんがあって、脳卒中があって、その次に自殺問 題等とあるのですが、例えばここで、がんと脳卒中は重点で対応すべきことだ と思いますが、例えば4疾患5事業ということを打ち出されて、あと急性心筋 梗塞と糖尿病は重点ではないのかという疑問が、わざわざここに入れなかった 理由が1つです。  もう1つは少し気になったことで、(3)のアの前文の4行で、領域について は国民の安心や制度の持続可能性を確保し、経済・財政とも均衡が取れたもの とするという観点も踏まえつつ、その評価の在り方について検討する。大体、 厚労省がこういった書き方をするということは、抑制するということが多いの ですが、わざわざこれを入れた理由です。この2つの疑問について答えていた だけますか。 ○医療課長 まず1点目は4疾病5事業。それぞれ診療報酬の形ですでに評価 されているものも多くありますので、それの中でどれをやっていくか。例えば その章に救急とか、そういうのはそれなりに評価すでにされている部分もあり ます。救急などは、そこをさらに上積みするのかどうかの検討はしていきたい と思いますが、まとまった形で今回やったのは、がんと脳卒中ということで、 他をやらないという意味ではありません。  例えば糖尿病についても、議論はしていますが、糖尿病の場合のさまざまな 在宅での医療とか、糖尿病はご承知のように合併症がさまざまに出てまいりま すので、それの合併症を発症しないような対策をどうするかとか、そういうと ころに着目した点を考えています。  細かい点はここでは網羅的に書いていませんので、今回挙げたのは大きなも のとして、かんと脳卒中を挙げました。  それから、前書きの部分ですが、これは当然ながら重点的に評価するものは あるわけですが、それは無制限にいくらでもお金を注ぎ込める状況にはありま せんので、それはそういう意味では一程度の財政などと均衡が取れた観点も考 える必要があるということで、ここは書いてあります。 ○渡辺委員 でも、いま原課長が言ったことであれば、もう少し丁寧に書かな いと、都道府県に対して地域医療計画で4疾病を医療計画に組み込めと言って おいて、意図的に糖尿と急性心筋梗塞を外したと思わないけれども、少なくと もこれを見る限りそう勘ぐられてもやむを得ない。もう少し丁寧に書かないと、 細かいことまでは書かないというのでは表現として不十分です。  経済、財政の均衡を取るためというのはわかるのですが、全部捨てろと言っ ているのではないですが、例えばがん対策について、評価の在り方について検 討すべきというのは、たぶんプラスにするのかと読める。しかし、従来の厚労 省の表現だと、評価の在り方を再検討するということはマイナスも当然あるわ けです。あるいは適正化という言葉はマイナスということはよくありました。 あるいは5頁のエの部分だったら、めりはりを捨ててという説明があったから、 捨てるところは捨てる、捨てないところは捨てない。もう少し全体としてわか りやすく、丁寧に書かないと、相当誤解を招く、かつ不親切だと思います。 ○島村委員 医療を提供されている委員の皆さんからの発言が続いて、少し観 点を変えて、前回この部会の最後に堤委員がお話をした議論が何もないままで、 尻切とんぼになりましたが、本日小島委員、堤委員、島村の3委員連名で意見 書を提出していますので、ご参照いただきたいと思います。  詳細は意見書をご覧いただきたいのですか、3委員の基本的な考え方につい て、私から説明させていただきます。  意見書の基本的視点の部分です。患者一部負担の相次ぐ引上げにより、医療 費担の家計への影響が増し続けている中、患者・国民の医療に関するコスト意 識や要求・不満が高まっています。また、近年は医療現場から、産科・小児科 をはじめとする医師不足や勤務医の過重労働等により、病院医療が深刻な状況 にあるとの声も聞かれるようになりました。  平成20年度の診療報酬改定は経済・社会状況のバランスやいま申し上げま したような状況を踏まえつつ、患者・国民の負担に見合った、安心と納得の医 療を確立することとともに、高齢社会における医療保険制度の持続性を高める ことを基本的視点とすべきと考えます。  その際は、診療報酬の引上げにより、患者・国民に新たな負担を強いること ではなく、まず医療における資源配分の歪みや無駄を徹底的に見直し、その上 で、実はこれは私の意見なのですが、限りある大切な保険財源を国民のニーズ の高い分野に優先的に配分できるよう、関係者が一致協力すべきであると考え ます。これが3人の意見書についてです。  その下に、意見書とは別に健康保険組合連合会の参考資料として、最近実施 した医療に関する国民意識調査を提出していますが、詳細な説明は避けますが、 医療費に関する国民の負担感は強まっているように出ています。そういう意味 で診療報酬改定の基本方針を議論するに当たって、現在の国民の声として参考 にしていただければ幸いです。 ○佐伯委員 いまの負担感のことと連動しますが、医療の仕組みが受ける側に とってインフォームド・コンセントの形になっていないのです。こういう前提 でこのように決めています。例えば妊娠出産で不安な方たちにとって、国は何 をしているのか、何もしてくれていないのではないかということに対して、こ ういうことは医療保険部会で議論をすることになっていますということもア ピールしていただきたい。  例えば原課長が保険医療部会でこういう文書をお作りになって、これを議論 しましょうという行動を起こしてくださらない限りは、無為無策で終わるわけ です。とてもこれは黙ってはいられない気がします。  負担感というのは払ったものに見合うだけのものが得られていると思えば、 そんなに出てこないわけです。払う額が少し増えても、これは安心だと思えば 負担感とはならないわけで、その辺りの説明責任が果たせていないと思います。 ○中川委員 私、先ほど渡辺委員からのご指摘で、経済・財政との均衡が取れ たものとする観点を踏まえつつというのは同じように気になりました。  医療課長にお聞きしたいのですが、この議論の来年の改定の基本方針(案) は、基本的には財政中立という立場で書かれているのでしょうか。 ○医療課長 ここでは財源はどれほどとか、そういうことは意識せずに書いて います。必要な部分は評価すべきだと。  ここの評価の在り方について検討していくことは必要である、あるいは検討 すべきであるという表現は、基本的には評価についての中立的な表現で述べて います。 ○中川委員 その上でお聞きしたいのですが、まず1頁の1(2)です。今回 の改定においても前回改定の基本方針を基本的に継承すべきであるという表 現があります。まずは、2年前といまの医療を取り巻く状況は大幅に悪化して おりますし、変わっておりますし経営状態も変わっております。2年前は、 -3.16%の改定だったのですね。これを継承すべきと読み取るのでしょうか。 それはないと思いますが、誤解をされるので、これは基本的に昨今の状況を勘 案したものとすべきであるという表現に、是非変えるべきだと思います。  1の(1)ですが、「質の高い医療を効率的に提供する」よりも、「適切に提 供する」というほうが、先ほどおっしゃった、本当に受ける給付に満足すれば 負担感はないということにつながるのではないかと思います。質プラス量が大 事だと思うので、「適切に」と書いていただきたいと思います。  2頁目のいちばん上の(診療所・病院の役割分担等)ですが、「病院勤務医 の負担軽減や診療所と病院との機能分担と相互連携を進める観点から、診療所 における開業時間の夜間への延長が進むための評価」とあります。これは、こ の前の医療部会で勤務医の疲弊が議論になったときに、私が申し上げたと思い ます。勤務医が本当に疲れているのは、むしろ時間外よりも日中なのだと、診 療時間内に外来に追われ、入院の説明、治療、いろいろな雑用に追われてクタ クタになっているのだと申し上げたつもりです。診療所の先生方は、診療時間 が終わってからいろいろな地域活動をしています。例えば、いちばんここに関 係するのは急病センターに執務すること、輪番制になって頑張ることです。こ のようなことをしている現状で、開業時間を夜間に延長してそこを評価するの はどういうことかと言うと、急病センターの執務や輪番制という体制をガタガ タにする危険性があります。この議論は限りある財源ということだと思います が、開業時間を遅くした所を評価するのであれば、それ以外の所は評価を下げ なければいけないことになると、それは全く本末転倒の議論だろうと思います。 この辺りを明らかにして、診療所・病院の役割分担のイの全体を削除していた だきたいと思います。  それに関連して、いちばん下のウですが、(生活を重視した医療)で「夕刻 以降に診療所の開業時間の延長を進めるための評価の在り方」という表現もあ りますし、次の頁の(保険薬局の機能強化)で「診療所の開業時間延長の推進 に伴い」と、診療所の開業時間を延長することが大前提のような表現があちこ ちに見られます。これは是非修正、削除していただきたいと強く要望します。 ○杉町委員 国民がいざというときに安心して良質の医療を受けられるよう にするためには、各地で、都会だけではなく田舎でも、医療の供給体制をきち んと整えておく必要があるだろうと思います。患者のたらい回しなど、いろい ろなことが地方では起こっております。一方、2002年、2004年、2006年と診 療報酬の引下げが続いており、地方自治体病院も85%、公的病院も70%ぐら い赤字が続いています。地方の多くの病院や診療所は疲弊して閉まっており、 すでに医療崩壊が起こっていると感じております。  医療機関が良質の医療をいつでも提供できるように準備しておくためには、 ある程度経済的なゆとりがないと対応できない気がします。産科や小児科はこ れから勤務医がいなくなるとか、産科や小児科が閉鎖になるということが問題 になっておりますが、何も産科や小児科だけではなく、ほかの科もだんだん同 じようなことが起こってきております。私は外科が専門なのですが、外科学会 でアンケート調査をしていますが、この10年間で外科医を希望する方が70% と、3割減りました。表を見ると、外科が閉鎖になっている所はありませんが、 外科医は大きな病院で5人も10人もいますから、1人や2人減ってもすぐに 閉鎖にはなりませんが、おそらく3年後、5年後には、外科だけではなくほか の大きな科も閉じなければいけないという現象が起こってくるだろうと感じ ております。  一方、医療費を全体として抑えなければいけないと、これも大変よく理解も できるし、そのとおりだと思います。しかし、今朝の新聞で、75歳以上の方 が国民の1割になったと報道されておりました。75歳のお年寄りは、若い人 に比べると医療費が5.4倍かかります。ですから、これだけお年寄りが増えた ということは、当然医療費もたくさんかかるわけです。65歳から74歳までで すと、若い方の4.3倍かかるわけです。このようなお年寄りが、現在は国民の 2割強なのでしょうが、2020年ぐらいには統計では3割を超すと、さらに35% ぐらいになるとの統計が出ております。当然、医療費はだんだん増えざるを得 ない環境だろうと思っております。しかし、国もお金がないわけですから、ど うかしなくてはいけない。  私が気になるのは、国の予算でも公共事業費が、日本はほかの先進国に比べ て突出しております。先進国のアメリカ、イギリス、フランス、イタリア、ド イツ、カナダの6カ国の公共事業費を全部合計したものよりも、1つの国で日 本のほうが多いわけです。ですから、このような国の予算、公共事業をできる だけ抑えて、福祉や医療のほうに持ってきていただきたい。これは政治の問題 なのでしょうが、先ほど島村委員からも発言があったように、国民の負担を増 やすのではなく、税金のほうからできるだけそちらのほうに持っていっていた だきたいと考えます。 ○竹嶋委員 2つあるのですが、1つは小島委員、島村委員、堤委員がお出し になった文献についてです。ご説明がありましたが、中ほどに「患者・国民の 負担に見合った安心と納得の医療」と書いてあります。全くそのとおりですが、 1つ欠けていると思うのです。医療費、特に公的医療費は、税、これは国民の 財産まで入ると考えていいでしょうか、それと患者の所帯負担、企業負担があ ります。グラフでこの10年を見ると、ご存じのように国民の負担と税の負担 は上がっています。1つだけ下がっているのは、企業の負担です。これは企業 の国際競争に対応する国の施策の現れかもしれませんが、いずれにしてもバラ ンスが壊れているのは事実ですので、ここにもう1つそういう言葉が入るべき ではないかと私は考えます。  もう1つは、中川委員がおっしゃった、診療所と病院の機能をうまく棲み分 けるということの中から、現在診療所も、自身の診療所を閉じたあといろいろ な公衆衛生事業を時間外にやっているということから、いきなりそこに持って こられても困ると申し上げました。基本的には、国民のいまの医療の在り方を 考えると、特に前の診療報酬改定のときから2年間の間に変わってきているのは、 間違いなく病院勤務医師の方々の過重なわけです。その根本は、長年の財源の 2002年から2006年までの5年間の6,800億円のマイナスがあったことです。その 中から医師不足対策としての人材確保の費用が出なかったと、それで補充がで きなかったことが根本にあるので、私どもはそこは十分主張していきたいと思 います。それはしなければいけない、いたちごっこになってしまいます。  その上で、先ほど説明があったように、一般に地域に行くとどこでもそうで すが、日・祭日の昼間の救急センターや平日夜間救急センター、休日夜間センタ ーなどが500カ所ぐらいあります。また、輪番制といって、交替で夜間診る制度 もあります。そこのセンターには夜間出務しますし、輪番制は自分の所で交代 でやります。そのようなものもあるので、それらをもう少し充実させながら、 何とか勤務医師の皆さんをサポートしていこうと、私どもは考えております。 ○小島委員 3点ほど発言します。今日は3名の名前で意見書を提出しており ますが、それらとの関わりも含めてお話します。  1点目は、最近指摘された出産に係る費用の保険適用の問題です。これは、 確かに医療保険部会での議論が中心になったと思います。私ども連合の立場は、 いま出産に伴う費用は一部現金給付されていますが、それを現物給付化すべき だとの主張を従来からしています。前回の医療保険部会でも、そのような立場 で連合の委員が発言しております。これについては、医療保険部会で今後も検 討が必要だと思っております。  今回の診療報酬改定に向けての基本的な考え方の資料の1頁で、先ほど中川 委員が、(2)の前回の改定で示された基本方針なり4つの視点を基本的に継承 すべきであるとの表現について、もう少し適切な表現をすべきだとおっしゃい ました。確かに、前回は診療報酬改定は-3.16でしたが、別に基本的考え方や 4つの視点はマイナス改定を主張しているわけではないと思うので、私として は-3.16を継承しろと言っているのではないので、表現としてはこれでいいの ではないかと思います。前回も発言したように、前回示された基本的な考え方、 特に4つの視点は、1回の改定で実現できるというのではないので、視点につい ては引き続き継承することは必要だろうと発言しているので、この文章は特段 問題ではないのではないかと思っております。  次に、2頁の緊急課題としての勤務医の負担軽減に関わるイの部分です。診 療所と病院の役割分担について、これも中川委員はそっくり削除すべきだとの ご主張ですが、表現は工夫するにしても、ここは勤務医の負担を軽減するため に、病診連携をきちんとしていくこと、大病院等における外来比率を下げてい く、ここの表現では入院比率を高めていくことは当然必要だろうと思います。 次の診療報酬の見直しも、そのような観点からの見直しは必要だと思うので、 ここの視点は必要だと思っております。このままの表現でいいかどうかは別に して、是非、ここは残しておくべきだと思っています。  もう1つ、DPCについてです。これも、中川委員の先ほどの発言の中では、 とりあえずいまのDPCを立ち止まって、もう少し検討しろという意見です。治 癒率が下がっているということですが、必ずしも治癒率が下がっていることが、 途中で治療を止めて放り出しているわけではないと評価分科会では判断してお ります。それについては引き続き検証が必要だと思いますが、だからといって DPCがまずいという話ではないのだろうと思います。これらの課題をより検証 していく形で進めていくべきではないかと思います。昨日も、中医協でDPC対象 病院について、準備病院から対象病院になるにあたって提出するデータの精度 を高めていくという議論がなされているので、そのような点を含めて進めてい くべきだろうと考えております。それについては意見書でも触れております。 ○豊田委員 先ほど来、医療費の問題が出ておりますが、前回の医療部会で、 私は日病協のデータで現在の医療機関の状況がどうであるかを説明しました。 まとめて言うと、大学病院から民間の中小病院まで含めた医療機関のデータな わけですが、前回の診療報酬改定後と改定前を比べると、確実に医療収支が悪 化しております。全体が増えています。自治体病院に至っては、90%以上が赤 字であるとか、そのようなことを数字でご説明しました。さらに、看護師不足、 医師不足と、この三者が相俟って、まさに病院の崩壊が始まっていると前回お 話しました。  先ほどのご発言にもありましたが、国民の負担が増えることに対して、私ど もはいいことだとは決して言いません。国民の負担はできるだけ抑えたいとい う立場ではあります。国民負担が高いか低いかということもありますが、一方 では医療の崩壊が起こって、地域で医療機関が崩壊したときに、その地域の人 たちが何に不自由を感じるか、どういうことになるかと考えると、やはり安定 した医療経営を行っている医療機関があることが大前提になります。医療の質 が言われて随分時間が経ちますが、安全を中心として基本に据えた医療はコス トがかかるのです。人が必要です。そうすると、よくするためにどんどん人を 増やしていくこと自体がすでにコストなわけです。  そういった状況なので、質の高い医療を継続して地域に提供するためには、 その医療機関の経営の安定がなければ継続できません。そういうことで、先ほ ど来、出ているように、この部会で診療報酬の基本的方針を決めるのであれば、 基本中の基本であるいちばん大事なこと、総医療費を増すことを、私は是非こ こで主張したいと思います。 ○堤委員 先ほど、竹嶋委員から企業負担についての言及がありました。少し 詳しく見ていきたいと思いますが、企業の社会保険料の負担は、医療だけでは なく年金を含めてどんどん広がっていっているのが現状です。おっしゃった部 分は、不良債権処理や国際競争力の中で法人税の税率が引き下げられたという ことではないかと思いますが、国際競争力確保の中でここ数年収益が戻ってき て、一体どこに税収増が見られるのかというと、一時は10兆円を下回ってい た法人税収が、15〜16兆円に戻っているのです。いまの国庫財政を支えてい るのは、法人税収であると言っても過言ではないというところは、きちんと認 識していただきたい。また、法人の中での赤字法人は9割を超えると言われて おりますが、それ以外の10%の部分が法人税の負担をしているので、こうい った所が伸びなければ、所得も増えなければ保険料も払えないのだという経済 の認識は、きちんと持っていただきたいと思います。  2点目は、地域医療の在り方ということで、適切な提供がなされているとの 話も最初にありましたが、健保組合のアンケート調査を見ると、質や負担に対 して不満や不信があると思います。また、日医の資料を見ても、前年度比で非 常に収益が減って売上げが上がっていない、あるいは限界利益に関する指摘も 出ていますが、おそらく公的医療費は減ってはいないだろうということになる と、たぶんコストが増えているのだろうと考えますし、1年間のフローだけを 見て経営云々と言うのはおかしいのではないかと思います。普通の企業経営で あれば、BS、PL両方を見ながらどう生きていくかを考えるのが当然で、その データがない中で言うのはいかがなものかと思います。  逆に、中小企業の経営者や従業員の方がこのデータを見たときに、どのよう に考えるのだろうかという疑問があります。最初の医療部会の在り方について のご指摘もあったわけですが、私としても、厚生労働省にはこれについてはき ちんと考えていただきたいと思います。供給体制を考えるわけなので、供給側 がいるのは当然ですが、国民なり負担する側、患者がいないと、供給側だけの 理屈だけになってしまう。例えば病院会の方は病院の外来は止めるなと、診療 所は診療時間を長くしたら困ると言うと、病診連携は一体どうしていったらい いのかという議論はどうなっていくのだろうと思うのです。これには、患者や サービスを享受する国民の側の議論が必要で、そういったものをこの考え方に 入れていく必要があるのではないかと思います。  そういう意味からすると、先ほど佐伯委員がおっしゃいましたが、医療界の 説明責任は重いと、言わざるを得ないと思います。それは、社会保障審議会医 療部会で議論するとすれば、きちんとした構成にしなければならないし、ここ は業界団体の陳情の場ではないと私は思います。 ○竹嶋委員 私の発言に対して堤委員がおっしゃいましたが、法人税が下がっ てきて、企業は非常にいい状態になっていますが、その分が働いている従業員 の皆さんに所得再配分されていないでしょう。所得は上がってきていますか。 要するに、そこが問題につながっていくわけです。言われることはよくわかっ ています。だから、そこが家計負担や国民の内需拡大にもつながらないところ があるでしょうと、それで私は医療のことだけ言いましたが、その部分だけは 下がってきていると説明をしました。 ○辻本委員 お願いと質問です。お三方のご意見の中で、安心と納得の医療と 書いてくださいました。本文のほうでは、患者の「安心」と「納得」が省かれ ているのですが、やはり「納得」というのが国民にとって非常に重要であるこ と、先ほど堤委員が患者の視点の重視とおっしゃってくださったので、その点 についてお願いを申し上げます。3頁の(2)の前文の3行目に、「患者が早く 自宅に戻れるようにする」とありますが、ここには安心して戻れるようにする という文言が必要だと思います。また、4頁の(3)の前文の2行目ですが、 先ほど申し上げたように国民の安心や納得、さらには制度の持続可能性を確保 しということで、納得ということをお願いしたいのです。  未だに、私どもの電話相談には、医者が説明してくれないと、説明はあって も、理解する努力を棚に上げた状態で、ただ1点納得ができていないことで不 満を抱いている向きも、もちろんあります。しかし、納得ということが患者の 大きな関心事であることから言えば、そこに返ってくる医療現場の声は、時間 がない、医者が少ないと、背景には苛酷な状況が当然あると思います。そのよ うな意味でのお願いは、この文言を変えること。また、どう読んでもインフォ ームドコンセントそのもの、つまり患者への説明のための点数が読み取れない のです。  教えていただきたいのですが、1つは2頁を見ると、患者のコスト意識を高 める仕掛けが(1)のアとイで見て取れます。このようなことのバックアップ があれば、当然納得ができるということで、患者は支払った分に見合うだけの 安心と納得を手に入れたいと、さらにインフォームドコンセントの要求が高ま っていくのではないかと思います。インフォームドコンセントとどう向き合っ ていただくかは、20年前の盲目的な信頼を寄せていた患者たちが、いま、さ まざまな背景で不信感に陥っています。それが医療崩壊を招く要因として潜ん でいるならば、信頼関係の再構築が今日の医療の課題だと思います。それは、 医療現場にとっても患者の側にとっても、大変大きな課題だと私は感じていま す。その大きな課題を解決するためにも、納得ができる、つまりわかりやすい 説明をしていただくための仕掛け、例えば説明書が出ると点数がつくといった ことが、どこにも見当たらないので、お願いはそれを加えていただくことです。  質問としては2点ありまして、インフォームドコンセントの評価をどのよう に読み取ればいいかご示唆をいただきたいこと。もう1つ具体的な質問として、 3頁の(2)のイの「提供された医療の結果により質を評価する」、ウの「真の 患者ニーズを果たすべき」について、これを誰がどのように評価するのか、そ の辺りをどう考えているかご説明をいただきたいと思います。 ○部会長 これは質問に答えてください。 ○医療課長 ありがとうございました。インフォームドコンセント、書面にし て説明をすることについて、すでにいろいろな指導要領の中で作られている項 目もあります。そのほか、実際書類を作ることが非常に手間がかかって、医者 が大変になっていて、前回、歯科の分野で説明を書いていこうということで、 説明をして紙を渡してたくさん点数を作ったところ、診療側からとても大変だ との評価がありました。受ける側からはもらってよかったという評価もあった ので、頻度やどうするかは考えていく必要はありますが、書類作りなどはすで に評価されている部分があるので、それを手助けする部分では先ほどの病院勤 務医の事務負担の軽減等でサポートをしたいと思っています。  2点目は、3頁の質の評価ですが、いま具体的に考えているのは、例えばリ ハビリテーションをして自宅へ帰れることは、結果がよかったという意味で、 自宅へ帰る率が高い所はいいのではないかという見方です。そのような結果が 満たされたかどうかは、自ら点検していただいて、それを社会保険事務局に届 け出る形になっていきます。 ○辻本委員 自らというのは、どこがですか。 ○医療課長 医療機関がです。 ○辻本委員 患者の気持ちは、私たちはどのように考えていけばいいのでしょ うか。 ○医療課長 先ほど言ったように、ここで考えているのは、例えば回復期リハ ビリテーション病棟で、脳卒中なら脳卒中の患者がある程度安定したらこの病 棟に入ってきます。そのときの患者の状態像と、リハビリをしてよくなって退 院するときの状態像を見て、その改善度合いがよければきっと質がよいのだろ うと考えて、どれぐらい改善するかを届けていただくということです。そこで 患者の気持ちと言われると、表現としては理解しづらいのですが。 ○辻本委員 そこが患者の納得の点だと思うのです。確かに、形式的な書面が 無駄とも思えるほど増えてきて、本当に患者がそれを望んでいるかというと、 その辺りも精査していただきたいと思うのですが、待合室に捨ててあることも 十分あり得るのです。そうすると、医療も看護も人と人の間で行われる行為で あるとすれば、書面をもらっただけで果たして納得できるかという患者側の真 のニーズを、もう少し組み込むことが必要ではないかと考えます。 ○古瀬委員(永池参考人) 本日は参考人ですが、2、3発言したいと思いま す。ただいまの辻本委員のお話を聞いて、退院後どれだけよくなったかや気持 ちを判断することとは、医療者側が治療をどのようによく、効率的に行われた のか、プラスアルファ利用者の満足度調査も少し入れてもいいのではないかと 思いました。私が本日お願いしたいことは、1の(2)の医療機能の分科・連 携を推進する視点の中で、特に在宅医療の推進についてです。  在宅医療が推進されるためには、在宅医療の現場そのものも充実していかな ければいけないという現状もありますが、実際に国民の多くの方、調査による と6割以上の方が、在宅医療は実現困難であると答えています。この問題を捉 えて、医療提供者側がスムーズに在宅医療に取り組むだけの対応が必要ではな いかと思います。となると、入院当初から退院を視野に入れて、在宅療養が必 要な場合は、他職種間のコミュニケーションを重視した在宅移行支援が評価さ れるべきではないかと思います。この表現では、在宅療養支援診療所を中心と した医療機関関係者の連携の中に含まれているのかどうかを確認したいので す。もしなければ、そういった視点も十分に考慮に入れて、国民が不安なく在 宅医療に移行できるようにしたケアに対しての評価の在り方をご検討いただ きたいと思います。  もう1点は、在宅医療の現場で訪問看護も十分に役割を果たしていきたいと 考えております。国民の多くの方が在宅医療が困難である背景には、病状の悪 化等の24時間対応がきちんとできていなければならないことがあるのではな いかと思います。ほかの要点もありますが、現在訪問看護ステーションが24 時間対応がどれだけできるのかというと、人数が少ない小規模訪問看護ステー ションでは、24時間対応は不可能な状態です。理由は、人が雇えないといっ た人数の関係もありますが、もともと人件費が平均85%を超えている現状に あり、訪問看護ステーションそのものの経営の安定の点で廃業を強いられるよ うな小規模な所もありますので、内容もそうですが、数がきちんと確保されて いくことも視野に入れて評価していただきたいと思います。在宅医療を推進し ていくと、それだけ在宅医療者の数が増えるので、そういった所にきちんと対 応できるという視点も踏まえて評価の在り方を検討していただきたいと思い ます。 ○村上委員 堤委員の先ほどのご意見ですが、病院団体と医師会が各々自己の 主張でやって、利益代表であるとの発言については、非常に心外だと思ってお ります。私に言わせれば、むしろ堤委員は地域医療が崩壊している現状をご存 じなのかと言いたくなるわけです。実際に病院がつぶれた場合に、私どもは住 民の視点に立ってつぶれないようにと、つぶれて困っている所があるから問題 にしているわけです。  例えば、先ほどの外来の問題ですが、周りに診療所のない地域があるのです。 そこに外来診療の点数をつけなければ、その病院がつぶれてしまったら、そこ の住民はどこに行けばいいのでしょうか。そういう意味での発言で、私に言わ せれば、経済団体の代表として意見を言っているとしか取れないのです。感情 的になって申し訳ありませんが、私どもは国民の視点に立って国民の医療を守 るために、現在の医療崩壊の危機にどう対応すべきかというところで議論して いることを言いたいと思います。 ○部会長 議論が大変拡散しておりますが、そもそも先ほど総務課長がおっし ゃったように、この医療崩壊は、もともとは医療提供体制を議論するものであ ったわけです。中医協の在り方の見直しの結果、診療報酬問題についても医療 保険部会と医療部会で議論して、それを向こうへ上げる形になったので、今日 は専らお金の話に集中しているように思いますが、その背景には、医療費の抑 制の結果病院も診療所も非常に苦しんでいる現状があるのだろうと思うので す。ですから、本来であればそもそも論から始めなければいけなかったのだと 思うのですが、いろいろ時間的な制約もあって、今日もこのような答案を出さ なければいけないと無理をしている現状があるわけです。私は、今日はもっと 議論が紛糾するのかと思ったのですが、以外に静かで、皆さん諦めているのか 呆れているのかはともかく、もう少し時間があるので、できるだけこれについ ていろいろご意見をいただいて、何とかまとめる方向へ持っていっていただき たいと思います。 ○田中委員 いま座長がおっしゃったように、診療報酬全体のことが今回の課 題だとすると、報酬も含めて3つ言います。1つは、もし提供体制が維持され ている状態が前提ならば、報酬を上げたり下げたりしても何とかなりますが、 皆さんがおっしゃっているように、提供体制自体が維持できなくなっていると きの報酬論は違うと思うのです。1回提供体制が崩壊したあとに、同じ報酬に 上げても、もう戻りません。提供体制をもう1回作り直す社会資本コストは全 然別です。経常費だけの話ではないので、今回は提供体制が危機にあることか ら出発すべきだと思います。そのように客観的に見るべきだと思います。  2つ目は、ここに書いてあることでは、何かを普及させても世の中に大きな マイナスのない事柄については、大いに評価すべきだと考えます。むしろプラ スが多いこと、例えば1頁の下のア「手厚い体制の専門的な医療を提供する産 婦人科や小児科を評価する」とか、ウの「勤務医の負担を軽減するために、医 師以外の方の補助業務を増やすことを評価する」と、これは大いにいいことで すし、ほかにも地域連携クリティカルパスや心の病の問題もそうです。  それに比べると、夜間診療の話は少し違うと思います。夜間に対して不安を 持つ、夜間の安心感を社会が持つことは当然で、夜間の医療体制は作るべきで すが、それは何らかの計画的な提供体制の整備を行って、行っている所を評価 することはよいとして、全く計画もシステムもなしの金銭誘導で広げると、も し全部の診療所が一斉に夜間診療を始めたら、昼間は疲弊するだけです。計画 的な体制整備を行って、その上で評価をしないと、ただ普及すればいいことが あるものだけではないので、ほかの2つとはやや違うと思います。これが前提 になるべきだと思います。  3つ目は、非常にテクニカルなのですが、政府の文書としての話なので申し 上げます。2頁のいちばん下に、「生活習慣病に罹患したサラリーマン等が」 という表現があります。サラリーマンは学術語でもないし法律語でもありませ ん。国際的な会合では、「マン」という言葉はほぼ排除されます。また、生活 習慣病対策を見ていて、いちばん受診できないのは自営業者なのです。サラリ ーマン、特に大企業サラリーマンは休めるのです。だから、サラリーマンと書 くとそちらが主になってしまうので、サラリーマンと言えるかどうかわからな い保母さんや小学校の先生はどうするのか。正式に書くなら、「勤労者・自営 業者等」とするとか、どうしてもサラリーマンを表に出したいなら「給与生活 者等」などと書くべきだと考えます。勤労者・自営業者等のほうがまだいいと 思います。 ○鮫島委員 この医療部会の在り方について前回少し発言しましたが、いずれ にしろ医療部会が診療報酬改定に対して何らかの積極的な役割を果たすべき という観点で、いくつか提案をしたいと思います。  1番の診療報酬改定に関する基本的考え方で、できれば我々が合意できれば いいのかなと思います。そのために私が提案したいのは、この基本的考え方の 中には現状分析がないのです。現状をどう認識するか、いままでの議論を踏ま えて言えば、医療提供はかなり深刻な状況にあると、国民も十分満足していな いわけですから、そういった現状をきちんと認識して、現状認識をここに書き 入れるべきではないかと思います。  2番目に、これは何人かの委員が指摘されたところで、(2)の最後に「継承 すべきである」と書いてありますが、なぜ継承すべきであるかが書いてありま せん。もちろん、マイナス改定は論外だと思いますが、いくつかの前回改定の 項目についても、検証すべきことがいろいろあると思うのです。そういうこと をある程度踏まえた前回の診療報酬に対する評価があるべきではないかと思 います。  もう1つは、お金のことは言ってはいけない部会かもしれませんが、全体の 方向として、ただ効率的にあるいは医療費を抑制する方向ではなく、安心・安 全や医療提供体制を構築していくためには、適正な医療費の財源が必要である ことを考えた上で、そういった方向性を示すようなこと、プラス改定にしろと は言いませんが、そういったことも含めた方向性をここに書き入れるべきでは ないかと思います。そうすれば、私としてはこの基本的考え方が納得できる気 がするので、少なくともここだけでも医療部会で合意できる形にしていただき たいというのが、私の提案です。 ○箱崎委員 中川委員もおっしゃいましたが、私も基本方針の1頁の(2)の 「継承すべき」が引っかかりました。というのは、前回改定が歯科のほうは -1.5%ですが、ふたを開けると実績が-3.9になっているのです。実質的な数 値の出たものが、文言でそのまま継承すべきと言うと、立場によっていろいろ な見方があると思いますが、私どもとすれば少し抵抗がありますので、この文 言が変更できれば是非お願いしたいと思います。  2点目は5頁ですが、医療安全は非常に大事な部分だと思います。医療安全 と感染予防は切り離せない部分だと思います。歯科医療は大半が外科処置に近 いので、ただこの部分でいちばん心配なのが、総医療費の7.7%までしかない 小さな歯科のシェアですが、いまこの部分の評価が実質的にほとんどないので す。したがって、医療安全と感染予防についての診療報酬上の評価は、何とし ても検討をお願いしたいと思っております。  もう1点は質問なのですが、在宅医療の部分です。当然、公費高齢者医療制 度をにらみながらの大事な部分だろうと思いますが、その中で医療連携が必要 だというのは私どもも十分理解しているし、やっていかざるを得ないと思いま す。ただ、その姿を具体的にどのような形をお考えなのか、まだ私どもは理解 できないところがあるので、もしここに記載されている表現以上の何かお考え があれば、教えていただければと思います。 ○部会長 これは高齢者のことですが、お答えはいかがですか。 ○医療課長 意見がたくさんあって、全部には答えていけませんが、2番目の 継承するという言葉ですが、これは先ほどどなたかから発言があったように、 別に金額をどうのと言っているわけではなく、基本的な医療政策の方向性、別 紙で8頁に付けておりますが、これは前回の基本方針の詳録です。そこで医療 政策の方向性として、医療を受ける主体である患者本人が言う3点について、 前回基本的な方向性を作っていただいたわけです。この方向性については、そ のまま時とともにクルクル変わるのも変なので、継承すべきだろうと。また、 項目をまとめるにあたっての4つの視点についても、整理をする上でこの4 つの視点で分類するのがいいだろうという観点から、こういうものについて継 承すべきであると書いております。  診療報酬改定ですが、改定率をどうこうするという部分について医療部会に 意見を求めているわけではないので、部会の意見としていろいろ出されるのは いいと思いますが、基本方針として出されるときには、改定率の話は盛り込ま ないでいただきたいと思います。  具体的な話で連携のことがありましたが、ここは歯科と医科、あるいは看護、 薬剤、その他の介護との連携ということで、さまざまな取り組み方があります。 実際いま行われているのは、在宅なら在宅を主に担当している先生方の所に集 まって、ミーティングをするというカンファレンス方式でやるのが効果的だと いう話もあります。ただ、場所的に集まれるかどうかの問題もあるので、その 辺りは必ずしも集まらなくても連携がしっかり取れる方策を考えていきたい と思っています。 ○中川委員 小島委員から先ほどご指摘いただいた基本方針ですが、いま医療 課長の話を聞いて、ますます不安になりました。いま医療課長がおっしゃった 8頁の1番の3つ目のポツの2行目の後半に、「経済・財政とも均衡が取れた ものとするために、過大・不必要な伸びを具体的に厳しく抑制することを通じ て、将来にわたり国民皆保険制度を堅持していくこと」と書いてあります。こ れだけ地域医療が壊れつつあるときに、これを基本的に継承するのですか。こ れは表現を何らかの形に変えていただかなければ困ると思います。  小島委員がご指摘になった2頁のイですが、診療所・病院の役割分担等とい う視点は私も賛成です。私は削除と言いましたが、大幅に書き直すのであれば、 ほかの診療所の開業時間の夜間への延長等も含めて書き直しを検討していた だければと思います。  3頁の(2)の「質の高い医療を効率的に提供するために」の所で、「患者が 早く自宅に戻れるようにすることで」という表現があります。早く自宅に帰り たいというのは、誰もが望むところです。しかし、DPCの平均在院日数が短縮 されて、再入院が増えて治癒率も下がっていることも踏まえて、この文言はな くしたほうがいいのではないかと思います。必要かつ重要な医療を受けつつ、 患者のQOLを高めていくことが必要であるという表現にとどめるべきだと思 います。  その下のアですが、「引き続き平均在院日数の短縮に取り組んでいくことも 必要である。さらには、DPCの支払対象病院の拡大等について引き続き検討す べきである」とあります。勤務医の疲弊の議論が進んでいる中で、お気づきの 方も多いと思いますが、病院において平均在院日数を短縮していくと、結果と してそこに勤務している医師は非常に大変なのです。たくさんの患者が入って、 それをできるだけ早く退院させて、また入れるという医師としての仕事、雑用 が、勤務医の疲弊の一因なのです。平均在院日数の短縮は限界に来ていると思 います。さらにDPCの評価が定まっていない時点で、支払対象病院の拡大など についてということを、ここに明記するのは難しいと思います。これではなく て、急性期入院医療における診断分類別包括評価、DPCのあり方について引き 続き検討すべきであるという表現にとどめるべきだと思います。よろしくお願 いいたします。 ○部会長 よろしいですか。ほかにございますか。 ○佐伯委員 「いろいろ検討すべきである」と結ばれておりますので、最後の 7頁の「終わりに」という所に、最初に「国民皆保険制度の堅持が不可欠であ る」と言っているのであれば、保険料を払う国民すべて、つまり自営業者、勤 労者、いろいろ国民健康保険に入っている人もかなりいらっしゃいますので、 そちらの人すべて中医協に何らかの形でメンバーに具体的に直接入るように、 公益委員の立場はだんだん学者さんなどが多くなっていくので、もっと直に声 を出せる人が委員に入って、今後のものを検討するときに具体的に参画するこ とを明記していただきたいと思います。これは「終わりに」という所に、委員 のすべてが検討の所に、国民の立場、住民の立場、実際に保険料を納付してい る者の立場が複数入ることというように、お願いしたいです。 ○小山田委員 基本方針の1の中で、先ほどから何回も出ておりますが、絶対 に入れていただきたいのは、現状をここに書いて、今、地域医療は崩壊しつつ ある。あるいは崩壊したと。その現状がなくて、このようにいくらいいことを 書いても駄目です。その現状の認識をきちんと書いてほしい。今、この部会は 医療供給体制と言いますが、それが医療崩壊によって、供給がだんだんできな いのです。  ではどうするか。これはやはり今、進められている次の診療報酬改定の根幹 です。引き上げる。我々は引き上げなければ、地域医療などはもうつぶれてい きます。それがもしこの部会のあれでないとしても、今日お集まりの委員の 方々で診療報酬は下げるべきだ、あるいは今のままでいいという意見があった ら是非出していただいて、これを国民に向かって我々も叫びます。医療を守る、 地域医療を守るためには、絶対に上げていただかないと困るということです。  もし私の意見に賛成であれば、この部会で取り上げていただきたいと思いま す。何度も申しますが医療費がこのままでいいのだ、あるいは診療報酬を下げ たほうがいいのだというご意見があれば、是非聞かせていただきたい。それを 私は国民に向かって、この委員がこういうことを言ったということを言います。 ○部会長 下げることに賛成な方はここにはいらっしゃらないと思います。 ○渡辺委員 今、いろいろな意見、小山田委員からもあり、全くそのとおりだ と思います。それに加え、基本方針の書き方ですが、非常に具体的なことを書 いているのですが、基本的な考え方がやはり弱いのではないかなと思っており ます。  8頁に平成18年度の基本方針を参考にすると書いているのですが、8頁のい ちばん下の○で、具体的な診療報酬点数の設定に当たっては、基本的な医療政 策の方向性を明確にしないまま云々、そして最後に基本的な医療政策の方向性 に沿ってやるべきだと書いているので、この前文の所をもっと膨らませてほし いと思います。即ち、今の問題点、即ち今、医療崩壊に向かっているという現 状、それに対して国として、医療政策としてどのようなことを考えているのだ。 それを実現するために診療報酬はどうあるべきだという辺りを書き込んでい ただくと、わかりやすくなのではないかと思っております。 ○山本(信)委員 薬剤の山本ですが、今、小山田委員からのお話で、黙って いるとお前は賛成かと言われてしまいそうなので、一言申し上げます。薬剤に ついて記載が多く、まずは今回の基本方針には、明確に保険薬局という記載も あり、これまでの実績、仕事が評価されたものと思っております。ここでの議 論が具体的に率がどうのこうのするというのは馴染まないと思いますが、やは り薬局自身も今、それぞれの診療科の先生方からお話があったように、地域医 療の一部を担っているという自負を持っておりますので、そうした意味で言え ば医薬の供給体制が壊れてしまうことになると、これは大変なことが起きてし まう。  そういう意味では私どもの薬局もかなり状況が厳しいですので、同様にこれ 以上締められてしまうのは厳しいと申し上げたいと思います。その上で今回挙 げられていることについては、先ほど開業時間延長の問題もありましたが、こ れは確かにおっしゃるとおりそういう議論もありましょうが、後の部分を見る と薬局にしてみると、そうした対応をしてきたつもりです。ましてや医薬品を 供給する拠点だと位置付けられているわけですから、そこにはそれなりの貢献 はすることであります参加もするし、積極的に関わっていく態度を持っており ます。  これまでそれを敢えてわざわざ地域単位でやれというご期待があるわけで すから、その部分については今後ともそうした方向で進んでまいりたいと思っ ております。先ほど原課長のお話で、在宅医療でさまざまな業種で集まってカ ンファレンスに出ようということですが、これも在宅医療の部分でそれなりの 位置付け、明記をされて、参画が求められているわけでありますので、これか らも積極的に入りつつ、仕事をしていきたいと、そうすべきだと考えておりま すので、その辺も含めて先ほどの小山田委員のご意見について申し上げれば、 決して黙っているから賛成ではない、どうでもいいということではないことだ けは申し添えておきます。よろしくお願いします。 ○部会長 ほかにいかがでしょうか。 ○医療課長 何点かを委員の中で議論していただきたいのですが、中川委員か ら出たDPCの拡大はしないということについて、病院の先生方のご意見はそれ でいいのなら、そのように変更させていただきますが、その辺りをディスカッ ションをしていただかないと一方だけの意見だけで終わってしまうと、そのよ うに変えざるを得ないのです。その辺りの発言をお願いします。 ○部会長 少しお待ちください。 ○中川委員 私も拡大しない、この文言をそのように書けということは言って いません。「拡大等について」という文言をなくしてほしいと言っているので す。するのもしないのもこれは別です。ここの場において「拡大等について」 という表現は拡大することを前提の表現に聞こえるという意味です。 ○部会長 これはでは病院会から。 ○西澤委員 中川先生の隣で非常に言いづらいのですが、DPCというもの、先 ほど日本医師会からご意見がありましたが、かなり誤解もあるのではないかな と思っております。それに対する意見というのは、また別の場でしたいと思い ますが、DPCそのものがどういうものだということをもっと国で明確にしてい ただきたいと思っています。  日本医師会の意見では、これは支払方式にすぎないという言い方ですが、そ うではないと私は思っています。DPCはしっかりしたデータを集めることによ って、急性期医療の質を高めるものだと思っています。そういうことで私たち は推進にいると思います。単に支払方式だけなら私たちも飲めません。ですか ら、この辺りはそういう誤解があるということをもっと厚労省は考えていただ き、まずそういう誤解を解くようにしていただきたい。それから4年間でデー タが出ていない。今、いろいろ分科会等々でやっていますけれども、かなりの 量のデータは出ているはずなのだけれども、わかりづらい形でしか出ていない ので、理解されていないのかなと。  それから私たちにしても国だけで調査、分析するだけではなくて、その情報 を一般に出していただければ、私たち病院協会あるいはいろいろな所で分析で きると思います。そうするといままで以上のデータ分析も出るのではないか。 そういう方向で進めていただき、その中でDPCがどうあるべきだという議論を していただきたいなと思っております。 ○竹嶋委員 中川委員の発言をサポートする形になりますが、いま西澤委員が おっしゃったとおりなのです。4年間の間に一気に走ってきた。これは先ほど 資料を出して中川委員が説明しましたが、質の評価は全くなされてないのです。  本来は急性期で質を高くする。それと在院日数が本来だと思います。私はそ う考えたいのです。在院が少しでも下げられてくれると私は下げたいのだけれ ども。それがなされてきていないというところを私どもは問題にしているわけ です。  しかも流れがご存じのように最初に2003年には82の特定機能病院から始ま って、翌年に一般の病院、これはいいと思います。まだ100なんぼいる。いま や次の準病院が700ぐらい手を挙げていますでしょう。これ全部入れると 1,400になるというわけでしょう。そうすると90何万床ある病院病床の半分、 47万床ぐらいになるというわけですから、これは当初の目的を本当に達して いるのかと。おそらく国民の皆さんはそういうデータを知らないと思うのです。 そういうことで私どもは注意を促しているのです。ですからそういうものがき ちっと整理され、国民の皆さんがよくわかるならば、それはいいと思います。  もう1つこれは先ほど来、出ています、ここははっきり申し入れたいのです が、1頁、皆さんが言いました前年度の4つの視点、先ほどの皆さんの発言は 診療報酬に重きを置きましたが、よく考えていただきたいのです。  中医協のメンバーがこの中にいらっしゃいますが、中医協であれだけ議論し た内容は何だったか。7対1の入院基本料の導入です。看護職を含めた地域医 療の混乱。それからリハビリテーション上限日数設定。それが1年も経たない うちにまた見直しをして変えたということです。  それからまたこのDPCの一気の流れ。こういうものが前回の医療部会、医療 保険部会で十分審議されているはずなのです。やはりこういう所でしっかり審 議されないと、中医協はいまやここ辺りで決まったことに基づいて、その中で 医療財源を右にやったり、左にやったりするだけですから、この部会が非常に 大事だということで、中川委員が少し申しましたが、その修正として、文章は そのまま活かしていいと思います。  今回改定においても云々、前回改定に際して当部会が策定した平成18年度 診療報酬改定と競合し、平成17年11月に示した基本的医療政策の方向性、4 つの視点等と、その後「踏まえつつ」ですから否定はしていない。「踏まえつ つ、昨今の医療は」。これを、2年間の、先ほど申したこのように目まぐるしい 動きの中で地域医療が非常に混乱していると。そういうことを考えて、「等を 踏まえつつ、昨今の医療状況を勘案したものとすべきである」。私は明確にそ のように修正を求めたいと思います。以上。 ○部会長 なるべくそういう格好でご発言をいただければと思います。村上委 員、DPC問題についてどうぞ。 ○村上委員 DPCの問題で病院側から。やはりデータの分析が医療の質を高め ると思っています。まだ発表されていない問題ですが、日医に反抗して申し訳 ないのですが、これから増えるのはいい方向だと病院団体としては思っていま す。もう1点は、イの所、全面破棄はなくて、いいとおっしゃられましたが、 「夜間開業の時間の延長を評価する」というのは、これはやってもらうべきだ と思うので、実際に確かに開業の先生方はお忙しく、地域医療のいろいろなこ とをやっていらっしゃる方もいますが、私の回りの同級生たちを見ていると、 はっきり言いましてみんな9時〜5時です。  だからと言うわけではありません。そういう人たちが地域医療を支援するた めに、夜間延長してやった場合に、これを評価するというのは、必要なことで はないかなと。それこそ病院が救急医療を支えることになると思います。中川 先生は先ほど病院医師が疲弊しているのは、救急医療ではないとおっしゃいま したが、やはり救急医療はいちばんの所で、翌日も働かなければならないとい うところにあるのだと思います。どうも日医に反抗するとあとが、すみません。 ○竹嶋委員 私ね、村上先生、こういう説明をしたと思います。いまは勤務医 師の先生は大変で、何とかサポートしたい。そういう中で現実にいま休日セン ター、あるいは平日の夜間センターが500ぐらいあります。それから輪番制で やっていますと。まずそういう所を私どもはきちっと充実させていくというこ とをやっていないので、そういうようなところをやっていくということが1 つ、まずあるだろうと。ひとつ心配するのは、診療報酬をいきなりそこに付け ていくというこの作業、これがタケダ先生がおっしゃったような意見につなが るのですが、そこの部分だけなのです。何とか病院の先生方をサポートしてい きたい、そういうシステムには我々も賛成で作りたいと思います。 ○村上委員 だから評価するのはいいわけでしょう。 ○中川委員 村上先生、先生と議論するのは、この場では仕方ないかもしれま せんが、時間外の夜に診療することを評価するというのは、それはそれでいい です。ただ冒頭で医療課長にお聞きしました。財政中立からの観点の議論かと。 要するに日中の評価を下げて、そこに持ってくるという考えでは、これは本末 転倒だと申し上げているのです。日中の診療時間内の評価がそのままで、時間 外の評価を上げるというのならそれはもちろんいいです。そうではないという ことが見えるから、そう申し上げているのです。 ○村上委員 この文章からは私には見えなかったのです。 ○中川委員 そう思います。 ○村上委員 ここには財政中立はどこにも書いてありません。 ○部会長 樋口委員何かおっしゃりたいのではないですか。 ○樋口委員 あまりに先鋭的な議論が出されたところで、少し一般的な話で恐 縮ですが、この部会は私は新参者なので、この文章自体の価値もよくわからな かったのですが、私自身も例えば医療安全の検討会に入れていただいていて、 非常に重要なことだと思っているので、先ほど箱崎委員もおっしゃってくださ いましたが、5頁の所で医療安全の推進についてこれだけ、ここにあるのは5 行ですが、「こういう形でこの文章に入ったということは、実は大きなことな のだよ、樋口さん」とある人に言われて、「ああ、そういうものなのか」と。 こういう形でこの文章の中に入っているということが、今後ステップ・バイ・ ステップで、やはりいろいろな意味を持つようになるのだということを言われ て、ああ、そういうものなのだと。そうだとすると、この文章は非常に大切な 文章です。  ただ普通の国民から見ると、やはりこの文章全体がなかなかわかりづらいの です。いま言ったような意味を持つのかということすらわからない。つまり医 療というか、すべての政策がそうですが、やはり冒頭にまず、「国民の」とあ るように、「国民と患者のために」という話で、ここにいらっしゃるどなたも 患者と国民には勝てないわけです。  それがもっと直接にわかるような形になったほうがいい。普通に国民・患者 が読んでなるほど今度こういうような話になってきたのだなということがわ かるような形になっているかという、まずそのわかりやすさが後で患者から見 てわかりやすく、患者の生活の質を高める医療を実現する視点という、ここだ けで書いてあるようなものではなくて、この文章自体の、あるいは政策のわか りやすさのようなものが必要で、そのためにはいちばん始めの基本的考え方の ところで、現状の所で問題があるのだということも、もう1回再確認した上で、 書いていただくのは非常にいいことなのかと思ったのが1つ。  もう1点は少し子ども染みた発想なのですが、やはり後でいくつかの項目が あるのですが、「患者と国民」というどちらかの言葉はその項目の中に必ず入 れる。全部一つひとつの項目にこれも患者のためです、これも国民のためです というのではあまりにも子ども染みているので、やはりそうなれば、必ずとい ってもできるだけでいいと思いますが、そうするとこの項目がどういう形で患 者・国民のためになるのだろうかという、そういう視点でこの文章を書き直し ていただくような発想を。これは全部患者・国民のためで並べてあるのだとい うことだとは思いますが、説明責任のような話ですが、それを明示的に示す努 力がやはり必要なので、今後はこの文章の書き方についてもそういう観点から の工夫をしていただければ、ありがたいと思いました。 ○部会長 ありがとうございました。 ○杉町委員 「基本的な考え方」の(3)ですが、「その上で地域医療の現状を 踏まえて」とありますが、ここの委員おそらくすべての方が、地域医療が現在 崩壊しつつあるということを認識されていると思います。ですからこれはやは りこの中でその上で、「地域医療が崩壊しつつある現状を踏まえ」というよう に「崩壊しつつ」という言葉を入れていただいたほうが、政治家の方などが読 まれる可能性もあるわけですから、厚労省の立場として非常にまずいかもしれ ませんが、地域では医療が疲弊しているというニュアンスを出していただきた いと思います。 ○部会長 それを事務局でできるかどうかの問題ですが、「崩壊」という言葉 をこういう所に入れることは考えさせてください。先生に先ほど質問したかっ たのは、外科医が3割減っているということですが、それはみんなどこへ行っ ているのですか。医者を辞めているわけではないですよね。 ○杉町委員 これは日本外科学会が、全国の大きな病院で統計をとったのがあ り、そうすると外科医が前は10いたのが、いまは7にしか外科医になってい ないという数字が出ております。 ○部会長 どこへどうなっているかはフォローしていらっしゃらないのです か。 ○杉町委員 どこに行ったかは、聞くところによると楽な所に、とても言いに くいのですが、精神科、皮膚科など、精神科の先生がいらしたら怒られるかも しれませんが、何か楽の所に行くという、そういう話は聞いています。 ○部会長 産科も減っている、小児科も増えていない。どこへ行っているので すかね。ということはかなり基本的な問題です。これは余計なことですが、も う少しほかにご意見があればどうぞ。 ○鮫島委員 いまの発言は少し黙ってはいられません。杉町委員は私の後輩な のですが、先輩の前で精神科が楽だなど、極めて非常識なことを言いましたが、 精神科は今、非常に厳しいです。その点は誤解のないようにお願いをしたいと 思います。 ○杉町委員 大変失礼いたしました。 ○小島委員 先ほど竹嶋委員から、前回のこの基本方針が十分に議論されたの かというご指摘がありました。前回の基本方針を作るときに、私も医療部会の メンバーでしたし、前回の診療報酬改定のときも中医協のメンバーでしたので、 厳しいご指摘があったということは受け止めたいと思います。  そういう意味でこの基本的な考え方の1頁に、(1)(2)(3)とあり、皆さん から先ほどからご意見があるように、(2)で言っている前回の「基本的な医療 政策の方針」と「4つの視点」を基本的に継承することについて、もう少し工 夫しろという意見ですが、そこの意味として8頁にあるように、基本的な医療 政策の方向性の8頁の3つ目の・です。中川委員が指摘された所で、「過大・不 必要な伸びを具体的に厳しく抑制することを通じて」という表現の所だと。確 かにこれは読み方によっては、前回のマイナス改定というのが、ここから読み 取ることもできると思いますが、必ずしもこれが全部引き下げろと言っている わけではない。まさに過大・不必要な伸びを抑制するということなので、これ が結果的にマイナスかと言うと、必ずしもプラスもマイナスも言っていないと いうようにも取れると思います。何が過大か、何が不必要かというのは議論が あるところですが、私はそういう理解をして、基本的にこれを継承するという ように理解をしました。  さらに今回はそれに加えて、いまも指摘されたように、「地域医療の現状を 踏まえて」、現状というのがまさに皆さんが考えているような極めて厳しい状 況を「崩壊しつつある」というのか、「疲弊している」という表現がいいのか はあると思います。そういう現状を踏まえて、新たな緊急課題という形で提起 しているということです。言わば前回関わった者としては、この地域医療の現 状を踏まえるという、そこの現状をもう少し書くことは必要かとは思いますが、 基本的にはそのようにこの文章を私は理解しています。 ○部会長 ほかにございますか。そろそろお疲れになったようです。大変貴重 なご意見をいただいたと思いますが、やはり皆さんの共通するところは、特に 前文、「基本的な考え方」の所にもう少し今の医療の厳しい現状を盛り込む、 「医療崩壊」という言葉が使えるかどうかわかりませんが、その点とあとはか なり細かいいろいろなご指摘をいただいておりますので、それをできるだけ取 り込むような格好で、ただ全体的なボリュームの制限、あまりだらだら長くな るのも考えものですので、その辺の斟酌は部会長、部会長代理、事務局にお任 せいただき、もう一度皆さまにフィードバックさせていただくことで、今日の 会を終了したいのですが、よろしいですか。反対はございますか。 ○__ もう1回開かれるのですね。 ○部会長 いや、会議を開くのは時間的に難しいのではないかと思います。 ○中川委員 予備日があったと思いますが。 ○部会長 どうですか。 ○医療課長 このペーパーは医療部会だけのペーパーではありませんので、医 療保険部会との兼ね合いもありますので、その点でいつまでも議論はできず、 どこかで打ち切らないと収束しないだろうと思っています。そういう意味で今 回ある程度ご意見をいただいた中で、文言の調整をさせていただきながら、医 療保険部会でご了解を得ていこうと思っております。たぶんそれで了解を得た 後、またここへかけると、ここもあれもということになるのではないかと思っ ております。ですからそういう意味では、文言調整も十分させていただくとい うことで、ご了解をいただければと思うのですが。 ○小島委員 今日の意見を十分反映するような文章に修正していただいて、医 療保険部会でも調整をしていただいて、その文章については部会長に一任する ということで、私はよろしいと思います。 ○部会長 いずれにしても皆さま方に一度お戻しして、さらにそこでご意見が あれば、また考えるということで。 ○竹嶋委員 私、冒頭で敢えて申したのは、今日で昨年から4回目でしょうか。 そういうことを踏まえてなのですが、タイムリミットはいつなのですか。当然、 中医協にまたおろしますね。そして改定率が決まるところにつながっていくわ けでしょう。我々が今、情報を得ているところでは、17、18日に内閣のほうで 検証し、例年どおり20日ごろには全部決まるということです。そうなるとタイ ムリミットがいつかということです。  いま原課長がおっしゃったのは、だらだら長くやってもということだけれど も、そうではなくて皆良識ある委員ですから、今日自分が述べた所は責任を持 ってやってほしい。ある意見を言っても、それは反論があったりしているわけ ですから、そういうところがまたごたごたになると、国民に向かってこの医療 部会や医療保険部会は何かということになります。その辺りが大事なのではな いでしょうか。日本の医療のあり方をどう決めていくのか。ですからもう1回開 いていただきたいことを私自身は要請します。 ○部会長 タイムリミットについては、やはり11月中でしょうか。 ○医療課長 厳密に言うと、この方針が決まらないと、改定の動きができない というのは事実ですが、極論をすれば大臣から中医協に改定について諮問をい たしますので、それはたぶん年明けになると思いますので、その時点までに決 まっていれば、極端に言えばいいということにはなります。 ○中川委員 質問ですが、これは医療部会と医療保険部会が連名で1つのもの を作ることが、絶対的な原則ですか。別々ということはあり得ないですか。 ○医療課長 2つの基本方針が出ると、中医協で議論が進みませんので、それ は一本化していただく必要があると思います。 ○部会長 よろしいですか。皆さん多少消化不良があるのは承知しております が、一応今日のところはそういうことで、できるだけ委員の方々のご意見を取 り入れた上で、やらせていただこうと思いますので。事務局から何か通知はご ざいますか。  それではもう1回臨時と言いますか、本質的な議論も踏まえて、もう1回や ったほうがよろしいのではないか。私、部会長としては個人的にはそう思って おりましたが、事務局もそれでよろしいということですので29日午後にでし ょうか。ご出席できない方がいらっしゃるかもしれませんが、一応そこでまた。  ただもう1回今日の議論の蒸し返しということではなく、できるだけ新しく 出てくるものについてのビルドアップを考えていただきたい。そういうスタン スでご参加いただければと思います。竹嶋委員が冒頭に発言されたように、や はりそもそも論が不足していた面があると思うのです。ですからそういうこと も踏まえて。よろしいですか、それでは今日はこれをもちまして閉会させてい ただきます。29日にどうぞよろしくお願いいたします。 照会先 医政局総務課 高島、柳田 連絡先:03−5253−1111(内線2519)