07/11/02 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年１１月２日議事録 ０７／１１／０２　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１０６回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成１９年１１月２日（金）１０：０１〜１２：２０ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　白石小百合委員　 室谷千英委員　 対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　高橋健二委員　松浦稔明委員　 竹嶋康弘委員　鈴木満委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　他 (４)議題　　○勤務医の負担軽減策について 　　　　　　　・医療事務について 　　　　　　　・初再診等の外来医療について 　　　　　　　・入院時医学管理加算の見直しについて 　　　　　　○外来管理加算について 　　　　　　○後期高齢者医療について（外来医療(1)） (５)議事内容　 ○土田小委員長　 　ただいまより、第１０６回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催い たします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、前田委員が欠席されており ます。 　また、保険局長及び審議官は公務のために途中欠席させていただく旨の連絡を受けてお ります。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、最初に、「勤務医の負担軽減策」を議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　 　医療課長でございます。「勤務医の負担軽減策について」でございますが、中医協診− １−１の資料から診−１−７の資料までつけております。中身としては、大きく、「医療 事務について」、「初再診等の外来医療について」、「入院時医学管理加算の見直しにつ いて」、３つのテーマでございます。 　その前に、病院勤務医の現状について資料をまとめましたので、それをごらんいただき たいと思います。中医協診−１−７の資料をごらんいただきたいと思います。まず１ペー ジ目でございますが、全体を少しまとめさせていただきました。後でまた個々を見ていた だきますが、まず、病院勤務医の数の変遷でありますけれども、勤務医数そのものは、当 然ながら増加してきておりますけれども、増加率で見ますと、診療所の最近の増加率に比 べて少なくなっているという現況がございます。 　また、診療科別に見ますと、小児科は微増ないし直近ではちょっと下がったところはあ りますが、産婦人科は減少傾向が続いている。 　それから、病院勤務医の勤務時間でありますけれども、病院勤務医は診療所の勤務医に 比べて勤務時間が長い傾向がある。ここでは、病院勤務医、自己研修や休憩などを除いた 勤務時間として平均４８時間程度、全体としては、週当たり６３時間程度。それに対しま して診療所の勤務医師は、自己研修、休憩等を除いた時間としては平均４０時間程度とい うことになっております。 　それから、病院勤務医の時間内容を見ますと、約４の１が外来勤務にかけているという 状況でございます。 　それから、時間外の対応でありますが、救急搬送のところを見ておりますが、軽症者の 割合が半数程度やはりあるということと、それから１８時以降も通常の診療時間帯と同様 に多くの救急搬送に対応しておられる。 　それから、病院勤務医の負担の原因、これは、日本病院会の調査や私どもの調査の結果 から、負担感を訴える人が増加している。その理由としては、患者が多くなる、あるいは 診療時間が増えるということ、それから書類等への対応、それから診療外の、例えば院内 の委員会や会議などが増加するなどがございました。また、負担を減らす方法としては、 単純に、医師を増やしてほしいということ、それから、医師以外の職員に業務を移すこと などが考えられるという結果でございました。 　それでは、具体的に見ていただきます。２ページ目をごらんいただきたいと思います。 これは「医師数の年次推移」で、昭和３０年から５年ごと、それから昭和５０年からは毎 年、２年置きのものもございますが、とっております。これでいきますと、昭和５０年代 の前半ごろから医師数はずっとかなり急激に伸びてきております。その中で、全体として 病院勤務医も増加し、診療所勤務医も増加してきておりますが、近年、例えば平成１０年 から１６年の間をとりますと、病院勤務医も１万人強増加しておりますけれども、診療所 勤務医も、ほぼそれに近く９，０００人余りが増加している。増加割合でいきますと、病 院の方が６．９％に対しまして、診療所は１０．９％と、割合的には診療所のほうが増え てきているという形になっております。 　３ページをごらんいただきたいと思います。これは、今申し述べた資料、数値を図にあ らわしたものでございます。 　それから次の４ページをごらんいただきたいと思います。地域差ということで、「都道 府県別にみた人口１０万人対医師数」ということで、医師の数え方はいろいろございます が、総医師数というのと従事医師数でございます。あまり大きな違いはないのですが、一 番少ないところは、人口が近年急増しておりました埼玉県が総医師数、従事医師数とも最 少でございました。また、一番多いところは、従事医師数では東京都、それから総医師数 では徳島県となっております。ただ、最近の増加率、平成１０年から１６年の増加率で見 ますと、全国が１０７．７％と、７．７％の増加に対しまして、東京都・大阪府・愛知県 で見ますとそれより下回っているということで、必ずしも大都市圏に集中しているわけで はないということでございます。 　それから５ページでございますが、これは各都道府県内の二次医療圏ごとの医師数を見 たものでございます。ここに、それぞれの欄の一番右端の「県内での差」というのがござ いまして、多くの県で２倍を超えているというところがございます。このように、県内で もやはりいわゆる中心地と郡部などでの格差というのは相当見られるという状況でござい ます。 　それから６ページでございますが、「主たる診療科別の病院勤務医数の年次推移」。内 科・外科は一番大どころなのですが、内科・外科で、特に外科のほうは、ここにスケール オーバーですのでかいてありませんが、近年、相当減少傾向がはっきりしている。それか ら、そのほかここの小児科等々でございますが、小児科につきましては微増で来ましたが、 平成１６年、このあたりは臨床研修の影響もありますけれども、若干横ばいかなと。大体 全体としては微増だと。それに対しまして産婦人科は、近年やはり減少傾向があらわれて いるというのがごらんいただけると思います。 　７ページをごらんいただきたいと思います。先ほども出ましたが、「施設別の医師の構 成割合」ということで、今現在病院の従事者が１６万人余りということで、全体の医師の ６０％程度。特に医育機関、大学附属病院等ですけれども、これにつきましては４万３， ０００人で、１６％程度勤めている。それに対しまして診療所の従事者は９万人余り、約 ３５％でございます。そのほか介護老人保健施設等で２，６００人余り、１％が従事して いるという現況でございます。 　それから、病院のほうの勤務の状況といいますか、仕事の中身を少し見ました。８ペー ジをごらんいただきたいと思います。平成１４年と１７年、３カ年間の変化を見ておりま すが、病院全体としては若干、病院の数は減っております。それから、新入院の患者さん、 これを一般病床の新入院患者数で見ますと、この３年間で３．５％増加してきた。それに 対しまして、一番下に「一般病院の医師数」と書いてありますが、ここの病院の医師数に つきましても３．４％増加している。新入院患者さんの割合と比べると、医師もそれなり に増えてはいる。ところが、例えば全身麻酔とかあるいは手術の開頭や人工心肺、悪性腫 瘍などの大きな手術の割合、こういうものが最近は１０％を超えてこの３年間で伸びてき たということは、非常にやはり内容的には密度が濃くなっている。さらに、平均在院日数 がこの３年間でも１０％短くなっておりますし、それに対して病床の利用率は若干は下が っておりますが、変わらないということは、新入院の患者さんが非常に回転よく回ってい るという形になりますので、その点でも、勤務医の負担感はこういうところからも非常に 感じられるという結果になっております。 　９ページをごらんいただきたいと思います。これは、昭和５０年の年齢別の医師の数、 それから平成１６年でのデータを示しております。全体としては、当然ながら医師は増え ておりますので、山は高くなっておりますけれども、その中のどういう場所で働いている かを見ますと、やはり病院従事者は下の表をごらんいただきますと、医育機関を除く病院 で、この昭和５０年から平成１６年までの間に２．９倍増えております。医育機関でも２． ７倍に増えております。それに対しまして診療所の従事者は、この間で１．４倍に増えて いるにすぎないということで、全体としては、長い目で見れば病院の医師が増えてきた。 病院での医療が充実してきたというふうには読めるわけですけれども、最近の傾向は、先 ほど申しましたように、そこから逆に診療所のほうへ流れているという傾向がうかがえる わけであります。 　１０ページをごらんいただきたいと思います。これは女性医師の就業率でございます。 ちょうど年齢３５歳前後で就業者が７６％と、一般の女性就業者と同様にＭ字カーブを描 くという状況になっております。もちろん、一般の女性就業者よりはこの率は高いのです けれども、それでも４分の１程度の方は医師の仕事から離れているという状況であります。 さらに、医学部の女性の入学者、最近は３０％を超えた水準で続いております。 　それから１１ページをごらんいただきたいと思います。医師の勤務状況の調査でござい ます。ここは、平成１８年３月の厚生労働省による調査になっておりますけれども、医師 が病院で滞在する時間のうち、診療・教育・会議等の時間を合計して、それから逆に休憩 時間や自己研修や研究、これを除いたものを勤務時間といたしますと、全体としては、平 均的に週４８時間でございます。それに対して同様の数値を見ますと、診療所での常勤医 師の平均は約４０時間ということになっておりました。もっとも、自己研修や研究あるい は休憩時間も含めて病院にいる時間を見ますと、病院勤務医師の場合は週で約６３時間余 りということになっております。 　１２ページは、その６３時間余りの内容を見たものでございます。先ほどもまとめで述 べましたが、外来に約４分の１程度は割いているということになっております。 　それから１３ページをごらんいただきたいと思います。「病床規模別の外来患者／在院 患者について」。病院の場合は、専ら入院医療をどちらかというと専念していただいて、 外来は専門的なもの等に限っていただきたいと思っているわけでありますが、それに対し まして、この入院患者さんと外来患者さんを見ますと、１００床未満はかなり診療所的な 機能も持っておられますので外来が多いわけでありますが、１００床台あるいは２００〜 ４００床未満、それから４００床以上を見ていきますと、４００床以上の大きな病院で、 どちらかというと、入院患者に対しても外来がかなり多くなってきているということで、 この大病院のほうに外来患者もけっこう来ているという状況になっております。 　１４ページをごらんいただきたいと思います。これはアンケート調査でございますが、 日本病院会で平成１９年に行われた調査と、それから１８年の先ほどの私どもの調査での 負担感の結果であります。病院会の場合、５年前と比較してどうなりましたかといった場 合に、４０％は「変わらない」と答えておりますが、ほぼ同率で「増えた」と答えており ます。また「減った」というほうが逆に１６％と少ない。それから下のほうで、平成１８ 年調査ですが、３年前と比較した場合に「増えている」という方が６８％と非常に多くな っている。それぞれ増えている理由を聞いておりますが、若干聞き方が違いますのであれ ですが、患者や診療時間が増えたほど医師が増えていない、いわゆるボリューム感がある。 それから、仕事的には書類を書く時間が増えた。あるいは会議が増えた。そのようなとこ ろが負担感を増している理由だと。下のほうのグラフでも、１番目に、今度は病院内の診 療外業務が来ております。そのほか教育・指導あるいは外来患者数の増加、入院患者数の 増加というボリューム的なもの、こういうものも挙がっております。 　それから、さらに負担感として、やはり当直回数というのが非常に大きく影響するわけ ですが、１５ページでございます。これは平成１９年の病院会さんの調査でありますが、 ５，６００人の医師に聞きまして、当直する方が７割を超えております。昔は当直という と大体若い先生がやっていたのですが、かなり年配の方もやっておられるというように聞 いておりますし、回数も、月に２回以内というのが４割程度ありますが、逆に週１回以上 で月間５回以上という方も１７％おられる。このあたりも負担感につながっているように 考えられます。 　では、その負担感を減らすにはどうしたらよいかと、これも聞いております。１６ペー ジでございます。１９年の病院会の調査ですが、まず１番目にはやはり医師を増やしてほ しいということ、それから２番目には医師以外の職員に業務を移す。医師以外でできるも のはできるだけそういう方向へ持っていってほしい。それからＩＴ化などで効率化を図れ ないかというところがございました。 　それから１７ページでございますが、平成１９年、今年の日病協の現況調査からいただ いたデータですが、平成１６年度以降に休止した診療科がある病院が１６％ある。とりわ けどういう科を休止したかというと、産婦人科、小児科という２つがやはり大きく休止さ れている診療科でございました。以下、精神科、耳鼻科等々と続いてきます。 　それから、場面場面で少し見ていただきます。救急医療の場面です。１９ページをごら んいただきたいと思います。「救急医療体系図」でございまして、一番上が２４時間対応、 いわゆる三次救急対応のところでございます。それから２段目のところ、これは小児と一 般とを分けてありますが、ここがいわゆる二次救急に相当するところ。それから３段目の ところが、いわゆる一次救急、初期救急に該当するところでございます。それぞれ箇所数 が書いてありますが、後で出てまいりますが、それほど最近は伸びていないという状況で ございました。 　２０ページをごらんいただきたいと思います。「救急医療の現状」ということで、平成 ８年度から１７年度の１０年間に、全搬送人員が３２４万人から５００万人弱まで、およ そ１．６倍強増えております。それに対しまして、軽症者の割合のところを見ていただき ますと、５０．１％から５２．１％、若干伸びておりますが、ほぼ変わっていない。全体 が伸びるのと同じだけ軽症者も伸びている。ということは、軽症者もそれだけボリューム が増えてきている、こういう状況でございます。 　それから覚知時刻、これは救急に連絡があった時間と考えていただいたら結構ですが、 その時間別に見ますと、通常の診療時間の１８時以降もずっと引き続き伸びてきている。 ようやく８時を過ぎて２２時ごろになると少し減ると、こういうような状況でございまし た。 　それから２１ページをごらんいただきたいと思います。先ほどの救急医療の体制整備の ところの施設ごとにどうかということでありますが、ほとんど初期救急から二次救急まで は数は変わっていない、あるいは減っているという状況。それから、一番下の救命救急セ ンターは、最近、新型等も若干増えまして少し増えている、こういう状況でございました。 　それから、小児科領域の状況を少し書いております。２３ページをごらんいただきたい と思います。小児科医数は、先ほど申しましたように、微増傾向という全体でありますが、 さらに、小児１万人当たりの数で見ますと、これははっきりと増加傾向になっているとい うことは間違いないのでありますが、次の２４ページをごらんいただきたいと思います。 これは、小児救急医療拠点病院、したがって、小児科をどちらかというとしっかりとやれ るような病院に聞いた調査でございますが、そこでの小児科医師１人当たりの勤務時間を 聞きました。１週当たりにしますと約５８時間強になっておりますが、これで見ていきま すと、非常にたくさん常勤医師を抱えている施設から２人のところまであるのですが、全 体としては、やはりたくさん抱えているほうがどちらかというと１人当たり勤務時間は短 くなっているという傾向がうかがえます。逆に、少数のところは非常に厳しい状況だとい うことがうかがえます。 　それから次に、産婦人科領域でございます。２６ページをごらんいただきたいと思いま す。産婦人科の医師数につきましては、これは減少傾向がありましたけれども、出生数当 たりで見ますと必ずしも低くはなっていない。ただ、前にお示ししたかと思いますが、ハ イリスク妊娠といいますか、それが増えておりますので、その分は非常に負担が増えてい る部分になります。 　それから２７ページをごらんいただきたいと思います。これは、産婦人科の勤務状況、 なかなかデータがなかったのですが、ここでは青森県で調査されたデータを少しいただき ました。１５施設からの調査でございますが、週当たり平均勤務時間は６８時間、それか ら、月当たりの当直が８回と、非常に多数になっておりますし、いわゆる宅直、オンコー ル体制で準備をしている、これが月当たり１８日ですので、ほとんどフリーの時間がない、 そういうような状況がうかがえました。 　このような状況の下、２８ページ以降、緊急医師確保対策ということで、政府・与党の 中で、平成１９年５月、閣議決定をした対策がございます。２９ページに主な項目、緊急 時の医師派遣システムの構築、過重労働を解消するための勤務環境の整備等、女性医師等 の働きやすい職場環境の整備、臨床研修病院の定員の見直し、医療リスクに対する支援、 それから医師不足地域や診療科で勤務する医師の養成の推進、このような６項目に分けて まとめておりまして、それぞれにつきましては、以下少し詳しく書いておりますが、本日 は説明を省略させていただきます。 　このような中で、それでは、中医協の診−１−１の資料をごらんいただきたいと思いま す。今ごらんいただきましたように、やはり、病院の勤務医というのはかなり仕事も濃密 になってきて、負担感も感じている。そういう中で、医師数を増やしてほしいというのが １番目にございましたけれども、次には、医師でなくてもいい事務的なものについては業 務を分けてもらいたい、こういうような要望があったわけであります。今回ここで御提案 いたしますのは、医療の事務的な部分について、医師が行わなくてもいい部分については、 それを支援する事務職員の方々を評価してはどうかということでございます。 　今、直接診療しない者の評価としては、例えばこの第２に書いてございますが、診療録 の管理体制を確保して、患者に診療情報の提供を行う医療機関につきましては、診療録管 理体制加算ということで、入院初日に３０点をつけているところでございます。 　そこで、今回はこの勤務医の事務作業の負担の軽減、これを目的としまして、軽減する ことによって勤務医が患者さんに接する時間が増えるだろう、そのために説明も十分でき るようになるのではないか、そういうような観点から、特に地域の急性期医療を担う病院 において、この医師の事務作業を支援する事務職員の人員配置について診療報酬上の評価 をしてはどうかという提案でございます。 　具体的にはどういうことが考えられるかといいますと、中医協の診−１−２の資料をご らんいただきたいと思います。ここでは、一つのモデル的な入院患者さんのケースを考え まして、どのような作業が発生するかということを例として示しております。救急外来で 来られたと、そうしますと、救急関連の情報の整備ということは非常に地域の医療のため にも重要になりますし、ひいては患者さんの質のいい医療の受診ができるということにも つながるわけでありますが、こういうデータの入力等。 　それから、入院あるいは投薬・注射という場面場面、こういう場面で当然ながら感染防 止でありますとか、医療安全という問題が出てまいりますが、その背景としては、院内の 感染防止対策のための委員会でありますとか、医療安全のための委員会、こういうような ものに対しまして、出席する、あるいは資料を作成するという業務が発生してまいります。 　それから、手術や麻酔、これらについては、症例検討会などで手術の検討をしたりとか、 そういうことも当然ながらバックグラウンドではやっているわけであります。 　それから、そのほかもし万一不幸な転帰をとられて亡くなられたときには、死亡診断書 の作成でありますとか、あるいはそうでなくても、例えば入院のための生命保険等に対す る給付のための診断書の作成等々、非常に膨大な書類があると言われております。このよ うな書類作業が多々あるわけでありますが、そういうものを、最終的に医師の確認が必要 なものは当然あるわけですけれども、その前段階といいますか、下書きといいますか、そ のあたりをこの事務の方がやられてはどうかということがございます。 　２ページでございますが、具体的に幾つかの病院でちょっと聞いてみました。Ａ病院で は、先ほども言いましたが、救命救急センターで、外傷データバンクや救急搬送記録等の 登録を行っている。あるいはＢ病院などは、紹介状を持ってこられた方々、それに対する 紹介状の返書を書くとか、あるいは病院のデータバンクの入力のためのデータ入力である とか、それから、そのほかＣ，Ｄ病院では、例えば放射線科で読影記録の口述筆記を行う。 これは、前回もお示ししましたように、非常に膨大な放射線のデータが出てまいりますの で、放射線科医がそれをマイクで話をする、それをタイプしていると、そういうような形 の協力をやっているというふうに聞いております。 　これが医療事務について軽減策の一つでございます。 　続いて中医協診−１−３の資料をごらんいただきたいと思います。それに先立ちまして、 診−１−４の参考資料のほうを先にごらんいただきましょうか。これは私どもでいろいろ と調査した結果も含めて、少し御説明をしたいと思います。 　１ページでございますが、図表１、これは先ほども全体の中でも出ましたが、「救急自 動車による傷病程度別搬送人員の状況」ということで、近年非常に増えてきているという 状況。下の表は先ほどの表と同等でございます。 　そして、そういう中で、次のページの図表２でございますが、ここの上のほうも、救命 センターは伸びているけれども、ほかは伸びていないという、これは先ほど見ていただき ました。 　それから、覚知時刻別搬送人員、これは先ほど見ていただきましたが、もう少し詳しく 見ていきますと、これを急病と、それからあとは交通事故や負傷というけが、そういうも のとを分けた割合を見ていきますと、実は、８〜１０時のところが急病人が多いわけです けれども、そこからだんだん下がっていくのですが、１８〜２０時、あるいは２０〜２２ 時の間は、少しだけこれが伸びてまいります。このあたりがどうなのかということで、恐 らく一般の医療機関が閉まります１８時を過ぎますと、時間外外来としてこういう救急車 を使っているのではないかということが推察されるわけであります。 　そこで、私どもで今年調査をいたしました。３ページをごらんいただきたいと思います。 おおむね多くの医療機関は１８時までに診療時間を設定されております。１８時以降開い ている、ここは診療所を聞いてみましたけれども、診療所の割合はどうかといきますと、 一番少なかったのが、実はここの岩手・山口・熊本の３県でございます。それから多かっ たのは大阪府・京都府・愛知県。いずれも５０％を超えている医療機関で６時以降も開い ておられました。この１８時から、この２つの線は、１８〜１９時、１９〜２０時、２時 間を見ておりますが、この時間帯にこれだけ開いている・開いていないの差があります。 　そこで下の二次・三次救急医療機関における時間帯別患者数の割合、これを今回聞きま したところ、この黒い線、上の岩手・山口・熊本、この３県でのデータでいきますと、１ ８〜２０時の間がやはりピークになっている。時間帯別の患者の割合としてはそこが一番 多い時間帯。それに対しまして、愛知・京都・大坂の３府県につきましては、その時間は それほどは増えずに、２０時以降にピークが来る。そういうことから、比較的夕方の時間 が開いていると診療所を利用して、救急のほうへは流れていくのを少しは抑えることがで きるのではないかということが推察されるわけであります。 　それで４ページ目でございますが、先ほどの医療機関で時間外の救急受診者、患者さん に聞いたわけでありますけれども、もし１８時以降に近くの診療所が開いていれば受診し ますかとお聞きしたところ、一応６割近い方が開いていれば受診するとお答えになってい るということでございます。 　それからもう１つは、実は、夕方以降の診療について院外処方が結構出ておりますので、 これは薬局のほうも体制をとってもらわなければいけないということで、ここでは院外処 方率の推移を書いてございます。非常に半分以上がもう院外処方を出しているという状況 でございました。 　そこで、本体、診−１−３のほうへ戻っていただきまして、１ページ目の第１のところ は今説明をさせていただきました。 　そこで、第２のところでございますが、救急医療等につきましては、医療計画において、 「救急医療対策協議会」を設置して、さまざまな体制を考えていこうということを言って おります。 　それに対しまして、２ページ目でございますが、重症の救急患者にも休日夜間の救急患 者への医療を確保するために、制度的には昭和４７年度から「在宅当番医制」、あるいは 昭和４９年度から「休日夜間急患センター」というような仕組みができてきておりました。 ところが最近は、必ずしも増加していないというのは、先ほど述べたとおりでございます。 　また、現在診療報酬上、診療所のこういう時間外等に関する加算でございますが、この 枠組みの中にありますように、初再診に対しまして、それぞれ時間外加算あるいは休日加 算、深夜加算ということで加算をつけているところでございます。 　それから小児につきましては、３ページでございますが、初・再診料の時間外加算に係 る特例というのを設けました。小児科または小児外科を標榜する保険医療機関にあっては、 ６歳未満の乳幼児に対し、夜間休日または深夜、これが診療時間である保険医療機関にお いて受診をした者についても時間外加算等が算定できる。従来は、診療応需の体制を解い た、構えていて診療しますよという体制を解いて、一応玄関のドアを閉めたと、そういう 状況のときに患者さんが来られたときに対応が大変だろうということで、このような加算 制度を設けていったわけでありますが、小児の場合は、８時まで開いていても、６時を過 ぎて来られた場合に時間外加算としてとることができるようにした、こういうような制度 でございます。 　それから、小児の救急に関しましては、特異的に地域の開業の先生方がある病院に出向 いて、病院の場所を使ってこういう夜間・休日診療をしていただく、こういうような地域 の診療所と病院との協力関係について、この地域連携小児夜間・休日診療料というものを 設定しております 　そこで、このような中で、課題でございますけれども、先ほど申しましたように、夕方 の６〜８時ごろの間というのは、本来の二次・三次救急医療機関の救急外来が軽症者の時 間外外来としても利用されているのではないかと。そして、またそれは逆に言うと、勤務 医がそういうようなところで時間をとられて負担感を感じているということも考えられる。 そういうことから、このあたりの時間の軽症患者さんについて、診療所の開業時間をもう 少し延ばしていただくとか、そういうことを考えていきたいということで、それによって 軽症者は診療所で受け持っていただくことによって病院の勤務医の負担軽減を図りたい。 さらに、これは受診者側にとっても非常に大きなメリットになるわけで、例えば就労して おられる慢性疾患を持っている患者さんにとっては、日中の就業時間が終わってから診療 所で診察を受けて、あるいは投薬、あるいは検査を受けるということが非常に容易になる。 そういう意味では、夕方の時間帯というのは非常に患者にとっても開いていただけるとあ りがたいのではないかということでございます。 　こういうようなことから、論点の１でございますが、診療所における開業時間の夜間へ の延長など、この時間外診療に対する考え方、評価を重視すると。そのために、あわせて 診療所全体の初・再診料の体系について、この一定の開業時間の確保を前提として体系を 見直してはどうかということを御提案したいと思います。 　それから、同様に、先ほど少し述べましたが、院外処方率が非常に増えておりますので、 院外処方されても薬が受け取れないということでは困りますので、薬局においてもこうい う時間外の延長について考えてはどうかということが提案でございます。 　それから、診−１−５と１−６の資料でございます。「入院時医学管理加算の見直しに ついて」ということでございます。現状でございます。まず、これも参考資料のほうから ごらんいただきたいと思います。診−１−６の資料の１ページ目をごらんいただきたいと 思います。まず図表１でございますが、病床規模別の病院数の割合をここでは書いてござ いますが、４００床以上のかなり大きな病院は病院の数としては８％程度でございます。 それから、下でございますが、一般病床を有する病院における麻酔とか手術とか、医療的 に言うと非常に密度の濃い行為でございますが、これについて飛躍的に伸びてきている。 これは先ほども少し資料でもお示ししたところでございます。 　それに対しまして、次の図表３をごらんいただきたいと思いますが、全身麻酔の件数を 見ていきますと、どこで全身麻酔が行われているかというと、当然ながらやはり大規模な 病院で格段に多く行われておりまして、例えば、１病床当たりで見ますと、全身麻酔の件 数はやはり大きな病院ほど増えている。そういう意味では、全身麻酔を取り扱うような症 例というのはやはり４００床以上に集中しているということがうかがえます。 　それから、救急自動車による搬送人員、これは先ほど出ました表と同じでございますが、 この平成８年度からの１０年間で、やはり９５万人の軽症者が増えているということでご ざいました。 　それから、図表５でございますが、先ほど、全病床当たりで見ましたけれども、少し見 方を変えまして、ここでは、一般病床の規模別に、在院患者と外来患者を見てみました。 一般病床規模で見ますと、先ほどと少し様子が変わりまして、一般病床でいきますと、こ の右上がりのところにやはりなっていくという形になります。全病床で見ますと、１〜９ ９床のところは非常に多かったというのは、実は比較的入院患者の出入りが少ない療養病 床を中心に持っておられるところは、その入院患者に対して外来患者数は相対的に多くな りますので、そういうものが影響している可能性がございます。一般病床で見ますと、こ のように、病床規模が大きくなるほど逆に外来が多くなってくると、そういう傾向であり ます。 　それから、時間外外来患者数の受け入れ。ちょっと資料がありませんので、これは総病 床規模で見ておりますが、やはり時間外外来患者は、逆に言うと、４００床以上、大規模 な病院で非常にたくさん受け入れている。このように、規模の大きな病院では非常にいろ いろな重い病気も診ているし、それから軽症者も含めたその時間外なども診ておられる。 非常に負担感が強い病院だと思われます。 　そこで、診−１−５の資料でございますが、こういう中で、このような産科、小児科を 含めて複数の診療科領域にわたる重篤患者、これをいつでも受け入れることのできる総合 的な診療機能を備えた地域の中核的な病院、これは、地域全体の急性期医療を牽引する観 点からも非常に重要な病院だと考えられます。 　ここでは、当然ながら、総合的かつ専門的な医療を必要とする複数の診療科領域にわた る紹介患者あるいは救急患者の受け皿としての役割を果たしていただきたい。また、それ とともに、軽症者はできるだけ他の医療機関、そういうような連携の中で専ら急性期医療 を提供することが望まれるわけでございます。 　ただ一方で、先ほど見ましたように、こういうような病院ほど逆に外来患者が集中する、 あるいは時間外の患者が集中するということがございますので、このあたりを、できるだ け勤務医の負担感を減らすためにどうするかということは大きな課題だと考えております。 　そこで、このような病院、入院時医学管理加算というのがございまして、これは近年増 えておりますが、次のページをごらんいただきたいと思います。診療報酬上、現在、常勤 の医師数が非常に多い、多くしている、これはまず医師の数が多いところ、それから入院 以外の患者を入院患者数で除して得た数が１０分の１５以下、いわゆるどちらかというと 入院中心にやっている病院、こういう病院においては、入院時医学管理加算として入院医 療に手厚いこういう加算を設けている処置をとっております。 　今回この加算につきまして、特に重篤患者に対して適切に高度な急性期医療を提供する という観点から、十分な人員配置それから設備、それから産科、小児科、あるいは精神科 などを含む総合的な、あるいはかつ専門的な医療を提供できる、そのものについて診療報 酬上高い評価をしてはどうかと提案したいと思います。 　さらに、このような病院に対しましては、当然ながら救急患者への対応、それから地域 の他の医療機関との連携に基づく外来の縮小、あるいは勤務医の負担軽減対策、このよう なことも何か要件的なものとして考えた上で高く評価してはどうかということが御提案で ございます。 　勤務医の負担軽減策について、少し長くなりましたが、説明は以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　今回の診療報酬改定においては、勤務医の負担軽減というのが非常に大きな課題になっ てくると思っておりますが、それに関して事務局のほうから問題提起等々がございました。 　それで、これから議論していただきますが、資料のほうで、(1)、(2)、(3)というふうに 分かれておりますので、一応その順番に従って区分しながら議論を進めていきたいと思い ます。 　それでは最初に、医療事務につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。 ○西澤委員 　メディカルクラークにつきましては、私たち病院団体も要望していたことですので、こ れは非常にありがたいなと思っております。ただ、今論点の中で、対象の病院ですが、 「特に地域の急性期医療を担う病院」という限定がございます。まずこれは、私たちとし ては全病院というイメージで考えておりますが、事務局はこのあたりはどういうふうなイ メージなのでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　当然ながら、どの病院でも、おられたらありがたいというのはわかるのですけれども、 やはり今回勤務医、とりわけやはり急性期を担っているところの勤務医の疲弊感というの は最も強いものだろうと推察しておりまして、今回はその点に着目して、病院を絞って、 まずそこのところを手当てをしていくべきではないか、そういうように考えておるわけで ございます。 ○西澤委員 　趣旨はよくわかりました。ただ、このメディカルクラークという職種に関しましては、 これは勤務医の負担の軽減だけではなくて、一つの医師の業務の見直しという観点もある ではないかと思ってございます。そういう観点からは、全病院に入れるということも検討 していただきたいと思っております。 ○竹嶋委員 　昨日社会保障審議会の医療部会がありましたね。この席にも中医協委員の方が何人か出 ておられますので御確認いただけると思うのですが、まずお尋ねしたいのは、一番最初、 課長が御説明になられたこの資料は医政局の資料ですね。昨日はそういう御説明がたしか あったように思いますが、いいですか。 　座長にも私はお尋ねしたいのですが、やはり中医協というのはエビデンスに基づいて国 民医療をどうするかということを考えていく、この確認はいいいですね。それから、前々 回でしたか、最後のほうで私が改めて確認させて下さいと言って、中医協ではいろいろな 問題点を協議してこれを積み上げていくのだと。最初からこういうところで、これに合わ せていくというのではないということを私は申し上げて、そのとおりと御確認いただきま したね。 　その上で、昨日の医療部会で私も質問したのですが、その前に公的病院代表の方が、こ の医療部会で資料の説明があったときに、かなり激しく御質問なさいました。それは、そ の方の公的病院がお考えになっているデータと、今日出ているデータが同じではないので す。そのあたり、私は認めます。必ずしも公的病院の代表の方が言われたことは、それが すべてだと思いますが、要するに、言われたことは、厚生労働省は、勤務医の勤務時間、 これを少なく見ていると、自分たちがおとりになった資料ではこうだと。私はそれを別に しまして、そのとき実は私は指摘したのですが、正確にということ、資料がより正確に。 でないと、その資料に基づいて今から協議するわけですから先には進めないということで す。 　そこで、今日その御説明があったまず１−７の１ページの「病院勤務医の負担に係る問 題について」というまとめがございます。時間がないものだから早口で申しますが、その 中で私自身が指摘したのは、２の（２）に、病院勤務医の外来にかかる時間は、勤務時間 のうち約４分の１、つまり２５％を占めるという指摘があるのです。そこで最も大事なこ とは、私どもいつも、勤務時間と滞在時間をどう考えるかというところなのです。ここで の医政局の定義は、医師が医療機関に滞在する時間から休憩時間、自己研修、研究を除い た時間であると、はっきり明記してあります。 　そして、それに基づいてデータが出ているのが１１ページ、これをごらんいただきたい と思うのですが、これは原課長も先ほどその説明をすらすらっとなさったのです。それは、 ６３．３時間、滞在時間。それで、そのまとめのところでは、その中から、勤務時間とし て考えるのは、休憩時間、自己研修、研究を除いたものであると明確に書いてあります。 それを実際に引きますと、この分母というのは５１．５時間になるのです、６３．３時間 にならない。それのうちの１５．３時間といいますと、２９．７時間、つまり３０％、こ の５％というのは非常に大きいです。私はやはりこういうところをきちっとこういうデー タに基づいて確認し合ってやっていかなければならないと思います。 　それからもう１つ、このデータの読み方ですが、１ページ、（１）の、病院勤務医は平 均４８時間と書いてあります。この１１ページに、その詳しい勤務時間が棒グラフで出て おりますので、全体を見て、私も計算させていただきました。この中で、例えば勤務医は ６０歳代以上というのは、もう管理者的なところを担っています。実際に外科的な方々が 実働できるのは、実際は４０歳から５０歳のもう後半ぐらいまででしょうか。そういうと ころの本当の実働、全体はいいですよ、全体で何時間と言うけれども、実際に実働してい るのはこれぐらいだと。私はやはりそういう示し方をしていただかないと、その部分は一 般の方にはわからないと思うのです。そうすると、５１時間とかになるのです。だから、 データを正確に出していただくということと、その説明、とり方、それによって私たちが 議論する方向性が大きく変わってくるということをまず冒頭申し上げておきたいと思いま す。 　それから、一つ質問をさせていただきますが、緊急医師確保対策ということを説明され ましたね。もう資料は見なくてもいいと思います。その緊急医師確保対策あるいは中期的 対策というのを、今医師数を大学医学部は増やしたりとかしておりますが、これにつきま しての大方の予測、例えば１０年後ぐらいには何百人ぐらい増えるのか、恐らくそういう 予測を立てていろいろ議論に供するのだと思うので、大体この１０年後ぐらいにはどのぐ らい増えるのか。あまり増え過ぎると困るわけです。そこら辺のところをちょっとお尋ね したいのです。それから議論に入っていきたいと思うのですが、いかがでしょうか。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　今、竹嶋委員のほうから、このデータについて御意見がございました。それで、確かに 計算によっては外来時間が２４％から３０％に増えるというようなことになろうかと思い ますが、ただ実態としては、その病院の勤務医が非常に過重労働にあるということはもち ろん変わりないわけで、ですから、それをもう少し重く評価していただきたいという御意 見だろうと思います。 　それで、それは踏まえまして、先ほど、これからの医師の増加傾向はどうであるかとい う質問がございました。とりあえずそれにお答えください。 ○事務局（原医療課長） 　医師の増加の予測についてはちょっと私ども今すぐ手元にございませんので、またそれ は医政局に尋ねて聞いてみたいと思います。 　それから、資料の関係ですが、昨日確かに勤務時間という言葉が両義的に、二とおりに 使われていたところがございまして、昨日の間に、勤務時間に係る言葉として、何々を除 いた勤務時間とか、何々を含めた勤務時間という形で資料を訂正させていただきました。 先ほどの外来診療に係る時間の２４％というのは、自己研修や休憩等を含めた全滞在時間 の内訳というふうに、タイトルでも直させていただきましたので、そのあたりはちょっと 正確を期して私どもも説明したつもりでございます。 ○鈴木委員 　はい。 ○土田小委員長　今のに関連した質問ですか。つまり、この資料といいますか、勤務実態 については一応そういう説明がありましたので、とりあえずそれを前提としてもう少し深 めた議論をいただきたいのですが。 ○鈴木委員 　そうおっしゃいますけれども、(2)でもう一度その点に関しては…… ○土田小委員長 　(2)は今はしません。 ○鈴木委員 　いや、ですから、(2)で触れさせていただくということで、(1)の医療事務に関して発言 をさせていただきます。 　考え方としては、私はうなずけるところがあると思います。しかしながら、運用には非 常に問題があるのではないかと考えます。守秘義務でございますとか、あるいは医師の手 助けをするというのは、事務補助というようなことではとても無理でありまして、やはり そこには豊富なキャリアが要求されると思います。安易な配置はかえって混乱をもたらす のではないかというふうに考えます。この救急の軽症な患者というようなことがありまし たけれども、こういう患者さんに対しても我々は応招の義務がございますので、断ること はできません。軽症の患者さんがこういう高度な医療を提供されるような病院に行くこと ということに対していろいろ理解していただかなければいけないと思いますし、その啓蒙 が必要だと思います。その辺の患者教育に関してぜひ支払者側の方々も御協力をいただい て、こういうような状況を少しでも打破するような方向性というものを確立したいと思い ます。 　具体的に申し上げますと、今事務局のほうからお話しになったのは、恐らくこの文書の 補助業務のようなことなのですけれども、実は、私は会内の勤務医担当もやっております ので、その委員会の中で、ほかにいろいろ負担軽減方策、こういうクラーク等の配置によ って、それを１０項目ぐらいもう既にできておりましたのですけれども、この文書等の代 行に加えて、よその医療機関を含めて、ほかの先生方との協議をする、そういう連絡調整 でございますとか、あるいは福祉機関との連絡調整、あるいは検査室ですとか手術室の予 約の代行まで勤務医みずからやっておりますし、また、一番勤務医にとって負担になるの は、これは患者さん側から言わせれば当然ということになるかもしれないのですけれども、 もう今は、有給を使って患者さんの家族やなんかが医者の説明を聞きに来るという、そう いうことは一切ございません。皆、仕事が終えた後、やはり５時以降に、手術でございま すとかいろいろな細かい患者さんに対する説明というのがなされて、勤務医の原則的な勤 務時間内でこういう患者さんの説明等をすることが甚だ困難になっています。そんなこと もございますので、ぜひこの業務範囲ですとか責任の所在等を十二分に検討されるという ことをお願いしたいと思います。 　その上で、その前提でございますけれども、これは明らかに新規の財源がそこに充てら れる、パイにプラスになるということが前提であるということを御承知おきいただきたい と思います。 ○土田小委員長 　話の趣旨をちょっと整理させていただきます。１つはこのメディカルクラークというも のの業務範囲が明確でないのですが、恐らくそれほど大きな業務負担はできないだろうと いうことについての問題提起が１つございますね。それからもう１つは、医師の勤務時間 がどうしても長くなる、あるいは勤務時間が終わってから以降の業務が非常に多くなって いるので、それに対する対応としては別途何かを考えていただきたいということ、その２ つに整理してよろしいですか。 　すると、先ほど西澤委員のほうから、このメディカルクラークに対しては非常に賛成で あるというような御意見をいただきましたが、そこのところのすり合わせはどうなるので しょうか。 ○竹嶋委員 　要するに、課長が御説明になったのですが、この医師の多忙さを何とか解消すると。そ のために医師不足がまず一番。それは、「病院勤務医の負担が増えた理由」というのがご ざいましたね。１４ページをごらんになったらわかりますように、その１番目は「患者お よび診療時間が増えたほど医師が増えていない」、２番目に「書類を書く時間が増えた」 というのがありますね。それで、要するに国民の皆さんも、今は本当に医師の偏在から不 足だというところをやっと理解と認識が来た状況なのです。そういう状況の中で、医師を 増やすという方向に、それで私は質問したのです。オーバーになっても困るがと。やはり 増やすという方向に行くということを第一義的に考えなければいけない。そして、第二義 的に、事務的なものをどうするか。そのスタンスなのです。だから、決して西澤委員が言 われたことには反対ではないのです。これはやらなければならない。 　そこで、ただ私どもが考えるのは、繰り返しになりますが、この医療事務ということは、 看護師の皆さん方は、アメリカなんかでいますよね、クラークとかいって。一般の方のど ういう方を対象にするのか、医の倫理性もあるわけです。非常に大事なところはそこなの です。守秘義務もあります。こういうものをきちっとやらないで、その教育はどうするの だと。そこら辺が非常に問題なのです。だから、私どもはそのあたりを十分考えてやらな ければ、簡単に、簡単と言っては悪いが、こっちが駄目ならこう繕っていこうということ になると、また大きな問題になっていくというのが我々の主張です。 ○土田小委員長 　わかりました。医師を増やしていくということは、当然そういう方向を目指していくと いうことになろうと思いますが、ただ、医師を増やすかどうかということは、いわば中医 協の管轄外の話でして、中医協としては、診療報酬を通してどこまで勤務医の負担を和ら げることができるかということが、やはり基本的な視点になります。したがって、医師を 増やすということは非常に大事だとしても、それ自体はここで議論するわけにはいかない ということでございます。 　それ以外に何ができるかということで、医療課のほうでは、メディカルクラークという ものを、それで全部ではありませんが、そういう提案が一つ出てきたというふうに御理解 いただきたいと思いますが、そういうことでいいですね、事務局のほうは、そうですね。 ○西澤委員 　私たちの意見ですけれども、ここ自体のことは評価できるけれども、ただこれだけでは 済まないということで、例えば先ほど言った地域連携等々の中では、もっと医者でなく、 ほかの職種でもできることがある、すなわちメディカルソーシャルワーカー的なものもあ るのではないかということですので、それはまた別なときに主張したいと思っております。 これについては一致しておりますので、よろしくお願いいたします。 ○対馬委員 　医師が特に一般病床等々非常に厳しいという中において対応を図りたいということで、 わかるのですけれども、二つ三つ伺いたいと思います。１つは、例えばＩＴ化での対応な どについても少し検討する必要がある。いろいろなデータなどをもとに、一つ前提に置き ながら電子カルテを使っていくとか、アメリカなどでいうと、よくボイスレコーダーなど がありますね、ああいったことなどがどうなのかということ、それが１つ。 　２点目は、先ほども出ていましたけれども、資格要件的としてはどういったことを意図 しているのか。例えば、診療録管理加算などでは診療情報管理士という、はっきりした資 格があるわけですね。ですけれども、今回は、看護師さんなのかそれとも医療秘書事務コ ースのようなことを念頭に置いているか、そのあたりがよくわからない。 　３点目としましては、今の話とも関連するのですけれども、所属がどうなるのだろうか ということで、例えば医事課の人が対応するケースなどもけっこうあるのだろうとは思う のです。それから、ベッドサイドでの対応もあれば、ナースステーションのようなところ で対応するということもあるのでしょうし、その所属などとの絡みもけっこう出てくるよ うに思います。いずれにしても、もう少し要件を詰めた上で、しかも最初から動き出すと いろいろな波及もありますので、少し限定的に検討してはどうかと思います。 ○事務局（原医療課長） 　まず、ＩＴ化なのですけれども、実は、先ほどの１４ページの日本病院会さんがやられ た上のグラフで、負担の増えた理由の中で、４番目にＩＴ化というのが一方であるのです。 確かに慣れれば逆に効率的になるのかもわかりませんけれども、とりあえずＩＴ化という のが一つの理由として挙げられている。そういうこともあって、ＩＴ化、電子カルテその ものをちょっと今回直接評価するとは考えておりません。 　それから、メディカルクラークについての資格要件ですけれども、現在明確なものは当 然ないわけですけれども、それから、先ほどいろいろ使われている事例を挙げましたけれ ども、いろいろな場面で使われておりまして、多分、それが全部ができるものを求めるの は大変困難だろうし、恐らく一般的な医療事務的な勉強をしていただいた後、それぞれの 病院でのオン・ザ・ジョブ・トレーニングという形でやっていただくことが必要だろう。 それから、例えば診療録管理の、先ほど出ましたけれども、そういう方々につきましても、 医師が指導して、具体的な職場でのさまざまなことをオン・ザ・ジョブ・トレーニングで 学んでいっていただくということで、現在もそういう形で活用されていると聞いておりま す。 　それから、確かにそういう意味では、どこに所属するかという面も多々病院によって違 ってくると思います。その導入に当たって、全面的にということではなくということでご ざいましたが、確かに私どももその使われ方等々も検証しながらやはりやっていくべきだ ろうと思っておりまして、当面は、やはり患者さんにメリットがある程度わかるように、 比較的手厚く、そういうサポートする方々を置いておられるところなどを中心にまずは考 えてはどうかというふうに考えております。 　いずれにしましても、要件等については今後細かく考えていきたいと思います。 ○土田小委員長 　対馬委員、いかがでしょうか。よろしいですか。 ○対馬委員 　はい。 ○土田小委員長 　ほかに。 ○古橋専門委員 　医療事務の導入につきましては、この論点に書かれておりますように、「特に地域の急 性期医療を担う病院において」とございます。メディカルクラークは、こうした病院では 既にかなり置かれていると思うのですけれども、先ほどありましたように、この事務の方 がこういう形で医師を支援するという意図の下になさる場合には、指摘のあった守秘義務 とか倫理性もありますが、もう一方で、医療安全という視点から注意が必要と思っており ます。それは、例えば口頭指示というものが加速していくというリスクも背負うのではな いか、もう１つは、医師が本来お書きになる診療記録がラフになっていくというようなこ ともあると思いますので、導入につきましては、そうした要件、この事務職員がやれる範 囲というようなことをできる限り早急に検討して盛り込まれるということが必要だろうと 思います。 　もう１点は、さまざまにこうした評価が上げていく場合、新たに職員を採用するとして、 その人件費がカバーできないと、せっかくのこうした仕組みが浸透し拡大していかないと いうこともございますので、そういう点が重要と思います。 　もう１点、クラークがどこに所属するかは非常に現場的には重要でございまして、私の 経験などでは、病棟クラークが医事課に属していますと、業務上事態が生じても、医事課 長の指示がなければできませんといって迅速にことが運ばないといったことが現場で往々 にして起きます。そういう場合は双方が話し合いをして、組織はそうで属性はそうだけれ ども、業務はこうしていこうというようなルール化をしてしのいでおりますけれども、こ れが大きく全国的に展開する場合は、そうしたことの考え方も要件やガイドラインに盛り 込むことが一つ重要ではないかと思います。 ○土田小委員長 　重要な指摘だと思いますので、事務局のほうで検討をお願いします。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 ○西澤委員 　これのイメージは入院医療だと思うのですが、ある意味で、病院の外来はできるだけ縮 小という方向では、こういうことを言うのは、何というか少し気が引けるのですが、外来 においても医師がかなり同じような事務作業とかで疲弊してございますので、そのあたり もちょっと考慮いただければと思っております。 ○土田小委員長 　ほかにございますか。 　今いろいろと御意見を伺いましたが、基本的には、いろいろな留意点あるいは具体的な 職掌範囲等々の問題がありますが、一応メディカルクラーク的なものを配置するというこ とについては大筋の同意をいただいたということで、具体的にどういう形で進めていくか ということは、この後もう少し事務局に詰めていただくという形で、とりあえずこの(1) の問題は、そういう中間的な総括をしてよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　それでは、２番目の初再診等の外来医療について。 ○鈴木委員 　先ほど竹嶋委員からも指摘がございましたが、まず、この資料の診−１−７の１１ペー ジの上から２〜３行目のところであります。この調査でございますけれども、病院常勤医 師４，０７７、それから診療所常勤医師５３６という、この診療所常勤医師のｎ数と病院 常勤医師のｎ数が違いすぎますので、４０時間を下回っているということに関しては、非 常に私としては疑義がございます。私どもでやりました調査は、７月２５日から１週間に わたりまして、北海道の札幌、東京の板橋、山口県、鹿児島県で１，４６１人、これは有 効回答率が４５．６％になりますけれども、その診療所のタイムスタディによりますとい うと、１週間の総就業時間は５１．２時間というような数字になっておりまして、そこか ら医院の経営云々というようなところを省きまして、診療時間といたしましては、全体で １週間４２．６時間、そのほかに地域医療活動として３．８時間が向けられておりまして、 その地域医療活動の内容でございますけれども、学校医、産業医、救急対応、介護保険、 行政、医師会等、それから地域行事というようなものに対する出動を含めて４６．４時間 というものを診療時間及び地域医療活動の総和として認識をしておりますので、この診療 所の医師が４０時間以下の勤務時間であるということは、私は非常にバイアスのかかった 数字というふうにまず指摘をしたいと思っております。 　それから、初再診の外来医療というようなことになりますけれども、まず６時から８時 までをやれというようなことでありますけれども、参考資料、診−１−４でありますが、 ２点ほど事務局に教えていただきたいと思っております。 　まず、図表５なのですけれども、この実数の比較がなくて比率になっておりますので、 京都・大阪というような人口密集地帯と、それから山口・熊本・岩手というようなところ では大分地域の事情が違ってくると思いますので、この比率だけで断定するのはいかがな ものかと思います。 　また、図表３の時刻帯で、８〜１６時の急病の搬送というのは、非常にやはり大きいの にもかかわらず、午後５時、６時まで診療をするなというのは、かえって病院に負担がか かるような感じがいたしますし、その点に関しましては、先ほどの診−１−７の４ページ を見ていただきたいのですけれども、人口１０万対の医師数でございます。ここでちょう ど真ん中のところになりますけれども、京都・大阪・兵庫といいますものは、平成１６年 度の総医師数で、京都２７４．８、大阪２４４．６、兵庫２０７．１というふうに、みん な２００を大幅に超えていると思われますけれども、左の埼玉を見ていただきますと、１ １６．５、千葉１３８．３、東京２６４．４、神奈川１６４．２というふうに、非常に地 域差がありまして、いきなり午後に診療時間帯を集中してそこに加算をつけようというよ うなことは、地域によって不可能なところが出てまいりますということを指摘したいと思 います。 　そもそも初再診は医師の基本となる技術料でございまして、その評価が上方修正される べきであるのにもかかわらず、その初再診を下げて、それを時間外に充てようというのは、 非常に不満があり、とても私の耳では聞くことができないようなことでございまして、勤 務医の疲弊というのはよくわかりますし、何か勤務医にしてやらなければいけない、しな ければいけないというふうには思っておりますけれども、こういうやり方はいかがなもの かというふうに思います。 　さらに、自院での夜間診療のインセンティブが高まってまいりますと、先ほども御紹介 ありました、休日夜間急患センターですとか、在宅当番医などの医師の確保が難しくなる ような地域も出てまいりまして、この地域の休日夜間診療システムが崩壊しかねないとい う危険性を十分にはらんでいるというところを指摘したいと思います。 ○土田小委員長 　非常に重要な問題提起だろうと思います。つまり、ここは問題が２つか３つに分かれる と思いますが、つまり、病院勤務医に比べて診療所の医師が労働時間が短いということを 前提として、それで、診療所のほうにもう少し時間延長の診療をお願いしたいということ なのですが、その場合に前提となる診療所の労働時間数が、必ずしもここで示されている ような実態ではなく、もう少し長いのではないかということが一つあります。そういうふ うな場合に、今の鈴木委員の言葉をかりれば、いわば安易に診療所のほうに、診療時間を 延長して、それで勤務医の負担の代替をするということについては、非常に疑問があると いうことが１つと、それから、初・再診料をそこに充ててくるということについても反対 であるという、そういう２つの局面に分けた意見だと思いますが、これについて御意見を 承りたいと思います。 ○対馬委員 　事務局に伺いたいのですが、参考資料の１−４の３ページ目に非常に興味深いデータが あるのですけれども、開業時間別の数字も随分異なり、それによって実際に、図表５では、 第二次・第三次の医療機関における時間別の患者数にも影響があるという説明で、これを 見る限りではそういうことになるのですけれども、この数値から統計的に有意だというこ とは言えるのでしょうか。特に図表５の１８時から２０時では、そこが有意かどうかとい うところをまず伺いたいと思います。 ○事務局（原医療課長） 　いろいろな分析方法はあると思うのですが、検証しておりません。有意かどうかという ことについてはわかりません。 ○土田小委員長 　すると、この問題もやはり先ほど鈴木委員が提起された、各都道府県によって医師の配 置等々が異なってくるということに関連して、全国一律にこういうことをやることについ てはもう少し検討が必要なのではないかという問題提起だったと思いますが、そのことに ついても、やはり同じように…… ○事務局（原医療課長） 　まず、この図表５の意味ですけれども、確かにボリュームからいきますと、愛知・京 都・大阪のほうが当然ボリュームが多いわけなのですけれども、その中で使われ方という 意味では、その時間外、ここでは夕方１８時から翌朝の８時まで、その間にこの二次・三 次救急医療機関に来た患者を全部調べて、それを時間別に見た。だから、その中での割合 がどう分布しているかを見ておりますので、ボリュームとはあまり関係ないのではないか。 そういう意味で、愛知・京都・大阪というのは、ピークが２０時を越えた後ろに来る。そ の前半の部分は多分診療所を活用しているのではないかと、そこは推測ですけれども、そ う考えたということであります。 　それから、夜１８時以降開業しておられる診療所の割合ですけれども、医療施設調査、 １７年度からいきますと、１位がこの大阪、２位京都、３位愛知であります。その後、滋 賀、兵庫、奈良まで、この６府県で５０％を超えております。大体やはり近畿が中心にな っております。それに対しても、例えば東京都でございますが、東京都でも２８％は夜８ 時を越えて診療しておられる。それに対しまして、もちろん１０％以下の県も多数ござい ます。２０県程度、やはり１０％を超えていない、そういう状況も確かにあるのは事実で ございます。 ○西澤委員 　今の資料、１−４の３ページの図なのですけれども、確かになるほどなという気もいた しますが、ただちょっと冷静にこのデータをよく見てみますと、やはりこの下の図表５の ほうですね、昼間のパーセンテージ等々がかいてないと、全体的な統計としてどうなのか なということと、それから上図を見ますと、確かに愛知・京都・大阪は５時から７時の間 は多いのですけれども、逆に昼間が少ないのですね。これは、けっこう、都会の場合は勤 めている人が多いとかということで、昼間しないで夜やったほうがかえって患者さんが来 るというようなことも聞いております。そうすると、ほかの、上の県とではその状況は違 うのではないかなと思うのでございます。 　それともう１つ、これは診療科がわかりませんので、診療科によってもばらつきがある。 そのあたりはもう少し精査していただいて、その結果こういうデータを出していただけれ ばもっと信憑性が出るのかなと思っております。 ○竹嶋委員 　関連ですけれども、この図表５、どうも私はさっきから見ていて、図表４、図表５、重 ねてわからないのですが、岩手・山口・熊本は、地方ですね。それから、愛知・京都・大 阪というのは都会でしょうが、その中の、さっきパーセントについてはうちの鈴木委員か ら数を出してほしいと申し上げましたが、この岩手・山口・熊本、それから愛知・京都・ 大阪、そのｎ数、どれぐらい出たかをちょっと教えていただけませんか。これはすぐ出る と思います。 ○事務局（原医療課長） 　まず、愛知・京都・大阪ですけれども、図表５の聞いた二次・三次救急医療機関は１３ ５機関ございまして、お答えいただいたのが８８、６５％。岩手・山口・熊本については …… ○竹嶋委員 　そうではなくて、各県、それぞれの状況を知りたい。 ○事務局（原医療課長） 　各県ごとですか。 ○竹嶋委員 　ええ。だから、愛知がｎ数が幾ら、京都が幾ら、大阪が幾らというふうに、要するに、 私は何度も言っていますように、できるだけ正確に知りたいということなのです。 ○事務局（原医療課長） 　はい、わかりました。二次・三次救急医療機関、上のほうから、図表４の診療所のほう ですけれども、岩手県、発送したのは７６２、回答が３３０、回収率が４３％。それから 山口県、１，１３１発送しまして、４１５の回答、３６％。熊本県、１，２５９件発送し まして、３３９件、回収率が２７％。愛知県４，１９０発送しまして、回収が１，２５０、 ３０．０％。京都府２，２５１発送して、４８０、回収率２１％。大阪府７，５３０発送 しまして、４０９、回収率が５．４％。それから、二次・三次医療機関のほうですけれど も、同じく岩手県が４５発送いたしまして、３０、回収率が６７％。山口県が４５発送し て２８件返ってきまして６２％。熊本県が４５発送しまして２８件返ってきまして６２％。 愛知県が１３４発送して９１件回収しまして６８％。京都府は９３発送しまして５１返っ てまいりまして５５％。大阪府は２７１発送して１２７返ってきまして４７％。 　以上が、全体の医療機関数です。 ○竹嶋委員 　いいです。ありがとうございました。 ○土田小委員長 　ほかに御意見いかがでしょうか。 ○山本委員 　診−１−３の「第５　論点」の２でありますけれども、医薬分業の状況を踏まえた上で 薬局に対しても十分な受け入れ体制を整備せよということでありますので、まさに処方せ んが発行される状況の中で、医療機関が当然時間が延長されれば、それに対応するという ことにつきましては、こうした期待があることについて十分に私どもとしても対応してま いりたいと思っております。その中で、そうしたことを踏まえた上で、今現状で言います と、先ほども議論がございましたが、常態で薬局が開いている状態の中では、小児科以外 の医科と同様に、対応しておりましても加算といいましょうか、そういう評価がなかなか されていない。まじめな、まじめと言うと言葉がまたおしかりを受けるかもしれませんが、 地域の医療のために貢献しようと思っている薬局について、ぜひそうしたことも今後の見 直しの中で評価していただければさらに体制が整うだろうと思っておりますので、よろし くお願いいたします。 ○土田小委員長 　ありがとうございました。 　ほかにございますか。 ○鈴木委員 　もう１点お願いします。開業医の平均年齢、記憶するところでは５９．４歳というふう に、非常にこれでも随分若返ったのですけれども、みんなこの開業医は勤務医を経て開業 医というのが通常で、もう９９％そうだと思います。勤務医の平均年齢というのは４２歳 ぐらいでよろしかったでしょうか。 　平均年齢でこれだけ違うというようなこともぜひお考えいただいた上での施策になりま せんと、これ、理想的にこうだからというのでやっても、現場が動けないのではしようが なくて、もう６０歳を切ったとはいいながら、６０歳・７０歳代の開業医の先生もおられ ますので、やはりそちらも対応できるような形でないと、診療所が若い医者ばかりだった ら問題ないのですけれども。 ○土田小委員長 　診療時間を延長するというのは、これは全部の開業医ではなくて、そういう手挙げ方式 ですか、当然そうですよね。 ○鈴木委員 　いえいえ、ちょっと待ってください。当然そうなのはわかって申し上げておりますが、 それをするために初再診を削ると言っているわけですよね、とんでもない話で、大反対で す。 ○対馬委員 　今回の提案は、急性期を中心にした勤務医の負担軽減ということからきているわけです から、先ほど来議論がございますとおり、いろいろなデータ等についてもう少し精査して いく必要はあるのだろうとは思いますけれども、患者さんの利点とか、先ほど申し上げた ことからしますと、十分検討に値する一つの対策ではないかと思います。 ○土田小委員長 　ほかにございますか。 ○鈴木委員 　私は、対馬委員の意見に反対するわけではなくて、そのとおりなのですけれども、そこ で医者が泣けという話は聞けませんので。初再診の値下げが前提でということでは、もう 絶対これは断固反対いたします。 ○土田小委員長 　わかりました。 　それでは、２号側の意見としては反対という意見を賜ったわけでございますが、ただ、 先ほど対馬委員から話がありましたし、それから西澤委員のほうから話がありましたよう に、これはもう少し精査する必要がありますし、診療科別にどうであるかとか、あるいは 地域別にどうであるかということをもう少し精査した上でないとそこはなかなか難しいと いうことも確かだろうと思います。 　したがいまして、この問題については、一応今日はここで打ちやめにしまして、それで もう一度資料を整理して、問題点を整理して、もう一度提出していただきたいと思います。 改めてそこで、鈴木委員のほうから反対意見があれば反対意見を出していただく、それを 踏まえてまた議論するということにしたいと思います。ですから、今回のこの提出された 議論については、日本医師会から強い反対が出たということを承っておきたいと思います。 　それでは、次の問題に移ります。３番目ですが、この入院時医学管理加算の見直しにつ いてはいかがでございましょうか。 ○小島委員 　１−５の資料の１ページ目に出ております「入院時医学管理加算の届出状況」、１８年、 １９２の医療機関ということです。これはどういうような医療機関が加算でとっているの かというところと、それから、この加算をとるための要件として、次のページに２つの６ ０点をとるために当たっての要件がありますけれども、この加算をとっている数が少ない のは、この２つのところでどっちがネックになっているのか、多分この（２）のほうだと 思うのですけれども、その辺の状況はどうですか。 ○事務局（原医療課長） 　実は、もともとこの管理加算をつくっていったのは、やはり理念としては、急性期の病 院で医者がたくさんいて、それで外来は縮小していただこうという、そういう発想からき ているのですけれども、実はここは、この医療機関数と病床数の比を見ていきますと、だ んだん小さくなってきている。どちらかというと、あまり外来の患者さんが来られないと ころ、先ほど言いましたように、例えば療養病床とかが入ってきますと来られないという ことで、だから、意外と医者がいて外来が少ないところというと、何かちょっと当初の趣 旨が違ってきている。細かいところはちょっと分析しておりませんが、平均的な病床数は 逆に言うと小さくなってきているのが近ごろの傾向です。 　それから、要件としてどちらが厳しいかというと、当然ながら、外来と入院患者の比の ほうであって、医師の数のほうにつきましては、例えば特定機能病院はほとんどパスして いくわけなのですけれども、下のほうの条件が入らないというような形だと考えておりま す。 ○松浦委員 　勤務医の負担軽減ということで、この２番目が開業医に対してこうしたらどうかと、そ れから３番目が、これは病院に対してはこういうぐあいにしたらどうかと、こういう２つ の流れだと思うのですが、このことを仮に今いろいろ意見がありますけれども、こういう 方針でやって、経営面から見たときに、例えば病院のほうを見ますと、これは条件をつけ て一つ厚く見てやろうと、こういうことですから、その条件が、結局外来患者が減るわけ ですね。減った減収と見合うかどうかということが一つは問題になると思うのです。その あたりを一つのモデルをつくってチェックをされてみたらどうでしょう。そういう観点か らも見ておかないと、点数が幾らになるかによってこれはわかりませんが、病院経営とい う点から見ると、外来が減るわけですから、いろいろな問題は抱えてくると思います。 　医療現場では、これはちょっと余談になりますけれども、この医療サービスというのは 一つの商品だと。ですから、商品と見れば、これは非常にいい商品にしていけば、自然に 患者は寄ってくると、そのことを非常に重く見てやっているお医者さんもたくさんいらっ しゃるわけですね。ただ、私なんか、今ここで一つ条件が、それは自由診療であればいい のですけれども、医療保険制度というのがありますから、だから、そういう制度から見る と、完全な普通の商品とは違うよと、私はこういうことを言うのですけれども、かなり強 くそのことを主張されて、いい商品を提供すれば患者はどんどん寄ってくる、それをまず 基本的に考えるべきだという考え方も医療現場でかなりあるように私は思いますので、そ ういうことも考えて、この２つの流れを一つシミュレーションでもしてみてお考えになっ たらどうかということを思います。 　以上です。 ○事務局（原医療課長） 　例えば、この加算をつくることによって、これは逆に言うと、ある意味では後追いなわ けなのですね。現にこういうようなことをやっている病院が全国にあります。それに対し て、今そこの病院ではやはりおっしゃられたとおり逆に患者が集まり過ぎて勤務医が疲弊 している。それに対してどう手当てするかという面を考えたときに、患者さんをよそで引 き受けるというのが、先ほど言いました２番目の診療所で診てもらえないかという面であ りますし、来ておられる方も含めて、その中身をもう少し高く評価して、待遇的に何とか してあげられないのかと、そういう面がこの３番目であります。ですから、現在もう既に やっておられるところをもう少し高く評価してあげないといけないというのがこの３番目 の趣旨なわけなので、もちろん、ほど遠いところからそこを目指すという、この加算がつ いたらそこへ全部が行けるという形ではないと思います。現実が先に行っていて、それに 対して高く評価をする、そういうことを考えているということなのです。 ○松浦委員 　そうすると、「外来の縮小等、勤務医の負担軽減の対策を行うことを診療報酬上の評価 の要件としてはどうか。」、こういうことが書いてあるのですが、これは後追いの場合で いいのですか、これで。 ○事務局（原医療課長） 　そこの部分について、この要件を、例えばここも「負担軽減の対策を行うことを」要件 ですから、実際のこれは後は検証で、実際に軽減したかどうかは検証していく必要がある と思うのですけれども、こういうものに指定するときにどうかという条件をまず見るとい うことは難しいと思います。軽減対策を考えてくれと、あるいは外来についても、この上 でいきますと「１０分の１５以下」ですけれども、これはいろいろと、外来患者、救急患 者を除くとか、いろいろな方法はありますけれども、いきなりそのレベルでやりますと、 先ほどのデータからいって、該当する急性期病院はほとんどありませんので、そこで、も う少し外来を縮小するための何か連携の方策とか、そういうものを出していただく、後か ら検証していく、恐らくそういう形でないとその評価はちょっとしづらいなと思っており ます。 ○遠藤委員 　私も松浦委員と同じような感想を持ちまして、やはりここでは急性期病院については、 外来部門を短期的かどうかわかりませんが、縮小していって、入院医療のウエートを高め ていこうという、そういう趣旨で評価をしようというふうに書かれているのだろうなと読 んだわけで、必ずしも現状をベースにして、現状、そういう外来もたくさんいて、入院患 者もたくさんいるところを報酬を高くしてあげようと、そういうことではないのだろうと 思っていたわけです。そうなってくると、やはり積極的に外来を縮小するということを考 えますと、先ほど松浦委員が言われたように、外来収入が減ると同時に、やはり外来は入 院患者のある意味予備軍のようなところがありますから、外来患者が極端に減りますと、 病床の稼働率も多分減って、入院収入の辺も減るということも考えられますので、全体と して、結果的に勤務医の就業環境が悪くなってしまうというようなこともあり得る可能性 もあるわけです。そこはまだ議論なのですけれども。ということもあるので、トータルと してどうなのかという視点はその報酬金額を決める上で重要だろうなと、それが１つなの です。 　もう１つは、今の現状の加算の（２）のところの「１０分の１５」というのは、やはり かなりラフな指標だなという感じがします。といいますのは、外来といってもいろいろあ るわけでして、例えば特定機能病院などはＤＰＣ対象になってから、在院日数が減ると同 時に、外来の件数も増えていっているわけです。それはもう早期に退院させてそれを外来 に回すから、当然なるわけです。それはある意味では病床の稼働率というか、利用状況か らいっていいわけですから、そういうものまでみそくそ一緒にして外来患者が増えたと言 うのもよくないわけなので、そこはきめ細かい指標をつくっていく必要があるのかなとい うことがあります。 　それから、病院自体が本当に外来の、特に初診の患者のコントロールというのはある意 味で難しいわけですね、来てしまうわけですから、応招義務との関係もありますから。強 いてやろうとするならば、紹介状なしの初診料の特定療養費をうんと高くするぐらいしか ないわけです。それに対して、再診患者を減らすというのは、積極的に地域のプライマリ ーケアの医院に紹介状を書くとか、そういう形でやることはできますので、病院のできる 内容も多少違いますので、そういうことを総合的に考えながら指標をつくっていく必要性 はあるかなというふうに思います。 　その場合のその２点です。以上です。 ○松浦委員 　実際に、この病院の窓口、それからお医者さんの対応、それからこれは開業医の先生も 一緒だと思うのですけれども、どんなに軽くてもどこかが悪いと言って来たら、親切に対 応してやって診てやる、こういうお医者さんというのは非常に評価されるわけです。です から、２００床程度の病院で、それでいろいろ外来の患者もやってくる、そういう中で、 おまえはもう軽いからよそへ行けと、こういうことは実際にはなかなか言えないと思いま す。そういう問題もあわせて考えておかないと、特に私は医療が充足されている地域はい いのですけれども、あまり充足されていなくて、それで１つの病院が中心になっているよ うなところは、そういうところは自治体病院もいいのでしょうけれども、これはなかなか 大変だと思います。 ○土田小委員長 　どうも、大変重要な指摘だと思います。どちらかというと２号側に近いような発言だと 思いますが、非常に重要な指摘だと思います。 ○西澤委員 　具体的なこの文章の中身ですが、「現状」の中で、「地域の中核的な病院」という表現 がございます。今までの議論だと、急性期病院全部と見えてしまうのですが、事務局のイ メージしているこの加算の見直しの対象病院というのはどのようなものをお考えでしょう か。 ○事務局（原医療課長） 　病床で決めるつもりはあまりないのですけれども、多分その中で、やはり２４時間の救 急は対応していただきたいし、あるいは、それぞれの単独の専門病院とかではなくて、例 えば高齢者を考えてもそうですが、複合的ないろいろな疾患を持っている、そういうよう な者に対応できる、あるいは複数の科で対応しなければいけない患者がしっかり診られる、 それから、例えば悪性腫瘍にしても、非常に難しいものはしっかりできるなどなどを考え ていきますと、かなり高度なといいますか、総合的にさまざまなことができる急性期病院 というイメージを持っております。そういうところがきっと大変だろう。それは外来も含 めてです。 　その外来の部分については、先ほど遠藤委員から御指摘ありましたように、今現状はそ うだけれども、それを縮小していく計画を出してください。そういう方向で要件づけをし ていきたいと思っております。 　ですから、そういう意味で、あえて具体的にちょっとイメージを言うとまた支障がある かもわかりませんので、そのような感じということで、御了解いただきたいと思います。 ○西澤委員 　わかりました。関連ですけれども、私もあまり具体的な今のどのような病院というのは 言うのを差し控えますが、「論点」の中で、「十分な人員配置及び設備等」の次、「産科、 小児科、精神科等」が入っているのですが、特に民間病院におきましては、かなり急性期 をやっている病院でも、精神科というのはなかなか置いている病院がないということでは、 これはちょっと外していただいたほうがいいのかなと思っております。 　もう１つですが、「外来の縮小」、これについては遠藤委員からもございましたように、 やはりすべて外来を見るではなくて、例えば初診・再診で考える。あるいは外来の質、や はり専門外来だとか、そうではない外来とか、いろいろ分けた中での考えもあるのではな いかなと思っています。特に、今の急性期病院におきましては、外来での手術とか、日帰 り手術ですね、増えていますので、そういうことも考慮してここは考えていただければと 思います。 ○土田小委員長 　重要な指摘だと思います。御検討ください。 ○鈴木委員 　急性期医療が、機能と見るのかあるいは規模で見るのか、今のお話だと両方みたいな話 なのですが、こういうところで評価というようなものは、また相当認識されることになり ますというと、これは、ほかの病院の勤務医たちの動揺も相当大きくなると思います。か えってそちらのほうでは過重労働につながりかねないかもしれませんし、７対１のときの 混乱の再現ということも、場合によっては、医者の数で決めたりするとあるかもしれませ ん。医師の引き抜きというようなことがないような形でおさまればいいとは思いますけれ ども、甚だ危なっかしいといいましょうか、賛成しかねる。 　と申しますのは、今医政局が言っているような集約化だとか、拠点化の病院というよう なものが該当しやすいようなことになっておりますので、何かその辺で、本当の意味での 外来の減少というのが見込めるのかどうかも、先ほど松浦委員からもお話しありましたよ うに、不安定要素がございますし、前回改定で、地域医療支援病院の紹介率加算というよ うなものがなくなりまして、あれで相当７対１にシフトできない病院というのは経営的に も非常に困窮したというようなところがございますものですから、賛成いたしかねる案で はないかというふうに考えております。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　この議論はまだ続きますが、今日事務局のほうから出されましたのは、病院勤務医の負 担軽減をどうやって図るかということでございまして、これはやはり、どうしても図って いかなければいけない。それで今３つの案が出されたわけです。２番、３番については、 日本医師会のほうからは、あまり賛成しかねるというような意見が出ましたが、何らかの 形でここを変えていかなければなりません。したがって、１号側もそうですが、２号側か らも、最終的に決めるときにはどこかで妥協して、そして一致点を見つけていくというこ と以外にないわけですので、そういう方向に向けて、事務局はもう一つ具体的な案、精査 した案を作成し直しまして、次に出していただきたいということで、今日はここまでにし たいと思います。よろしいでしょうか。 ○鈴木委員 　いや、前提を変えてもらわなければ困ります。 ○土田小委員長 　何がですか。要するに、ここで決定しなければいけませんので、ですから、すべて葬っ ていくということであれば…… ○鈴木委員 　財源の話は別に考えるということですか。 ○土田小委員長 　いえ、違います。ですから、今日の論点が一応反対意見が出たわけですが、それを踏ま えてもう一度事務局のほうに案を練り直してしていただくということでございます。 ○鈴木委員 　その上でまた賛成・反対をとるということですね。 ○土田小委員長 　その上でまた議論するということですから。 　それに、ちょっと僕もくどく申し上げますが、ここは決定機関ですので、したがって、 意見を出して終わりというわけにいきませんので、どこかの点で具体的な勤務医の負担軽 減に結びつくということを決定しなければいけませんから、そこについて、お互いに精い っぱい知恵を出し合って、どこかの落ちつく落ちどころを見つけていかなければいけない ということを繰り返し申し上げたいと思います。 　それでは、次の問題に行きます。「外来管理加算」について取り上げます。大分時間が 過ぎてしまいましたが、今日は１２時半ぐらいまで多分なってしまうかと思いますが、し ばらく審議を続けたいと思います。 　どうぞ、事務局、説明してください。 ○事務局（原医療課長） 　中医協の診−２−１の資料、診−２−２の資料を準備しております。診−２−１の資料 「外来管理加算について」でございます。外来管理加算につきましては、一定の処置や検 査等を必要としない患者さんに対しまして、懇切丁寧な説明や計画的な医学管理等といっ た医療行為を行うことを包括的に評価したものであり、一定の処置や検査等を実施せずに 計画的な医学管理を行った場合に算定できるとされております。 　これは実際には、点数が個別に評価されていますさまざまな処置を実施した場合よりも、 それらを実施しないで外来管理加算を算定したほうが高い点数になるという指摘がござい ます。これは、参考資料のほうの１ページ、２ページ、３ページにわたって書いてありま すが、これらの処置等につきましては、５２点より低い、こういうような点数になってお ります。だから逆に、受診した患者さんから見れば、何か処置をしてもらったときは安い けれども、処置をしてもらわなくていろいろとお話を聞いたら高かった、こういうような ことで、なかなかわかりにくいという指摘もございます。現在の診療報酬の評価は５２点 ということで、例えば老人保健では病院４７点、診療所５７点といった開きをつくってお ります。 　そもそもの経過は、随分昔からございまして、昭和４２年に再診料が３点の時代に、内 科加算というのが２点ついております。別にこれは内科という、内科だけでとれる点数で はないですが、内科的な診療という意味で内科加算ということがついていた。それから４ ５年に、それが、これは加算ではなくして、再診料４点と内科再診料５点という形になっ た。それから平成４年になりまして、再診料と分離して外来管理加算というものができて きた。それで現在に至っているわけでございます。 　そういう意味で、患者さんから見てわかりやすい体系にするために、この患者さんへの 懇切丁寧な説明や計画的な医学管理、これをしてもらわなければいけませんので、そうし ますと、恐らく時間もかかるのではないかということから、例えば外来管理加算の算定に 当たって時間の目安を設けてはどうかというのが今回の御提案でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御意見。 ○西澤委員 　まず「現状」の３番目、「受診した患者にとって、目に見える処置などをするよりも、 しない方の自己負担額が高」い。これは確かにそのように見えることがありますが、医師 の技術料というのをどう考えるかということではないかなと思っています。何かを処置す ればある程度の点数がついてお金を払っていただける。処置も何もしない、薬も出さなけ れば、かなりきちんとした指導をしてもなかなか点数がとれないということではおかしい ので、そのあたりはもうちょっと考ていただきたいなと思います。 　そういうことを考えますと、現在の点数というのは、これは内科、内科というか、内科 的といいましょうか、そのような医師の技術料の問題でございます。それを今回時間の目 安を入れるということは、要するに、読み取れば、今の点数はある程度の時間をかけなけ ればとれないということになるではないのかなと思っております。これはいかがかと思い ます。今までどおりの点数があって、さらに時間をある程度かけたときにはプラスという のが本来の考え方だと思います。今までの数年の議論をずっと聞いておりますと、やはり 「技術」と「もの」というものをきちっと分離するということ、これは私たちの主張でも ございますが、これは１号側も同じような意見だと思っております。そういうことで、医 師の技術をきちっと評価するという考え方でこれを見直していただければと思います。 ○土田小委員長 　今のは質問という形でよろしいですか。つまり、時間で評価するということは具体的に どういうことかということだと思いますが。 ○事務局（原医療課長） 　もともと時間だけではかると到底思っていないのですけれども、今申し上げたのは、医 師の技術料を評価して今現在あるわけですね。そういう意味で、どの部分を評価している かというと、具体的には、先ほどから言いましたように、懇切丁寧な説明をして計画的な 医学管理をするということに対する評価という形になっているわけです。ですが、そうい う意味では、懇切丁寧な説明をするには当然時間がかかるでしょうと。そうすると、例え ば１分で多分できるとは思えないとか、そういうことがありますし、また、その技術料部 分について、患者さんから見ると、懇切丁寧に話を聞いて、指導を受けてという部分が価 値に結びついていなくて、何か処置をしてもらったほうが価値に結びついている。そのあ たりは、受け手側の感覚が今現状そうなのでこういう問題が出ているということなので、 そのあたりをもう少し、懇切丁寧な説明という部分を、質的にというのはなかなか難しい ので、今回は量的にどうかと。今までも、例えば外来精神療法なんかで、初診の場合は何 分以上というような規定で時間的な要素を入れて算定できるようにしているものもありま すので、それを少し考えて今回提案したということでございます。 ○鈴木委員 　西澤委員と多少重複するかもしれませんけれども、やはり唯一無二で無形な技術料なの ですね、この外来管理加算というのは。事務局のほうから御説明がありましたように、４ ２年から始まって、平成４年で４２点になりまして、その後、甲乙一本化が出て、平成１ ２年に５２点になったというような経緯があって、もうそれから８年もたっているわけで あります。それで、したがって、上げる話かと思いましたら違う話でありまして、それが 患者さんの視点から見まして不都合な点があるということはよくわかるわけでございます けれども、これは簡単な話ではなくて、６月に診療行為別調査を行われたわけであります けれども、老人を加えますと、これは医療費の１．５６％に該当いたします。若人では １％のシェアを占めまして、診療所では、医療費の２．４８％が占められておりますとこ ろから、とてもこれは大きい、もう非常に慎重にも慎重な取り扱いが必要な項目でござい ます。なおかつ配分の調整として、ある程度バッファー役で、この医業経営安定化のため に肝心な作用をしてきたという、そういう事実もございますので、ぜひその辺も含めまし て、患者さんのおっしゃることはもっともではありますが、慎重な御議論をお願いしたい。 ○小島委員 　今鈴木委員からそういう御意見をいただきましたけれども、やはりここは前回の改定の 中にも、患者の視点に立ったわかりやすい医療といいますか、という視点、そういう中で、 やはり患者にとってみれば、何かよくわからないけれども加算がついていたということで はなくて、やはり患者に実際、どういうふうに、あなたの病状あるいは生活の仕方、そう いうことを含めて指導というか、まさに管理ですね、この指摘をしているこの加算の意味 合い、それがはっきりと患者にも理解できる、そういう要件といいますかを、もう少しや はりここははっきりさせていく必要があるのだろう。これは時間ではかるのがいいのかど うかとありますけれども、何らかそこはやはり患者にわかりやすい方法が必要だろうとい うふうには思っています。 ○鈴木委員 　ごもっともな御意見だと思います。ただ、時間がいいかどうかは甚だ難しいと思うので す。時間で解決される問題もあれば、その時間にしたがゆえに、今でも非常に不自由な方 が外来にお見えになって、診察して、診察室から出るまでに、もう何十分とかかる方だっ ておられるわけですよ。その辺、ですから非常に時間はどこからどこまでで、それでは時 間をはかるのだとか、何かもっとほかのパラメーターというのはないですかね。 ○土田小委員長 　わかりました。問題提起として受けとめておきたいと思います。 　ほかに御意見ございますでしょうか。よろしいですか。 　それでは、この問題につきましても、もう少し精査した具体的な論点を整理して次回提 出していただきたいと思います。 　それでは、大分時間がたってしまいましたが、今日は、「後期高齢者医療」の外来医療 について少し入っておきたいということでございます。 　資料が提出されております。説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　後期高齢者医療、第３回目になりますが、今回は外来医療についてでございます。まず １つ目は、後期高齢者の初・再診料についてどう考えるかということでございます。現行 は、現在、老人診療報酬も統一されてしまいましたので、初診料・再診料に関しましては、 年齢にかかわらず、病院、診療所、それぞれこの点になっている。 　ここでの課題として次のように認識しております。１つ目が、特に後期高齢者、老化に 伴う生理的機能の低下によって治療の長期化云々と、これは心身の特性といったことで前 回もまとめております。 　このようなことからいきますと、初診時には既往歴や受診歴、あるいは服用歴など、若 人と比べて詳細に聴取することが必要となってまいります。 　また、後期高齢者はこの医療に加えて、福祉や介護のサービスなども利用しているとい うことから、それらをどう受けているか等々の把握するための時間も必要になる。また、 疾病に対する不安感を一番初めに軽減してあげる必要もあるので、この信頼関係を構築す る観点からもより丁寧に病状等を把握することは重要だと、こういうことが考えられます。 　一方、再診になりました場合には、慢性疾患が中心になりますので、継続的な指導・管 理や長期化している治療の経過観察、これが中心となりますので、どちらかというと継続 的な管理という面が強くなる。 　さすれば、論点でございますが、この初診に当たってさまざまな情報をゆっくりと丁寧 に聞き出す必要があることから、初診に係る診療報酬上の評価は引き上げてはどうか。一 方、再診の部分につきましては、継続的な管理などが中心になりますので、ここは適正化 をしてはどうか。こういう御提案が１つ目でございます。 　２つ目は、後期高齢者の外来における継続的な医学管理ということで、これは骨子のほ うから外来医療についての１番目に挙げました「後期高齢者を総合的に診る取組の推進」、 ここの部分を点数化してはどうかということの御提案でございます。骨子のほうからは、 後期高齢者の外来医療のいわゆる主治医、「主治医」という言葉について大分反論がござ いましたので、総合的に高齢者を担当する医師と考えていただければいいのですが、具体 的に、例えば患者の病歴、受診歴等々を、あるいは他の医療機関の受診状況等を集約して まず把握していただく。それから、基本的な日常生活能力や認知機能、意欲等を、高齢者 の健康に関するものを総合的な評価を行ってもらう。それを療養や生活指導で活用してい ただく。それから、当然ながら、専門的な治療が必要な場合の適切な医療機関への紹介、 そしてそこでの治療内容の情報の共有化ということを骨子で言われておりまして、このよ うなことを実現するためにどのように考えればいいかということで、３ページでございま す。ここでは「具体的な取組の例」と書かせていただきました。これは事務局のほうで、 例えばこういうようなことはどうだろうかという御提案でございます。 　まず、ここでは「主治医」と書いておりますが、患者の同意を得る上で、年間の診療計 画を作成して、総合的な評価や検査等を通じて全人的に患者の病状等を把握し、継続的に 診療を行うことを、これを全体としての評価としてはどうかということでございます。あ くまでここは患者の同意を得る。私があなたの、ここは「主治医」という言葉を使ってお りますが、あなたを総合的に担当しますよと、年間こういうような計画でいろいろとやっ ていきますというようなことを説明して、私はそういう担当をしてよろしいですかと、そ ういう同意を得ていただくということが大前提でございます。 　その上で、患者の病歴、受診歴や服薬状況、他の医療機関の受診状況を把握していただ く。初診や再診時、こういうときに他医療機関等々での情報もとっていただく。 　それに加えて、基本的な日常生活の能力や慢性疾患の病状等を把握する。例えば年に１ 回程度、認知機能や意欲等について総合的な評価を実施する。あるいは、もともと本来診 療の範囲内でありますけれども、通常行われていない診療行為の中で後期高齢者に特に有 益なもの、また、後期高齢者が多く罹患する慢性疾患の継続的管理に必要な検査、それに ついては包括的に実施していただいてはどうかということでございます。例えば血液検査、 尿検査、心電図検査、胸部単純撮影、眼底検査、直腸診、便潜血検査などを今のところ想 定をしたらどうかと考えております。物によっては年に１回でもいいですし、あとは年に ２回程度のものもあるかもわかりません。このあたり、項目はまだ詰めておりません。 　それから４番目ですが、この後期高齢者の特性を踏まえた総合的な診療を行うというこ とについて、今述べましたような検査等もやっていただくとするならば、やはり一定の研 修を受けていただく必要もあるのではないかということで、そのような研鑽を積んでいた だくことを条件にしてはどうか。 　それから、患者さんが生活する地域において、このような診療体制を整備する必要が、 逆に言うとやっていただく必要がありますので、例えば診療所がない地域、今ここでは診 療所の医師を想定しているのですが、診療所がない地域などでは、中小の病院の医師が、 あるいはかかりつけ医として、ここでは「かかりつけ医」と書いていますが、このような 機能を担っていただけないか。そういう場合には、病院という範囲にまで、病院の医師に まで広げてもいいのかなということで御提案をしております。 　このような形で継続的な医学管理をしていただく部分につきましては、年間にかかる経 費、費用等を勘案して、１カ月に割り戻して１カ月幾らという包括的な点数を想定しては どうかというふうに考えております。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　これも、第１と第２がありますが、とりあえず「第１　後期高齢者の初・再診料」につ きまして御質問、御意見を承りたいと思います。 ○竹嶋委員 　もうこれは、後期高齢者の医療の在り方という基本的な視点に立って、厚労省のほうも そうお考えだと思いますが、医療の内容が、継続性を保っていくということについてはき ちっとそういう御主張をなさっておられます。私ども、特に７５歳で医療の内容が変わる ということがあってはいけないと考えております。したがいまして、それからしますと、 後期高齢者の初・再診料、これを変更するというのは、当然ですが、これは私ども否定せ ざるを得ません。 　それから…… ○土田小委員長 　すみません、２のほうも一緒にやったほうがいいですね。 ○竹嶋委員 　一緒にしてください。関連がありますので。 　それと、再診ですね、「経過観察」という４文字で簡単に書いてありますが、この「経 過観察」というのは文字通りではありませんで、実際にはやはりいろいろなことを診療の 中でやっていく行為でありまして、例えば７５歳とは限りませんが、御高齢になられます 方の中には難聴の方とかおられますし、私どもは実際にいろいろ御説明申し上げると、な かなか御理解できない。もし御家族の方がおつきになって来ていただいていれば、御本人 にも説明するし、そういう方々にも説明するというふうな、この「経過観察」という言葉 だけであらわせないことがありますので、これも、軽々に簡単に考えられて点数をそうい うことで軽くするということに対しましては、再診料に関しては後期高齢者はそういう御 理解を特にいただかなければならないということのためにも、むしろ逆に上げるべきであ るという主張をさせていただきたいと思います。 　それから主治医につきましては、前回でしたか、ちょっと述べたことがあるのです。厚 生労働省、特に医政局が５月にお出しになられました総合科医構想というのがあります。 これは一たん今引っ込んでいますけれども。これは明らかに診療科医を国が決めて、そし て、それを認定して、そして、それに対する報酬を出すという、そういう構想です。保険 局は先般、そういうものとはここでいう主治医とは違うとお話されました。それは確かに 承りましたのですが、恐らく診療報酬で評価するとなれば、やはり主治医というのは定義 をこうこうこうだと決めて、そしてそれに対して手を挙げる人には登録してちゃんと報酬 をつけますよという形になる。だから、私は逆に診療報酬をつけなければいいと思うので す。必ず診療報酬で評価するということですから、そういうことだと思います。 　何度も申しますが、やはり国が決めるとか、それから我々が、私が主治医ですよとか手 を挙げるのではなくて、やはりドクターがそれだけのものを持っていれば、患者さんから 選んでもらうものですから、主治医は必ずしも１人ということは私どもあり得ないだろう と思います。特に、これは厚労省も終わりのほうで述べておりますが、地域によっては、 診療所がいいというお考えはあるのかもしれませんが、中小病院等々におきましても、当 然主治医になることはあるでしょうし、入院のときの主治医は、当然入院、手術なさった りなんとかする方がやはり主治医ですし、退院されて診療所にまた見えたら、そこがまた 主治医ですから、そういう柔軟性のある考え方をしていかなければいけない。主治医はど ういうものかということをまず明確にしていただかないと、この主治医ということが出て くる限りは、私どもはこの議論を先に進めることはできないということをこの場ではっき り申し上げておきたいと思います。 　ただ、評価したいのは、右の「具体的な取組の例」で、「各種団体」と書いてあります が、要するに、医療関係者が総合的に診ていく医師を育てるというか養成するということ は、これはもうやっていかなければいけないし、医療関係の団体の中でもそれをやってい っていますので、こういうものが実際出てくれば、そのときにはまた一考に値する。一考 というか、考え方はあるかもしれません。現時点では主治医が明確でないということで、 私たちとしては、非常に心配な面があるということで、反対であります。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　皆さん御記憶があろうと思いますが、入院医療あるいは在宅医療のところで、その主治 医あるいは総合医の話が出てきまして、これは外来のところで導入するのだということに してきたわけですが、その外来のところで初めて竹嶋委員のほうから、２号側あるいは日 本医師会としての見解が出たということで理解してよろしいわけですね。 ○丸山委員 　質問が１つと意見が１つあります。まず質問ですけれども、論点（１）、（２）で書い てあるのですが、初診におけるきめ細かな診断をするので診療報酬を上げるというのです が、通常、常識的に見ると、７５歳になる前に、こういう、今竹嶋先生から主治医の問題 がありましたが、そういうお医者さんと接触する機会のほうが普通多いはずです。７５歳 になってから何か病気がバタバタッと出るケースもないわけではないでしょうが、通常は ７５歳未満のときから起こる。というと、初診料というのはどういうコンセプトになるの ですか。７５歳になったときに改めて初診料を払うというのはちょっとおかしい。かとい って７５歳未満のときに、いろいろ診てもらってこういうチェックを受けたときに、やは り高めの初診料を払うことになるのですか。それがちょっとよくわからない。それが質問 の１点でございます。 ○事務局（原医療課長） 　やはり初診は、その一つの病気にかかったときに初めてかかる場合が初診なのであって、 病気が継続している場合は、これは制度が例えば７４歳が７５歳になるときに変わります けれども、継続して同じ医療機関にかかっている場合は、当然ながら初診という扱いには しないというのが普通の考えだと思います。 ○丸山委員 　そういうことでよろしいのですね。ですから、ここで言うのは、あくまでも７５歳以降 になって、後期高齢者医療制度に移ったときに初めて初診にかかる人ということで。そう すると、それまでの７５歳未満で初診を受けた人の、例えば７０歳とか７３歳とかいうと きの初診は丁寧に診てもらえないのですか。 ○土田小委員長 　非常に重要な指摘だと、誰もがききたい質問だろうと思います。 ○西澤委員 　私が答えていいのかどうかわかりませんけれども、年齢に関係なく我々はきちっと丁寧 に診察いたします。ただし、ここに書いてありますとおり、ある程度の年齢になると合併 症も多い、複数科かかっているということで、そういう意味では余計時間をかけたりいろ いろしなければならないということで、そこの評価を今回考えたのかなと、そのように考 えております。 ○丸山委員 　そうすると、７５歳未満のときに診てもらうときには、今までの初診料で診てもらえる と考えてよろしいのですね。 ○西澤委員 　そこの返事はちょっとしづらいのですけれども。 ○丸山委員 　いや、今のところというか、今のルールはそうなっているわけですね。 ○西澤委員 　今のルールではそうです。 ○丸山委員 　引き続いてそうだという理解でいいのですね。 ○西澤委員 　はい。丸山委員おっしゃるとおりですので、しっかり診ますので、点数が低いという共 通認識を持っていらっしゃると思いますので、よろしくお願いいたします。 ○丸山委員 　それから、意見なのですが、今さっき主治医の問題というのはいろいろあるというので すが、しかし、患者の立場で言うと、こういう存在というのは大変ありがたい。安全で安 心な医療を受けやすい、大変ありがたい存在です。ここに「具体的な取組の例」が出てい て、ああ、なるほどなと、いわゆる主治医と言うか、どう言うかは知りませんが、こうい うことをやってもらえるというのは高齢者にとっては大変ハッピーなことではなかろうか と思います。 　ここに書いてある（１）、（２）とか、これはもう別に高齢者でなくても、通常、今言 いましたように、７５歳未満のときにかかったときだってこういうふうに診ていただける ものと思っていますが、（３）とか（４）については、確かに後期高齢者の特徴のある評 価と思いますが、ここまでこういう非常に温かい医療を受けられる主治医的な存在がある とするならば、もう１つ高齢者の安心を高めるためにこの要件に入れていただきたいのは、 休日夜間の診療も可能だという、それでないと主治医という立場にはならないと思うので、 その要件もぜひ入れていただくと、これは大変、安心・安全の度合いが高まる要件になっ ていくだろうと思います。意見でございます。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。御意見として承りたいと思います。 ○西澤委員 　まず最初に事務局に確認ですが、この１ページ目の再診料、病院の場合５７点ございま すが、これは２００床未満の病院ということですね、当然。 ○事務局（原医療課長） 　はい。 ○西澤委員 　はい、ありがとうございます。とすれば、今のこの後期高齢者の初・再診料というのは、 診療所及び２００床未満の病院を対象にしての議論だと思っております。そういうことに なりますと、書いてある、賛成・反対はここは抜きにいたしまして、初診料あるいは再診 料を下げる、継続的な医学管理、これは２００床未満の病院も対象だと理解しております。 ところが、ずっと２のほうを読んでいきますと、最後のほうに、この「具体的な取組の 例」で、（５）の２行目、「周囲に診療所が存在しない地域で中小病院の医師が」と書い てございますので、これを見ると、原則的に診療所で、中小病院は「周囲に診療所が存在 しない」場合に限られているのかなと。とすれば、そうでない２００床未満の病院のこと は全く書かれておりません。そのあたりを明確にしていただかないと、ちょっと議論に乗 れないなと思っております。 ○土田小委員長 　いかがでしょうか、今の問題は。 ○事務局（原医療課長） 　原則的にこのように総合的に高齢者を診ていただく医師については、基本的には診療所 の医師を想定しているということでございます。診療所がないところでは、やはりではだ れがやってくれるのという場合に、ないところで病院があるなら病院の先生ということで、 私どもでは考えております。 ○西澤委員 　としますと、この再診料の引き下げとか、このあたりには係るけれども、評価のほうに は全く係らないということではちょっとおかしいので、そこら辺は、もうちょっと全部整 理していただきたいと思います。 ○事務局（原医療課長） 　初・再診料の組みかえ、ここで片一方を上げて、片一方を下げるということを書いてあ るわけですが、ですから、そこの話と後の話はちょっと直接点数的に関係づけているわけ ではないので、そこの整理はまた別途ということにしたいと思います。 ○西澤委員 　すみません。しつこいようですが、関係づけていないと言いますけれども、論点の （２）のところに、再診料引き下げ、そのかわりに「継続的な医学管理を適正に評価」、 そしてその継続的な医学管理は何かというのは第２で書かれておりますので、ここには２ ００床未満の病院が入らないとしか受け取れないのです。これはやはりセットで考なけれ ばならない話だと思います。 ○事務局（原医療課長） 　例えば、２のこういうような役割をやってもらえないところだって、再診料については 当然上の考え方を適用するわけですので、同じ診療所で、特に第２ところに出てくるよう なことをやっていただくところは、すべての診療所ですべての患者を対象にやっていただ くというふうには考えていないのであって、こういうことをやっていただく方について評 価をしていくという考えですので、全部に係る話と、一部こういうことをやっていただく ことについて評価するというのは別だというふうに考えております。ですから、病院のと ころについて、例えば後ろのところで中小病院を想定はしていますけれども、いや、中小 ではなくてやや大きめの病院が地域にそれしかないというようなところがもしあるなら、 そこも考えなければいけないかもわかりませんし、そのあたりは、必ずしも初めの話とは リンクしていないという、その整理の考え方としては分けて考えているということです。 ○小島委員 　今の初再診の見直しの点と、それから主治医の直接的には関連づけていないというお話 なのですが、そういうことかということ、そこは理解しました。その上に立って、主治医 の役割として示されている機能ということについて、名前は別にして、やはりそういう総 合的にまさに診るという機能というのは、やはり特に高齢者の場合には必要だろうと思っ ています。 　その際に、指摘されたように、ではその主治医の要件をどうするかという問題は、ここ はあります。ここは、私どもはやはり一定の資格といいますか、専門性ということはやは り必要だろうと思っています。いきなりそうはいかないということなので、そこに持って いく経過的措置としてどうするかというのも当然必要だと思いますけれども、課長が言わ れたように、総合的に診るということで、主治医、本人、患者との同意の上で合意した方 については１カ月何点という診療報酬をつけるという話でありますので、方向性としては そういうことが必要だろうと思っています。 　その際、あとはこの最後の３ページにある「具体的な取組の例」のところでちょっと質 問があるのですけれども、こういう包括的に１カ月何点という診療報酬をつけるといった 場合に、（３）で指摘されている幾つかの血液検査・尿検査等がありますね、年に１回程 度検査するという場合に、そうすると、包括した点数とは別に検査した場合には検査の点 数が入るということなのですか、それとも包括の中で組み入れている話なのですか、ここ はちょっと質問なのですけれども、考え方として。 ○事務局（原医療課長） 　このやっていただくべき検査については、当然ながら包括の中に入れるという予定でご ざいます。また、そのほかの部分についてどうするかについては、まだちょっと詳細には、 今後検討していきたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 ○西澤委員 　前々回の医療部会でも要望がありましたとおり、この主治医に関しましては、病院にも 認めてというのが多くの病院団体の共通した意見でございますので、そのあたりを考慮し ていただければと思います。 ○土田小委員長 　鈴木委員どうぞ。手短にお願いします。すみません。難しいですか、次回にとっておき ますか。 ○鈴木委員 　では、手短にいきます。２点です。この制度におきまして、総合科構想であるとか総合 医、それから包括化、これに対して一貫して日医は反対してまいりました。ここでにわか に出てきたわけでございます。手短に言うと、反対せざるを得ません。 ○土田小委員長 　先ほど竹嶋委員から伺っておりますので、わかりました。 ○山本委員 　少し瑣末な議論になりますが、「３　論点」の中で、後期高齢者に対して、既往歴、受 診歴、あるいは服薬歴というのを確認するべきだという、御指摘があります。これまで後 期高齢者医療制度の中では、お薬手帳を患者が持って歩く薬歴として、お薬手帳の評価が 大変高うございます。ぜひ外来のレベルでも、そうした患者が持って歩いておりますお薬 手帳を主治医の方が参照していただく、そういうことになりますと、その必要性、大事さ が患者にも十分理解されますので、入院あるいは退院の際の効果も上がっていくだろうと 思います。そうしたことにもぜひお使いいただきたいということだけお願いしておきます。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。 　どうもありがとうございました。時間が大分延長してしまいました。ただ、私の率直な 感想を申し上げますと、やっと中医協らしくなってきたなというふうな印象で、特に後期 高齢者は、１号側と２号側がはっきり意見が違って、がっぷりと組み合ったというような 印象です。それから、最初のほうにつきましては、やはりこれはまだもう少し事務局のほ うに想を練っていただいて、それで勤務医の負担軽減ということを具体化する方向で、も う少し詳細な検討をお願いしたいと思います。 　それでは、引き続いてこの問題は論議していきたいということで、今日のところはこれ でおしまいにしたいと思います。 　次回の日程につきましてお願いします。 ○事務局（原医療課長） 　１１月７日、来週の水曜日、場所は全国都市会館を予定しております。 ○土田小委員長 　以上です。どうもありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）