07/07/18 中央社会保険医療協議会総会平成１９年７月１８日議事録 ０７／０７／１８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１０８回総会議事録 (１)日時　　平成１９年７月１８日（水）１１：０２〜１１：５６ (２)場所　　全国都市会館第１会議室 (３)出席者　土田武史会長　遠藤久夫委員　室谷千英委員　前田雅英委員　 　　　　　　青柳親房委員　対馬忠明委員　小島茂委員　勝村久司委員　丸山誠委員　 　　　　　　松浦稔明委員 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　飯沼雅朗委員　石井暎禧委員　邉見公雄委員 　　　　　　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本昭文専門委員　大島伸一専門委員　古橋美智子専門委員　 　　　　　　黒崎紀正専門委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　白石審議官　原医療課長　唐澤総務課長　宇都宮企画官　他 (４)議題　　○医療機器の保険適用について 　　　　　　○臨床検査の保険適用について 　　　　　　○先進医療専門家会議の報告について 　　　　　　○アジア地域における医療材料価格等に係る調査について (５)議事内容　 ○土田会長 　ただいまより、第１０８回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。 　最初に、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、小林委員、白石委員及び大 内委員が欠席になっております。 　それでは、議事に入りたいと思います。 　最初は、「医療機器の保険適用」について議題としたいと思います。 　区分Ａ２及びＢについて事務局から報告をお願いします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　医療課企画官でございます。 　それでは、資料、中医協総−１をごらんいただきたいと思います。まず１ページ目です が、医科の区分Ａ２、特定包括、特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区 分ということで出ております。１９件ございます。おめくりいただきまして２ページでご ざいますが、区分Ｂ、個別評価、材料価格として個別に評価されている区分として、２６ 件ございます。合わせまして、医科は４５件ということでございます。 　続きまして、３ページでございますが、歯科について、まず区分Ａ２につきましてはご らんの２件ございます。その下に区分Ｂとしてごらんの５件がございまして、歯科につい ては合計７件。 　以上で、医科、歯科合わせまして５２件ということでございます。以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御意見、御質問などございましたら、どうぞ。 　よろしいでしょうか。 　それでは、次の議題に移りたいと思います。「臨床検査の保険適用」について議題とし たいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、続いて説明をお願いします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それでは、資料、中医協総−２をごらんいただきたいと思います。臨床検査の保険適用 につきまして、今回３件出ております。 　まず１ページ目に２件ございますが、１つ目は、抗ＧＭ１ＩｇＧ抗体の測定ということ で、主な測定目的として、血清中の抗ＧＭ１ＩｇＧ抗体の検出、これはギラン・バレー症 候群の診断の補助ということで４６０点、その下に、抗ＧＱ１ｂＩｇＧ抗体、これがフィ ッシャー症候群の診断の補助ということで、やはり４６０点ということで出ております。 　この２つにつきましては、３ページ目のところをごらんいただきたいのですけれども、 このギラン・バレー症候群は、３ページの下の方にございますが、自己免疫性の末梢神経 疾患ということで、筋力低下、腱反射消失などがあるのですけれども、フィッシャー症候 群は、そのギラン・バレー症候群の亜型ということで、それぞれの抗体につきまして測定 するこういった特異的マーカーを検出するキットがこのたびできたということで、保険適 用希望があったというものでございます。 　こちらに書いてございますこの有用性、今お話し申し上げましたけれども、例えば上の 方の抗ＧＭ１ＩｇＧ抗体であれば、このギラン・バレー症候群に特異的なもので、患者血 清中に検出されるものがこの早期診断や鑑別診断に有用であると。下の抗ＧＱ１ｂＩｇＧ 抗体についても同様の効果があるということでございます。 　続きまして、資料の２ページ目のところですけれども、低カルボキシル化オステオカル シン精密測定ということでございまして、これは血清中の低カルボキシル化オステオカル シンの測定。骨粗鬆症におけるビタミンＫ2 剤の選択時及びビタミンＫ2 剤の効果判定の 補助的指標ということで、１７０点となっております。 　これにつきましては、資料の４ページ目をごらんいただきたいと思いますけれども、こ の低カルボキシル化オステオカルシン、略してｕｃＯＣとなっておりますが、これは有用 性のところに書いてございますけれども、骨形成や骨吸収に密接にかかわっておるという ことです。ビタミンＫが欠乏しているときに、血清中のｕｃＯＣ値が非常に高く出るとい うことで、このビタミンＫ不足の指標となる、すなわちこれを測定できればそのビタミン Ｋの欠乏状態がわかる、あるいはその治療が効果があるかどうかがわかるということでご ざいまして、こういったものが新しい測定項目として出てきておるということでございま す。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問ございましたら、どうぞ。 　よろしいでしょうか。それでは、本件につきましては中医協として承認するということ にいたしたいと思います。 　次の議題に進みたいと思います。「先進医療専門家会議の報告」について議題としたい と思います。 　同じように事務局から説明をお願いいたします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それでは、資料、中医協総−３をごらんいただきたいと思います。 　今回、「先進医療専門家会議における科学的評価結果」としまして、結論から申します と、先進医療として適当とされた技術はございませんでした。 　参考として、その下に２つ検討された項目が出てございますが、１つ目は、「Ｘ線透視 下での硬膜外自家血注入による髄液漏閉鎖術」ということで、この脳脊髄液減少症におけ る髄液漏出に対する診断が行われたものについての髄液漏の閉鎖を行う、そういう治療方 法ということでございますけれども、これについては「その他」に書いてございますが、 そもそもこの疾患についての診断法が現時点ではまだ確立されているとは言えないという ことでございまして、治療法についても意見が分かれているという段階でございますので、 現時点では時期尚早というような判断がなされたところでございます。 　その下の２番でございますが、これにつきましては、５月の会議において「保留」と評 価されていた技術でございますけれども、この「神経芽腫患者における血清中遊離ＤＮＡ を用いたＭＹＣＮ（読み：ミックエヌ）がん遺伝子増幅判定」ということでございますけ れども、この技術につきましても、実際にこれを行える施設が非常に限られておりまして、 普及性がかなり低いということ、それから実際に将来的には有効な手段であるということ のようですけれども、現時点ではそのバリデーションが不十分でまだ研究段階であるとい うことで、これにつきましても「否」というような判定がなされました。 　以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御意見、御質問などございましたら、どうぞお願いします。 よろしいですか。 ○勝村委員 　今回のケースの判断については、このとおりでよいのかなと思っているのですが、総会 に出される報告の記載が「医療名」と「適応症」と「受付日」ということになって、これ の是非の判断をする情報は「その他」というところで御説明いただいたわけなのですけれ ども、専門的なことはあまり詳しく書いていただいてもわからないかもしれないのですが、 先進医療として認定してほしいと求める側の理由の概略、それから、それがちょっと時期 尚早だとか研究段階だと言う側のもう少しわかりやすい理由のコメントみたいなものを、 他の臨床検査の保険適用のように、もう少しこの報告書に載せていただけた方がよりわか りやすくなって、しっかり判断していただけるのではないかと思いますので、ちょっとそ の点が可能であれば、お願いしたいと思います。 ○土田会長 　ただいまの発言につきまして。 ○事務局（宇都宮企画官） 　両方の技術についてでございますか、１番、２番。 ○土田会長 　全般的なことですか。 ○勝村委員 　今後も含めて、ここに出されているこの資料の体裁についての要望ですが、今回のこと でも、もし今可能であれば簡単にご説明いただいた方が結構かと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　はい、わかりました。それでは、まず１番目の方でございますが、こちらについての申 請については、脳脊髄液減少症という、そういった病気があって、脳脊髄液が漏れてしま うということで、それがさまざまな頭痛や視神経等の症状を呈するということです。それ に対する自家血注入による髄液漏を閉鎖するということについて認めてくれというような 申請が上がってきたわけなのですけれども、そもそもこちらの分野の専門家の御意見とし て検討いただいたところ、この脳脊髄液減少症という疾患自体に対する概念が確立してい ないという、それで診断法が確立していないという言い方になっているのですけれども、 つまり専門家の間でも意見がまだ統一されていないということで、その診断がはっきりし ていないものについて治療をというのはまだ時期尚早ではないかというようなことでござ います。 　そして、２番目の神経芽腫の方でございますけれども、これについては、この神経芽腫 の予後を判定する上で、ＭＹＣＮがん遺伝子というものが非常によいと、この遺伝子が出 ている場合に悪性度が高くて予後が悪いということで、今回の技術は、このがん遺伝子を 増幅してその予後についての判定を行うというような技術であったわけなのです。しかし これも専門家の方の御意見をいろいろ伺って検討をいただいたところ、現在この技術を行 っているのは、申請された方の医療施設でほぼ全例を施行しているということで、つまり、 普及性という点で問題があると、それから、現時点ではまだ症例数が少なくて、臨床的な 有用性が確立していると言うにはまだちょっと足りないということで、さらに例数を増や して研究を行って、もう少しこの有用性を科学的に確立すべきであろうというような、そ ういうコメントでございます。 　以上でございます。 ○土田会長 　よろしいですか。 ○勝村委員 　はい。 ○土田会長 　勝村委員からは、このケースだけではなくて、もう少し詳しい説明をというようなニュ アンスだったというふうに僕は受けとめておりますが、これにつきましては簡単にいかな い面も多いと思いますので、事務局の方で多少検討していただいて、工夫できるところが あれば工夫していただきたいということにしたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　今後この記載については工夫させていただきたいと思います。それから、先進医療専門 家会議の議事録についても公開されますので、そちらの方もごらんいただきたいと思いま す。よろしくお願いいたします。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　よろしいですか、そういうことで。 ○勝村委員 　はい。 ○土田会長 　ほかにございましたら、どうぞ。 　それでは、次の議題に移りたいと思います。「アジア地域における医療材料価格等に係 る調査」につきまして議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それでは、資料、中医協総−４をごらんいただきたいと思います。こちらに、「アジア 地域における医療材料価格等に係る調査（概要報告）」ということでございますが、平成 １８年度に行いました調査で、この文献調査並びに実地調査を行いました韓国、タイ、フ ィリピン、その他文献調査としてシンガポール、台湾も行っておりますが、今回は実地調 査も行うことができた韓国、タイ、フィリピンについてその概要を御報告させていただき たいと思います。 　調査内容につきましては、１ページの下の方から２ページの方にございますけれども、 これらについて行った結果というものを３ページ以降の表にあらわしてございます。 　まず３ページをごらんいただきたいと思いますが、左から日本、韓国、タイ、フィリピ ンの順番で、ざっと一覧表にして示しております。まず、人口、経済情勢、総医療費の規 模等を出しておりますが、時間の関係がありますので、要点のみかいつまんで説明させて いただきたいと思います。 　１枚おめくりいただきまして４ページでございますけれども、「医療保障制度の概要」 ということで書かれておりますが、我が国は公的医療保険ということですけれども、韓国 では単一制度による公的医療保険、タイでは複数の制度から成る医療保障、フィリピンは 単一制度の下、複数のプログラムによる医療保障ということで、そちらに書いてあるとお りでございます。 　「対象者」としましては、韓国は我が国と同じように国民皆保険制度である。タイにつ いては９５．５％ということで、ほぼ皆保険に近い状態であるということです。フィリピ ンは８０％ぐらい。 　そして、その一番下の段でございますが、「医療財源」につきましては、韓国は社会保 険方式。タイにつきましては公務員医療保障制度では福利厚生制度ですが、被用者社会保 障制度では社会保険方式、ユニバーサルカバレッジ制度では税方式というようになってお ります。フィリピンにつきましては、ＧＳＩＳ及びＳＳＳ、上の方にございますけれども、 それが社会保険方式というようになっており、そのほか任意加入者プログラムというのが ある。また、低所得者向け医療保障というのが税方式であるというような状況でございま す。 　５ページ目でございますが、「診療報酬制度の基本的な枠組み」として、韓国は出来高 払いですが、一部、ＤＲＧを試行的に導入しておる。それからタイにつきましては、この 公務員医療保障制度では出来高払い、その他人頭払い、ＤＲＧ、一部出来高などの組み合 わせがある。フィリピンにつきましては出来高払いである。 　それから「自己負担」につきましては、韓国は大体１０〜５０％の自己負担があるよう でございますが、タイについては原則自己負担なし、フィリピンについても給付の上限内 については自己負担なしというようなことでございます。 　そしてその下から「医療提供体制」というのがございますが、飛ばしまして６ページで ございます。「医療材料に関する状況」ということでございますけれども、「定義・特 徴」では、我が国は３０万種類以上の項目を設定してございますが、韓国では収載品目は 約１万品目。収載品目の７３％が輸入品ということ。それからタイは欧米からの輸入品が 多い。近年中国やインド製のものが流入しているが、比較的複雑でない材料に限定されて いる。フィリピンについてもタイと同様のことが記載されております。 　１つ飛びまして、「医療材料の輸出入」ということでは、韓国でやはり高額な医療材料 の多くが欧米からの輸入品。タイ、フィリピンもやはり高額な医療材料の多くは輸入品と いうことでございます。 　その下の「薬事規制」でございますが、韓国ではＫＦＤＡというところで承認された材 料を使用することが可能。ただし、公的保険でカバーされない「非給付」対象となること もあるということでございます。タイはＦＤＡというところ、フィリピンはＢＦＡＤとい うところでそれぞれ承認を受けたものを使用するということだそうです。 　「公定価格」につきましては、韓国は保険償還上限価格を設定している。ただ、費用対 効果の低い高額製品は「非給付」となるため、公定価格は存在しないということでござい ます。タイにつきましては公務員向けの制度に公定価格表がある。それからフィリピンは 自由市場取引のみということでございます。 　「公定価格と償還の関係」につきましては、韓国は医療機関購入価での保険償還。タイ では医療機関購入価での保険償還というようなことでございます。 　次の７ページでございますが、「基準価格の設定方法」としまして、韓国は同一のカテ ゴリーに既存類似品がある場合、これが単一価格の場合には既存収載品の９０％、複数価 格の場合は収載品の最低価格ということになっております。ただ、効果等で優位性が認め られる場合には既存収載品の最高価格になるということでございます。既存類似品がない 場合には、原価・輸入価格等を反映した価格となっておるということでございます。改定 ルールにつきましては、上限金額の定期的な改定ルールはないとのことですが、これは政 府の検討課題となっているということです。タイにつきましては上限金額の定期的な改定 ルールはないということですが、財務省会計検査局による非公式なヒアリングにより見直 しが行われることがあるということでございます。 　１枚おめくりいただきまして、８ページでございますが、「流通システム」につきまし て、韓国は流通システムは複雑な場合が多いということで、輸入製品の場合には現地営業 法人から医療機関に供給されるまでに２つ以上の代理店を経るケースや、国内製品では医 療機関に直接販売する場合や代理店、小売店を経るケースなど多様であるというようなこ とでございます。タイにつきましては、高額な医療材料はメーカー直営の代理店が営業を 担当している場合が多い。フィリピンにつきましては、代理店を通じた取引が一般的であ る。メーカー直営の代理店は限定的であるということでございます。 　「取引慣行」につきまして、医療材料の選択は、韓国は医師の選択による。タイは医師 の要望聴取も行われるが、価格も重要な要素となっておる。フィリピンにつきましては、 侵襲的医療材料のほとんどは患者が購入するということで、選択は患者の支払い能力に大 きく影響されるということでございます。 　それから、「価格交渉」につきましては、韓国は医療機関購入価請求となっているとい うことで、上限金額での価格が決定される。タイではペースメーカーなどでは大量購入を 条件に値引きが行われる。フィリピンでは高額な医療材料は使用頻度も低いため、年度当 初に販売価格に関する契約を行い、必要が生じた際にその金額で売買が行われる場合が多 いということでございます。 　１つ飛びまして「付帯サービス」につきましては、韓国、タイ、フィリピンとも、我が 国と同様に、手術室での立ち会い、工具の提供等があるというようなことでございました。 　それから「在庫管理」につきまして、韓国は不明なのですけれども、タイとフィリピン では在庫管理は不要というような状況だということでございます。 　それから９ページに行っていただきまして、「購入価格」ですが、韓国では３カ月に１ 度調査対象品を決めて市場価格調査を実施している。また、医療機関は診療費請求に先立 ち健康保険審査評価院に購入価格を申告するということになっております。タイは医療機 関間の情報交換のみ、フィリピンは保健省傘下の医療機関間では「価格監視システム」と 呼ばれるＷｅｂシステムで調査するというようなことでございます。 　「購入価格の状況」ですが、韓国では、医療機関の９２〜９３％が保険償還上限金額と 同一の金額で保険請求をしている。タイでは、高額医療材料の使用は一部の公立病院に集 中しており、大量購入の効果で、私立病院より安価で購入。フィリピンでは、保健省傘下 の医療機関以外では公開されていないため、詳細不明ということでございます。 　そして、１０ページ、１１ページをごらんいただきたいのですが、こちらに、実際の調 査を行って、現地調査で把握した価格を示してございます。先ほど御説明申し上げました ように、日本は償還価格ですが、韓国、タイは上限金額、フィリピンは購入価格というこ とになっております。例えばペースメーカーのシングルチャンバI型で比較いたしますと、 日本は１０４万円ですが、韓国は円換算にしますと４９万４，１４１〜５４万９，０４５ 円、タイは１５万８，０００円、フィリピンは１８万３，０００円となっております。こ の「※」は、購買力平価で換算した価格でございまして、これは後ほど御説明いたします けれども、ほかの調査で購買力平価を示しておるものが多いことから、こちらでも一応購 買力平価による換算もつけさせていただきました。これをごらんいただきますと、韓国で は８５万１，６７０〜９４万６，３００円、タイは６４万７，２４９円、フィリピンでは １３３万９０７円ということで、必ずしも日本ばかりが高くはないというような数字にな ってございます。デュアルチャンバ、トリプルチャンバ、あるいは１１ページの冠動脈用 ステントセット、ＰＴＣＡカテーテルについても同じような状況でございます。 　一番最後の１２ページでございますが、こちらの方に、その他の調査でどのような調査 結果が出ているかということについて一覧表にさせていただきました。例えばＰＴＣＡカ テーテルでは、我が国では一般型の場合、１５万１，０００円の保険償還価格でございま すが、９６年のＪＥＴＲＯ調査あるいは９７年の医療経済研究機構の調査、公正取引委員 会の調査等、こちらの表に書いてあるとおりでございます。 　一番右側の方に、韓国・タイについての価格がございますが、これが今回の調査結果を つけさせていただいたものでございます。 　それぞれの調査、１）から７）まで注意書きがございますけれども、それぞれ価格がす べて同じ条件というわけではなくて、実勢価格の場合であったり、メーカーに対するアン ケートの結果出てきた価格であったり、リストプライスであったり、それぞれ出てきてい るものが違うので、単純な平均はなかなかできないところではございますけれども、ただ、 年次を追って若干差が減ってきているかのように見えるところではございます。 　以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問ございましたら、どうぞ。 ○竹嶋委員 　大変難しいところがよくわかります。資料を出していただいて、ありがとうございまし た。 　そこで、今企画官が最後に日本ばかりが高いのではないというお話でありましたけれど も、しかし、単純に一番最後の参考のところを私はずっと見せていただいたのだけれども、 アメリカとかイギリス、ドイツ、フランス、そういう先進諸国と言われるところと比べて 高いのは、これは前から言われていることで、それではアジアでどうかということだった と思うのだけれども、その右の方の韓国・タイ、韓国・タイ、韓国・タイというところを 見ても、やはり冠動脈ステントの韓国が３６．７万円というのは、日本と同じぐらい、そ れからあと上のＰＴＣＡカテーテル、これがタイが２５．９万円で、これも日本と同じぐ らいというところを除けば、やはり全体として高いというふうに位置づけた方がいいので はないでしょうか、という考え方はいかがでしょうか。細かいことは難しいと思いますが。 ○遠藤委員 　ここでの議論なのですけれども、実はこのことは、私は材料部会の部会長でありまして、 一応議論はされまして、またこのことを含めて継続的に議論するわけでありますけれども、 購買力平価を使うべきか為替レートを使うべきかということの議論は、ここでするよりも、 むしろ専門部会でして、その結果をここで御報告するという形だと思います。これを見て 高いかどうかという感想をいただくのは結構な話ですけれども、ここで詰めた議論という のは避けるべきではないかと私は思っておるわけですけれども、いかがでございましょう か。 ○竹嶋委員 　結構です、それで。 ○土田会長 　ここは議論ですから、最初から特に枠ははめなくてもよろしいかと思いますが、ただ、 材料部会でそういう議題が出たことは確かですので、それにここにいらっしゃる方は、購 買力平価における議論はどういうものかということは一応認識された上での発言だという ふうに理解しておりますので。 ○遠藤委員 　という、議論に制約がないということであるならば、私も一委員として意見を言わせて いただきます。 　購買力平価ということは、過去の価格調査、国際比較をしたときの調査の一部には、為 替レートと一緒に使われておりまして、したがって、そこでも、明示的な議論になったケ ースもありますし、そうでないケースもあったということなのですが、結果的には為替レ ートでやろうというような形で現在まで来ているということであります。 　そこでの議論は必ずしも明確ではないのですけれども、そもそも何で外国価格差を調べ ているかというと、仮にアメリカの会社だとしますと、その会社が例えばここで言うなら ば一番頭のシングルチャンバで、例えばタイで売ると１５万８，０００円で、これは円に なってしまいますけれども、例えばアメリカの会社であればこれはタイにドルで売るわけ で、売るときは、収入はドルで入ってくるわけですね。したがって、それは為替レートで 入ってくるわけです。日本では、日本にも売っているわけで、それがまたドルになる。こ れは何ドルになるかと書いてあると説明がしやすいのですが、ちょっと書いてないもので すから。いずれにしても、タイではかなり安く売れる、安くしか売れないところには安い 値段をつけて、高く買ってくれるところは高い値段がつけられると、これはおかしいので はないかという議論で外国価格調整が出てきているわけです。したがって、これには購買 力平価を使うべきではない話でありまして、あくまでもその会社に入ってくるドルに換算 したものでなければいけないという、そこが基本的なところがあるのです。 　ただし、では購買力平価というコンセプトを全く無視できるかというと、若干できない ところもあるのです。というのは、輸出した価格だけではなくて、現地での販売活動には 現地通貨で給与を払っていますから、そこは非常に物価水準が安いので賃金というコスト も安くなっているところがあります。同じ販売活動を日本で行えば高いコストがかかるの で物価水準が非常に違う国と比較をするときには、多少は購買力平価の要素というものも 必要かなというふうには思っております。 　かつては先進国同士の比較でしたから、基本的には無視していたというようなところで はあると思いますが、ただ、基本的には、私は為替レートで換算するのが妥当ではないか というふうに思います。 　部会長の立場ですとあまり言えませんけれども、ただいま、これは一委員として言って おりますので。以上でございます。 ○土田会長 　ほかにございましたら、どうぞ。 ○小島委員 　私も前回の材料部会の方で、そういう為替レート換算、それから購買力、参考値で示さ れたものについて意見が出されましたけれども、少しその辺についてもう一度、これまで の中医協での議論の経過といいますか、について少し振り返ってみようかと思います。 　これまでこの内外価格差の議論をした場合に、海外価格の比較をした場合には、先進国 アメリカはじめその比較については今遠藤委員が言われたように、為替レート一本でやっ てきたということでありますので、そこについてもう一度、今回アジアの価格との比較の 中で参考値として購買力平価というものを使っておる、そこは今も指摘しておられました ように、まさに物価なり賃金の差というものが大きいということもあって、それも一つ参 考にということで示された程度の話だと思いますけれども、この購買力平価を国際比較の 一つの指標として使うとするとなれば、今までの考え方、まさに物差しをかえるという話 でありますので、そこはやはり十分な議論というのも必要ではないかと思っております。 そこだけを一言発言しておきたいと思います。 ○丸山委員 　難しいお話になるとわからないのですが、ここで購買力平価という比較で見るというの は、例えばこのシングルチャンバのI型が日本で１０４万円、私が今１０４万円という負 担を感じるその重みがフィリピンでは１３３万円の重みである、だからフィリピンではち ょっと日本で買うよりもそこに生活する者の生活感としては重い、こういう意味でとらえ るべきではないか。例えばデュアルチャンバになると、１１０万円が３０１万円になる。 これはフィリピンで、デュアルチャンバのこのペースメーカーを入れようとすると庶民に とっては大変重いと、こういう意味でこの購買力平価という意味をとらえるべきで、今遠 藤さんがおっしゃるように、同じものを買うのだったら、これはもう為替で見る以外に見 るべきではない、こういう感じがします。だから、庶民の、この自分の財布にこたえる重 さを比較しようとすれば、購買力平価で見るべきである、それが為替で見るのではちょっ と出てこない。物価も給与水準も皆違うから、為替の比較では出てこない、そういうふう な理解でいます。 ○土田会長 　今丸山委員が言われたこと、それ自体が決して誤りではないと思いますが、ただ、ここ での議論は、日本で材料を輸入する場合に、その価格が適正かどうかということの議論で すから、それが外国において非常に重い負担と感じるか、あるいは軽い負担と感じるかと いう議論はまた次元が違う話だと思います。その議論自体は正しい認識だと思いますが、 ただ、ここでの議論のベースにはならない議論だろうというように、僕は印象としてはそ のように思います。 ○丸山委員 　だから、あくまでも為替レートでよろしいのではないですか。 ○土田会長 　ええ。先ほど遠藤委員が言ったように、購買力平価そのものはそれの参考にはならない という意見はそういうことかなというふうに思います。 　実は、僕は材料部会の委員ではないので発言できないので、今日はちょっと材料につい ても発言ができますから、多少話をした次第です。 ○勝村委員 　購買力平価と為替レートの意味については、教えていただいて自分なりに理解できた感 じがしているのですが、もっと素朴な質問で申し訳ないのですが、これは昔から言われて いたことであるということは聞いておりますけれども、昔から、一つの商品なのに、輸入 する国による価格差がなぜこんなにできたのかという歴史的背景とか、それから、なぜ現 状でもそれが、少しずつましになっていると言っても、普通に輸入の為替レートで考えれ ば、とても高いというものが残ってしまっているのか。それから、これはどうしたらこの 価格差が縮まっていくのかということも、非常に難しい問題なのかもしれませんけれども、 何かそれらの点について、どう理解をすればいいですか。なぜこうなっているのかという こと。なぜ直らないのかというのは、簡単に、というのは非常に難しい、という話になる のかもしれませんが、そのあたり、ちょっと教えていただければと思います。 ○土田会長 　それでは、一応部会長の方から。 ○遠藤委員 　確認をしている話ではありませんけれども、なぜ大きな内外価格差が発生しているかと いうことについては、これは一つの回答としては、通常、工業製品がこんなに大きな内外 価格差があることはないのです。なぜないかと言えば、もしそうであれば、フィリピンで 輸入して東京に輸出すればいいわけですから。そうすれば価格差は減るわけなのです。し かし医療材料は基本的に安全性を重視していますから、限られた代理店しか輸入できない という形になっています。並行輸入ができないので地域間の価格差がそのまま維持される というところが理由の一つであると思います。これは安全性のためにやっておりますから、 そちらの方が重要だというふうな判断の下に現行制度ができている。 　それからもう１つ、なぜ日本ではもともと高いのかというのは、これはちょっと確認し なければいけませんが、もともと材料の場合、公定価格がついていなかったのです。つま り、病院が買った金額で償還していたのです。これではまずいというので公定価格をつけ たのです。それから少しずつ下がってきているという経緯があるものですから、初期段階 が非常に高かった。それがいまだに尾を引いているということなので、再算定で内外価格 差があると下げているという形になっているわけです。 　ちなみに、薬は外国価格調整は新規の製品にしかやりませんよね。しかし、材料価格は、 既に上市されているものについても再算定という形で内外価格差調整して、下げているわ けです。それはなぜかと言うと、既収載品にすでに大きな価格差があるからです。新製品 だけに外国価格調整をかけますと、新しくていいものの方が安くなる、そういう形になっ てしまいますので、再算定で調整をかけているというのが現状なのです。そういうふうに 私は理解しています。 　何かあれば事務局の方で。 ○土田会長 　よろしいですか。 ○飯沼委員 　２つお伺いしたいのですけれども、流通の経路といいますか、それはこの国は全部同じ なのでしょうか。まずそれが１点です。 　それから、例えばこの国へ日本のオリンパスみたいな立派な機械が行くと、そのときは 日本の価格とうんと違うように言われているのかどうか、安く売れているのかどうか、そ ういう資料があったらお教え願いたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官） 　最初の流通システムにつきましては、この資料の８ページの上の方に書いてございます。 こちらをごらんいただきますとわかりますように、一番左が日本で、左から２つ目が韓国 でございますけれども、韓国は非常に複雑なシステムというように書いてございます。そ の次がタイでございますけれども、タイは、高額な医療材料はメーカー直営の代理店が営 業を担当している場合が多いということで、一番右側はフィリピンでございますが、代理 店を通じた取引が一般的であって、メーカー直営の代理店は限定的、こういう違いがある ということでございます。 　２つ目については、ちょっとデータがございません。 ○飯沼委員 　先ほど薬の話が出ましたけれども、薬の場合は、川上の方の問題が非常に重要になって きて、そのために未妥結・仮納入みたいなことが続いているわけであります。しかも、薬 はリベートというのが公然と行われているわけです。この業界はいかがなのでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　調査してございませんので、申し訳ございません、ちょっとわかりません。 ○大島専門委員 　本当に素人で非常に素朴な質問なのですが、適正でないという答えが出た場合、中医協 で何ができるのですか。どこまで踏み込んで何を。こういう質問というのはヤバい質問に なるのでしょうか。 ○土田会長 　いや、全くヤバくはないと思うのですが、つまり、いつもこの材料の場合議論になるの は内外価格差の問題で、それはある程度リストプライスはわかるのだけれども、実際の取 引価格はわからない。それで、そのリストプライスと、その取引価格と、それからこの償 還価格の３つの関係の中で、どうすれば最も合理的な価格設定ができるかというのが基本 的な課題だと思います。その場合に、差額が、リベートなのかあるいは利益になるのかと いうような議論については、それが適正かあるいは不正かというような議論になっていく のは僕としてはあまり好ましい議論ではないと思っております。ただ、それが実際に、価 格差がないということは決して言えないわけですから、先ほど言いましたように、リスト プライスなりあるいは取引価格なりというものをできれば正確に把握して、それで適正な 償還価格にしたいというのが課題だと思いますが、なかなかそこまで材料の場合行きませ ん。毎回同じような課題を抱えながら、一歩一歩価格差を詰めているというのが現状です から、次回も、これで抜本的な改革ができないかもしれませんが、できるだけ実態に近い 価格設定ができればということで、それでとりあえず東南アジアはどうであろうかという 調査をしたということだと思います。 　ただ、その結果からいいますと、あまり参考にならなかったということはある程度感想 としては言えると思います。、ただ、そういうことがわかったということは、やはり一歩 前進ですから、したがって、次の議論についてはどういう課題を設定して、それでできる だけ適正な価格に持っていくかというような、そういう形で進めていくべきであろうと僕 は思っております。よろしいでしょうか。 　ほかに御意見ありましたら。 ○鈴木委員 　材料部会の方で出たかもしれませんけれども、これはドイツとフランスの価格が違うよ うな表で、内外価格差はもう議論する段階ではないと思いますので、既にユーロでもう値 段はほぼ同じなのではないでしょうか。ユーロでもこんなに……。 ○土田会長 　これはイギリスとフランスですか。 ○鈴木委員 　いや、ドイツとフランス。 ○土田会長 　はい、違います。 ○鈴木委員 　多少違うのですか。では、例えば冠動脈ステントは２０万も違うのですか、１０年前の 話ですけれども。 ○土田会長 　これは大分前の話です。 ○鈴木委員 　ですから、そういう意味で、もう少しデータを収集していただいて、もう少し内外価格 差が明白な表を何とかお願いできないかと思います。 ○土田会長 　これは前回の材料部会でも議論になりましたが、そういう各国における、実態の取引価 格はわからぬにしても、リストプライスだけはきちっとそろえてほしいというような遠藤 部会長からの話もありましたので、次期部会に向けてリストプライスをそろえるという課 題になっておりますから、その段階で各国の現時点における価格は正確に出てくるという ふうに思っています。そうでしょう。 ○遠藤委員 　そうです。 ○土田会長 　ほかに議論ございましたら、どうぞ。 ○松浦委員 　その他でもいいですか。 ○土田会長 　その他というのは材料以外ですか。 ○松浦委員 　はい。 ○土田会長 　ちょっとお待ちください。 　それでは、材料部会に関する議論はこれでよろしいでしょうか。また材料部会のときに はこれをベースにしたもっと深い次期改定に向けての議論が進むことと思います。 　それでは、この議題はこれで終了にしたいと思います。それでは、どうぞ。 ○松浦委員 　実は、きのう某新聞に、医療の地域格差と医師不足の問題を取り上げて、総務省が、医 療の充足ももちろんあるのでしょうけれども、成績の悪い自治体病院は診療所に格下げを して、そして一緒に一つにまとめて、そうすれば医師も余ってくるはずだと、そういうよ うなことを書いておりました。その財政的な措置は地方交付税をもって充てると、こうい うようなことを書いていました。 　これはやりようによっては非常に有効な方法だと私は思っているのですが、ただ、交付 税の措置というのは、地方交付税は、もう特別会計３３兆円の地方分の赤字だけしか残っ ていないのです。ですから、これを今返そうとして、総務省は１年に大体５，０００億円、 それを１０％ずつ上げていって、それでかなりのペースで返していこうと、こういうプロ グラムをつくっているわけです。 　そういう中ですから、交付税でもって下手な財政措置をやったら、またその負担が地方 自治体にかかってきて、それでにっちもさっちもいかなくなるというようなこともありま すので、これは非常にいい方法だと私は思っておりますから、これを診療報酬で何とか手 だてがとれるのであれば、診療報酬でもそれをやっていって、一方だけでやるのではなく て、全体で、厚労省も総務省も一緒になってこの問題に取り組んでいったらどうかという 気がするのですが、要望で私は申し上げたいと思います。 ○土田会長　非常に大きな議論が飛び込んでまいりました。僕は最初は、これは中医協マ ターではないということで切ろうかと思ったのですが、最後にこれを診療報酬でやってく れというような話になったので、あれ、ちょっとこれは困ったなというような印象ですが、 ただいまの発言につきまして、どなたか御意見がありましたら、どうぞ。ここで何かを結 論を出したいという気持ちは一切ありませんので、どうぞ、まだ時間が多少ございますの で、御意見ありましたら。 ○坂本専門委員 　私も地方交付税で何とかするというのは賛成ではありません。あらゆるものがこの交付 税、交付税でということで言われておりますけれども、交付税は透明性があまりないとい うようなこともあって、それがどの程度どのように措置されているのかということが見え にくい制度になっておりますし、先ほど松浦委員がおっしゃったように、交付税そのもの の財政的に危機的な状況などからいっても、私はそういうことには賛成で きないわけです。 ○室谷委員 　今のお話、診療報酬で見るかとか、地方交付税で見るかとかという以前に、地方分権と 言っている時代ですから、これは地方の主体性の問題とのかかわりが出てきます。ですか ら、これはちょっとこの場で議論する問題ではなくて、この方法がいいかどうかというの は、総務省と全国知事会との話し合いの場で進められた結果、どうしたらいいかという問 題になってくるのではないかと思います。 ○邉見委員 　松浦委員の御心配、よくわかるのです。自治体病院の側から言わせていただきますと、 悪い成績というのを何でもって判断するかということが一番。すべて財政の立場で言えば、 田舎にはもう病院は要らなくなる、その辺のところが一番大事だと私は思います。 ○松浦委員 　ですから、もちろん医師の、医療の充足度は地域によって違いますから、それによって 私も、そのファクターも大きなファクターとして考えなければいけないと思いますが、た だ、きのう新聞に総務省がそういう方針でやるということが出ていましたから、だから、 私はこれは今のこういう地域によって大変医師が偏在しておるという問題を踏まえて考え れば、非常にいい有効な方法だと私は思います。それは、ただ、交付税だけでやらすのか、 これは交付税がどういう状態かというのは、これはまた医療課で確認してもらったらいい と思うのですけれども、それだけでやらすのか、あるいは総合的に考えて、診療報酬等で も、地域によって格差をつけていくと、逆ですね、都市を安くして、今度は、診療報酬、 充足度のない地域を高くする、そういうようなことも総合的に考えた医療政策をとるべき ではないかと私は考えるのですが。 ○土田会長 　わかりました。時間がありましたので多少この議論をやってみたということですが、た だ、ここで基本的な問題は、総務省の場合は地方財政なりあるいは地方の行政の在り方と いうことから恐らく発想したと思いますが、この中医協の場はあくまでも国民医療にとっ て何が望ましいかと、医療がどういう在り方がいいのかということが中心になります。そ れでもちろんその財政のこともファクターを考えますが、地方の現在医師の不足なり、あ るいは病院の非常に苦しい状況なり、そういうことはあくまで医療の在り方という視点か ら考えていくということですので、考える視点が恐らく総務省とは違うと思います。ただ、 そういう意見があるということはもちろんは無視はいたしませんが、そういう形で次回の 中医協の診療報酬改定に向かっていきたいと考えております。 ○松浦委員 　経営の問題はまた別問題なのです。私どもも、自治体病院がいい・悪い、これは経営努 力の足りない面が相当ありますよね、これは別問題として、全体的に考えて、やはり医療 が充足されていないところはあるわけですから、そういうところに対して配慮していくと いうのは、これは中医協での大きな務めではないかと私は思うのです。 ○土田会長 　もちろんそうです。もちろんそうです。ですから、今地方の病院が財政が非常に苦しい とか、あるいは医師が不足だということに対しても、診療報酬で対応できるところはもち ろん十分に対応していくというふうに考えますが、基本的な認識はあまり違わないと思い ます。ただ、財政を重視するか、医療を重視するかというところは、かなりスタンスとし ては変わってくるかもしれません。御意見として承っておきたいと思います。 　それでは、時間になりましたので、今日の総会はこれで終了したいと思いますが、よろ しいでしょうか。 　次回の日程につきまして予定がございましたら、お願いします。 ○事務局（原医療課長） 　決めておりませんので、また追って連絡いたします。 ○土田会長 　それでは、今日の総会はこれで終わりにします。 　どうもありがとうございました。 　 　　　　【照会先】 　 　　 厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　 　 代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）