07/07/11 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年７月１１日議事録 ０７／０７／１１　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第９５回診療報酬基本問題小委員会議事録　 (１)日時　　平成１９年７月１１日（水）９：５８〜１１：００ (２)場所　　全国都市会館第１会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　白石小百合委員　 室谷千英委員 　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　大内教正委員　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員（代　中川）　鈴木満委員　石井暎禧委員　渡辺三雄委員　 　　　　　　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　西岡清ＤＰＣ評価分科会長 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　白石審議官　唐澤総務課長　原医療課長　 　　　　　　宇都宮医療課企画官　他 (４)議題 ○平成十八年度ＤＰＣ導入の評価に関する調査報告について 　　　　　　○ＤＰＣにおける高額な薬剤等への対応について (５)議事内容 ○土田小委員長 　それでは、皆様おそろいになりましたので、ちょっと時間前ですが、開かせていただき たいと思います。第９５回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催いた します。 　最初に、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、前田委員が御欠席で、竹嶋 委員の代理で日本医師会常任理事の中川俊男さんがお見えになっております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、「平成１８年度ＤＰＣ導入の評価に関する調査報告について」を議題としたい と思います。 　ＤＰＣ評価分科会の西岡分科会長がお見えになっております。最初に御説明をお願いい たします。 ○西岡分科会長 　西岡でございます。お手元にございます資料の中医協診−１をごらんいただきたいと思 います。平成１８年度のＤＰＣ評価の中間報告を３月にさせていただいたところでござい ますが、さらにデータの整備ができましたので、この平成１８年度全体のデータの御報告 をさせていただきたいと思います。 　最初のページにございますように、調査対象といたしましては、病院はここにあるよう なものでございます。１８年度は、資料といたしまして、７〜１２月の６カ月間のデータ ということで解析を行っております。ところが、それ以前は、７〜１０月の４カ月間でデ ータが出ておりますので、このデータの比較という面では、４カ月のデータをもとにして 行っております。 　まず、在院日数の年次推移でございますが、２ページの表を見ていただければと思いま す。在院日数の７〜１０月分のデータの年次推移でこの表がつくられております。１８年 度６カ月分のデータは、お手元に分厚い資料がございますが、それの２０ページをごらん いただきますと、６カ月分の在院日数のデータが載っております。１５年度ＤＰＣ対象病 院、１６年度ＤＰＣ対象病院、１８年度ＤＰＣ対象病院、いずれのＤＰＣ対象病院におき ましても在院日数が減少しております。 　この在院日数の減少の要因でございますが、これは、「診断群分類毎の在院日数の変化 による影響」と「患者構成の変化による影響」ということで分けて分析いたしました結果、 どの施設におきましても、在院日数の減少は主に診断群分類ごとの在院日数の減少によっ て起こっておりまして、在院日数の短い診断群分類に該当する患者が増加したということ によって起こったものでないということがうかがわれます。 　１５年度ＤＰＣ対象病院と１６年度ＤＰＣ対象病院を施設別に比較いたしますと、１５ 年度ＤＰＣ対象病院でございますが、診断群分類ごとの在院日数が長いことと在院日数の 長い診断群分類に該当する患者が多いということでございます。また、１５年と１８年の ＤＰＣ対象病院も調べてみますと、やはり同じように、１５年度ＤＰＣ対象病院では、在 院日数の長い診断群分類に該当する患者を多く受け入れているということでございます。 １６年度ＤＰＣ対象病院と１８年度ＤＰＣ対象病院では大きな差が見られておりません。 　３ページでございます。以上を総括いたしますと、すべての類型の病院におきまして、 在院日数の長い患者を以前とほぼ同じかあるいは以前より多く受け入れながら、診断群分 類ごとの在院日数が減少した影響により全体の在院日数が減少したといえ、入院医療の効 率化が進んでいるものと考えられます。 　次に、入院経路でございますが、３ページの下の表にございますが、救急車による搬送 の率は、全体としては横ばいあるいは一部減少しているところも見られますが、実数、受 け入れ患者数を見ていただきますと、これはどの年度の対象病院におきましても受け入れ 数は増加しているということが見られます。 　それからまた、緊急入院の率と実数、これは４ページの中ごろにございます表をごらん いただきますと示されておりますが、ここでも率といたしましては横ばいあるいは一部減 少しているところもございますが、受け入れる１施設当たりの患者数を比べてみますと、 １５年度ＤＰＣ対象病院、１６年度ＤＰＣ対象病院、１８年度ＤＰＣ対象病院、いずれの 病院におきましても増加しているということが見られます。 　また、他院よりの紹介患者の受け入れにおきましても、５ページの真ん中の図でござい ますが、これも同じ傾向でございまして、率としては変動しておりますが、受け入れ患者 数は増加しているということでございます。 　これらのことから、全体的に救急車による搬送、緊急入院、他院よりの紹介患者の受け 入れ数は増加していると評価できます。これは１８年度で６カ月分のデータを集計したも のがございますが、それでも同じ傾向が見られております。 　次に、退院先の状況でございますが、自院の外来への割合を見てみますと、平成１５年 度ＤＰＣ対象病院では自院外来への割合が徐々に増加しております。平成１６年度ＤＰＣ 対象病院ではほぼ横ばいでございます。また１８年度ＤＰＣ対象病院でも同様にほぼ横ば いの傾向を示しております。 　転院の割合でございますが、平成１５年度ＤＰＣ対象病院におきましては減少しており ます。また、１６年度ＤＰＣ対象病院では平成１６年以降増加の傾向を示し、１８年度Ｄ ＰＣ対象病院ではほぼ横ばいであるという結果でございました。 　退院時の転帰でございますが、これはいつも問題になります治癒と軽快の問題ですが、 治癒と軽快を合計した率で見ますと、どの施設におきましてもその率は横ばい傾向でござ います。治癒の率を見ますと、１５年度ＤＰＣ対象病院では減少しておりますが、軽快の 率は１５年度ＤＰＣ対象病院で増加している。また、１６年度ＤＰＣ対象病院では、この 治癒の率はやはり減少しております。また、１８年分でも同じでございますが、１６年度 ＤＰＣ対象病院におきまして軽快の率は増加して、また１８年度でも同じであるという形 を示しております。したがいまして、治癒の率が少し減少して軽快の率が増加していると いうことで、全体としては同じ形をとっております。 　それからもう１つ問題になります再入院の率でございますが、これは詳しい報告は次に させていただきますが、この再入院につきましてはやはり増加傾向が示されております。 再入院にかかわる分析ということで、当分科会におきまして特に再入院率の高かった医療 機関からのヒアリングを実施したところでございます。これにつきましては中間報告でも 一部御報告させていただいております。この再入院率の高い理由として挙げられましたの は、定期的な抗がん剤治療のための再入院が多いこと、病理検査の結果を待つ間退院して いるため、あるいは入院して検査を行った後、手術、カテーテルに合わせて改めて入院す る場合、それから救急用病床確保のために週末に一時退院させるため、それから高齢者の 多い地域であるために、他疾患による状況悪化が多いためというふうな説明をいただきま した。また、ＤＰＣの導入によって医療方針に大きな変化は起こっていないという御説明 をいただいております。これにつきまして、各施設での患者の退院の基準が明確にされる ことが大切であること、また、現状では検査・手術等のやり方に病院によって違いがあり、 どのような形が望ましいのか慎重な検討が必要であること、また、各医療機関の地域の特 性についても検討するなどということが指摘されております。今後は、定期的な抗がん剤 治療あるいは放射線治療のための再入院等とそれ以外のものとを分けて、より詳細な分析 を進める必要があると考えております。 　それから、ＤＰＣで扱われている患者構成でございますが、これは毎年と同じで、ＭＤ Ｃ０６（消化器疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患）が最も多い割合を占めております。 　以上をまとめてみますと、どの施設におきましても在院日数が減少しておりますが、こ れは決して入院日数の短い診断群分類の患者を多く受け入れたという結果ではなく、在院 日数の長い診断群分類の患者さんの在院日数を短縮したということの結果、すなわち効率 化が起こっているということでございます。 　以上のように、急性期医療としての大きな悪影響は見られておりませんが、再入院率に つきましては、本年度の調査においても引き続き上昇する傾向が見られております。医療 機関から実施したヒアリングでは、治療計画に基づいた入退院が繰り返されている状況と、 医療上の必要性にそぐわない入退院も少しありそうでございますので、さらにヒアリング 対象施設を拡大するなどして詳細な実態の把握に努めることが必要であると考えておりま す。 　今後の調査では、ＤＰＣ対象病院、準備病院の多様性に対応したＤＰＣを構築するため に、医療機関の特性を評価する指標などについて検討する必要があろうかと考えておりま す。これが全体の評価分析結果でございます。 　次に、診−３（診調組Ｄ−２）をごらんいただきたいと思います。ここに、再入院に係 る調査の詳細な結果が出されております。 　調査方法は、その第１ページに示したとおりでございまして、データ識別ＩＤの重複が あれば再入院と判定し、また医療資源を最も投入した傷病名のＩＣＤ−１０が一致した場 合は同一疾患、不一致の場合は異なる疾患として分析を行っております。その結果、今年 度対象となりました症例は１７万７，０００件でございました。 　２ページをごらんいただきますと、その上では、全体の再入院の調査を行いましたとき の表がここに示されております。全体の再入院でございますが、全部の症例中の１０． ４％に相当しております。それで、これに対して各施設へ問い合わせをさせていただきま した結果、９９．９６％の回答をいただいております。 　年度別の再入院率でございますが、これは、平成１８年度は前年度と比較いたしますと、 ０．１〜０．７％の増加が見られております。この資料の１３ページに図がございますの で、ごらんいただきたいと思います。 　前回入院と今回入院の病名同異別・退院症例に対する再入院事由比率・割合でございま すが、これは、平成１５年度ＤＰＣ対象病院と１６年度ＤＰＣ対象病院は前回入院と同一 病名の場合の計画的再入院の比率が年度ごとに増加しております。１４ページの図をごら んいただければ御理解いただけると思います。 　この再入院をすべて１００とした場合の構成割合を示したものが１５ページの図でござ いますが、これでは１５年度ＤＰＣ対象病院と１６年度ＤＰＣ対象病院におきまして同一 病名による計画された再入院の割合の増加が見られておりますが、１８年度ＤＰＣ対象病 院では同一病名による計画された再入院の症例数は増えてはいるものの、全体の割合はわ ずかではあるが減少していることがわかります。 　それから、計画的再入院による理由の内訳でございますが、これを見ますと、平成１５ 年度ＤＰＣ対象病院と１６年度ＤＰＣ対象病院では、「化学療法・放射線療法のため」と いう理由が大きく増加しております。また、「検査入院後手術のため」、「計画的手術・ 処置のため」も増加を示しております。１８年度ＤＰＣ対象病院では、「化学療法・放射 線療法のため」という理由は減少しておりまして、「検査入院後手術のため」、「計画的 手術・処置のため」という理由の再入院が増加しております。 　予期された再入院における理由でございますが、平成１５年度ＤＰＣ対象病院と１８年 度ＤＰＣ対象病院におきましては、「予期された疾患の悪化、再発のため」、「予期され た合併症発症のため」の比率は減少しております。１６年度ＤＰＣ対象病院では、これが 「予期された疾患の悪化、再発のため」がわずかに増加しているのが見られます。これは １７ページの図に示されております。 　次に、予期せぬ再入院の理由でございますが、これは１８ページの図に示してございま す。平成１５年度ＤＰＣ対象病院と１８年度ＤＰＣ対象病院では、「予期せぬ疾患の悪化、 再発のため」と、「他疾患発症のため」という理由が増加しております。１６年度ＤＰＣ 対象病院では、「予期せぬ合併症発症のため」、「他疾患発症のため」が減少しているこ とが見られております。 　次に、計画的再入院における理由でございますが、そのうちの「化学療法・放射線療法 のため」に該当した症例を示しております。これは１９ページの表でございますが、これ で見ますと、「化学療法・放射線療法のため」に再入院した疾患群はＭＤＣ０４（呼吸器 系疾患）、ＭＤＣ０６（消化器系疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患）、それから平成１５年度 ＤＰＣ対象病院では、ＭＤＣ１２（女性生殖器系疾患及び産褥期疾患・異常妊娠分娩）も 増加傾向が見られております。割合で見ますと、ＭＤＣ０６（消化器系疾患、肝臓・胆 道・膵臓疾患）が増加しておりまして、平成１６年度ＤＰＣ対象病院と平成１８年度ＤＰ Ｃ対象病院においてその増加は大きかったという結果が出ております。 　計画的再入院のうち、「化学療法・放射線療法のため」に該当した疾患、どういった疾 患が多いかというのを示したものが２１ページ、２２ページの図に出ております。これを 見ますと、肺の悪性腫瘍、大腸の悪性腫瘍、直腸肛門の悪性腫瘍などが頻度高く見られて おります。 　それから、計画的再入院のうち、「入院検査後手術のため」と「計画的手術・処置のた め」という理由の症例のＭＤＣを見てみますと、ＭＤＣ０５（循環器系疾患）、ＭＤＣ０ ６（消化器系疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患）、それからＭＤＣ０７（筋骨格系疾患）が増 加しております。 　それで、実際の疾患といたしましては２５ページ、２６ページの図が出ておりますが、 狭心症・慢性虚血性心疾患、脊柱管狭窄、大腸の悪性腫瘍などが増加していることが示さ れております。 　もう１つ、前回の調査で問題にいたしました、前回退院から次の再入院までの期間を示 したものでございますが、平成１７年度の調査では、３日以内の再入院あるいは４〜７日 以内の再入院というのが少し多めであったのでございますが、１８年度の調査では、この ３日以内の再入院、４〜７日以内の再入院は、１６年度ＤＰＣ対象病院、それから１８年 度ＤＰＣ対象病院で減少しております。８日以上の再入院はすべてのＤＰＣ対象病院にお きまして増加傾向を示しております。 　「化学療法・放射線療法のため」の再入院ということで、この再入院の期間を見てみま すと、これは２９ページ、３０ページの図にございますが、いずれの施設におきましても、 １５〜２８日以内の再入院率が最も高くなっております。 　また、「検査入院後手術のため」、「計画的手術・処置のため」という、その理由での 再入院の期間を見てみますと、これは３１ページ、３２ページの図に示されておりますが、 ここでも１５〜２８日以内の再入院が最も多くなっております。 　それから、同一病名で「化学療法・放射線療法あり」という再入院の回数を調べて、回 数とそれから入院期間とを調べた図がございますが、これは３４ページの図をごらんいた だきますと一目瞭然でおわかりになると思いますが、第１回目の入院期間に比べまして２ 回目の入院期間は日数が短くなり、２回目以降の在院日数はほとんど差がないという傾向 が見られております。 　また、１患者当たりの再入院回数を調べたものがございますが、これは３５ページの図 でございます。大体平均して１．３〜１．４回ぐらいの再入院が行われているということ で、年度ごとにこの再入院の回数が、わずかではございますが増加しております。 　６ページの上でございますが、この医療機関別に集計いたしました再入院率を比べてみ ましたところ、医療機関の間でかなり差があるようです。医療機関の再入院率が最も高か った施設が２６．４％でございまして、最も低かった医療機関は２．３％であったという 差が出ております。 　ＤＰＣ導入以降、ＤＰＣ対象病院は再入院率が増加する傾向にあります。主な原因は計 画的再入院の増加にあり、特に化学療法・放射線療法の理由による再入院の増加が原因と なっている状況は、昨年と同様の結果でございました。退院後３日以内及び４〜７日以内 の再入院は減少傾向が示しております。個別の医療機関ではかなりのばらつきがあります ので、引き続いて経年的な動向の把握が重要であると考えております。また、「化学療 法・放射線療法あり」を除いた計画的再入院や１患者当たりの再入院回数等は、わずかで あるが増加傾向が認められるため、個別の医療機関ごとに調査し、ヒアリングの必要があ ると考えました。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　それでは、ただいまの説明につきまして御質問、御意見などございましたら、どうぞお 願いします。 ○石井委員 　ＤＰＣの問題点については、この調査によって大分明らかになってきたと思われます。 今回の報告書が出ましたので、感想を申し上げます。 　１つは、在院日数が短くなってきていることをどう理解するかということなのですが、 これだけ短くなってくると、どの辺が妥当か、単純に短くすればいいということではもは やなくなってきたのでないかと思われます。 　それで、特に平均在院日数について疾患別構成を同一にした今日の調査を見ますと、１ ４日前後でほぼ一本化してきているので、全体にはその辺に落ちついてきたと考えられま す。医療の現状ではそんなところが妥当かという感じがしますので、これから先は単純に 短くすればいいということではなく問題を検討していかなければいけないのではないかと 思います。これは我々日病協の検討委員会の中でも、単純に短くではなくて適正な入院日 数という考え方でこれからは考えなければいけないのではないかという意見が出ておりま す。 　ただし、こういうふうに短くなってきますと、施設としての運用の効率化がなされたこ とは確かなのですが、同時に、おのおのの労働が強化されて、非常に大変になってきたと 言えます。そういう点からいって、この間、あらゆる病院においても看護師さんを増やし ていこうという傾向が強まったのは無理からぬところで、やはり職員、医師、看護師等全 職員にも負荷がかかってきているという状況を同時に示しているのだと思います。このこ とを見ないで単純に効率化されたから良いとは言えないという点を御留意願いたいと思い ます。 　それからあと、システムの合理性の問題として、再入院率についての調査が特に行われ まして、ほぼ大きな傾向といいますか、問題が出てきていると思います。１つは、治療法 が変わってきて、特に化学療法・放射線療法が昔に比べたら安く行われるようになり、し かも、手術後、放射線療法や化学療法をやるまでずっと入院させていた時代から、効率的 にやるために一たん退院させるという極めて合理的な方向に変わってきたので、再入院が 増えてきたのはむしろ当然だと思います。 　ですから、これは、基本的にはリセットは正しい診療報酬の在り方だと私は思うのです。 １回目と２回目では、同じ疾患分類に入っていたとしても、治療法が基本的には違うわけ ですから、これは別の治療法として見なければいけないので、診療科についてみても外科 から今度は腫瘍内科とか放射線科とかいうのに変わることもありますし、また、別な病院 でやるということもありますので、これはリセットするのが当然だろうと思うのです。 　しかし、同じ再入院に関しても、検査と手術は大体同じ病院で一連の治療行為として行 われるわけですから、こういったことについては慎重に検討すべきとここに書いてありま すように、いろいろな事情によって違うと思いますし、再入院がいいか悪いかというのは、 確かに簡単に判断できないと私も思います。しかし、再入院については、治療過程として は一連のものですから、一連のものとして扱うようなシステムに考えていってもいいので はないかと思います。これは既に出来高払い制の場合には、再入院の場合も一連の入院の 日数として考えていくという考え方がありますので、それに準じた形でこれについても一 連のものとして考えれば、病院の方針によっていろいろな入院費が変わるということはな くなりますので、そういった方向は今後考えられるのではないかと思います。そうすれば、 やり方がいいとか悪いとかというような疑念はあまり持たれないで済むだろうと思います。 　むしろ、それ以外のことに関しては個々の病院の状況によって非常に違いますので、一 律に何かというシステムでは多分できないと思います。それから、おのおのの病院がむや みに早く退院させて再入院させたというのは、場合によっては明らかに治療の失敗として 見られるわけですので、それ以外の再入院率の内容をはっきりさせていけば、これは是正 されるだろうと思いますので、これは、中医協の問題ではなく、個別問題としてこういっ た数値の公開、透明化ということによって果たされるのではないかと思います。再入院に 関してこういった大きな意味の違いというのがありますので、やはりそれごとにこれから 対策を立てていく必要があると思うのです。 　残ったいろいろな予期せぬ再入院とか、そういったことに関しては、もうちょっと疾患 別によってもいろいろ違いがありますね、ですから、予期せぬと言いましても、または予 期はされているけれどもというので、恐らくここで言われているのは、例えば肺気腫とか の呼吸器疾患などで高齢者が何度も肺炎を起こしたりというような場合、これはリセット するのがある意味では当然なので、しかもこれは必ずしも医療の失敗ということではあり ませんので、そういったように、疾患ごとによって皆違ってきますので、これはある程度 個別に考えていかなければいけない面があるので、一律にそれがいいとか悪いとかと言う ことはできないと思うのです。そういったことを慎重に配慮しながら、それ以外について は調査を続けるということを今後ともしていただきたいと思います。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかにございますか。 ○鈴木委員 　非常に詳細な報告書をありがとうございました。 　中医協診−１の一番最後のところでございますけれども、「ＤＰＣ対象病院及び準備病 院の多様性に対応したＤＰＣを構築するため、医療機関の特性を評価する指標などについ て検討する必要がある。」という御指摘がございます。これは「特性」と言っても、分類 の仕方によってはさまざまな分け方があると思いますので、ひとつその分類を１つだけで はなく複数の例示でこういうくくり方はという、くくり方を幾つか提示させていただいて、 そして決められるような選択をさせていただくと非常に助かるというふうに考えます。 　それからあと１点は質問なのですけれども、これは事務局の方がいいかもしれませんが、 診−２の分厚い方の６２ページなのですけれども、この６２ページの「再入院の状況」と、 それからこの診−３の３６ページの表というのは同じものなのでしょうか。なぜそういう ことを申し上げるかというと、国立がんセンター中央病院の再入院の数字が違うのです。 ○事務局（宇都宮企画官） 　医療課企画官でございます。 　診−２の分厚い方の６０ページの上のところに「調査期間中に収集したデータ（７月〜 １０月の退院患者）」というふうに書いてあると思います。これに対して診−３の方は、 １ページ目のところに、「７月から１２月までの退院患者」のものを見ていると。それか らもう１つは、分厚い方はケアミックスの患者もまざっているデータだということでござ います。診−３の方はそういった患者を抜いているということだそうです。 ○土田小委員長 　すみません。もう一回説明していただけますか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　つまり、この診−２の分厚い方のデータは、７〜１０月の退院患者のデータであって、 かつケアミックスの患者もまじっているそのままのデータということです。診−３の方は、 ７〜１２月で、またそのケアミックスの方は抜いているということです。 ○土田小委員長 　いかがですか。 ○鈴木委員 　長期にとった方が比率が下がるということでいいですか。私はよくわからないもので。 ○土田小委員長 　すみません。ケアミックスと言う場合の言葉の説明、具体的にもう少しわかりやすく説 明してください。なぜこのように違うのか。 ○事務局（唐澤総務課長） 　ちょっと今確認させて報告させますので、申し訳ございません、後ほど御報告させてい ただきます。 ○土田小委員長 　それではほかに。 ○対馬委員 　報告書の本文診−１の一番最後のところに、下から２つ目のフレーズで、西岡分科会長 の方からもお話しありましたけれども、「医療上の必要性にそぐわない入退院も少なから ず存在する」というかなり厳しい指摘があります。これは幾つぐらいの病院をヒアリング されて、具体的にいうのは難しいのかもしれませんけれども、どの程度なのかというのが １つ。 　それとの関連なのですが、この診−３、「再入院に係る調査について」の６ページ目の 一番上のところなのですけれども、再入院率が高かった医療機関が２６．４％、低いとこ ろが２．３％と、随分乖離があります。「医療上の必要性にそぐわない」というのは、２ ６．４％という非常に高いところと関係があるのか、それとも、そことはあまり関係がな いのか、ちょっと教えてください。 ○西岡分科会長 　前回ヒアリングをさせていただきました平成１７年度のデータに基づきまして、再入院 率が高かったところ、そのときの数値といたしましては３０％を超えるようなところはご ざいました。それから、３日以内の再入院が非常に多かったような施設等を対象といたし まして、７つの病院、１５年度導入病院、１６年度導入病院、１８年度の対象病院につき まして調査させていただきました。そのときの事例でございますが、「医療上の必要性に そぐわない入退院」というものの例といたしましては、週末に救急患者を入れるために入 院患者を一たん退院させて、また月曜日になると入院させるといったようなことをやられ ている施設がございました。それからまた、ある病院では、非常に高齢者の多い地域であ るということで、合併症が起こりやすいといったようなことでの再入院が非常に多いと、 しかも短い期間での再入院が多いという施設がございました。それは、１８年度のデータ をいただきまして、それでの調査をいたしますと、かつて３０数％あった再入院率が１０ 数％に下がっております。そういったところから見ますと、これは多くの施設ではござい ません、特に少ない施設なのですが、そういった少し意図的な再入院のやり方をやってお られるようなところがあったのではないかと考えられます。実際には、経年のデータはす べて我々の手元にございますので、それを分析いたしますと、全部そういったことをやら れているところは浮き彫りにされるのではないかと考えております。 　その意味で、１８年度のデータで、今御指摘がありました２６％からの再入院があるよ うなところは、ぜひとも私どもにヒアリングをさせていただきまして、その実態を把握さ せていただきたいという形でこの分科会を進ませていただければありがたいと考えており ます。 ○対馬委員 　ぜひよろしくお願いしたいと思います。 ○土田小委員長 　ほかにございますでしょうか。 　それでは、先ほどの問題、事務局の方でまとまりましたか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　失礼いたしました。分厚い方の資料、診−２の４ページをごらんいただきたいのですけ れども、こちらに書いてございますように、１８年度調査に係る分析データとして、２つ 目の丸にありますように、対象外として、この黒ぽつにありますようなものをすべて抜い ておるということでございます。 　それに対しまして診−３の方は、１ページ目の「調査方法」の１つ目の丸にありますよ うに、データのうち、1.のデータ識別及び2.の同一疾患と、これに該当するものすべて入 れてしまっていて、分厚い方のような除外をしていないということでございます。 　先ほどのケアミックスというお話ですけれども、これはＤＰＣの支払い対象となる一般 病床とそれ以外の病床を含んでいる病院で、それ以外の病床というのは療養病床とか回復 期リハ病床などを含むのですけれども、今回のこの調査では、例えば一般病棟から療養病 棟の方に転棟した患者さんというのがいるのですけれども、こういう者について、分厚い 方では抜いているけれども、この薄い方の診−３では抜いていないと、そのような違いが あるということでございます。 　遅くなりまして、大変失礼いたしました。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　よろしいでしょうか。 ○鈴木委員 　分母が小さくなったので増えたのだと思います。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。 　質問がないようでしたら、議題も残っておりますので、本件につきましてはこのあたり で終了したいと思いますが、よろしいですか。 　それでは、次の議題に移りたいと思います。「ＤＰＣにおける高額な薬剤等への対応に ついて」を議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それでは、中医協診−４の資料をごらんいただきたいと思います。「ＤＰＣにおける高 額な薬剤等への対応について」ということでございまして、まず１ページ目の「趣旨」の 真ん中より少し下のところに四角で囲っている文章がございます。これは、平成１８年２ 月１５日に中医協の了承をいただいたものでございますが、「以下の患者については、Ｄ ＰＣによる包括評価の対象とせず、出来高算定とする。」ということで、「平成１７年度 「７月から１０月までの退院患者に係る調査」終了以降に、新規に薬価収載等された高額 な薬剤等を使用する患者」、ＤＰＣの包括の枠から出てしまうというか、そのような高額 なものについては包括評価の対象としないで、出来高算定とする。この了承を受けて、 （４）に書いてございますが、「改定後１年を経過し、その間に新規の医薬品、医療機器 も多数収載されたことから、新規に保険収載された医薬品、医療機器について、その使用 データを分析し、以下のように対応してはどうか。」ということでございます。 　その「対応ルール案」といたしまして、（１）に書いてございます。「平成１７年１１ 月以降に保険導入又は効能追加の承認がなされた医薬品、医療機器のうち、以下の要件に 該当するものを使用した患者は包括評価の対象外とし、出来高算定とする。」ということ でございまして、「当該医薬品等を使用した場合における包括範囲内の薬剤費が当該医薬 品等を使用しない場合の算定額と比較して以下の基準を超えていること。」ということで、 １枚おめくりいただきまして２ページでございますが、1.、2.の２つの基準を設けており ます。 　1.は、「既に平成１８年度に使用実績のある医薬品」の場合でございますが、これにつ きましては、「ＤＰＣ本体調査より得られたデータを用いて、当該医薬品等を使用した症 例の薬剤費が、使用していない症例の薬剤費の平均＋１ＳＤ」、ＳＤは標準偏差でござい ますが、この標準偏差を足したものよりも高いものについては出来高払いとするというこ とでございます。 　そして2.は、「１８年度に使用実績のない医薬品等については、当該医薬品等の標準的 な使用における薬剤費（併用する医薬品も含む）の見込み額が、使用していない症例の薬 剤費の平均＋１ＳＤ」ということでございます。 　ただし、（２）に書いてございますが、「出来高算定とする医薬品等については、次期 診療報酬改定において使用実績等を踏まえ検討し、原則として包括評価にすることとす る。」ということで、あくまで次の改定までの暫定的な措置であるということでございま す。 　そして（３）でございますが、「今後、新規に保険収載される医薬品等で上記の要件に 該当するものについては、保険収載の決定と同時に包括評価の対象外とするかどうかを決 定すること。」ということで、収載と同時に行うということを言っております。 　そして、先に５ページ以降をごらんいただきたいのですが、参考として書いてございま すが、平成１７年１１月以降に導入された医薬品、そして９ページは医療機器がございま すが、これらにつきまして計算したところ、出来高払いにした方がいい、この基準に合わ せて出来高払いにすべきであるというようになったのが、この２ページ、３ページ、４ペ ージに挙げられている薬でございます。 　まず２ページの「１）平成１８年度に使用実績のある医薬品」ということで、１つ目は マイロターグ注射用５mgでございますが、これがＤＰＣにおける使用実績を見ますと、 「当該医薬品を使用した症例の薬剤費平均」が３２万２，０２８点ということで、「当該 医薬品を使用していない症例の薬剤費平均＋１ＳＤ」の２４万７，４１１点を上回ってい るということでございまして、これを出来高にすると。 　それから次のテモダールカプセルについては、やはりＤＰＣの使用実績を見ますと、 「当該医薬品を使用した症例の薬剤費平均」８万３，５９０点、これが「当該医薬品を使 用していない症例の薬剤費平均＋１ＳＤ」の７万９，２３９点を上回っているということ。 　それから次のベルケイド注射用３mgにつきましては、やはり「当該医薬品を使用した症 例の薬剤費平均」が８万５，５４７点で、「当該医薬品を使用していない症例の薬剤費平 均＋１ＳＤ」の４万５，４９３点を上回っておるということでございます。 　ここで、マイロターグについて戻っていただきたいのですが、これは標準的な費用と比 較いたしますと、実は、標準的な費用が１４４万６，５７６円となっていて、この金額で 見ると、この「薬剤費平均＋１ＳＤ」の中に入るのですけれども、ただ、この薬の場合、 急性骨髄性白血病ということで、他の血液製剤あるいは抗真菌剤等の使用によって、実際 のデータを見ますと、薬剤費平均３２万２，０２８点というように非常に高くなっておる ということで、この実績に基づいて「＋１ＳＤ」を超えているということで、出来高とい うことになっております。そのほかは、標準的な費用と比較しても「＋１ＳＤ」を超えて いるということでございます。 　そして、「２）平成１８年度に使用実績のない医薬品」ということでございますが、こ れについては、その標準的な費用と「薬剤費平均＋１ＳＤ」のみを比較してございますが、 やはりそれぞれ、アリムタ注射用であれば標準的な費用５２万９，２０８円、ＤＰＣの 「当該医薬品を使用していない症例の薬剤費平均＋１ＳＤ」だと３万６，７５３点という ことで、やはり「＋１ＳＤ」を超えている。 　ほかのドキシル、レミケードそれからアバスチン点滴静注用、それぞれ同じということ でございます。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問などございましたら、どうぞ。 ○対馬委員 　これについて経緯がよくわからないところがあるのですけれども、ＤＰＣに入れるかど うかということで、特に高額な薬剤については、２年ほど前、この場でも大分議論した経 緯もあるわけです。たしか脳梗塞のエダラボンなどは一たん外してまた診療報酬改定のと きに入れると、こういったことを議論してまた決めたこともあるのです。それを踏まえて だと思うのですけれども、資料にあるように、診療報酬改定の諮問・答申のタイミングに 合わせて、１８年の２月に「出来高算定とする」と決めたのであれば、実際に新しい新薬 が出てきたときにも、当然これにのっとって対処していくのが基本だろうと思うのです。 それがどうもこの資料を見ますと、それから１年半ほどたっているのですが、その間はＤ ＰＣの中に入れ込んでいるということなのか。今回いろいろ問題があるので外し、診療報 酬改定のときにはまた入れ込むということではあるのでしょうけれども、ここまで１年半 ほどほうっておいたということが私にはよく理解できないのです。それはどういうことな のでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　この高額というものについての、ではどこから高額というふうに見做すのかと、どのぐ らい高ければ外すのかというようなことについて調べるためにデータを集めていたという ことでございます。 ○対馬委員 　確かにそこは議論をしなければいけないということはわかるのですけれども、ただ、先 ほども申し上げましたとおり、こういった高額の医薬品なり医療機器について全く議論し なかったわけではなく、２年ほど前にも幾つかの医薬品について議論をしたわけですから、 やはり改定でルールを決めればそのとおりに運用していくのではないか。前回の生体部分 肝移植の保険適用の議論の際も、患者負担の問題について思ったのですけれども、ルール がはっきりしないままでやっていって、あるときに突然変えるということは、恐らく医療 機関にとっても非常に困るのではないかと思うのです。ですから、ルールを決めて、その 個別具体的な細かいルールをつくっていくというような手順を踏んでいただければと思う のです。１年半の運用後に、しかし、今までは高額というのがよくわからなかったのでこ のルールには従っておりませんでしたというのは、ちょっとやはりおかしいのではないか なと、こう思いますので、今後のこともありますので、よろしくお願いしたいと思います。 中身自体の整理については異論があるところではないのですけれども、手順については、 今後ともよろしくお願いしたいと思います。 ○土田小委員長 　もっともな意見だと思いますが、事務局よろしいでしょうか。何か一言ありましたら、 どうぞ。 ○事務局（宇都宮企画官） 　今後、手順については気をつけるようにいたします。ありがとうございました。 ○土田小委員長 　ほかにございますか。 ○遠藤委員 　ただいまルールについてのお話であったものですから、多少関連しますので。このルー ルは医療機器も対象になっていると理解できますので、このルールをつくることを認める かどうかということでありますので、ちょっとそれについてお聞きしたいのですけれども、 ９ページに、１７年１１月以降に保険導入された医療機器が載っているわけですが、通常、 特定保険医療材料の場合は、その多くが手術に使われるということで、もともと出来高評 価であるということだと理解しているわけですが、中には、特定保険医療材料でも包括の 対象になるものがあると、そういう前提で考えてよろしいかどうかということ、それが１ つです。それは具体的にどんなものがあるのかということ。 　もう１つは、一番上のポジトロンＣＴ装置というのがありますが、これは特定保険医療 材料なのですか。これは診断装置だから技術料で評価しているのかなというふうに思った のですが、そうなってくると価格というものがあるのかないのかということがちょっと気 になったので、ここでは特に「医療機器」と書いてあって、「特定保険医療材料」という ふうには書いてないので、そのような場合は、この算定基準、「薬剤費平均＋１ＳＤ」と いうのにどういうふうに当てはめるのかということがよくわからないのです。 　質問を整理しますと、要するに、特定保険医療材料で包括の対象になっているものは結 構あるのかどうかということと、もう１つは、特定保険医療材料ではない医療機器の場合 はどういう処理をするのか。それに一番上のポジトロンＣＴというものは当てはまってい るのかどうかということ、この段階でちょっと確認しておきたいということで質問しまし た。 　以上です。 ○事務局（宇都宮企画官） 　まず１つ目の御質問でございますが、包括の中に入るようなものとして、検査機器とい うものが考えられるというところでございます。ただ、今回はそのようなものは入ってお らぬと……、一応トラックセンサーというのがありますけれども。 　それから２点目のポジトロンＣＴでございますが、あくまでこの表は「保険導入された 医療機器」ということで示しておるわけでございまして、これが特定保険医療材料という ことではございません。 ○遠藤委員 　ということは、ここで対象になっている医療機器というのは、特定保険医療材料のみを 対象にするというふうに理解してよろしいのですか。もっと言うならば、手術の対象にな っていない特定保険医療材料だけを対象にする、そう理解してよろしいのでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　検査も含めて、一応医療機器がすべて対象と考えております。 ○遠藤委員 　そうすると、検査の機器の場合は値段がついていないわけですね、技術料として償還す る形になるわけですね、減価償却費を含めて。というふうに理解しているけれども、それ も正しいですか。つまり、個別の値段がついているわけではないですね。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それはあくまで検査料ということで。 ○遠藤委員 　それでその検査料になっているわけですね。その検査料を決めてみたらば従来よりも 「１ＳＤ」多かったという形。その検査料を決めていくというところはどこで評価するわ けなのでしょうか、技術料の評価になるわけですけれども。減価償却費を含めた検査料と いうことになるわけですね。それは事務局で検討されて、「１ＳＤ」を従来より超えてい たからということでここで上がってくると、それで個別に検討と、そういうふうに理解し ていいと。 ○事務局（宇都宮企画官） 　はい、そうでございます。 ○土田小委員長 　ほかにありましたら、どうぞ。 　ほかにないようですので、私から確認しておきたいのですが、ただいま説明してもらい ましたところの２ページの（３）ですが、「今後、新規に保険収載される医薬品等で上記 の要件に該当するものについては、保険収載の決定と同時に包括評価の対象外とするかど うかを決定する」ということになりますので、そうすると、次回の算定のときから上がっ てくることになります。そのことについて御了解いただきたいのですが、御意見等ござい ましたら、どうぞ。 　よろしいですか。そういうルールでこれから進めるということで御了解いただいたとい うことでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　それでは、本日の小委員会はこれで終了になります。 　次回の日程につきまして決まっておりましたら、事務局の方でお願いします。 ○事務局（原医療課長） 　未定でございますので、また御連絡をいたします。 ○土田小委員長 　それでは、本日の基本小委はこれで終了いたします。 　続いて総会がありますので、しばらくお待ちください。 　　　【照会先】 　 　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）