07/06/20 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会平成１９年６月２０日議事録 ０７／０６／２０　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１３回診療報酬改定結果検証部会議事録　 (１)日時　　平成１９年６月２０日（水）１０：３７〜１１：４３ (２)場所　　全国都市会館第１会議室 (３)出席者　遠藤久夫部会長　白石小百合委員　土田武史委員　前田雅英委員　 　　　　　　室谷千英委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　白石審議官　原医療課長　八神保険医療企画調査室長　他 (４)議題　　○平成１８年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・平成１９年度特別調査について (５)議事内容 ○遠藤部会長 　それでは引き続きまして、ただいまより、第１３回診療報酬改定結果検証部会を開催い たします。 　委員の出欠状況の前に、委員の任期満了について御報告をいたします。 　小林委員におかれましては、去る６月１２日をもって任期の満了を迎えられております。 小林委員は公益委員でありますが、公益委員の任命については、社会保険医療協議会法第 ３条の規定により、国会開会中は、厚生労働大臣の任命に先立ち国会両議院の同意を得な ければならないこととされております。現在事務局においては、小林委員の再任について 両議院の同意を得るべく努力をしているとの報告を受けておりますが、国会同意を必要と する全省庁の人事についてまだその手続きは完了していないとのことです。このため、本 日、小林前委員におかれましては、委員としてではなく私人として傍聴していただいてお りますことを御報告いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員の委員が御出席されて おります。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、「平成１８年度診療報酬改定の結果の検証」について議題としたいと思います。 　本年度実施することとしております特別調査につきましては、既に調査機関へ調査の依 頼をしているところでありますが、この調査機関の方で「調査検討委員会」というものを 設立しました。これは昨年度と同じような形式でありますけれども、この検討委員会に、 当検証部会からは白石委員にお入りいただいておりますので、この内容につきましては、 白石委員の方から現在の進捗状況を含めまして御説明をいただきたいと思います。 　白石委員、よろしくお願いいたします。 ○白石委員 　それでは、御報告したいと思います。 　本年度実施する特別調査につきましては、平成１９年４月１８日の診療報酬改定結果検 証部会において９項目の調査が承認されたところです。 　そこで、６月１日からその９項目についてそれぞれの専門の先生方と、それからオブザ ーバーとして遠藤部会長にお入りいただき、「調査検討委員会」を開催し、そこで調査設 計を行い、調査の案を取りまとめたところです。それを後ほど御報告するのですが、今後 のスケジュールとしましては、もう７月にも調査を実施しまして、９月から１０月の段階 で調査の速報結果を御報告したいと思います。 　それでは、資料に沿って調査案について事務局より説明をお願いいたします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。お手元の資料、中医協検−１、検−２とございま す。検−１が実施案について、検−２がそれぞれの調査票となっております。９項目ある ので、少しお時間をいただいて説明をいたします。委員の皆様には、事前に調査票の案等 を送らせていただいています。送らせていただいたものからいただいた意見などを少し入 れられるものは入れて修正をして今日お手元に配布しておりますが、間に合っていない部 分もございますので、今日いろいろ御意見をいただければと思っております。 　最初が、「ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率の実態調査」と いうことで、検−１の１ページ、それから検−２の１〜２ページをお開きをいただければ と思います。これは、昨年度１８年度に実施をいたしました実態調査の継続であります。 検−１の方で調査目的がございますが、ニコチン依存症管理料算定医療機関における禁煙 指導開始から１年後の調査をするということです。前回は、指導終了後３カ月、６カ月の 禁煙成功率を見ておりました。今回はその継続ということであります。調査のねらいは、 禁煙指導開始から１年後にどれくらいの患者さんが禁煙に成功しているかということです。 　調査対象及び調査方法はここにありますが、１８年度の調査で回答があった４５６施設 に対しまして、調査対象患者の４，１８９名の方に引き続き禁煙の成功についてお尋ねを します。あわせて、検−２の１〜２ページがこの調査票でございます。前回の調査と基本 的に同じような仕組みの調査で、これを医療機関に記入をしていただいて御回答いただく ということにしております。 　続きまして、「後発医薬品の使用状況調査」ということで、検−１の２ページ、それか ら検−２では３ページ以降をお開きください。こちらも継続でございますが、多少今回は 中身をいじっています。調査目的から申します。後発医薬品の使用状況の把握、それから、 特に新しく後発医薬品の使用に関する医療機関・医師の意識の把握、使用が進まない理由 等の把握といったあたりを調査の目的としております。調査のねらいでありますが、保険 薬局において「後発医薬品への変更可」とされた処方せんの受付状況等を把握するという ことで、後ほど調査票で少し御紹介します。それから、医療機関・医師の後発医薬品の使 用に関する意識等の把握です。 　調査対象及び調査方法はここに書かれておりますが、保険薬局１，０００施設、それか ら今回は診療所、病院も対象といたします。診療所は２，０００施設、病院は１，０００ 施設。病院につきましては、調査票を後でごらんいただきますが、病院の管理者、それか ら外来を担当されるお医者さんにもお尋ねをするという仕組みにしています。 　調査票の方に移りますが、３ページからが、まず、保険薬局用の調査票となっておりま す。これは、１８年度、前回のものをベースにしておりますが、若干つけ加えた部分もご ざいます。保険薬局用の調査のまずポイントとしましては、後発品に関する数量の把握と いうことですが、３ページの調査票、下の段の２の(1)のところに「取り扱い処方せん枚 数」とございます。そのうち「後発医薬品への変更可」欄に署名のある処方せん枚数とい うことで、枚数を書いていただく。前回に若干加えましたのが(6)、(7)のあたりですが、 (6)、患者さんが希望しなかったので変更しなかったという処方せんがありますか、それか ら(7)ですが、後発医薬品を銘柄指定している処方せん枚数もお尋ねをするということにし ております。 　次に４ページに参りますと、後発医薬品への対応状況についてお伺いしますということ になっています。こちらでは、後発医薬品に関する説明の状況ですとか患者さんの希望と いったことをお尋ねをすることとしています。例えば（３）のところで、後発医薬品につ いて説明を受けたけれども、患者さんが希望しなかった理由ということで、幾つか選択肢 を設けて患者さんの意識といったものもお尋ねすることにしております。 　それから、その同じページの中で（７）ですが、処方医の署名があったけれども、後発 医薬品に変更しなかったという場合について、どういう条件が整えば後発医薬品への変更 を進めてよいと思うかといったことで選択肢を設けて、薬局側の意識をお尋ねをするとい う仕組みになっています。 このページで、いただいていた御意見で反映がまだできていない点がちょっとございま すので、補足をいたしますと、この枠の中で何割程度というお答えをいただく設問が幾つ かございます。例えば（１）でございますが、後発医薬品についての説明を行った患者は どの程度いますかと。何割程度というと、お答えをする方が、もしかすると感覚的に何割 程度と書かれるかもしれないので、そういうものを集計するときにちょっと集計が難しい かなと思いますので、ここは選択肢を設けて、例えば何％程度という選択肢を五つ六つ設 けてチェックをしてもらうという形にいたしたいと思っています。その方が集計のときに わかりやすいかなということを考えています。 　それから６ページですが、後発医薬品の使用状況調査票、これも前回のときにつくった ものと基本的に同じですが、後発医薬品に変更した場合にどれぐらい薬剤料というものが 変わるかというものを調べるという調査票でございます。 　７ページ以降が、調査として新しい調査になっておりますが、先ほど申し上げた病院あ るいは診療所の調査をするということです。７〜８ページが病院調査票です。病院調査票 は、医療機関の開設者、管理者の方に考えをお尋ねをするということになっております。 ポイントで申しますと、７ページの１の(12)であります。施設の後発品に対する姿勢とい うものをお尋ねをすることになりますが、後発医薬品の使用について、外来の処方に際し て、施設としてどのように対応をしていますか。「積極的に使用」、「使用しない」、 「個々の医師の判断による」といった選択肢を設けております。 　それから２番ですが、施設における院外処方せんの発行状況をお尋ねをするということ で、院外処方せんの発行枚数それから後発医薬品を含む処方せんの枚数というものをお尋 ねします。委員の皆様に事前にお送りをしたものでは、もう少し細かく求めることにして いたのですが、どうも実態としてなかなかそこまでは病院の方も答えが書きにくい、いろ いろ調べなければいけない。ということでは、回収率が落ちるかもしれないので、そこは 少し簡略化をさせていただいています。 それから８ページですが、入院患者に対する後発品の使用状況等ということで、こちら は設問をごらんいただきますと、入院患者に対する後発医薬品の使用状況を、「積極的に 使用」、「一部を使用」、「ほとんど使用していない」といった選択肢でお尋ねをする。 　また、後発医薬品を使用して問題が生じたことがありますかといった設問も(3)で設けて、 何か問題が生じていれば記載をしていただくということにしております。 　９ページ、１０ページ、１１ページは、診療所にお尋ねをすることになっています。診 療所の開設者、管理者の方に、後発医薬品の使用状況、お考えをお尋ねをするということ で、９ページの２のところが、有床診療所の入院患者さんに対する使用状況ということで お尋ねをしていますが、これは病院にお尋ねをしていた先ほどの設問と同じものを有床診 療所の入院患者さんに関してお尋ねをするということです。 　１０ページになりますと、３で院外処方せんの発行状況をお尋ねをする。 　それから４ですけれども、外来診療における処方せん発行時の状況、お考えということ で、例えば(2)でありますが、患者さんの中にどれぐらい後発医薬品に関心がありますかと いうことをお尋ねをすることにしています。ここも何割程度とありますが、先ほどと同じ ように選択肢を少し設けていただくことを考えたいと思っています。 　それから、(4)では、後発医薬品に関して医師の理解度といいますか、薬事法に基づいて 厚生労働大臣の承認を得るためにいろいろデータをいただいているということについてご 存じですかという理解度をお尋ねをするということと、(5)ですが、後発医薬品に関してど のようなお考えをお持ちですかと尋ねています。 　また、１１ページをめくっていただきますと、基本的に後発医薬品は処方しないという 方に、その理由、品質への疑問がある、あるいは効果、副作用、安定供給、情報が不備で ある等々の選択肢を設けて、処方しない理由というものをお尋ねをしています。 　同様に、１２〜１３ページが医師票となっておりますが、これは病院の外来診療を担当 する医師の方に後発医薬品の使用状況、お考えをお尋ねをするものであります。設問自身 は、診療所の医師にお尋ねをする設問と同じものをお伺いして、病院における医師の処方 の行動・意識といったものをお尋ねをしているという仕組みになっております。 続きまして、「セカンドオピニオン外来実施医療機関の利用状況調査」ということで、 検−１、４ページ、それから検−２は１４ページからになっております。検−１ですが、 調査目的は、セカンドオピニオンを求める患者の外来、以下「セカンドオピニオン外来」 と申しますが、セカンドオピニオン外来の受付体制ですとか、外来件数の変化といったも のをお尋ねしようというものです。調査のねらいでありますが、セカンドオピニオン外来 というものをいつごろからどのように受け付けをしているか、料金・受付時間といったも のをお尋ねをして、それからセカンドオピニオン外来の件数が、診療情報提供料（II）を 創設した後どのように変化をしているか、あるいはどのように情報が提供されているか、 患者さんの満足度はどうかといったあたりをお聞きをする。 　調査対象は、全国２００床以上の病院から無作為抽出５００施設ということを考えてお ります。 　調査票の方でありますが、検−２の１４ページからです。セカンドオピニオン外来の受 付体制として、例えば専用の窓口を設けているとか、通常の外来の窓口、診療科ごとに受 け付けている等々の選択肢を設けて、体制をお聞きする。 　それから１５ページ以降ですが、やはり体制として、セカンドオピニオン外来の担当者 あるいは相談時間といったものを問４、問５でお伺いをしています。 　問６ですが、料金を基本料金、何分で幾らとか、あるいは延長料金があればそういった ものを書いていただく。 　また、問８では、セカンドオピニオン外来の広報をどうしていますかということ。 　それから１６ページに参りますが、問９ですが、セカンドオピニオン外来の件数がどれ ぐらいありましたかということをお尋ねをしています。また、そのうちで、１８年度改定 でできました診療情報提供料（II）をとって算定された医療機関からセカンドオピニオン ということでできたものの件数がどれぐらいあったということをあわせてお尋ねをしてい ます。 　また、問１３ですが、同じように、診療情報提供料（II）を算定されてきた患者さんは どのような情報を、また持ってこれらた情報が十分であったかということを聞いて、情報 提供の質といったものをお尋ねをする。 　それから１７ページに行きますと、問１５ですが、来られた患者さんの満足度を医療機 関サイドでどのようにお考えですかといったことを聞いています。 　今日お見せをしている調査票には入っておりませんが、自由記載欄を設けた方がよいと いう御意見をいただいております。 　続きまして、「生活習慣病管理料算定保険医療機関における患者状況調査」でございま す。検−１は６ページであります。調査目的は、生活習慣病管理料算定状況の変化という ことで、療養計画書の記載内容、こうしたことに伴ってどのような変化が起こっているか ということを目的とします。ねらいとしましては、算定状況がどうなっているか、あるい は、これを算定していないという場合に、算定しない理由はどうかと。いわゆる療養計画 書の様式・記載内容を変えましたので、これの患者への説明がどうなったか、医療機関側 の負担感はどうか、わかりやすくなったか、結果として状態が改善されているかといった ことを聞いて調べようということです。 　調査対象はここにありますように、全国の２００床未満の病院、内科、循環器科を標榜 している一般診療所から無作為抽出した１，５００施設を対象にして、医療機関の調査と、 また医療機関を通じて患者さんの調査もあわせて行うという２つの調査票がございます。 　調査票は１８ページからです。１８ページの問２−２で算定状況をお尋ねをしておりま す。 　１９ページに参りますと、この調査の一つのポイントでありますが、問２−５でありま すが、療養計画書について、今度は記載内容が変わっておりますが、それについてどうお 考えですかということで、療養計画書の記載内容が、例えば詳しすぎる、あるいはもっと 詳しくするべきであるというような選択肢でありますとか、記載すべき項目の量、説明の しやすさ、目標の設定、負担感といったことについてお尋ねをする選択肢を設けてござい ます。それから、この回答欄につきまして、選択肢が今４つになっておりますが、この４ つの選択肢が必ずしも公平な選択肢になっていないのではないかという御意見もいただい ておりますので、ここをまた私どもの方で少し見直しをしたいと思ってございます。 　また、問３−１〜３−２ですが、生活習慣病指導管理料というものが１８年度以前ござ いました。この生活習慣病指導管理料を算定していたけれども、今回生活習慣病管理料、 １８年度改定で変わったことに伴って算定を行わなくなった医療機関がありましたらば、 そこにはなぜ算定をやめたのですかという問３−２の設問があります。点数の問題なのか、 記載内容が増えてしまったからなのかといったことをお尋ねをしております。 　また、問４につきましては、今まで一度も算定を行っていないという施設につきまして は、算定を行わなかった理由といったお尋ねをしております。 　それから、ちょっと進みますが、調査票２２ページからが生活習慣病の治療・指導に関 します患者さん御本人に対する調査ということであります。例えば２２ページの問８をご らんいただきますと、どんな指導を受けていますかということをお尋ねをして、２３ペー ジが、療養計画書を受け取られた方に対してお答えをいただくということで、療養計画書 につきまして、どのような指導項目がありましたかというのが問１３。問１４はわかりや すさはどうですかということをお尋ねをしています。 　問１５からは、生活習慣を改善する上で目標の設定であるとか、その目標を設定したけ れども実行しているか、役立っているか、目標が達成できているか、それから２４ページ には、体の状況はよくなりましたか、満足していますかといった質問を設けています。こ の質問と療養計画書を受け取ったか受け取っていないかということで、この比較もできる ようにしておりますので、療養計画書自体の効果といったものがはかれると思っておりま す。 　続きまして、「地域連携診療計画管理料算定保険医療機関における連携体制等の状況調 査」ということで、検−１の７ページ、それから検−２では２５ページから調査票になっ ております。調査目的ですが、地域連携パスで、平均在院日数がどう変わったか、あるい は医療機関の間の連携がどうなっているか。それから、今は大腿骨頸部骨折のみが対象と なっておりますが、ほかの疾患について同じような対象、同じような地域連携パスという ものをつくっているものがあるかといったあたりをお尋ねをしようと。調査のねらいです が、ここにありますように、平均在院日数の状況でありますとか、連携につきまして、会 合がどれぐらい持たれているか、情報提供が十分かといったことをお尋ねをする。 　調査対象、方法、ここにありますが、地域連携診療計画管理料を算定している施設、ま た地域連携診療計画退院時指導料を算定している施設というものを対象としております。 　調査票でございますが、２５ページからですが、２５ページの問２では、具体的な入院 期間を設定をしていますか。その上で、２６ページの問４ですが、どれぐらいの患者さん がこの地域連携診療計画管理料を算定していますか。その問４の中で、算定した患者さん のうち設定をした入院期間内に転院または退院できた患者さんがどれぐらいいますかとい ったことを尋ねております。 　問５は、まさに入院日数、平均在院日数の変化ということで、１７年度と１８年度で平 均在院日数に変化が生じているかどうかということをお尋ねをしています。 　また問７では、入院期間が大きく延びた患者さんがいた場合に、どんな理由があります かと。例えば退院予定先が空床がなかったというような事情があったりするかと思います ので、こういったことを記入してくださいということです。 　問８以降は、その他の疾患について地域連携パスを設けているケースがあれば、いつか らどういった疾患について行っていくかということをお尋ねをしています。 　２７ページに参りますと、連携医療機関との連携の状況ということで、どういった医療 機関と連携をしているか、また、連携医療機関との会合をどの程度開いているかというこ とをお尋ねをします。 　問１３は、課題といったことについて幾つか御質問をしているということです。 　こちらの地域連携パスの調査票につきましても、自由記載欄を設けてはどうかというこ とをいただいておりますので、そのような方向で考えています。 　２９ページから、同じく地域連携パスの関係ですが、同様に、こちらは連携をする医療 機関側にも調査票を送るということにしておりまして、基本的な構造は計画管理料をとっ ているところと同じような質問になっておりますが、若干異なることだけ御説明します。 　２９ページですが、問２は地域連携診療計画退院時指導料の算定患者数をお尋ねをして、 この場合には、転院先について、自宅、一般病床、療養病床、老人保健施設、特別養護老 人ホームといった内訳がわかるように質問をつくっております。 　３０ページになりますが、問３では同じように平均在院日数をお尋ねをして、問６です が、先ほどの計画管理病院に対する地域連携パスのフィードバックの方法をお尋ねをする ことにしています。 　続きまして、「紹介率要件の廃止に伴う保険医療機関への影響調査」、検−１では８ペ ージでございます。調査票、検−２では３２ページからであります。調査目的ですが、改 定の前後における紹介率の変化、外来患者数の変化といったものを調べる。ねらいのとこ ろにもございますが、改定前後における紹介率等の変化。紹介率に変化が生じているのか ということ、それから改定前後における外来患者数の変化あるいは逆紹介率、入院外来比 率といったものに変化が生じているかということです。 　調査対象ですけれども、全国で無作為抽出をした２００床以上の病院、特定機能病院、 地域医療支援病院ということで、全５００施設を対象といたします。 　委員の皆様に事前にお送りした調査票ですが、地域医療支援病院に限定をした形といい ますか、ちょっとその対象を広げるということにしましたので、若干様式が変わってござ います。 　調査票の方では３２ページからですが、３３ページをごらんいただきますと、問３では 基本的な情報をいただいて、問４では、地域医療支援病院あるいは特定機能病院の承認を 受けておられるところは、それを記入をしていただくということにしています。 　問６ですが、紹介率要件の廃止に伴って、紹介患者の数、救急用自動車で搬入された患 者さんの数というものを１７年度と１８年度で比較できるように御記入をいただくという ことであります。 　３４ページに行きますと、問７ですが、紹介率の変化を記入いただく。紹介率、若干複 雑なので、計算式を地域医療支援病院の場合、特定機能病院の場合、下に書かせていただ いています。 　あとは３５ページに参りますと、調査のポイントでありますが、問１２で在院患者数、 外来患者数といったものを１７年度と１８年度で御記入いただく。問１３は逆紹介率、問 １４は入院診療収益と外来診療収益の比率を書いていただくということにしております。 　続きまして、「医療安全管理対策の実施状況調査」ということで、検−１ですと９ペー ジから、検−２ですと３６ページからでございます。検−１をごらんいただきますと、調 査目的は、医療安全対策の状況ということで、ねらいのところですが、医療安全管理対策、 医療安全管理体制の整備が進んでいるかどうか。それから、医療安全確保のためにどのよ うな業務改善が実施され、安全の向上につながったかということであります。 　対象としましては、医療安全対策加算を算定している施設ということで対象を考えてい ます。 　調査票に参ります。３６ページからですが、３６ページが基本的な情報を書いていただ いて、３７ページですが、上から、(1)からは、医療安全管理体制についてどのような人が 何人置かれているかということをお尋ねをした上で、医療安全管理者を配置をしてこの加 算をとった前後におきまして、(6)、(7)は、院内研修がどう変わったか、カンファレンス の回数がどう変わったかということを尋ねております。 　また、このページの一番下のところの(11)ですが、平成１８年１〜３月と平成１９年１ 〜３月の比較を、事故件数、インシデント件数、院内感染等についてお書きをいただくと いうことで、比較ができるようにしたいと思っております。 　委員の皆さんのお手元に行った調査票では１カ月分の調査になっていたと思いますが、 １カ月だと少しばらつきが出そうなので、ばらつきがないようにまとめて３カ月分の調査 という形で書いていただこうと思っています。また、事故とインシデントというのがなか なか医療機関で定義が少しばらばらなところがあるのですが、一般的に申しますと、事故 は医療事故、インシデントですと、例えば誤った医療行為などが患者さんに実施される前 に発見されただとか、実施されても影響が及ばなかったというものが事故とインシデント の分け方かと思うのですが、医療機関で少し差があるようです。ただそこはあえて医療機 関のそれぞれの定義に従って書いていただきたいというふうにしております。 　それから、委員の皆さんに送ったときには、ＭＲＳＡですとか、ここは他院からの持ち 込み分とそうでないものとに分けていなかったのですが、少し分析をしたいので分けさせ ていただいております。 　それから３８ページになりますと、医療安全管理者が配置されたことによってどんな取 り組みがなされているか。あるいは(13)のところでは、その結果として、どういう効果が 見られるかという５段階評価で分けていただく。またこれも、送らせていただいたもの、 １４項目お示しいたしましたが、ちょっと項目が多すぎるのではないかということで、少 しまとめて１１項目に減らしております。 　続きまして、「褥瘡管理対策の実施状況調査」ということで、検−１、１０ページ、検 −２では４０ページからであります。調査目的は、褥瘡管理対策の実施状況、整備が進ん でいるか、それから褥瘡患者数の変化などが、この専従の褥瘡管理者の配置によって減っ ているかどうかといったあたりを調べています。 　調査対象は、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を算定している施設を対象とするということ であります。 　調査票４０ページは基本的な情報をいただくところで、４１ページからですが、先ほど の医療安全管理対策同様に、最初の(1)からしばらくは体制をお尋ねをする。(6)は、この 褥瘡管理者を置く前後で院内研修が増えたかどうか。また、(7)は、褥瘡対策チームの設置、 (9)はカンファレンスの回数が増えたかどうかというあたりをお尋ねをしています。(11)で ありますが、この加算をとる前と後でどのように状況が変わっていくか。例えば４）、院 内発生の褥瘡を有する患者数ですが、こういったものに変化が生じているかということを お尋ねをしています。 　４２ページになりますと、褥瘡管理者の活動状況を(13)でお尋ねをし、(14)は効果を５ 段階でやはり評価をしていただくということにしています。 　それから最後になります。検−１の１１ページ、「透析医療に係る改定の影響調査」、 調査票は４４ページからであります。調査目的につきましては、医療機関における透析の 実施時間、診療時間等に変化があったかということ、それからエリスロポエチンの使用量 に変化があったか、また、その結果、貧血患者の状況に変化があったかということをお尋 ねをする。 　調査対象は、透析医療を実施している医療機関の中から抽出をいたします。１，０００ 施設以下であれば全数ですし、それ以上であれば１，０００施設の調査をすることにして おります。 　調査票４４ページからでありますが、今回１８年度の改定によって外来透析がどう変化 したかということで、１つは例えば(5)でありますと、外来透析に携わるスタッフ数の体制 が変化があったかどうかということをお尋ねをしています。 ４５ページですが、１８年度改定で夜間加算の引き下げをしております。５００点を３ ００点に引き下げたということに伴って変化が生じているかということで、(6)以下、外来 夜間透析の縮小をしたり、廃止をしたりしている、そういう変化が生じているか、また、 そういう変化が生じた場合に理由は何ですかというのが(7)でございます。(9)は、平均透 析時間に何か変化が生じていますかということをお尋ねをしています。 　その下の３、エリスロポエチン製剤使用の状況でありますが、包括化をした影響が出て いるかということで、(1)は、使用量が変化をしていますか。それから(3)は、患者さんの 貧血状況に変化が見られますかということであります。 ４６ページですが、これは平成１７年以降の外来透析患者さんの数、夜間加算の算定患 者さんの数といったものをお尋ねをしています。 　皆さんに前にお示しをしたものには、外来透析の収入などが入っていたのですけれども、 なかなか切り分けて書きにくいだろうということで、削ってございます。 　最後ですが、４７ページ、これは患者さんへの影響調査ということで、平成１９年７月 の１８日または１９日を考えていますが、この時点で外来透析にお越しになった患者さん につきまして、１８年１月時点の状況と１９年７月時点の状況、患者さんの状況を(1)、 (2)でお尋ねして、エリスロポエチンの処方量というものを(3)でお尋ねをして、変化が生 じているかどうかということを聞くということになっております。 　以上、ちょっと長くなりましたが、９項目の調査の概要と調査票でございました。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 　それでは、早速今の調査案につきまして御質問あるいは御意見いただきたいと思います が、時間も多少ありますので、一つ一つ固めていったらよいかと思いますが、委員の皆様 には事前に資料はお配りしておりますので、この際、御意見ございましたら承りたいと思 います。 それでは、昨年度からの引き続きでニコチンの調査がありますけれども、これについて 調査方法あるいは設問の内容について御意見、御質問いただきたいと思います。御自由に どうぞ。 　これは基本的には前回の引き続きということで、長期間、どの程度効果があるかという のを見ようということでありました。それから、若干表現で変わっているのが、禁煙指導 開始から１年後というものを効果の持続期間にしたいとしております。これは、いろいろ な理由があるわけですが、大きな理由の一つには、国際的にはこのような基準で調査が行 われているということがわかりましたので、これとの比較ができるかもしれないというこ とで、このような形にさせていただいたということであります。これについて何か御質問 ありますか。よろしいですか、ニコチンにつきましては。 　ありがとうございます。それでは、ニコチンにつきましては、基本的にはこのような方 法で実施したいと思います。 　それでは続きまして、これも引き続きですが、後発医薬品の使用状況。今回は、薬局調 査について若干質問を増やしたということと、あと医療機関あるいは医師に対しての調査 を加えたということでありますが、いかがでしょうか。 ○土田委員 　これは質問というわけではありません。処方せんの様式を変えたのが今回の一番大きい 変更ですが、これは評価したいということで言っているのですけれども、医療機関、病院 にしてもあるいは診療所にしても、こういう調査項目を見れば、後発医薬品の状況という のは非常によくわかるというふうに思いますけれども、今回は特に処方せんに絞らないで 全般的な後発医薬品の使用状況を調べたいというところにかなりウエートを置かれている ように思われますが、そういうふうに受け取ってよろしいのでしょうか。 ○遠藤部会長 　医療機関調査のところだと思いますね。それでは、事務局より説明をお願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　その点につきましては、１８年度の調査での検証部会で、まだまだ変更率が低いという、 こういう御意見をいただいたところでございまして、その点についてより突っ込んだ原因 の分析、それから今後の改定の中での議論におきましてどういう対策をとっていったらよ りいいのか、そういうためにはかなり少し幅広な調査をして、原因がよくわかるようなこ とをやった方がより議論がしやすいだろうと、こう思っておりますので、このような調査 を入れさせていただいたということであります。 ○遠藤部会長 　よろしいでしょうか。 　ほかにございますか。よろしいですか。それでは、もしあればまた舞い戻っていつ御質 問いただいても結構ですので。 　それでは、１９年度に新たに調査をする項目ということで、セカンドオピニオン外来の 実施状況ですけれども、これについて御質問、御意見いただきたいと思います。 　この調査は、そもそも今回診療情報提供料（II）というのができたわけでありますけれ ども、これは実際にかかっている医療機関からデータをもらって、別の医療機関でセカン ドオピニオンをすることをしやすくするという、そういう性格のものです。とはいいなが ら、実際にどこでそういうことが行われているかというのは把握できませんので、セカン ドオピニオンを受ける方の体制がどういう状態で、実態としてセカンドオピニオンが１７ 年度、１８年度でどう変化をしたかというところを調べているのがポイントだと思います。 確かにあのような点数をつけても、セカンドオピニオンを受け入れるところの体制がどう なっているのかということがわからないと、必ずしも効果がないということになるかもし ませんので、受入体制を視野に入れながら調査項目としているのが、今回の調査の一つの 特徴かと思いますが、いかがでしょうか。 　よろしゅうございますか。 　ありがとうございます。それでは、セカンドオピニオン外来につきましてはこのような 方向で調査を進めたいと思います。 　次が、生活習慣病管理料算定保険医療機関における患者状況調査というものであります けれども、これについてもご意見ございますでしょうか。 ○前田委員 　これは私に一番身近というか、ぴんとくるあれなのですが、これは２００床未満の病院 に限ったというのはどういう意味があるのですか。 ○遠藤部会長 　これはそもそも算定の条件になっているからですが、そのように算定条件を設けた背景 とか意図がもしあれば事務局から御説明いただきたいと思います。直接今の御質問には関 係ありませんが。 ○前田委員 　いや、それならばもう…… ○遠藤部会長 　よろしいですか。 ○前田委員 　はい。 　あとは、ですからこれを私などが書く側に回ったときには、完全に調査票は郵送で回収 ということなのであれですが、やはり相当医者は意識してしまうというか、どういう形で 配られるかとか、答えるのは、患者の側から見ると、絶対に医師には行かないで行くとい う感じが保障されないと、このシステムだとかなりそれが保障されているとは思いますけ れども、非常に重要なところを聞いているとは思うのですが、書く側としては気になると いう感じがします。 ○遠藤部会長 　その辺は配慮はされていると思いますけれども、事務局の方からお願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　患者さんの調査ですが、回収は、医療機関を通さないで直接返していただくことにして おりますので、その辺は医療機関との関係は大丈夫だと認識しています。 ○遠藤部会長 　ほかにございますでしょうか。 ○土田委員 　これは前に申し上げたことがあり、八神室長の方から先ほど発言があったのであえて言 うまでもないかなと思っていたのですが、この生活習慣病のところの質問項目だけがちょ っと偏っているなということを念のために申し上げたいと思います。例えば１９ページの 問２−５のところなのですが、そこで、例えばコメディカルに対する説明のしやすさとい うようなところで、「説明しやすくなった」、「概ね説明しやすくなった」、「あまり変 わらない」、「より難しくなった」。つまり、説明しやすくなったの項目が多くて、マイ ナスの難しくなったという項目が１つしかないというアンバランス。ほかにも、例えば問 １１もそうですが、満足度に対して「非常に高い」、「おおむね高い」、「あまり高くな い」、それで「低い」が１つと、これはちょっとバランスを欠いているのではないかとい うふうに申し上げまして、それでここはマイナスの評価も同じようにバランスをとってほ しいということを一応申し上げた、そういうことです。それで、全体的にはここの項目だ けがこういうふうに偏って、後はほかをチェックしましたら大体バランスがとれておりま すが、ここだけちょっと直してもらいたいというふうに申し上げたわけです。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　大変失礼をいたしました。さっきの私の説明が悪かったので、今土田会長がおっしゃら れたように、バランスのとれた選択肢を並べるようにいたしまして、直したものを委員の 皆さんに御了解をとるべくまた報告させていただきますので、よろしくお願いいたします。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 　土田委員からの貴重な御意見、ありがとうございます。実は、検討委員会の中でも、別 の項目でややそういうものもあったりしたものですから、その辺はできるだけ中立化する ように修正したつもりなのですけれども、若干の見落としがあったということかもしれま せん。 　ほかにございますでしょうか。 　よろしいでしょうか。それでは、生活習慣病管理料加算につきましては、このような調 査をしたいと思います 　次は地域連携でありますけれども、これについて御質問、御意見ございますでしょうか。 　調査の仕方もこれでよろしゅうございますか。連携先と連携元に聞くという調査を考え ております。あとは自由記載が加えられるというお話です。よろしいでしょうか。 　また何かあれば、また戻っていただければ結構だと思いますので、では、先に進めたい と思います。 　次が紹介率の要件廃止の影響でありますが、これについて御質問、御意見ございますか。 　よろしいでしょうか。１つ私の方から確認なのですけれども、調査の対象ですけれども、 「全国の無作為抽出した２００床以上の病院、特定機能病院及び地域医療支援病院の全５ ００施設を対象とする。」ということですけれども、これはトータルで５００ということ ですか。この「全５００施設を」という、この辺の意味合いをちょっと御説明していただ けますか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　ちょっと言葉が足りなくて申し訳ありません。まず、トータルで５００と考えています。 特定機能病院と地域医療支援病院は、たしか２つ合わせて２３０幾つだったと思います。 これは全数を拾おうと思っておりますので、それ以外に２６０幾つの医療機関という話で ございます。 ○遠藤部会長 　はい、わかりました。特定機能病院と地域医療支援病院は、医療法上、紹介率というも のは要件になっているので、紹介率を確実に把握しているということで聞いているという ことで、しかし、当然それ以外の病院の影響も調べなければいけないので、残りを無作為 抽出した大病院で調べていると、そういうことです。 ○土田委員 　ちょっとどうでもいいようなことですが、紹介率の計算が違うというのは何か理由があ りましたか。ＤのはずなのにＤが加わっていないですよね。こういうものだと思えばそれ だけの話なんですが。 ○遠藤部会長 　紹介率要件を廃止したときの理由の一つが、この計算式が違うということになっている かと思いますけれども、そうでしたよね、たしか前回改定のときには。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　前回改定のときに、紹介率が少し複雑すぎると。いろいろな紹介率の計算がありすぎる ということが、確かに紹介率計算をなくした一つの理由になってございました。 ○土田委員 　わかりました。 ○遠藤部会長 　紹介率要件廃止に伴う影響、このような方向でよろしゅうございますでしょうか。 　では、またあればさかのぼっていただくということで、先に進めたいと思います。 　医療安全管理対策の実施状況、いかがでしょうか。これは基本的には、安全加算を算定 している施設に対して全数を聞いてみるということであります。安全対策の実態を掘り下 げて把握したいということであります。 　よろしいでしょうか。では、このような方向で調査を進めたいと思います。 　では次が褥瘡の管理でありますけれども、これについていかがでしょうか。これも加算 を算定している医療機関、全施設を対象にして調査を行うというものであります。 ○土田委員 　１ついいですか、質問項目ではなくちょっとお聞きしたいのですが、これは前に褥瘡加 算のときに、たしか一度消えかけたというか、消えた話がどうしても必要だということで、 前の改定で復活したように記憶しておりますけれども、ただその割には１８６というのは 非常に少ない。それで、これは質問ではないですよ、ですから何というか、問題は、やっ ているところよりも、なぜこんなに少ないのかというところが僕は疑問なのです。看護協 会なんかは非常に力を入れて大事だ大事だと言う割には大して反応がないなという、そう いう印象が強いので、その辺はどこか別のところで調べられれば調べられるかという、今 回の調査には関係ないのですが、ちょっと遠い質問になってしまいますが、それはどうい うものでしょうか。 ○遠藤部会長 　この時点が１８年７月という時点で算定しているというところですので、改定してから ３カ月しかたっていないというのが理由の一つでしょうけれども、直近がどこまで把握で きるのかということもあります。算定が少ないことについては事務局で調べているのかも しれません。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　まず第１点は、これ、５年の経験があってきちんと専門の知識を保有しているという必 要があるので、なかなかそういう人材が見つかりにくいという状況が一つあるようです。 ただ、広げていくためにどういう条件が要るのかとか、そこら辺は私どももちょっと聞い てみたいと思っています。また、その箇所数でありますが、平成１８年７月１日現在で１ ８６、私どものところで定例報告でとっている数字がこれになっていますので、もしかす ると、その後増えている数字の把握が我々の方でできるようでしたら、もう少し数が増や せる可能性はないとは言えないということであります。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。よろしいでしょうか、土田委員。 ○土田委員 　はい。 ○遠藤部会長 　そのときにいろいろと議論があったわけですから、そのときの議論の内容がここの設問 に反映されているかどうかということも一つ御指摘していただければと思いますが、いか がでしょうか。 　よろしゅうございますか。技術として、普通のものよりも高度なものを行うのであるか ら加算をするのだと、こういう論理であのときは通ったかと思いますが、そのことをこの 調査で反映しているかどうかということです。 　よろしいでしょうか。もしあるようでしたら、また後ほど御意見賜れればと思います。 　それでは、一通り全部を見ていきたいと思いますので、最後は透析医療ですね。これは 包括化に伴って、エリスロポエチンが包括化されたということも含めて幾つか変更があり ましたので、それへの影響を調べるということでありますが、いかがでしょうか。 　議論になったことは、１つは外来透析への影響がどうか、特に夜間の外来透析にどう影 響したかということと、もう１つは、適正にエリスロポエチンが使われているかどうかと いう、この２つが大きな問題であったかと思いますけれども、それに対応した調査になっ ているかと思いますけれども、御意見賜れればと思います。 　これまでも透析医療はこれに限らず、改定があると、関連学会や患者団体などが独自の 調査をされておりまして、今回改定についても学会等が類似の調査をもう行っているとい うふうに聞いておりますので、それらと並行して調査が行われるという形になるかと思い ますけれども、よろしゅうございますでしょうか、このような形で。 　それでは、一通り駆け足でしたが、おおむねこのやり方でよろしいというふうに受けと めさせていただきます。 　まだ時間がありますので、さかのぼりましてこの点については確認しておきたい、ある いは御意見をおっしゃりたいという方がいらっしゃれば、御自由にどうぞ。 ○前田委員 　私はちょっと途中というか、この後発医薬品の話はもう既に固まったことなので、それ を受けて、そのまま調査を進めればということで申し上げなかったのですが、ちょっと教 えていただきたいのですが、後発医薬品への転換が進まない理由として、ここでそれを探 っていく基準として幾つかの理由づけが並んでいますよね、「品質への疑問」、「効果へ の疑問」、「副作用への不安」、「安定供給体制の不備」、「情報提供の不備」と。これ のどれが原因であって転換が進まないのかということが明らかになっていくというのは一 つ大事なことなのだと思うのですが、前のときはこれは調査はしなかった、今回新しくこ れをやることによって前に進むということで理解してよろしいわけですね。 ○遠藤部会長 　前回調査との関係で、医師と医療機関については前回聞いておりませんので、それにつ いては今回新しいことなのですが、薬局調査は前回はこれはありましたか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　前回はこういうことでは聞いておりません。 ○前田委員 　そうですか。それと、医師に聞くのは初めてということなのですか。それだったら非常 に大きな意味があると思います。あとやはりこれ以外の部分での本年ベースのところで、 なぜ使わないかというのがまだあるのかなと思いますけれども、まず今まで医師とかにつ いても聞いていないし、こういう細かいことを聞いていないのだとすると、これは非常に 重要なことだと思いますので、よくわかりました。 ○遠藤部会長 　ほかにございますでしょうか。 　先ほどの前田委員がおっしゃられたことですけれども、ジェネリックの使用に対して医 師の意向というか、考え方というのは、別な関係団体が調査をしているものはあるわけで すけれども、中医協としての調査ではないので、ここで改めて調査をするということです。 　ほかにございますか。よろしゅうございますか。 それでは、基本的にこのような方法で調査を進めていいという御承認をいただけたと思 いますので、また先ほど少し宿題になっているところもありますので、それを事務局の方 で修正していただきたいと思いますが、今後の手続きについて、ちょっと事務局の方から 御説明いただけますでしょうか。お願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　一応今日いただきました御意見を踏まえて、修正するべきところは修正をいたしまして、 委員の皆様にメールなり何らかの形で連絡をとらせていただいて、御了承いただければ、 後の日程が結構詰まっておりますので、７月にも調査をスタートしないと間に合わないと いう状況なので、早々にも御連絡をとらせていただきますので、よろしくお願いいたしま す。 ○遠藤部会長 　それでは、よろしくお願いいたします。そのように後ろが迫っておるものですから、早 急に調査に移りたいと思います。どうもありがとうございました。 　それでは、白石委員におかれましては、お忙しい中大変また御苦労をおかけしますけれ ども、引き続きよろしくお願いいたしたいと思います。 　それでは、本日の議論はこのあたりとして、次回の日程につきましては、追って事務局 より連絡をいたしますので、よろしくお願いいたします。 　それでは、本日はこれにて閉会いたします。ありがとうございました。 　　　【照会先】 　 　　 厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　　 代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）