07/03/28　中央社会保険医療協議会総会平成１９年３月２８日議事録 ０７／０３／２８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１０２回総会議事録　 (1)日時　　平成１９年３月２８日（水）１１：１２〜１２：１５ (2)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (3)出席者　土田武史会長　遠藤久夫委員　室谷千英委員　小林麻理委員　白石小百合委員 青柳親房委員　対馬忠明委員　小島茂委員　勝村久司委員　 丸山誠委員（代　高橋）大内教正委員（代　小出）　松浦稔明委員 　 竹嶋康弘委員　鈴木満委員　飯沼雅朗委員（代　天本）　石井暎禧委員 　 邉見公雄委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　 大島伸一専門委員　古橋美智子専門委員　黒崎紀正専門委員 　　　 ＜参考人＞ 　　　 松本純夫保険医療材料専門組織委員長 　　　　　＜事務局＞ 　　　　　白石審議官　原医療課長　唐澤総務課長　石原調査課長　福田企画官 　 八神保険医療企画調査室長　上條歯科医療管理官　鈴木老人保健課長　他 (4)議題　　○医療機器の保険適用について 　　　　　○先進医療について 　　　　　○その他 (5)議事内容 ○土田会長　ただいまより、第１０２回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、前田委員及び坂本専門委員が 御欠席で、丸山委員の代理で日本経団連経済第３本部長の高橋秀夫さんが、大内委員の代 理で全日本海員組合局長付補佐の小出修三さんが、飯沼委員の代理で日本医師会常任理事 の天本宏さんがお見えになっております。 　なお、保険局長は、公務のため欠席されます。それから、審議官につきましては、同じ く公務のため途中で退席させていただくとのことでございます。 　それでは、議事に入りたいと思います。 　最初は、「医療機器の保険適用」について議題としたいと思います。 　まず、区分Ｃ１につきまして、保険医療材料専門組織の松本委員長より御説明をお願い いたします。 ○松本委員長　それでは、保材専から報告をさせていただきます。 　本日、お手元の資料にありますのは２件でありまして、まず１件目は、エドワーズライ フサイエンス株式会社製の「プリセップＣＶオキシメトリーカテーテル」であります。こ のＣ１（新機能）を付与するということに関しての決定区分の理由は１ページ目に書いて ありますが、本品は、中心静脈注射、中心静脈圧の測定、酸素飽和度の測定、採血等の目 的で中心静脈内に留置して使用するカテーテルである。特に静脈血酸素飽和度の測定が主 目的であるが、同様の機能を有する「サーモダイリューション用カテーテル」とは、その 他の機能が異なり、同一区分にはならないためＣ１区分と決定しました。 　製品の概要は、２ページ目をおめくりくださるとわかると思いますが、基本的には、中 心静脈カテーテルを挿入するようなものと同じであります。その先端に酸素飽和度を測定 できるチップがついておりますが、それと接続をして酸素飽和度をはかる。いわゆる心拍 出量を測定するサーモダイリューションカテーテルは左心機能の測定に使います。それか ら中心静脈は心臓に入る静脈系の圧力及びそういうものをはかると。そういう意味では、 そのちょうど中間に位置して今まで機能区分が決定されていなかった、そういうことでＣ １の新機能でよいのではないかというふうに決定をいたしました。 　価格の決定でありますが、３ページ目の資料を見ていただきますと、諸外国におけるリ ストプライス、アメリカ合衆国、イギリス、ドイツ、フランスの価格が書いてあります。 「○」の下から２番目ですが、外国の平均価格が４万１，２８４円。今回の価格（案）は、 それの０．８８倍に相当する３万６，５００円が適当ではないかというふうに決定をいた しました。 　１件目に関しては以上です。 　それでは、ページをおめくりいただきまして、４ページ目、生化学工業株式会社製の 「ムコアップ」です。決定区分の理由が書いてありますが、本品は、バイアル入りのヒア ルロン酸ナトリウムの０．４％溶液であり、消化管の早期癌治療方法の一つである内視鏡 的粘膜切除術を施行する際に、ヒアルロン酸ナトリウム溶液の特性である粘弾性を利用し、 病変部位の粘膜下層に適量を注入することにより、その部分に滞留して粘膜層と筋層との 間を大きく乖離させる。そういう意味で、ヒアルロン酸ナトリウムは、薬剤として今まで 使われておりましたけれども、治療手技を助けるものとして今までそういう使い方はあり ませんでしたので、新機能に適切なのではないかということで検討をいたしました。 　それで、価格に関してですが、５ページ目あるいは６ページ目に資料が書いてあります が、６ページ目に、先ほどと同じように４カ国のうち、ドイツでは０．４％ヒアルロン酸 ナトリウムの４．６ccの１シリンジ当たりの容量でありますが、５５ユーロというふうに 書いてあります。外国平均価格は７，９７５円ということで書いてありますが、これは早 期癌の治療、胃癌、それから大腸癌の両方に使っているわけですが、同じ濃度の溶液を２ ０cc１バイアルということで売るということで、７，７００円というのが妥当ではないか というふうに検討いたしました。 　そのとき委員会で問題になりましたのは、もともとひざあるいは目等に使っている同じ ヒアルロン酸ナトリウムを、こういう新しい使い方をするということで、安全性を確認す るための治験を行いました。そのときにかなりの費用がかかって、それに対応するために 少し高めの値段が設定されるということに関して議論がありましたけれども、ほとんどの 場合１回しか使いませんので、７，７００円というのは、やはり癌の治療ですから、妥当 ではないかというふうなことになりました。 　以上です。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの御説明につきまして御質問などございましたら、どうぞお願いします。 　よろしいですか。それでは、本件につきましては、中医協として承認したいと思います。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　松本先生、どうも長い間ありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　 〔松本委員長退席〕 ○土田会長　続きまして、区分Ａ及びＢについて、これは事務局の方から御説明をお願い します。 ○事務局（福田企画官）　医療課企画官でございます。お手元の資料、中医協総−２をご らんいただきたいと思います。平成１９年３月１日から新たに保険適用となりました医療 機器につきまして御報告を申し上げます。 　まず１ページでございますが、医科でございます。区分Ａ２でございます。これは御存 じのとおり、特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分ということでござ います。１ページの一覧表でお示ししてございますとおり、２０件ということでございま す。 　次の２ページをごらんいただきたいと思いますが、同じく医科の、こちらの方は区分Ｂ の一覧表でございます。先ほどもありましたが、いわゆる材料価格として個別に評価をさ れているものということについてでございます。１９年３月１日から、こちらの一覧表に お示ししております計１７件ということでございます。 　それから３ページをごらんいただきたいと思いますが、３ページからは、歯科について でございます。歯科につきましては、区分Ａ２につきまして１９件、これは３ページに一 覧表でお示しをしている内容でございます。 　それから、最後の４ページをごらんいただきますと、歯科の部分につきましての区分Ｂ ということでございます。一覧表にお示ししてございますとおり、１３件ということでご ざいます。 　以上、医科、歯科計で６９件ということでございます。 　事務局からの報告は、以上でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問などございましたら、どうぞお願いします。 　よろしいですか。それでは、本件についてはそのようなことで、次の議題に進ませてい ただきます。「先進医療専門家会議の検討結果」について議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（福田企画官）　お手元の資料、中医協総−３−１をごらんいただきたいと思い ます。去る３月８日に開催されました先進医療専門家会議におきます科学的評価結果につ いて御報告、御説明を申し上げます。 　まず、全体の概要を最初の１ページ目で御説明をさせていただきたいと思います。３月 ８日の先進医療専門家会議におきまして先進医療として適当とされた技術につきましては、 上の方の表でお示しをしてございます３件でございます。それぞれにつきましては別途御 説明をさせていただきたいと思います。 　その下に「参考」と書いてございますが、「保留等とされた技術」ということで、今回 は２件ございました。そのうち４の「生体膵・腎臓同時移植」ということでございますけ れども、こちらの方、総評のところをごらんいただきたいと思いますが、「否」というこ とになってございます。やはり、生体の膵移植というのはドナーにかかる負担が非常に大 きい。膵臓でございますので、通常ですと、ドナーの死亡率というものが他のものに比べ てかなり高いということがございます。そういった意味での安全性の問題、そしてもう１ つは、やはり膵臓の場合は、それを取られたドナーの方の部分につきましても、その後、 内分泌代謝系のさまざまな疾患が出てくる可能性というものが指摘されているということ で、現時点ではドナーに係る安全性、ドナーといっても、これは生きている方のあれでご ざいますので、そういったドナーの方にかかるいろいろな意味での負荷というものを考え た場合に、まだ時期尚早ではないかということでの「否」ということでございます。 　それから、５の歯科の方の分については、総評で「保留」になってございますけれども、 これは技術としては適切という形になったのですが、たまたまこの時期に、この技術で使 うカニューレ、管ですけれども、そこの不具合ということで自主回収が行われておりまし て、そこの部分につきまして一定の解決が図られた時点で再度評価をして前に進むという ような形で、今回は「保留」とされているということでございます。 　それでは、各技術について御説明させていただきますが、まず、医科の分については私 の方から、そして今回歯科関係がございますので、歯科の分につきましては歯科医療管理 官の方から御説明をさせていただきたいと思います。 　まず、２ページの「先進医療の名称」というところをごらんいただきたいと思いますが、 「ＣＹＰ２Ｃ１９遺伝子多型検査に基づくテーラーメイドのH.pyloriの除菌療法を含む消 化性潰瘍治療」ということでございます。 　適応症といたしましては、H.pylori感染を伴う胃潰瘍、十二指腸潰瘍ということでござ います。 　具体的な内容で、先進性のところで御説明をさせていただきたいと思いますけれども、 このH.pyloriの陽性の消化性潰瘍の治療におきますH.pyloriの除菌療法を行うに当たりま して、薬物の代謝酵素につきまして遺伝子の検査を行う。その検査結果を踏まえて治療を 個別化することにより、従来より高い除菌効率を達成をいたしまして消化性潰瘍の治療に 貢献できる点で先進性がある。これは、使われる薬物の効き目というものを、ある意味で 遺伝子検査で評価をいたしまして、その結果を踏まえて薬の投与の仕方というものに若干 の工夫を加えるという、そこのところでございます。ある意味で、患者さんの持っている 特性というものを検査で特定をして、それに合わせた形で治療することによってより効果 が高まる。そういう意味でテーラーメイドというような表現を使っているということでご ざいます。 　そこのところで、技術の概要はちょっと細かいので省略させていただきまして、効果の ところをごらんいただきますと、当該技術により、これまでの標準治療よりも高い除菌率 が期待できて、消化性潰瘍の治癒率を上昇させることができるというものでございます。 　３ページをごらんいただきますと、「先進技術としての適格性」ということでございま すが、ごらんいただきますと、Ａ、Ｂというような評価で、おおむね問題がないというよ うな評価になってございます。 　４ページをごらんいただければと思いますが、「当該技術の医療機関の要件」というこ とでございますが、「実施責任医師の要件」と「医療機関の要件」というところでお示し をしているような内容になってございます。遺伝子的な検査を行うということで、「医療 機関の要件」というところの上から４番目をごらんいただきますと、臨床検査技師も確実 に置いていただくというようなところが要件としては特色のあるところということではな いかと思います。 　それから次に５ページの方をごらんいただきたいと思いますが、もう１つ新しい技術に ついてでございます。先進医療の名称は、「非生体ドナーによる凍結保存同種骨・靱帯組 織」ということでございます。 　適応症は、以下の疾患・病態における骨・靱帯の再建ということで、１から７まで。ご らんいただきますと、広範囲の骨欠損ということ、そういったところを中心として適応と いう形になってございます。 　具体的な内容は、先進性のところをごらんいただきますと、当該医療技術は同種骨移植 において重要とされます、適切で厳密なドナーの選択でございますとか、採取、採取組織 に対する安全性も含めた十分な検査、そして確実な処置・保存を行うということを担保し ながら、生体ドナーに比べて採取できる骨・靱帯の量が多くて、その結果、安全で良質な 骨・靱帯組織が供給でき、その治療が可能になると、そういったところがメリットであり、 先進性であるということでございます。 　効果のところをごらんいただきますと、一番最後の部分でございますが、広範囲な組織 の欠損に対する再建術におきまして、人工骨のかわりにより安価で骨誘導機能を有する、 生体組織でございますので、そういう意味での同種保存骨がこの枠組みによって使用する ことが可能であるということでございます。 　６ページをごらんいただきますと、この技術についての先進医療の適格性ということに ついてでございます。基本的に、技術としての適格性についてはおおむねＡもしくはＢで ございますので、一定以上の評価を得られているということでございます。 　総評のところをごらんいただきますと、コメントとして、これは技術自体はもう既に日 常的に行われているものでございますが、いわゆる先進医療としては、非生体から組織を 採取をして確実に保存をしていく、そういった部分のところを評価をしていきたい、そう いうコメントがついているところでございます。 　７ページをごらんいただきたいと思いますけれども、「当該技術の医療機関の要件」と いうことでございます。Iの「実施責任医師の要件」につきましては、整形外科領域とい うことで、専門医も含めて一定以上の経験、それからさらに症例数を求めるという形にな ってございます。 　「医療機関の要件」といたしましては、やはり整形外科の、しかも広範囲のそういった 骨移植の手術を行うということでございますので、他の診療科の医師というところでは麻 酔科の医師が必要であるということでございます。 　それから、この組織移植につきましては、かつても心臓弁と大血管について同様な形で 先進医療としてお認めをいただいておりますけれども、それと基本的に枠組みとしては同 様の枠組みになるということでございまして、その他の医療従事者の配置ということにつ きましては、専任の組織移植コーディネーターが１名以上いることというようなことでご ざいますとか、当然のことながら、移植関係の手術でございますので、当直体制、緊急手 術の実施体制、院内検査、医療機器の保守管理、さらには倫理委員会による審査体制、医 療安全管理委員会の設置といったことにつきましては、いずれも必要ということになって ございます。 　あと、その他のところをごらんいただければと思いますけれども、これは日本組織移植 学会の方で認定をされた組織バンクである、こういったところで、こういった学会等の認 定を通じて組織バンク、そしてその医療機関の内容面についてもきちっと担保した上で、 それの条件を満たした医療機関において実施が可能とするべきではないか、そういうよう な要件、内容になってございます。 　続きまして、８ページから歯科の内容でございますので、歯科医療管理官の方から御説 明をさせていただきます。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　歯科医療管理官でございます。それでは、８ページ以 降で示しています「Ｘ線ＣＴ診断装置および手術用顕微鏡を用いた歯根端切除手術」につ いて御説明をさせていただきます。 　まず、この技術でございますが、実際、これは難治性の慢性根尖性歯周炎、要は、歯の 根の治療におきまして非常に難しい治療を要するような症例、こういったものについての 手術を行うものでございます。 　それで、一番後ろに参考資料がありますが、１１ページ目に、従来の手術自体を示して います。そして１２ページ目が新たな手術ですが、１１ページ目に示させていただきます とおり、通常、歯の根の治療におきまして、非常に難症例の場合、歯ぐきと周りの骨を切 除いたしまして歯の治療を行っているのが実情でございます。こういった治療を実際行う に当たりまして、次の１２ページ目に示させていただきますが、従来の術式に比較いたし まして、Ｘ線ＣＴ診断装置と手術用の顕微鏡を併用する新術式ということで先進医療とし て出されておるところでございます。こういった歯科用のＸ線ＣＴと手術顕微鏡を導入い たしますことで、手術の範囲が明確化されまして、むだな切開をなくすことが可能になり ます。したがいまして、正確な病巣が除去できるということで、結果的には治療成績が向 上するという技術でございして、効率的なサービスの提供にも資する技術となっておりま す。実際に切削範囲等が非常に明確に認定ができる技術でございます。 　それで、８ページ目に戻らせていただきますが、技術の概要はここの図に示されている とおりでございます。それから、９ページ目、１０ページ目以降に先進技術としての適格 性並びに医療機関の要件が示されております。技術的な適格性といたしましては、適応症 は妥当、有効性も、従来に比べても大幅に有効ということで、全体としては、総合判定と しての適ということが示されておるところでございます。 　それから、次の１０ページ目に移りまして、実際に行う医療機関ですが、歯科を標榜し ている医療機関で、歯科保存学会の専門医であることが要件でございますが、技術的には 外来等で対応が可能な技術でございます。 　以上でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問などございましたら、どうぞ。 ○勝村委員　かなり前になると思いますが、事務局の方に、お願いをしていたことなので すが、多分私の記憶では、その後まだ御回答をいただいていないかなと思うのですが、こ ういう一つ一つの先進医療を実施するに当たって、慎重に医療機関の要件を定めていただ いていること、非常によいことだと思うのですが、これを見ると、それぞれ学会の専門医 がやらなければいけないとか、または倫理委員会による審査が必要だということが書かれ てある場合に、厚労省としては、それぞれの学会の専門医というのは、どういう経過を経 て公式に専門医になり得るのかという、その専門医というものがどういう条件を満たした 医師だというふうに把握されているのかということと、また例えば倫理委員会というのは、 倫理委員会の基準というものをどのように考えておられた上でされているのかとか、その あたりが何かもし一覧表みたいなものであれば、今後こういう議論を聞かせていただくと きにわかりやすいかなということでちょっとお願いしておったと思うのですがいかがでし ょうか。 ○事務局（福田企画官）　まず、学会の認定の専門医の部分については、一度準備をした ことがあったかと思うのですけれども、その際、ちょっと私、記憶もはっきりしないので すが、一覧表までは準備をして、それを多分御説明はしていなくて、資料に入っているの か、または準備だけで事務局的に終わってしまったのか、ちょうど改定の作業の前後のこ ろにそういった御指摘を受けておりましたので、そこのところはどこの学会が何年くらい の研修の上でどういう資格をやっているというようなところは一度整理を事務局でしてき たところまでは記憶してございますので、いずれにしても、そういった資料につきまして は、機会を改めて出させていただければというふうに思っております。 　それが倫理関係の部分については、分野によってかなり違ったりしていますものですか ら、例えばこの前も小児の関係であった場合のものについて、遺伝子の遺伝性の疾患につ いてというものについては、関係の学会や実際に実施されている医療機関の方からこうい ったひな形を取り寄せて、それを参考というような形で通知をさせていただいているとい うような形になってございますし、今回の組織移植関係につきましても、組織移植学会の 方から、倫理のガイドラインでございますとか、それからコーディネーターのガイドライ ンとか、そういったものを示されてございますので、そこのところも、改めましてまとめ て御説明できるような機会をつくりたいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ほかにございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、ほかに御質問などないようでしたら、ただいま説明いただ きました技術につきまして、保険給付との併用を認めるということについて中医協として は特段の意見がないということでまとめたいと思いますが、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　それからもう１つ、「先進医療の実績報告」が出ておりますので、これについて事務局 から説明をお願いいたします。 ○事務局（福田企画官）　お手元の資料の中医協総−３−２をごらんいただきたいと思い ます。いわゆる先進医療の関係につきましての実績報告でございまして、これも例年、年 に１回全体像をこのような形でお示しをしているものということでございます。１８年１ ０月１日から、いわゆる昔の高度先進医療につきましては、先進医療と統合されておりま すけれども、今回の実績報告は、表の一番上にも書いてございますけれども、平成１７年 ６月１日〜平成１８年６月３０日ということで、その統合前でございますので、この御報 告の中身といたしましては、旧高度先進医療の部分と、それから先進医療の部分と、一応 分けた形での御報告をさせていただくような内容となってございます。 　ちょっと表をごらんいただくに当たって１点御留意いただきたいところでございますけ れども、ちょうどいろいろな仕組みが変わってきたということで、今回１８年度の部分に つきましては、これは１３カ月分になってございます。というのは、今までは６月１日か ら５月３１日という形でずっとデータをとってございましたけれども、ほかの調査物との 整合という観点から、今年度からは７月１日から６月３０日という期間を１年という形で の期間設定をさせていただいておりますので、そういった関係で、今回ちょうど移行期間 になりますので１３カ月分になっているというところだけ、数字をごらんいただく際には 御留意いただければと思います。 　１ページ目は、この期間での一覧ということで、旧高度先進の技術としては１０１種類、 医療機関数としては１１３と。その他につきましては、細かい説明は省略をさせていただ きたいと思います。 　２ページ目をごらんいただきますと、過去５年間の実績ということでございます。今申 し上げましたとおり、直近の部分につきましては１カ月箇月数が多いということだけ、数 字をごらんいただく際には御留意いただければと思います。特色といたしまして、やはり 全体的に額は伸びてきているということと、さらには、一番端のところをごらんいただけ ればと思いますけれども、自己負担の部分と保険の部分との割合でいきますと、いわゆる 保険の外の部分の割合が増えてきているということがうかがえるかと思います。 　それから、３ページから６ページまでは、各技術につきまして、その実績ということと、 それから１件当たりの費用というものにつきましてお示しをしているというものでござい ますので、ごらんいただければと思います。 　それから、７ページからが先進医療ということでございます。こちらの方も、１８年度 の部分につきましては、これは１７年度の１０月１日から新たに始まっておりますので、 １０月１日から６月３０日までという、制度の始まりという観点でイレギュラーな期間に なってございますが、そこのところを御留意の上ごらんいただければと思います。先進医 療の技術は６種類ですけれども、基本的に届出で要件を定めてというような形の実施要件 になってございますので、医療機関数としては、技術に比べれば５２医療機関、高度先進 医療とは少し違ったような様相になってきているということでございます。 　また、１入院におきます先進医療部分の割合というものも、高度先進医療と比べますと、 昔の高度先進医療の割合に多いような形でございまして、保険負担分が多くなってきてい て、いわゆる自費の部分が少ない、そういう費用構成になっているということでございま す。 　最後のページをごらんいただきますと、この期間、６件でございますけれども、それぞ れの技術の実施件数につきましてお示しをしているということでございます。 　事務局からの説明は、以上でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問などございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、次の議題に移りたいと思います。最後の議題になりますが、 前に総会におきまして２号側委員の方から要請がありました「有床診療所の医療費の動 向」について事務局より資料が提出されております。説明をお願いいたします。 ○事務局（石原調査課長）　調査課長でございます。私からは、総−４の資料について説 明させていただきます。 　まず、総−４の資料の全体ですが、１ページ目が入院医療費につきまして、医科入院の 病院の医療費、病院のそれぞれ大学、公的、民間と、診療所と分けまして、そこで有床診 療所が全体の入院の中でどんな形になってどう推移してきているのかといった状況をごら んいただきたいと思って用意しました。その資料が１ページ目から６ページの間でついて ございます。 　それから７ページ目以降が、有床診療所というものはどういったものかということをも うちょっと具体的にデータをごらんいただければと思いまして、用意させていただきまし た。有床診療所と無床と比較した資料と、それから有床診療所におきまして、各科別、主 たる診療科別にどんな状況になっているかということをお示しした資料を用意させていた だいております。 　それから、通し番号で申しますと１５ページ以降ですが、これは前回の御議論で鈴木委 員から、長期入院に関するデータがあるはずで、そこのデータについて療養病床関係であ る程度動向がわからないかという御指摘がございましたので、それに関してどんなデータ があるのかということについてごらんいただきたいということで用意させていただいた資 料ということでございます。 　では、最初に戻りまして、資料の内容を説明させていただきます。 　１ページ目でございますが、これが入院の医療費の動向ということで、入院の医療費を 医科病院と医科診療所に分けてそれぞれ推移を見てございます。医療費の実額、１５年度、 １６年度、１７年度、１８年の４〜９月、４〜６月、７〜９月に分けてそれぞれ出してご ざいます。１７年度は満年度でございますので、そこで見ていただきますと、入院医療費、 １２兆９，９６０億円、そのうち医科病院が１２兆６，０９６億円、医科診療所が３，８ ６５億円ということで、有床診療所の入院医療費ですが、基本的には全体の３％程度とい うことで、それほど多くない形になってございます。 　下に伸び率がございますが、１７年度、これが自然体ベースの伸びでございますが、医 科入院で全体で２．２％、それが医科病院で２．３％、医科診療所の入院はマイナス０． ４％ということでございます。後で出てまいりますが、有床診療所の場合には、診療所の 数自体も減少傾向になってございます。そういったこともございましてマイナスが立って いるということで御理解いただければと思います。 　診療報酬改定の結果でどんな変化があったかということでございますが、医科病院です と平成１７年度の２．３％が、１８年４〜９月で０．１％の伸びで、一番右側にその比較 の数字をつくってございますが、マイナス２．１％ということで、２％程度伸び率が減少 しているという結果でございます。 　医科診療所ですが、マイナス０．４％からマイナス１．７％ということで、マイナスの 幅にしてマイナス１．２％ということで、有床診療所の入院の医療費の方がマイナス幅は 小さいという形になってございます。ただ、４〜６月と７〜９月でごらんいただきますと、 ４〜６月が医科病院が０．２％の伸び、７〜９月が０．１％の伸びということで、ほぼ変 わらないのに対しまして、医科診療所はマイナス１％からマイナス２．４％ということで、 どちらかというと、７月以降、有床診療所の入院医療費については若干伸び率が低下して きているという状況になってございます。 　それから２ページ目が受診延日数の状況です。延べの患者数ですが、受診延日数全体で １７年度で４億９，６１８万日ですが、有床診療所で２，５８２万日ということになって ございます。割合にしますと５％程度でございます。 　それから３ページ目が１日当たり医療費ですが、１７年度をごらんいただきますと、全 体で医科入院の医療費、１日当たり２万６，１９２円ですが、有床診療所の場合は、やは り単価も安いということで、１万４，９６６円ということになってございます。 　同じ資料の４ページ目から高齢者の部分について用意してございます。高齢者の部分も 同じですので、一番最後の６ページだけごらんいただきたいと思います。１日当たり医療 費の伸び率の欄を、下の表ですが、ごらんいただきたいと思います。以前、４〜６月と７ 〜９月の伸び率につきまして民間病院の高齢者のところで比べていただきますと、４〜６ 月の伸びが民間病院で０．３％、７〜９月がマイナス０．６％ということで、この数字が 変化して下がっているということについて、療養病床に関する、療養病棟の入院基本料の 医療区分による設定の影響ではないかということを申し上げました。その影響があると思 いますが、医科診療所においてもこの影響はかなり出ておりまして、医科診療所でごらん いただきますと、４〜６月が２．１％に対して７〜９月がマイナス０．３％ということで、 ２％以上のダウンということでございます。そういった意味で、７〜９月、最初に申し上 げましたが、伸び率が変化しているということは、高齢者についてこの辺の影響はかなり 大きくきいているのではないかというように考えてございます。 　次、７ページ以降に行きたいと思いますが、７ページ以降は、先ほど申し上げましたよ うに、有床診療所と無床とについて、１施設当たりの受診延日数等を出したものでござい ますが、とりあえず有床診療所の話でございますので、通し番号で１４ページ、このシリ ーズで８ページ、最後の表をごらんいただきたいと思います。ここでごらんいただきたい のは、これは無床と比べた有床診療所の数でございます。有床診療所の施設数でごらんい ただきますと、１５年度の伸び率の欄をごらんいただきたいのですが、マイナス６．０％、 １６年度がマイナス４．６％、１７年度マイナス４．０％ということで、いずれにいたし ましても、かなり減少してきていると。無床診療所の数は、３．２％、２．４％、２． ０％、これは増加してございますので、そういった意味では、先ほどから申し上げていま すように、有床診療所の数自体は減っているということで御理解いただければと思います。 　それから、１７年度の欄をごらんいただきたいのですが、どんな診療科が多いのかとい うことで見ていただきますと、有床診療所が１万３，７２０でございますが、内科が４， ４７６、外科が１，８１５、整形外科が１，３６２、産婦人科が３，３２７、眼科が１， ０６４、このあたりが主でして、あとはごくわずかな数字が出てございます。 　そういったことを前提に、医療費の方、最初の１ページに戻っていただきたいのですが、 通し番号で７ページでございます。見ていただきますと、１施設当たり医療費で申し上げ たいと思います。まず１７年度、一番上の数字ですが、医科診療所の平均の医療費、９， ３３７万円という数字ですが、有床診療所が１億４，４８４万円、無床が下に出てござい ますように８，３１０万円ということで、どちらかというと、やはり有床診療所の医療費 は無床に比べるとかなり大きいという形になってございます。各科別でごらんいただきま すと、特に目立ちますのは、眼科の医療費が、有床診療所で１億９，３４０万円、無床診 療所が７，９０５万円ということで、倍以上の差ということで、かなり眼科で大きいとい う感じになってございます。 　それから次に２ページ目、通し番号の８ページに行っていただきたいと思いますが、こ れが延日数でございます。それから延日数は有床と無床と入院が入ってございますので、 申し訳ありませんが、通し番号の９ページに進んでいただきまして見ていただきたいと思 いますが、このシリーズの３ページですが、患者数を外来だけ、有床ですと入院患者がい らっしゃるので、外来だけで比較してどうかということでつくった資料です。外来だけに ついて有床と無床について比較していただきたいと思いますが、年間の患者数で、医科診 療所の１７年度でごらんいただきますと、１万５，４３７人、延べの患者がいらっしゃる ということです。それが有床診療所ですと１万８，４３１人、無床診療所ですと１万４， ８５７人ということで、やはり有床診療所の方が、外来で比べてもかなり多いという形に なってございます。 　内訳で、診療科別でごらんいただきますと、有床診療所の整形外科が３万３，３３５人、 無床診療所の整形外科が３万１，５２９人ということで、整形についてはそれほど大きな 差はないかと思います。ただ、眼科のところをごらんいただきますと、有床診療所が２万 ６，０４２人ですが、無床が１万３，５２９人ということで、眼科の場合はかなり患者の 数に差がある。それが先ほど申し上げました眼科の医療費の差にもつながってきているか と思います。 　それから、通し番号で１０ページ目ですが、１日当たり医療費でございます。１７年度 でごらんいただきますと、有床診療所が６，３４７円、無床診療所が５，５９４円という ことで、これは、入院外だけで比較してございますが、有床診療所の方が若干高いという 面はございますが、それほど大きな差ではないかなという形でございます。 　それから、次のページに行きまして１１ページ、有床診療所の１施設当たり医療費を入 院と入院外、それぞれで見ていただきたいと思います。有床診療所の医療費ですが、１７ 年度を見ていただきますと、医科計で１億４，４８４万円ですが、入院の医療費が２，７ ８５万円ということで、約２割弱でございます。入院外が１億１，６９９万円になってご ざいます。入院の医療費で申し上げますと、整形外科がやはり多くて、４，１４４万円と いったところが若干目立っているかと思います。 　それから次に、１２ページが患者の数でございます。入院と外来で見ていただきますと、 入院患者が多いのはどこかということですが、有床診療所、１７年度で見ていただきます と、１施設当たりで入院患者が１，８６６人、延べの患者ということですが、多いのがや はり整形外科で３，０５０人、少ないのが眼科で４２４人という形になってございます。 　それから、１３ページに行っていただきますと、１日当たり医療費でございます。１７ 年度を見ていただきますと、入院が１万４，９２７円ですが、整形外科で１万３，５８６ 円、逆に入院患者が少ないと申し上げました眼科ですが、６万２，７３９円ということで、 突出して高くなっているということがごらんいただけるかと思います。 　有床診療所の関係はそのぐらいにさせていただきまして、１５ページ以降に行きたいと 思いますが、１６ページをおあけいただきたいと思います。この資料の性格でございます が、「老人医療受給対象者の受診の動向」ということで資料を最近発表してございます。 これは何の資料かと申しますと、注の欄をごらんいただきたいと思いますが、まず、集計 対象ですが、被用者保険の被保険者及び被扶養者である老人医療受給対象者でございます。 国保がかなり多いのですが、とりあえずデータのとれる被用者保険について、老人の被保 険者、被扶養者についての統計をとっているということでございます。注の２をごらんい ただきますと、「同一の老人医療受給対象者にかかるレセプトを合計し、個人単位のデー タにして集計したものである。」ということで、いわゆる名寄せをやった結果でございま す。結果表でちょっと説明させていただきますと、名寄せをやっておりますので、何人患 者がいるのかとか、そういった形で、老人の場合ですと、１人の人が何件も医療機関にか かっておられますので、レセプトの数は老人の数で多いような状況も生まれてございます。 そういった意味で、実際の患者さんの数がレセプトからはわからないわけですが、それを 名寄せをしまして、何人患者さんがいらっしゃってということを出した資料でございます。 患者割合のところを見ていただきますと、合計で、１７年１１月で８６．２％ということ で、老人医療の対象者の方で医療機関に行っておられない方、かからなかった方は１５％ 未満しかいらっしゃいません。ほとんどの方は医療機関に１カ月に１回は行っておられる という状況になってございます。入院外で８割、入院ですと７％ぐらい、歯科が１１％、 もちろん重複がございますので、足すと合計の８６には合いませんが、そういった数字で ございます。患者さん単位でもって見てみますと、右の方ですが、１人当たりの医療費が、 入院外ですと３万７，７６８円、入院ですと４８万１，８３２円、歯科ですと１万７，８ ２３円という形でございます。 　鈴木委員からの御指摘の数字でございますが、まず、通し番号の１９ページをごらんい ただきたいと思いますが、これが、受診の日数、１カ月に何日間入院したかと、歯科も、 何日間歯科に行ったかということで、その日数別にそれぞれ統計がとれるようになってご ざいます。例えば２６日以上の入院というのは、全体の約４６．７％ありまして、要する に、２６日、１カ月のうちほとんど入院されておられる老人の患者さんの医療費がどれぐ らいかというのは、こういうところから把握できる形になってございます。鈴木委員から の御指摘は、この数字を時系列で並べれば、ある程度長期入院の患者さんの医療費の動向 がわかるのではないかということでございましたので、今集計についてはちょっとできる かどうかも含め検討しております。できれば、できた段階で御提出させていただければと 思います。 　以上です。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問などございましたら、どうぞ。 ○鈴木委員　ちょっと申し上げたいことがございます。有床診の数字をいろいろ出してい ただきましたのですけれども、今度有床診療所は、医療法の第１３条撤廃に伴いまして、 従来は４８時間入院が原則みたいなところで運営されていたのですが、それが取り外され て、基準病床にカウントされるようになりました。このデータでございますように、施設 数と病床数の減少が続いておりますし、特に過疎地では有床診療所が非常に大きな力を発 揮しているところであります。また今後居宅に密着した地域でもこの有床診療所の病床に 対しまして住民のニーズが高まるものと思われますし、在宅医療の推進でございますとか、 終末期医療の問題、かかりつけ医機能の強化というようなところでも、この有床診療所は 病床を持っているということだけに、相当これから力を発揮してくると思います。 　しかしながら、この入院基本料というものが全く適正に評価をされておりませんで、そ の辺のところでまいりますと、先ほど基本小委で議論をるるされました療養病床の問題が ありますけれども、あそこの療養病床の有床診療所では５００点強、ざっと５，０００円 になる。そういたしますと、先ほどいろいろお話をいただきました介護療養よりも低いわ けですし、老健の１日の入所よりも有床診療所は低いというふうに思われます。これは御 確認いただいて、間違っていたら訂正をしなければならないのですが、なおかつ基本小委 のデータにございますように、有床診療所の区分１の患者さんは動いておりません。病院 であれば、何らかの努力でございますとか、あるいは介護との連携によりまして区分１を 減らして区分２、３というようなところのお世話ができるようなことになりますが、有床 診療所はもう、その有床診療所の隣は居宅、在宅でありますので、とてもそのような動き はできませんから、そしてもう、地域に密着した医療を提供するというような点では、区 分１の患者さんを預からざるを得ないような状況になっておりますし、区分１は、先ほど も御指摘になりましたように、コストに見合わない設定がされたということであります。 有床診療所の５００点強の点数ではとてもこの運営はできませんし、なおかつ、有床診療 所の療養病床自体が分析対象にもなっておりません。これは、コストがどうなっているの か、人がどう配置されて、どのように使われて、実は人が少ないから安いのであるとかと いうような、きちんとした結論がないままの推論で、非常に形容は悪いかもしれませんけ れども、まま子扱いにされておりますので、そのところをきちんと適正評価をお願いした いというようなことで、このデータ提出をお願いいたしました。 　先ほども調査課長からもお話しございましたように、これは１７年１１月のデータから 後ろ半分なものですから、１８年のデータが出たら、またぜひちょうだいしたいと思って おりますので、よろしくお願いいたします。 ○土田会長　ほかにございませんでしょうか。 　よろしいですか。それでは、本日用意いたしました議題はこれで終了いたしました。 ○竹嶋委員　その他でいいですか。 ○土田会長　はい、どうぞ。 ○竹嶋委員　今年度最後の中医協でございますね。それで１つだけ座長にお伺いしたいの ですが、先般７対１看護の問題につきまして、この中でも大分御議論がございました。そ れを受けまして、この中医協の中で、１月３１日に建議書を厚生労働大臣あてに提出いた しましたわけですが、これは私どもまだデータとしてここに提出しておりませんけれども、 その後も、例えばある県では大きな病院で何十人かがぽっと退職されるとか、あるいは救 急病院が、これには合わせていけないと、九州の方では辞退をするとかというのが、これ はいずれデータを出したいと思いますが、そういう事態が起こっております。 　つきましては、問題は建議で、本当に権威ある建議書だと私は思っておりますが、それ がこの２カ月間にどういう扱いになっておるのか、これをまず確かめさせていただきたい。 　そしてまたその次に、今後この建議書の扱いを中医協としてどういうふうに持っていか れるかということにつきまして御質問させていただきたいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございます。 　最初の方ですが、建議が出た後、実際にその現場ではどのような影響が出ているかとい うことだと思いますが、何かございますか。 ○事務局（原医療課長）　建議が出ました後といいますか、看護の必要度あるいは重症度 という観点で、真に看護師の配置を手厚くしなければいけないところというものを探って いきたいということで、今年度７対１をとっておられる病院に対して、今ハイケアユニッ トという基準があるのですが、そこで使われている重症度、看護必要度という基準をまず 当てはめて、どのような患者が入っているかということを確認をしております。それは今 年度の調査としてやっております。 　また、来年度明けからは、現に７対１をとっているところではなくて、もう少し広げて、 これはまだどこまでやるかは考えていませんが、１０対１とか１３対１とか、そういうと ころでも今のハイケアユニットで使っているパターンで使えるのか、あるいは項目を増や すのかというところも加味して、秋ごろまでには真に看護師が必要なところについての調 査は終わって、次期の改定までに姿を見せていきたい、そういうスケジュールで進んでお ります。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 ○大島専門委員　中医協でやるような話ではないのかもわかりませんけれども、メディア などにも、病棟の閉鎖とか、あるいは病院の廃止とか、そういったような話がもうしょっ ちゅう出てくるのですが、その実態は一体どうなっているのかというのがもしわかれば、 リアルタイムでそれがつかめるのかどうか、よくわかりませんけれども、教えていただき たいと思いますけれども。 ○土田会長　いかがでしょうか、事務局の方。そういう実態を把握する、あるいはデータ が出せるかどうかということですが。 ○事務局（原医療課長）　リアルタイムにというのはちょっと難しいですけれども、例え ば病院の数そのものについては、一定そのタイムラグはあると思いますけれども、それは 出せると思います。うちで調べているわけではありませんけれども、動態調査をやってい ますので。ただ、動態調査は確定は多分半年以上、何かそのくらい遅れていますけれども、 そういうような状況です。 ○竹嶋委員　先ほどの小委員会、私は欠席させていただき申し訳ありませんでしたが、途 中から後ろの方で拝聴しておりました。その中でも出ましたけれども、確かに平成１７年 １２月１日の医療制度改革大綱ですね、政府がお決めになられた、これは大きいと思いま す。将来にわたっての政策、施策の方向性を示すということで。しかしながら、実際に現 場で動く地域医療、あるいは地域介護、それはまさにこの中医協の中で我々が真剣に議論 してきた、こういう中であからさまになっていくと思うのです。ですから、厚生労働省と しては一つの枠を決められてその中でやっていくという、そういうことがあって大変苦し いお立場にあると私は思いますけれども、この中医協としては、そういうところに矛盾が 出てきたら、これは国民のためになるわけですから、何とか上げていって、しかるべきと ころに働きかけていくと、中医協として、中医協の在り方を踏まえてでありますが、ぜひ そういう方向に行っていただきたいと、これは要望いたします。 ○土田会長　大変重要な御指摘だと思います。それで、ちょっと２つほど申し上げたいの ですが、最初の建議の件ですけれども、これは意図が２つありまして、１つは、７対１に 移行するということで病院の収入が確保できるというような、そういう動きが一部に見ら れましたので、建議を出しまして、そういうことは次期改定には認めませんよというアピ ールを出して、そういう動きに対しては一定の歯どめをかけたいということが１つでござ います。 　それからもう１つは、ただいま医療課長が話をしましたように、本当に重症度、あるい は必要度というものを加味した７対１配置というものに次回には持っていきたいと思って おりますので、そういう準備をしていくということを明確に建議書で述べたということの ２点でございます。 　ですから、それを踏まえて次期改定に向かっていきたいというふうに考えております。 　それからもう１つは、竹嶋委員から話がありました件ですが、先ほど話もありましたよ うに、いろいろなコスト分析をしておりまして、そのコスト分析の結果を踏まえて診療報 酬の点数をここで決めていくということですが、その場合に、最近特に顕著な傾向として は、一定の政策誘導という形で、コストを正確に反映するということはもちろんあります が、もう一つそれを踏まえながら点数配分をしていくということがございます。それによ って非常に影響が大きく出たり、あるいはそうでなかったりということがあるのですが、 この点に関しては、そういう政策誘導的な点数配分というのが、これからは一つの役割と して出てくるかなというふうに思っておりますが、この点についてはもっと慎重に行うべ きであると、私は前回の改定を踏まえてつくづく感じているわけでございます。そこは、 前回は点数が出てから変えようとすると改定率や全体のバランスを維持するのが非常に難 しくなっていくというような、そういう制限がございましたが、ただ政策誘導としてそう いう点数が配分されていくということであるならば、点数をあらかじめ出していただいて、 それでそれがどういう影響をもたらすかということも踏まえながら議論が必要であろうと 私は考えておりますが、その辺を踏まえて、ただいまの御意見を承りたいというふうに思 います。よろしいでしょうか。 ○飯沼委員（代理天本氏）　その際に附帯決議があったわけですけれども、その附帯決議 の中の維持期リハ、老健局だろうと思うのですけれども、どういう場でどのような形で進 められていくのか、現時点での方向性について。 ○事務局（鈴木老人保健課長）　今、維持期のリハを介護保険でどう対応していくのかと いう御質問でよろしいでしょうか。 ○飯沼委員（代理天本氏）　附帯決議に沿った形での。 ○事務局（鈴木老人保健課長）　維持期のリハについて、今回中医協の方の御対応もござ いましたけれども、医療保険の方で保障していただく部分と、介護保険の方で保障する部 分とございますが、少し今回手直しをしましたので、次回の介護報酬の改定に向けては、 特に介護報酬の中でなかなか短期間の、短時間のリハが個別にできないという課題がござ いますので、それについてはデータを積み上げた上で、きちっと医療からスムーズに移行 していただけるような形で対応させていただきたいと思います。 ○土田会長　もう１つの、附帯決議の中ではその調査を進めていくということがございま す。これはもちろん行いたいと考えております。よろしいでしょうか。 ○飯沼委員（代理天本氏）　介護給付費分科会の方で議論を深めていければと思います。 ○土田会長　ほかに何かございますでしょうか。 　それでは、本日の総会はこれで閉会にしたいと思います。 　次回の日程につきまして事務局の方でございましたら、お願いします。 ○事務局（原医療課長）　未定でございまして、決まり次第御連絡を差し上げたいと思い ます。 ○土田会長　それでは、本日の総会はこれで終了します。どうもありがとうございました。 　　　　【照会先】 　 　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　 　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８） 1