07/01/31　中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年１月３１日議事録 ０７／０１／３１　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第８９回診療報酬基本問題小委員会議事録　 (1)日時　　平成１９年１月３１日（水）９：５９〜１０：２７ (2)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (3)出席者　土田武史委員長　遠藤久夫委員　室谷千英委員　小林麻理委員 　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　大内教正委員　松浦稔明委員 　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　石井暎禧委員　黒崎紀正委員　山本信夫委員 　　　　　古橋美智子専門委員　白石小百合専門委員 　　　　　＜事務局＞ 　　　　　水田保険局長　白石審議官　原医療課長　唐澤総務課長 　　　　　八神保険医療企画調査室長　他 (4)議題 ○建議書案について（７対１入院基本料） (5)議事内容 ○土田小委員長　時間、少し前ですが、もう皆さんおそろいになっておりますので、ただ いまから、第８９回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催いたします 。まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員が御出席です。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日の議題は、前回の総会で決定していただきましたように、「建議」について御審議 をお願いしたいと思います。本日は、７対１入院基本料の問題について建議を行いたいと いうことでございます。最初に建議書（案）を朗読してもらいまして、その後御意見をお 伺いしたいというふうに思います。 　それでは、事務局の方で朗読をお願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長）　それでは、朗読をいたします。お手元の建議書 （案）をごらんください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成１９年 月 日 厚生労働大臣　柳澤伯夫殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会 長 土田 武史 　　　　　　　　　　　　　　　　建 議 書（案） 　当協議会においては、昨年４月の平成１８年度診療報酬改定実施以後、看護の問題に関 して、経過措置の在り方などを慎重に検討してきた。特に同改定において導入した「７対 １入院基本料」については、急性期入院医療の実態に即した看護配置を適切に評価する目 的で導入したものであるが、制度導入後、短期間に数多くの届出が行われるとともに、一 部の大病院が平成１９年度新卒者を大量に採用しようとしたことにより、地域医療に深刻 な影響を与える懸念が示されてきた。このような状況を踏まえ、当協議会においては、昨 年１１月２９日の第９５回総会以降、この問題について取り上げ、実情の把握に努めると ともに、対応について審議を重ねてきたところである。 　その結果、今春に向け国立大学病院等を中心として積極的な採用活動が行われているこ とが明らかとなった。しかし、一方で、今回の診療報酬改定の趣旨に必ずしも合致してい るか疑問なしとしない病院においても７対１入院基本料の届出が行われているとの指摘が なされているところである。看護職員という貴重な医療資源が限られていることを考慮す ると、このような状況に対して、当協議会としては深い憂慮を示さざるを得ない。 　これを踏まえ、７対１入院基本料の取扱いについて今般結論を得るに至ったので、社会 保険医療協議会法（昭和２５年法律第４７号）第２条第１項の規定に基づき、下記の通り 建議する。 　なお、各保険医療機関におかれては、看護職員の募集・採用に当たって、地域医療の実 情に配意し、節度を持って行われるよう、強く期待したい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記 １　看護職員の配置数等を満たした病院について届出を認めるという現行の７対１入院基 本料の基準を見直し、急性期等手厚い看護が必要な入院患者が多い病院等に限って届出 が可能となるようなものとすること。 ２　手厚い看護を必要とする患者の判定方法等に関する基準の在り方について、必要な研 究に早急に着手し、その結果を踏まえて、平成２０年度の診療報酬改定において対応す ること。 ３　看護職員確保に関する各般の施策について、積極的に取り組むこと。 ○土田小委員長　ありがとうございました。 　ただいまの建議書（案）につきまして御意見等ございましたら、どうぞお願いいたしま す。 ○石井委員　この建議書（案）の内容は、これまで討議してきたことをよくまとめられて いると思いますので、基本的に賛成したいと思います。 　ただ、討議の内容で、今回のこの７対１問題というのは、７対１という狭い問題という よりも、日本の医療の現状の構造的な問題の欠陥が露呈してきたということであると思い ますので、この討議に当たっては、広い視野でこの問題の解決にぜひ施策をしていただき たいという内容だと思いますので、この文章上の幾つかの点についてだけ確認をさせてい ただきたいと思います。 　３つの提案が出されていますが、そのうち第１、看護職員の配置等を満たした病院につ いての届出の基準の問題です。入院基本料の基準の見直しについて、「急性期等手厚い看 護」とか、「病院等に限って」という、「等」という字が２つ入っているのですが、この 「等」というのは、当然単に急性期のことだけではなく、膨らみを持った表現で、それに 関連するようなことも含めてという意味だと思いますし、「病院等」というのは、この間 のこの議論の中でも、病棟別の問題とか、意見としてはまとまった形ではありませんが、 いろいろな意見が出されていますので、こういったことを広く検討した中で適切なものを という意味だと理解したいと思うのですが、それでよろしいでしょうか。 　それから２番目の「患者の判定方法等」ということに関しても、これも厚労省が今まで の経緯については案が出されましたし、また、看護協会からもいろいろな看護度のお話が 出たのですが、どういうものという具体的なものがまだ出ているわけではありませんので、 判定方法についてはあまり一つのものに限らずに、いろいろなことがあり得るのだという ようなことを含めて必要な検討をするということであろうと思いますが。 　第３の「各般の施策について」という、この「各般」というのは、ここでの討議という ものだけでは恐らく十分でないので、我々はここでの任務は任務としてやる、遂行するけ れども、大臣あてとしては、厚労省全体としてもこういった問題について、各局とも含め たこの問題への施策・対応をお願いしたいということも含んでいるのではないかと思いま すので、全体的にこれについて賛成いたしますが、そういったいろいろな含みといいます か、多様な対策というものをぜひお願いしたいので、この点確認させていただきます。 ○土田小委員長　今、石井委員の方から御質問あるいは御意見がございましたけれども、 私は全く同じように考えております。 　この点について、事務局、補足ございますか。 ○事務局（原医療課長）　事務局として「等」というのを入れたのは、急性期というのが 必ずしも明確でもありませんので、その意味では広く考えていくという意味で、「等」と いうのが大分入っております。 　それから、３番目の「各般の施策」については、厚生労働省全体としてやっていく施策 について言及しているものと受けとめております。 ○土田小委員長　ありがとうございました。 ○鈴木委員　この３番の追加確認ですけれども、「看護職員」ということでありますから、 看護師並びに准看護師という理解でよろしいでしょうか。 ○事務局（原医療課長）　文言として「看護職員」という言葉を使っている場合は看護師 及び准看護師というふうに理解をしております。 ○土田小委員長　よろしいですか。ほかにございますか。 ○松浦委員　１の今「等」が２つあるとおっしゃいました、この「病院等」はどういうも のを想定されているのでしょうか。 ○事務局（原医療課長）　先ほど石井委員からもございましたけれども、例えば病棟とい う単位でやるという議論もございましたので、そのような意味も含めて「等」というふう に考えております。 ○古橋専門委員　まず１番でございますけれども、御意見も出ておりますように、現在こ れはここでの議論として大きすぎるかもしれませんが、病床区分の中に「一般病床」とい うふうに書かれていることの問題が、このたび図らずも一つ課題を提示したというふうに 考えます。かねて、医療というものが急性期、亜急性期、慢性期、回復期、在宅療養期 等々がある中で、急性期というようなことを病床区分とする場合には、そこに手厚い診療 報酬等が配置されることへの危機意識とか懸念もあったからだとは思いますけれども、そ れを全体的に「一般病床」というふうにくくられてきていることの問題が、これから医療 計画等で、拠点病院とか集約化とか特定機能とか地域医療支援とか、そういうような概念 を医療提供の中に取り込もうとしているときに、現行の「一般病床」というくくり方は果 たしてこの時代に妥当なのかどうかということを一応今後の検討課題として提案させてい ただきたいと思っております。 　やはりそういう中で、「急性期等」ということの「等」を、解釈によってはいかように もとれるというようなことではなくて、もう少しそこが明快になるというようなことが大 事ではないかと思っております。 　もう１つ、「看護が必要な入院患者が多い病院に限って」と書かれております。過去の 議論の中で、そこが必要だというふうには言われておりますけれども、日本国じゅうの医 療の提供されている病院というのは、看護の手がどこも必要だということは原則論あるの でございますので、「限って」という言い方が適切なのか、そういう入院患者さんが多い 病院が優先的に算定できるというような概念はないのかどうかということをお伺いもした いと思っております。 　２番目でございますけれども、もちろん看護界といたしましても、看護の必要性を十分 把握して、そこを反映した配置ということが重要である、これに異論はございませんけれ ども、ここの書きぶりでは、「必要な研究に早急に着手し」とございます。ただ一方では、 現場の看護管理者は、多様に展開する実態というものを十分踏まえながら、そこで看護提 供ということに多大な苦慮もしているわけでございますので、この中に「必要な研究に早 急に着手するとともに、現場へのヒアリング等、実態把握を十分にした上、その結果を」 というような意味で、「研究に早急に着手し」ということと同時に、「現場の実情把握」 ということも反映させるというような意図を入れていただいてはどうかと思っております。 　それから３番目でございますが、「看護職員確保」というこの言葉で大部分は掌握され るのですけれども、看護職に関しては、確保と同時に離職防止対策というのか非常に重要 でございます。医師の場合は確保ということが非常に重要で、そこがクローズアップされ るということは十分わかっておりますけれども、看護職員の場合は、確保と同時に離職防 止対策を重要視して挙げておきませんと、潜在化してしまう、看護師でなくなっていく、 看護師をしないという数が大変多うございます。そういう点では、「看護職員確保と離職 防止に関する各般の」と、こういうようなことを入れていただくことの方がより現実的で あり、今後の検討に一つの目標が明確になるのではないかと考えますので、御検討もお願 いしたいと思っております。 ○土田小委員長　もう一度ちょっと確認したいのですが、２番目のところについては、今 お話しがありましたのは、「早急に着手するとともに現場の実情を把握して」という文言 修正でございますね。それから３番目のところも、「看護職員確保と離職防止に関する」 と、これも文言修正の御意見だったと思いますが、１番についてもやはり文言修正でござ いますか。 ○古橋専門委員　ここは問題提起という形で、「一般病床」という、今これは医療法で定 まっていることではございますけれども、これからの医療を質の向上も考えていきますと きには、「一般病床」という病床区分というものがやはりそこに問題が潜んでいるのでは ないかということの意見とあわせての問題提起でございますけれども、文言について云々 するということではございません。意見でございます。 ○土田小委員長　わかりました。そうすると、１番については次期改定あるいはほかの関 連する施策の展開の中で、あるいは審議の中で検討していただきたいと、そういう御意見 と解釈してよろしいですね。 ○古橋専門委員　はい、大変必要度の高いことだと思っております。 ○土田小委員長　わかりました。１番はそういうことだそうですので、とりあえず２番、 ３番の文言修正の御意見が出たわけですけれども、これについてちょっと御意見をお伺い したいと思います。 　今の御意見についてですけれども、「基準の在り方について、必要な研究に早急に着手 し」という中で、「必要な研究」ということには、当然ながら現場の実情を把握するとい うことは含まれているというように僕は解釈しているのですが、それだけでは不十分であ るから新たな文言を追加した方がいいということですか。それとも、「必要な研究に着手 し」という中に、今古橋専門委員の方は、現場の実情を把握してということが含まれてい ないというふうに解釈されているとすれば、その「必要な研究」という中には、当然なが ら現場の実情を踏まえなければ必要な研究はできませんので、したがって、「必要な研 究」を行うということは、繰り返しになりますけれども、現場の実情を踏まえての研究で あるというふうに僕は解釈しておりますので、そういうことを議事録にきちっと残すとい うことであれば文言修正は必要ではないのではないかというふうに思いますけれども、そ れでよろしいですか。 ○古橋専門委員　よろしいです、発言は。 　実は、この「研究」ということが、長年看護必要度に関しまして実施されているという こともわかっておりますし、その研究の中で施行というようなことを現場と連携してなさ れているということもわかっておりますが、現在看護管理の領域からは、もちろん看護必 要度は重要なツールではあるけれども、それをどう実施して、毎日測定とかそういうこと の業務量とか、そういうことに対しては、多少は懸念意見ももう届いております。そうい うことは、と同時に「研究」というテーマでは、研究は計画的になされますけれども、も っとその行間の現場の実情というのは、むしろ「研究」という視点だけだと少し漏れるの で、現場からのヒアリングとか現場把握というようなことは丁寧にやる必要があるとなお 思っておりますことを発言いたします。 ○土田小委員長　はい、わかりました。 　旧来の基準の２対１を実態として見れば、１対４なり、そのぐらいまで実態で行われて いるということを踏まえて今回の７対１に変えたわけでございますので、したがって、今 古橋専門委員の言われた発言を踏まえて言いますと、この「研究」という中にも、当然な がら実態を踏まえての研究を行うというふうに解釈しておりますので、今の御意見はきち っと議事録に残しますから、ここはそういう解釈をして、文言修正はあえて行わないとい うことで御理解いただけますでしょうか。 ○古橋専門委員　はい。 ○土田小委員長　よろしいですか。それでは、今そのように申し上げたので、そういう私 の解釈でよろしいかどうか、ちょっと１号側、２号側から御意見を承りたいと思います。 　よろしいですか。どうもありがとうございます。 　それから３番目の方ですが、「看護職員の確保と離職防止」という、「離職防止」とい う言葉を入れたらどうかという御提案ですが、これについてはいかがでございましょうか。 ○鈴木委員　何となく、看護師さんの現場中心の建議書であればわかりますが、地域医療 全体というところも大切な背景でございますので、原文のままということでいかがでしょ うか。 ○丸山委員　離職防止対策も含んだ確保策だと思います。インクルードだというふうに思 わないと、教育訓練何とかかんとかと、もっといろいろな字句が入ってきますから、全部 含めて看護職員確保策だというふうに理解しております。 ○土田小委員長　私も今の丸山委員の発言と同じように、確保というのは、新しく採用す るということだけでありませんで、定着し、離職を防止するということも当然含んでおり ます。恐らく古橋専門委員のお考えの中には、看護職として最初仕事に従事しながらやめ ている看護師さんは５０万人ぐらいいらっしゃるということを踏まえての御発言だと思い ますけれども、それについては前の総会で、そういう方たちにも再び職場に復帰していた だくような、そういう対策についても考えたいというふうに私の方から申し上げましたの で、そういうことを含めての確保策だということで、もちろん議事録に残しますけれども、 そういう解釈としてここもあえて文言修正を行わないということで御理解いただきたいと 思いますが、いかがでございましょうか。 ○古橋専門委員　私も、確保ということの中には、看護職をどのくらいそれぞれの医療機 関がきちっと保有できるかということでございますけれども、看護職確保の中では、潜在 化ということが一つ大きくテーマでありますので、この建議書が、今後取り組んでいかれ る施策しての方向を示すものであれば、より具体的に課題を広く関係者に受けとめていた だく、テーマが何であるかを受けとめていただくというようなことが大事でございまして、 前文には大量に採用に走ったというようなことがやや強調されすぎていると思わないでも ないのですが、看護界の場合の大きなテーマは、看護職でなくなっていくという数の大き さがありますので、あえてくどいけれども課題を明快にしておいていただくことの方の重 要性は、私としては今もって考えたいところでございますけれども、ここの小委員会での 御議論ということで結構でございます。 ○土田小委員長　２点とも大変貴重な御意見だというように承っております。それで、最 初のところの「研究に早急に着手し」というところは、繰り返しになりますが、現場の実 態を当然踏まえながらの「研究」であるということを議事録に明記したい。 　それから３番目のところは、「確保」という中には、離職の防止、それから定着化等々 についての対策を含むということを議事録に残す形で、あえてここは文言は訂正しないと いうことで御承認いただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。よろしいです か。１号側、２号側、よろしいですか。 　どうもありがとうございます。ほかに御意見ございましたら。 ○丸山委員　本文というか、本体のところには私自身異論はございませんが、最後の２行、 なお書きのところでございますが、「節度を持って行われるよう、強く期待したい。」と いう、この「節度を持って行われるよう」というのは、非常にいろいろな憶測を含んでく るのではないかと思うぐらいワイドミーニングな文章でございまして、その下から２行目 の「看護職員の募集・採用に当たって」ということは、「看護職員の募集・採用活動に当 たって」という意味にとらえてよろしいですねという、そうすると大分意味合いが限定さ れてきますので、そういう理解でよろしいでしょうかという確認の意見でございます。 ○土田小委員長　私は当然そのように解釈して、今回の募集・採用の活動に当たってとい うふうに理解しておりますけれども、これは２号側、いかがでございましょうか。 ○鈴木委員　御指摘のように、大学病院が７対１は本来とるべきものだと思いますけれど も、ちょっと行儀が悪かったと言いましょうか、ちょっといかがなものかというところが あったところは否めない事実だと思いますし、ぜひこの辺は大学病院だけではなくて、や はり地域医療全体というようなところの影響も勘案していただきまして、これを生かして いただきたいと思います。 ○丸山委員　ですから、今鈴木先生がおっしゃるように、大学病院という急性期のそうい う入院の患者を扱う病院が７対１にすることは賛成でございますよね。 ○鈴木委員　はい。 ○丸山委員　だけれども、「節度を持って行う」というのは、それをもっとスロー、スロ ーにやれというような意味にとられてしまうので、募集・採用活動のえげつない活動とい うか、こんな文章はちょっと書けませんが、そういう意味に限定するのならいいのですが、 これは非常にいろいろな憶測を含むなお書きなので。 ○鈴木委員　バランス感覚を欠いたというところはございますから、そういう意味ではち ょっとペケをつけられたというようなことでしょうか。 ○丸山委員　「看護職員の募集・採用活動に」という、字句を修正するということまで言 うといろいろあるかもしれませんので、活動ということの節度を持つ、そういう意味でこ のなお書きが入っているという御確認でございます。 ○土田小委員長　私は結構だと思いますが、いかがでございますか。いいですね。 ○鈴木委員　はい。 ○土田小委員長　そのことも議事録に明記したいと思います。 ○丸山委員　はい。 ○土田小委員長　ほかにございますか。 　ほかにないようでしたら、ただいまいただきました御意見について議事録に明記すると いう形のところが幾つかございましたが、最終的には先ほど朗読いただきました建議書 （案）をそのまま御承認いただくということでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長　どうもありがとうございます。 　すると、手続としてはこれで一応基本小委は終わりにして、次、総会で再び御審議いた だくという、そういうことですね。わかりました。 　どうもありがとうございました。それでは、本日の基本小委はこれで終了したいと思い ます。 　次回の日程について事務局の方で予定がございましたら、お願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　現在のところ未定でございますので、また追って連絡させてい ただきます。 ○土田小委員長　それでは、引き続き総会を開催いたしますので、しばらく休憩にいたし ます。 　　　　　　【照会先】 　 　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）