07/01/11 第1回 終末期医療の決定プロセスのあり方に関する検討会の議事録 第1回 終末期医療の決定プロセスのあり方に関する検討会                日時 平成19年1月11日(木)                   10:00〜                場所 厚生労働省専用第18〜20会議室 ○保健医療技術調整官 定刻になりましたので、「第1回終末期医療の決定プ ロセスのあり方に関する検討会」を開催します。委員の皆さま方におかれまし ては、本日、大変ご多忙の中、当検討会にご出席をいただきましてありがとう ございます。議事に入ります前に私から本検討会の委員の皆さまのご紹介をし ます。東北福祉大学教授岩渕勝好委員です。社団法人日本病院会副会長大井利 夫委員です。学習院大学法務研究科教授沖野眞已委員です。仙台往診クリニッ ク院長川島孝一郎委員です。社団法人全日本病院協会常任理事木村厚委員です。 本日、ご欠席でして、同じく社団法人全日本病院協会常任理事飯田修平様が参 考人としてご出席の予定です。東京大学大学院法学政治学研究科教授佐伯仁志 委員です。社団法人日本精神科病院協会副会長谷野亮爾委員です。医療法人東 札幌病院MSW課長田村里子委員です。社団法人日本薬剤師会常務理事土屋文 人委員です。社団法人日本看護協会常任理事永池京子委員です。東京大学大学 院法学政治学研究科教授樋口範雄委員です。社団法人日本医療法人協会副会長 日野頌三委員です。社団法人日本医師会副会長宝住与一委員です。読売新聞東 京本社編集局解説部次長南砂委員です。  続きまして事務局を紹介します。医政局長の松谷です。医政・医療保険担当 審議官白石です。医政局総務課長二川です。健康・医政担当参事官上家です。 医政局企画官中村です。最後に私、医政局総務課の菊岡です。どうぞよろしく お願いいたします。  次にお手元の資料の確認をします。お手元の資料に「議事次第」「座席表」 「委員名簿」のほかに資料が付いています。一冊にまとめてありますのが本資 料でして、「議事次第」の付いているものです。ここにつきましては、3〜11 頁が資料1、12〜13頁が資料2、「終末期医療に関するガイドライン(たたき 台)」です。14〜15頁が資料3として、たたき台に提出された意見の概況の中 間集計です。参考資料として、別添参考1「終末期医療に関する調査等検討会 報告書(平成16年7月)」、参考2が「平成19年度予算(案)の概要」です。 参考資料3が「終末期医療に関するガイドライン(たたき台)に提出された意 見の整理」です。参考資料4は厚くなっていますが、「終末期医療に関するガ イドライン(たたき台)に提出された意見」という形で、そのまま付けていま す。もし資料等に不備がありましたら、あとでも結構ですので事務局までお申 し付けください。  続きまして事務局を代表して医政局長からご挨拶を申し上げます。 ○医政局長 委員の皆さま方には大変お忙しい中、本検討会の委員にご就任い ただきまして、本当にありがとうございます。また、本日は大変お忙しい中、 ご参集いただきまして、重ねて感謝申し上げる次第でございます。  終末期医療に関しましては、国民の関心の高い事柄でございまして、望まし い終末期医療のための環境整備を促進していくということは、大変大事なこと でございます。一方で国民の間でもこの問題につきましては、意見の分かれる 課題であるとも認識しているところでございます。  厚生労働省では昭和62年以来、これまでに終末期医療に関する調査検討会 を4回設置して検討を行ってきたところでございますが、この間、国民の医療 に関する意識も次第に変化をいたしておりまして、価値観も一層多様化をして いるという状況でございます。このような中で終末期の医療に関しまして方針 決定のプロセスに関するガイドライン策定にテーマを絞って本検討会を設け ることといたした次第でございます。  今回は検討会の設置に先き立ちまして、昨年9月に厚生労働省がガイドライ ンのたたき台を提示して、これに対する意見の募集も行ったところでございま す。本検討会におきましては、国民の皆さまから頂いたご意見を参考といたし まして、ガイドラインの策定をご検討いただければと考えている次第でござい ます。  昨年、皆さま方もご存じのとおり、良質な医療を提供する体制の確立を図る ための医療法等の一部を改正する法律が成立、公布されたところでございまし て、今回のこの改正におきましては、患者の視点に立った医療提供の体制のあ り方に関する改正が行われたわけでございます。  私どもといたしましては、終末期医療の提供にあたりましても患者の意思が 十分に尊重され、それが医療に反映できることが何よりも大切なことであると 考えている次第でございます。委員の皆さま方におかれましては、こうした本 検討会開催の趣旨につきましてご理解をいただきまして、それぞれのお立場か ら幅広い視点でご意見を賜り、有意義な検討をいただけますようお願いを申し 上げる次第でございます。どうぞよろしくお願い申し上げます。 ○保健医療技術調整官 続きまして、本検討会の座長について事務局よりお諮 りをしたいと思います。座長の候補者を事務局より提案したいと思いますが、 いかがでしょうか。 (異議なし) ○保健医療技術調整官 ありがとうございました。本検討会の座長には、基礎 法学を専門とされまして、諸外国の法令にも精通しておられます東京大学法学 部教授の樋口委員にお願いしたいと存じますが、いかがでしょうか。 (異議なし) ○保健医療技術調整官 ありがとうございました。委員の皆さま方のご賛同を 得ましたので、樋口委員には座長をお願いしたいと思います。座長席にお移り いただけますか。 (樋口委員、座長席に移動) ○保健医療技術調整官 座長に一言ご挨拶をいただいたあと、以降、議事の運 営をお願いします。 ○座長(樋口) こういう所へ座るのが得意かどうかというと、本当は不得意 なほうで、特にこの問題はこれだけの方々が集まっておられるということから もわかるように、いま大きな関心事でもあるということで、座長としては心許 ないのですが、委員の方々のご協力を得てこの問題について真剣に討議してま いりたいと思っております。  もう一言。私は医療、あるいは生命倫理のゼミをやっておりまして、そこで は常に人が死んだり何なりという非常に難しい問題を扱っているのです。これ はゼミではないので大学と一諸にするのはいけないのかもしれませんが、いち ばん初めに学生に申し上げているのは、我々がそこでそういう問題を議論する ときに深刻振ってはいけない。心が重くなるのですが、そこで深刻になっても いけないので、口が重くなってということでは何の意味もないので、深刻なの は現場ですから、言葉は悪いのですが我々は気楽に議論する。いろいろな議論 をとにかくしてみて、何らかの役に立つ意見の交換ができればいいと思ってお ります。これが大々的な仰々しいように私には感じられる会議ですと、私自身 も口が重くなるのですが、皆さんもそれぞれのご経験の中でこの問題に関係し てこられた方々ですので、どうぞご遠慮なくご意見を賜りたいと思っておりま す。よろしくお願いしたいと思います。  初めにハウスキーピング・マターズがあって、こういう議論については通常 の手続のようですが、第一に、今日、欠席の委員の方がおられて、その場合ど うするかというと、私などはよく知らなかったのですが、こういう種類の会議 では、飯田さんですね、代わりの方が来ていただく場合は参考人として来てい ただくということです。しかし、委員と同じようにご発言も自由にしていただ くというように理解をしておりますが、それでよろしいでしょうか。この確認 をしたいと思います。 (異議なし) ○座長 もう1つ、すでにこうやって公開で行っているのですが、この議事の 進め方について、今後も公開で行い、議事録につきましてもすべて逐一、ホー ムページ等で公開するという原則でやっていきたいと思いますが、それでもよ ろしいでしょうか。 (異議なし) ○座長 先ほども資料の説明、概略の説明はありましたから、今度は中身に入 ってこれまでの経緯等について事務局から説明をいただき、この検討会でいっ たい何ができるか、何をすべきかについて、その後意見交換をしたいと思って います。では、菊岡さんからよろしくお願いします。 ○保健医療技術調整官 お手元の議事次第が付いている資料を中心にご説明 をします。若干、分量が多くなっておりますので、所々、効率的にご説明をし たいと思っていますが、少し長くなるかもしれませんが、よろしくお願いしま す。  本資料の1頁をご覧ください。こちらに「検討会の趣旨」として前段に書い ています。「本検討会は、回復の見込みのない末期状態の患者に対する意思確 認の方法や医療内容の決定手続きなどについて、標準的な考え方を整理するた めに設置するものである」と、このような趣旨で検討会が設置をされています。  3頁からの「これまでの経緯」の資料です。4頁になります。先ほど局長か らもご案内がありましたように、厚労省では過去に4回、終末期医療をテーマ に検討会を実施しています。1回目が昭和62年から、2回目が平成5年から、 3回目が平成9年から、最近の回としては次の5頁になりますが、平成14年 の回でして、こちらは上智大学の町野教授に座長をお願いしまして、平成16 年7月に報告書を取りまとめています。この報告書自体は、本日、参考1で添 付しているものです。この中身については説明を省きます。非常に簡単なもの が6頁以降に付いています。  いまの平成16年7月の報告書のテーマとしてはどういうものがあるかと言 いますと、終末期医療に対する関心の度合いをアンケート調査で調べています ので、そういったことについての整理です。あと、終末期医療のあり方につい ての国民の皆さま方の考え方を(2)に書いています。そして、リビング・ウィル の考え方ということで、リビング・ウィルについてその理解が得られるかどう かという点、そういったものを法律として制定すべきかどうかという点につい ての考察をしています。  次に7頁です。こちらは医療現場の悩みということで、医療現場における医 療の行為の判断基準についての問題を取り上げています。ここの場では、終末 期における望ましい医療の内容を専門学会、医療機関、医師会等が協力をして ガイドラインを作るという形で報告を出しています。(5)は終末期医療体制の充 実という点でまとめています。大きく言いますと5つのテーマで報告書ができ ているものです。厚生労働省としては、実は平成16年7月の報告書の方針に 則っていろいろと作業をしていったわけです。  続きまして8頁です。まさにいまご説明をしました報告書の状況を踏まえま して研究を立ち上げています。この研究の中では、末期のケアガイドラインの 基本的な枠組に関する検討、終末期医療の法的な課題、社会文化的な問題、生 命倫理の問題、あと国内外の動向、こういった点に関しまして総合的かつ非常 に深い研究を進めている状況です。こちらの研究につきましては現在も併せて 進行していますが、どちらかというと、本検討会の趣旨よりはかなり大きく広 い観点から検討を進めているという状況です。  資料の9頁です。10頁とも関連しますが、いままでこれは私どもが終末期 に関連した事案ということでまとめたものです。おそらくどこまで拾うかによ ってだいぶ数も変わってくると思いますが、私どもとしてわかりやすい形でま とめたものが9頁の表です。ここでありますように、東海大学病院の件から始 まりまして、直近では射水市民病院の件などもかなり報道されている、このよ うな事案です。  特に10頁にありますように東海大学附属病院での事件につきましては、か なり細かく横浜地裁から判決でいろいろ中身が記載されていまして、我が国に おける終末期の考え方の現状という形で1つ考え方が示されているものがあ ります。これは繰返しになると思いますが、積極的安楽死、間接的安楽死、治 療行為の中止という3つのカテゴリーをとらえまして、それぞれの要件の概略 を示しています。もう1つは、日本医師会の「医師の職業倫理指針」の中にも 終末期に対する考え方が出されている、こういう状況です。10頁までの状況 がいまの終末期医療に関する経過と現在までの状況ということだと思います。  少し端折ってご説明をしましたが、非常に考え方が多様でして、なかなか考 え方の現状としてもまだまだ非常に議論が必要な部分も多いテーマです。こう いった中で厚生労働省として、今回、趣旨でもご説明しましたように終末期医 療の決定プロセス、そういった点に特に着目をしまして、昨年9月15日にガ イドラインのたたき台を公表しています。それが12〜13頁のものになります。 ただ、11頁を見ていただきたいのですが、このときに終末期のガイドライン を公表しまして、実は併せてインターネットを通じまして広く国民の方にご意 見をいただきたいということで、意見募集をしました。この意見募集は公表し ました昨年9月15日から今年3月末日まで募集期間ということで、電子メー ル、郵送で受付をしているところです。これはまた別添の資料で少し説明をし ます。  続きまして、このときに出しましたガイドラインのたたき台について、若干、 確認をします。これが資料の12〜13頁です。表題は「終末期医療に関するガ イドライン(たたき台)」ということで、比較的包括的な表題を付けています が、先ほどと同様の趣旨で広く議論を行っていただくためのものであるとして 公表しています。  1、2ということで、総論的な内容と細かい手続を謳った内容の2つに分け ていまして、終末期医療およびケアのあり方という点については、どのような 意思決定を、方針決定をしていくのか、どのように、どのような方針決定をし ていくのか。その内容、例えば緩和ケアの問題、どういったケアを行うのか、 そういったことを○の2に。○の3にも積極的安楽死、自殺幇助等についての 考え方も触れています。  2では方針決定の手続。ここは(1)(2)(3)ということで、患者の意思 の確認ができる場合、患者の意思の確認ができない場合、こういう形で分けて 手続を記載しています。(3)におきましては、そういった(1)(2)の場合 で非常に方針決定が難しいという場合、医療従事者の中で妥当で、かつ適切な 結論が得られない、合意が得られないという場合についての規定を設けている ところです。こういったたたき台を公表して、意見をいただきました。  意見の概況としては、14〜15頁にまとめています。こちらには純粋に数の 集計をしていますが、平成18年9月15日〜平成19年1月5日までの意見を まとめて、中間という形で集計をしました。意見の総数は65件です。ただ、 1件について複数のご意見を出しておられる方、違う場所に複数のご意見を出 しておられる方がいますので、もう少し分量としては多いのですが、65件で す。男女別としては女性の方が16名、男性の方が33名でして、年齢等は不詳 の方が16名おられます。16件おられます。年齢構成としては30代、40代、 50代の方が意見としては多かったという状況です。  最後の15頁ですが、職業として、実はこれはマルを付けていただく方式を 採ったのですが、医療関係者が大体半分、医療関係者以外の方が大体半分とい う状況でして、その内訳はこちらの円グラフに書いてあるとおりです。医療関 係者の場合は、医師、勤務、開業という形態はありますが、医師からの意見が 比較的多くのウエイトを占めていると。  医療関係者以外の方の内訳としては、会社員、会社役員、自営業、公務員、 教員、社会福祉関係と、こういう形で分けていますので、若干わかりにくくな っていますが、いちばん大きいのが自営業という形で42%です。実は弁護士 の方からの意見も自営業という形で整理をしていますので、若干わかりにくく なっていますが、ここは申し訳ありませんがこのような形で整理をしました。  続きまして、参考資料3をご覧ください。こういった意見はどういう内容の ものが出てきているかということです。参考資料3、参考資料4ですが、参考 資料4につきましては、まさに生の意見を綴って、こちらに置いています。個 人が特定できる情報とか、そういったところはあえて削除をして出しています ので、その点はご了解をいただきたいと思います。  ここは非常に分量が多いものですから、私どもで整理をしましたのが、参考 資料3です。こちらも整理といっても両面刷りで2枚、4頁あるものでして、 この最後にスピードを上げて簡単にご紹介します。これは私どもで分類分けし たのですが、終末期医療およびケアのあり方という点でどういう意見が来てい るかといいますと、○の上から順番にかい摘まんでご説明します。  例えば、このガイドラインによってどの点の改善を目指すのかというご意見 とか、患者家族の意思が軽視されないようなものにしたいと。医療従事者、家 族の誰もが罪悪感を持たない、トラウマとならないような具体的なルールが欲 しい。または、終末期医療の提供の場に合わせて○の1、2、3、4とありま すが、4つのケースをこの方は書いておられて、こういった場合分けをしたガ イドラインが必要ではないか。真ん中のほうですが、例えば終末期医療の定義 が必要ではないかというご意見。下のほうに行きますと、例えば医学的妥当性、 適切性という言葉が実はガイドラインのたたき台の中で書いてありますが、こ の判断根拠となる基準等についても、その研究をもっと進めていかなくてはい けないのではないかというご意見。終末期医療において提供されるそれぞれの 治療法、ここに具体的に人工呼吸器とか経管栄養とか書いていますが、これの メリット、デメリットについて整理をして、患者・家族に正しく伝えることは 必要ではないか。  また、2頁目の上になりますが、積極的安楽死について、これまでの裁判例 等も参考にしながら、より望ましい医療・ケアのあり方を検討することも大事 ではないか。できる限り緩和ケアに努めて、最後は痛みと付き合うだけの状態 になった場合は、非常に辛いと、そのような人のためのケアのあり方について も考えなくてはいけないのではないか。真ん中の少し上のほうですが、ガイド ラインを守ろうとすると、会議ばかりに時間がかかって、机上の空論ではない かというご意見もあります。治療行為の中止等を行った際の結果の責任を持つ のが、「担当医」「チーム」「委員会」、いろいろガイドラインは書いてあります が、これを明示すべきではないかというご意見もあります。最後の所には、法 的な責任が問われないように法制化が必要ではないかというご意見もありま す。  2の「プロセス」についてです。こちらでもかい摘まんでご説明しますと、 例えば過度な医療が提供されることを防止する観点から、チームによる判断よ りも患者本人や家族の判断を優先させることも重要ではないか。こういった医 療に対する希望を当事者から聞き出す場合に、外部の方を活用することも必要 ではないか。たたき台は意思が確認できない場合については文書のことは明示 されてないのですが、確認できない場合についても文書にまとめておくことが 必要ではないかと。  3頁です。「家族等」の対象となる者の範囲を明確にする必要があるのでは ないか。(2)の最後で「患者の意思を推定するために、意見を求める家族等 の中に、例えば成年後見人等も含むか否かも検討する必要があるのではないか。 共通する事項として、医師と患者が話合うべき事項を具体的に示す必要がある のではないか。終末期医療に関して、外部の者が関与することも必要ではない かとか。  下のほうですが、今度は医療・ケアチームの部分について、判断の範囲を具 体的にすることは必要ではないか。こういう日本においてはチームで意見をま とめるといっても、主治医の発言力は強くて、医師の意見がチームの意見とな ってしまう懸念がないかとか。別途、委員会を設置するのではなく、ケアチー ムでもっとしっかり話をするという考え方を示すべきではないかと。  最後の4頁です。これはたたき台の最後のほうに書いてあります、多専門職 種からなる委員会についてのコメントです。医療従事者に限らず法律・哲学・ 倫理の関係も含めてはどうか。小規模の病院で委員会を設置することは困難で はないか。意見を求める場合の委員会は、医療機関ごとではなくて、地域に設 置するようなものがいいのではないか、こういうご意見もあります。  4では、在宅に関するご意見も頂いています。  最後の「その他」では、厚労省でも適切な実態把握が必要ではないかと、こ ういうご意見もいただいております。意思決定の過程に関する情報の社会還元 という取組も大事ではないか。ガイドラインの周知。ガイドラインだけではな くて法整備もということ。いろいろな特別養護老人ホーム、老人保健施設の終 末期、こういった問題も含めて最期を迎えられる体制の整備が必要ではないか。 こういったご意見をいただいています。  私どもの説明は以上でして、以後、資料に基づいてご議論をお願いしたいと 思っています。 ○座長 ありがとうございました。なかなかこれ自体が盛りだくさんで、まだ 意見をいただいている最中ではありますが、これまでに65件のたたき台に関 する意見が寄せられていて、この意見そのものの文章を参考資料の中ではずっ と添付で掲げてありますが、65件という数は本当は少ないと思います。それ で国民の意思がどうのこうのというのはとても言えないと思いますが、一つひ とつの意見は極めて真剣でポイントを得たものであって、この委員会でも当然 参考にして議論を進めていくべきものだと思います。  ここまでの説明で何かご質問がありましたら、まずそこから始めたいと思い ます。これまでの経緯と、この資料に関するご質問から、まず受けたいと思い ますが、いかがでしょうか。  それではこの後、結局議論の中で、この説明あるいは資料の所に戻ってくる と思います。いちばん最初で中身にすぐ入ってくるのだろうと思いますが、こ の委員会で何ができるかということだろうと思います。資料2の12、13頁に あるたたき台というのが、ガイドラインの素案です。これが提示されて、それ についてインターネット上などでご意見もいただいている。このたたき台が、 やはりまずスタートラインになると思うのですが、一体この委員会で何ができ るかということについてご意見を伺いたいと思っているのですが、いかがでし ょうか。まずそこを明らかにして、それで中身に入っていきたいと思っていま す。お願いします。 ○岩渕委員 不勉強でとんちんかんかもしれませんが、この間の報告書の中で、 「ガイドラインの作成については医療の内容は専門学会、医療機関、医師会等 が協力して作成し」というのがあって、それとこの会との関連、位置づけはど のようなことになっているのでしょうか。 ○保健医療技術調整官 報告書のほうで、確かに関係者の方が中心、主導にな ってガイドラインを作成するという形で、その後もそういう形で作業が進んだ わけですが、非常に終末期の医療に関して、例えば国内の病院でいろいろ事件 が起こったりとか、そういった形で非常に関心が高まってきたということもご ざいます。そういった中で厚労省としても、いまご説明した中身でいいますと、 緊急でガイドラインの策定というものを目指したわけですが、それとは別に現 状整理ができる範囲として、決定プロセスですとか手続の問題、そういったこ とに焦点を当てて、いま厚労省としてもまとめられるような、まとめるべき内 容があるのではないかということで、こういった検討を始めさせていただいた ということです。 ○岩渕委員 岐阜県のほうでまた出ているようですが、そういったこともある 程度頭の隅に置きながら考えていくということになるのでしょうか。 ○保健医療技術調整官 それは考えていくと思います。 ○座長 私も新聞で見ましたが、一昨日、新聞報道がなされて、岐阜県の県立 病院で倫理委員会まで開かれて、一定の結論が出たけれども、それを取らずに 延命治療が続行されたという報道がなされていて、その中に「一応、医院長は 県立病院ですので、県に相談した上で、国の指針などが明確でなく、現段階で は無理だろうという判断をした」と。だから国の指針がないということが1つ 理由として挙がっているということですかね。  しかし、いまの菊岡さんの説明の補足になるかどうかわかりませんが、現時 点で最低限度まとめられるところだけを、これで「終末期医療に関するガイド ライン」と資料2の表題は書いてありますが、終末期医療の全てに関してガイ ドラインを作ろうというものではなくて、とりあえず今回の委員会では、私の 理解ではちょっと間違っているのかもしれませんが、今回の第1回の会合自体 の表題に、終末期医療の決定のプロセスのあり方に関して、最低限度この程度 のことは一定のコンセンサスが得られるかもしれないというので、厚生労働省 がたたき台を作って、皆さんのご意見を募集している、伺っているということ かと理解しています。したがって学会等で、いろいろな所でさらに議論が進む ということと、ある意味では抵触しない。平行して、それの妨げにならない範 囲で、この範囲だけでは新聞記事にもあるように何の指針もないという状態よ りは、1歩だけ前進するということを考えておられるのかと思っているのです が、ちょっと異論があるかもしれませんし、委員の方でそうではないというこ ともあるかもしれませんので、この委員会でどれだけのことを考えていくかと いう。このたたき台がもとになることは覆せないと思うのですが、その上でご 意見を伺いたいと思っているのですが、いかがでしょうか。 ○谷野委員 なかなか難しいことだと思いながら質問するわけですが、終末期 医療というのはあくまでも医療であって、私たちは死を前提とした医療という のは、普通はあまり考えたことがないわけです。終末期医療というのは、ター ミナルケアというのは、あくまでもその人の終末期にいかにして医療を提供す るかということであって、死を前提とした医療を提供するなんていうことは考 えていないわけで、そこら辺の整理をしていないと、死を迎えた場合というの は、私は医療から離れたいろいろな問題が出てくると思うのです。脳死の問題 しかり。そうすると、ここで言う終末期医療というのは、どうもそこら辺がぼ やけているので、その人が安楽に終末期、ターミナルケアを迎えるというのは、 私たちは医療人としてのあり方だと思うので、その人に死を、死というものを どう考えるかというのは、私たちの医者としての判断以外に、いろいろなファ クターが入ってくるわけですよね。  ただ、それを考えると非常に難しいことです。ここにも意見の所にちょっと 書いてあるように、会議、会議を開いて、まとまらない会議を年がら年中開か なければならないという問題もありますよね。だから、そこら辺をどのように 考えるかということ。あまり答が出ないということはわかりながら質問してい るわけですが。 ○座長 私自身も一言申し上げたいことはあるのですが、その前に何人か手を 挙げられたので、ご意見を伺いたいと思います。では飯田さん、どうぞ。 ○飯田参考人(木村委員代理) 飯田と申します。私はちょっと違った考えを 持っています。まず、この検討会は決定プロセスのあり方を決める検討会だと いうお話ですが、議題の中に終末期医療に関するガイドラインを提出されてい るわけで、ガイドラインをどう作るかということではなくて、ガイドラインの 内容そのものにも踏み込んだ議論をするわけですね。 ○座長 ええ。 ○飯田参考人(木村委員代理) ですから決定プロセスだけではないというこ とですが、この内容からはそうはとれません。ですから、この検討会のタイト ルと内容が、私はちょっとそぐわないような気がして、いま座長のお話を聞い て疑問に感じました。つまりガイドラインの内容に関しては議論していただき たいと、私は思っているわけです。決定プロセスだけではない、その内容に関 しても議論していただきたいと考えています。  それから、いまの谷野委員の発言と、ちょっと違った考えを持っています。 医療というのはもともと生老病死、四苦に対して対応するものであって、当然、 死に関しても対応せざるを得ない、するべきだと私は思います。  それから皆さん、このアンケートにも書いてありますが、作為と無作為の両 方があるわけです。ですから無作為ということもかなり大事なことなのです。 無作為の行為ということがありますので、それは治療を始めないということを 含めてです。  それから死ぬときだけではなくて、治療を始めるときにも患者さんの価値観 とか文化とか、そういうものを全部取り入れて、相談しながらやっているわけ ですから、始めるときも同じ、亡くなるときも同じだと私は考えています。両 方とも大事ですので、ぜひそれは議論するべきだと思います。 ○座長 飯田さん、ちょっと私が内容と、あるいは決定プロセスという言葉に ついて、十分な説明をしないままで発言してしまったのかもしれませんが、ガ イドラインの中身について議論するのは当たり前のことで、それは当然のこと です。ただ、この中身自体が、現場においてどうしたらいいかというときに、 例えば呼吸装置を外していいかどうかというような、そういう意味の実態の話 ではなくて、どういう形で。私も本当は後で一言申し上げたいと思っているの ですが、看取りの過程というのですか。末期の患者にどう対処してあげられる かということについて、どういう体制作りができるかという、そういう意味の プロセスを、ここでは考えているようなガイドライン、あるいはたたき台にな っているのではないかという、そういう趣旨なのですが、ちょっと言葉が足り ないかもしれません。 ○飯田参考人(木村委員代理) それではお話ししたいのですが、いま私たち 医療を預かっている現場では、決定プロセスも非常に大事ですが、プロセスだ けではなくて決定の内容が重要です。中止も含めて、これが問題になっている わけです。  岐阜県の問題も、やはり病院長の立場、私も病院長ですが、私だったら別の 立場で結論を出すかは、まだわかりませんが、お考えはわかります。それはや はり刑とは言わないまでも、社会的コンセンサスがないまま中止した場合に、 刑事訴追を受ける可能性があるということであれば、当然ああいう結論も出る と思います。それが正しいかどうかということは言ってもしょうがないのです が、そういうことまできちんとこのガイドラインの中で押さえておかないと、 医療の現場でも非常に困っているわけです。  このまま放っておいていいのかと、今日これだけ聴衆の方もいらっしゃるの で、その辺のことをこの検討会できちんと議論してほしいということを求めて いると思うのです。プロセスだけではなくて、中身に関してです。どういう条 件の時にどうするかというのは、それぞれの臨床の現場において違いますから、 そこまでは逐一やらなくて結構ですが、不作為の行為と中止に関しても、きち んと訴追を受けるのか受けないのか、これははっきりさせないといけないと思 います。 ○佐伯委員 いま飯田参考人のご意見があったすぐ後で申し上げにくいので すが、先ほどご紹介がありました終末期医療に関する調査等検討会報告書でも、 医療の現場の悩みとして、どういう手順を踏んで決定するのが妥当なのか、ど のような行為が合法なのか、判断基準が明らかではないと、2つ明らかでない 問題が挙がっていて、いま飯田参考人はどのような行為が合法なのかというこ とについても、ここで議論すべきであるというご意見をいただきました。それ は大変もっともなことだろうと思うのですが、しかしどのような行為が合法な のかということを議論し始めますと、この会は3回ぐらいという予定を伺って いますが、とても3回ではおさまらないだろうという気がします。  現場で非常にそういう要望が強いということはよく理解できますが、とりあ えずどういう手順を踏んで決定するのかということだけでも、ガイドラインで 明確にすることができれば、それは1歩でしかないかもしれませんが、しかし 重要な1歩を踏み出すことができるのではないかという気がしています。  そういう意味では、ガイドラインと検討会の名前が違うというのは、確かに ご指摘のとおりで、やはりガイドラインは終末期医療の決定プロセスのあり方 に関するガイドラインということで議論をするのが、この検討会としてはよろ しいのではないかという気がしています。 ○座長 他の方も手を挙げておられるのですが、まず大井委員どうぞ。 ○大井委員 この問題は大変幅広くて、例えば私どもの日本病院会の中でも常 に議論になるのですが、医療現場では非常に混乱している大きな問題には違い ありません。それだけにとらえ方がたくさんあると思います。  私はこの検討会が開かれることについて、その名称が確かに漠然としたネー ミングでわかりにくい点があったのは事実だと思います。しかし終末期医療全 般を議論するのではないのだろうと思っていました。  確認しておきたいのですが、私はこう考えたのですが、それでよろしいかど うかです。終末期医療の定義もこれからいろいろ話し合うと思うのですが、こ の検討会では終末期医療のあり方を決定するためのプロセスについてのガイ ドライン、それを制定してみようではないか。別に法制化とかそういうことで はなくて、終末期医療を医療現場で、それぞれのケースに応じて選択していく わけですが、その決定するためのプロセスについて、こうするのがいいのでは ないですかというガイドラインを考えてみましょう、という検討会と理解した のですが、それでよろしいのでしょうか。その辺を明確にしておかないと、免 責の問題、法整備の問題、様々な事柄が絡んできて、非常にややこしい議論に なるだろうと思います。 ○座長 ありがとうございます。 ○永池委員 私もこの終末期医療に関するガイドラインのタイトルを読んだ ときに、飯田参考人が申し上げたように、もう少し内容にまで入るのかという 印象をまず持ちました。しかし、その下の太枠の中、今回の議論の中身、趣旨 を見ますと、やはり患者の意思の確認方法、治療内容の決定という前提が謳わ れているので、ここで最終的に何が出来上がるのか、この会の趣旨はといった ような所では、終末期医療のプロセスに関するガイドラインという所の話し合 いになるのかと解釈しました。まず、それでよろしいでしょうか。  中身も大変重要だとは思いますが、実際に医療の現場のそれぞれの立場、職 種、職位の様々な関係において、ある程度の治療方針が決定してしまっている という、悲しい現実もあったりします。それが、強いては様々な延命に関する 問題などにつながったりしていることもございますので、こうした大きな考え 方、チームで検討するということが1つの指針として出されることは、今後の 終末期医療においてもとても意義あるものではないかと思うので、その辺を検 討していきたいと思います。 ○田村委員 いまのお話と重なる面があるのですが、例えば岐阜の問題でも、 そういうプロセスを経ているのであれば、その決定は妥当と見なされるといっ た所の指針があれば、それに従って、そこの現場で審議をしていくという、1 つの指針がそれこそあるのではと思います。  確かに私の臨床のホスピス緩和ケアの領域だけでも、非常にたくさんのファ クター、セデーションですとか、法域ですとか、いろいろなファクターがある ので、それを1つずつ審議するのではなくて、審議の1つの妥当なラインとい うか、プロセスを整理するということは、いま最も求められていることだと思 います。  最初に学会でいろいろな、そこそこの細かいことについての1つの指針を出 すという、そういう専門的な部分と、患者さんや家族の納得と尊厳という所で、 どう折り合って医療が提供されるかという所に、いまいちばん求められている ことは、1つの枠組ですとか、ラインを示すということだと私自身は考えて、 それでこのガイドラインに関して、特に決定プロセスのあり方というように絞 って、この会議が……されていると理解しています。よろしいでしょうか。 ○日野委員 日本医療法人協会の日野です。私は若干違った立場で、医療提供 者側の現在困難に遭遇していることで、中に死を巡る問題がかなりウエイトを 占めてきているのです。しかも、どんどん増加してきている。  医療業務というと、多岐にわたっていろいろなことが我々にかせられていま して、ここで論議される、後で論議に入ることかもしれませんが、会議、会議 という議題は、医療機関を運営していく上で、すごく負担になるのです。そう いう運営の観点からお話をしたいと思っています。運営の観点から話を始める と、何か少しニュアンスが変わってくるとは思うのですが、ぜひ必要なことな ので忘れないでお願いしたいと思います。  今回のパブコメが65しか集まっていないというのは、事務局に悪いことを 言っているようで申し訳ないのですが、これで論議をするというのは、何かむ なしいといいますか、少なくとも2桁ぐらい上の数を集めるというか、先ほど 指摘がございましたが、タイトルが変わったというようなこと。このタイトル を一般の方が読まれて理解できるかどうかということも含めてですね。  それから、もっと時代を遡っての話だろうと思うのですが、日本人は死をタ ブーにしてまいりましたから、普段、馴染んでいないのです。いきなり意見を 求められても、意見はあまり出てこないと思います。せめて先進国といいます か、死に関する先進国と言ったほうがいいでしょうけれども、そういう所のよ うに義務教育の過程で何時間か死についてディスカッションするという土壌 があって、ここに書かれているような文化的な死に対する考え方が練り上げら れていないと、このまま走ってしまって、出た結論に対して批判だけが起こる ということになりはしないかという懸念を持ちます。そういう踏んでいかなけ ればならないプロセスの中に、そういうことが大事ではないかということです。 以上です。 ○座長 ありがとうございます。この委員会で何ができるのかという、あるい は何をすべきかという問題が、いちばん最初にまず議論になっているのですが、 私は個人的には谷野委員や飯田委員がおっしゃることがあって、つまりこれは ある種、全体的な話なのです。だから、その中のある一部分だけ切り出して、 本当に議論ができるのだろうかということだと思います。しかし一方で、いき なり全部について格好いい指針が出来るかというと、そういうものでもない。 出来たとしても、本当にそれで末期の患者さんにとっていいのかどうかという 問題もあるので、やはり手探りで一歩一歩進んでいくようなものだと思います。 だから、いままで国が指針を作ってこなかったのも、それは正当なことだと思 うのですが、一種正当な畏れ、こういう問題の難しさを十分認識していたから ではないかと本当は思っているのですが、私自身が自分の能力や経験を、私の 周りにも末期患者が親戚で実際におりますが、それはしかし多くの人にとって 経験済み、あるいは経験していることであり、自分も多かれ少なかれ何らかの 意味で末期になるということですから誰にとってもの関心事なのです。しかし こういう委員会に出てきたのは、私自身は1つ個人的な理由があって、個人的 なというのも変なのですが、まず1つは今回の委員会で全てのことを論ずると いうことではない。それであれば、私も少し貢献できる部分があるかと思った のです。あまりに難しい問題だから手に負えないだろうということなのですが、 野球に例えれば6回の裏だけを押さえて、それで7回からまだ試合は続くので す。どっちみちずっと続くのだろうと思いますが、飯田委員がおっしゃるよう な問題というのは、まさにその後で出てくるのですが、しかし6回をとりあえ ず押さえないことには、試合は続かない。6回裏だけなんとかなるようなもの で、しかも患者のためになる。何のための指針を作るのかというと、この中で はお医者さんの免責やいろいろなことも、もちろんご意見の中には当然あって、 それは現場にいる人ですからそうであってしかるべきなのですが、言うまでも なく誰のためのガイドラインかというと、末期の患者にとっていい結果を導く ためのガイドラインを作らないといけない。副次的には、その周りにいるお医 者さん、医療従事者、家族のことも考えないといけないだろうと思うのです。 その中で私自身が経験というのではないのですが、私はここに「医事法判例百 選」という去年出たばかりの本を持ってきたのですが、そこで私に割り当たっ たのは、2002年の最高裁判決なのです。それは癌告知を巡る判決で、ごく簡 単にだけ紹介しますが、秋田県の病院で末期の肺癌。例えば私が末期の肺癌に なった。とても気が弱い人間だし、何だかんだと言う人間ですから、やはり私 に告知するのはどうかとお医者さんは考えたわけです。それで家族に接触しよ うと試みたのですが、そう簡単にいかなくて、そのうちにお医者さんは転勤が 決まっているのです。そこでカルテに、次のお医者さんに「まだ告知はしてな いよ」ということを書いたのですが、結局引き継ぎが上手くいかなかったのか 何なのか、そのままになりまして、その後患者は倒れます。別の病院に運ばれ ていって、末期の肺癌ですと、そのまますぐに亡くなるのです。遺族のほうは、 もっと早く知らせてくれたらという話で、それで訴えて、最高裁までやってき て、最高裁では「やはり少なくとも家族には告知をする努力をすべきだった」 という。「すべきだった」とはすぐに言わないで、「努力をする跡が見られなか った」というので慰謝料を認めたという事件があるのです。それについて、こ れは最高裁の判決ですから、たくさんの法律家がいろいろな意見を書いていて、 これで一体何が決まったのだろうかと、家族に対する告知義務というのまで決 まったのかどうかと、いろいろな議論があって、そういうのをいろいろ読んで いたのですが、判決文に出てくる事実が真実であるとは限らなくて、裁判所限 りで認定しただけの話なので、別に秋田の病院を非難するためにこれからのこ とを言うわけではないのです。真実はわからないですから。しかし裁判所の判 決文で読んでいる限りは、末期癌である秋の時点で、末期癌であることは確定 的に診断がついて、その後この患者に対してどういう形の医療体制。谷野委員 がおっしゃるように、医療だけではないと思うのですが、どういう形で最後の 時期を看取ってあげたらいいだろうかということを、工夫した跡というのが見 えないのです。そういうことは裁判と関係ないから、事実認定でなかったのか もしれない。あったのだけれども、それは記録上出てこなかったのかもしれな いのですが、何なのだろうかと突然思ったのです。やはり人間はみんな死にま すから、ずっと幸せでいたいとも思うのですが、いちばん最後の時期に何らか の、いちばん弱っているときにその人を支えるような体制というのが、この判 決文で見る限りでは、この病院では作る体制がなかった。私も法律家の端くれ ですが、法律家は何を議論しているかというと、家族に対して告知すべきだっ たかどうかという、いわば点の所だけで議論しているわけです。そうではなく て、そういう末期だという、その末期が何かというのは非常に難しい問題とも 思いますが、これは肺癌の末期で治らないことがわかったときに、どれだけの ことができるのだろうか。つまり限られた資源の範囲内で、どれだけのことが 我々はできるのだろうかということを考えるような、あるいはそういう体制を 作ったらいいですよという形の、その指針というのが出来ないものだろうかと 思っていたときに、この話が来て、これはとりあえずかもしれないけれど、そ ういうプロセス、看取りの過程についてだけ、最低限度このぐらいのことは国 で決めていいのではないだろうか。あと全部、いろいろな細かいことまで決め るのは、実際には医者も様々だし、病院の体制だって様々だし、患者の家族関 係だって様々だと思いますし、何しろ患者は一人ひとり別の人間ですから、い ろいろなタイプの人間がいてという話なので、1つの指針を作ってみんなが幸 せになるということはないと思うのですが、何らかの最低限度、本当に緩やか なものかもしれないけれど、これだけはあったほうが、そういう看取りの仕組 みというか、体制というか、そういうものを作れるようなものがもし出来るの であればですが、このたたき台がそれの方向に向かっているかどうかは皆さん のご意見をこれから伺いたいと思っているのですが、そういうものが出来るよ うな手助けが、もし自分にも少しだけできるのであればと思って、参加してい るのです。  それで先ほど来のご意見ですが、今回は6回裏だけで考えざるを得なくて、 佐伯委員もおっしゃってくださいましたが、本当の中身の判断。ただ、このプ ロセスというのは非常にふんわりした言葉でして、実際はプロセスの中にサブ スタンスが入り込んでくるし、入り込むのを防ぐことはできないです。結局、 完全には切り離すことができないものだけれど、その限界をわかりつつ、先ほ ど言ったような趣旨で一歩だけ何らかの指針を示すということに、末期の患者 にとって意味があるかどうか。それから副次的にはその周りの医者と医療従事 者、家族の方にも、こういう指針であったらあってもいいではなくて、あった ほうがいいというものが作れるかどうかという形で議論をしていけたらいい なと思っています。 ○川島委員 私はそれでよろしいと思います。つまり、ご本人であるかご家族 であるかは別にして、ある決定がなされる前には、つまりそれに対するきちっ とした情報提供がなされないといけないということがあります。例えば現場の 私から言わせていただくと、私の所では人工呼吸器を40人ほど在宅でみてい ますが、かつては病院で付けるか付けないかという選択を迫られた。日本のほ とんどの所では神経難病の場合3分の2は付けない。3分の1だけは付けると いうのが、これまでの大体の状況です。  では、その人たちにそのような決定をさせた情報提示、情報は十分なもので あったかと考えますと、その3分の2の方が家に帰った後に、ああ、ほかにも 生きていて、既に生活をしている人たちがいるのだということがわかると、更 にまた生きていこうとするようになってくる。それはどういうことであったか というと、病院の中での情報の提供が不十分であった。つまり医療情報だけに 限定されてしまって、生きていけるという生活に対する情報があまりにも希薄 すぎるというのが、いまも厳然としてあるわけです。そのような意思決定をど のようにきちんとできるかというプロセスが成り立たないうちに、いろいろな 項目を決めてしまうのは非常に危険であると私は考えます。  例えば事前指示書にしてもリビング・ウィルにしても、リビング・ウィルが 必要であるという言い方は簡単だけれども、ではそのリビング・ウィルを作る に当たっての情報提供がきちんとなされていたかについては、十分な議論がで きていない現状においては、まずここから始めるべきだと思います。 ○谷野委員 全く座長の言われるとおりです。私らも死の問題は先ほど誤解さ れましたが、死の問題はやはり考えざるを得ないわけですが、死に至るまでい かにあたたかくその人をサポートするかということはまずあるべきです。そう いう点では私は座長の言われるとおりです。ただ、一言言いたいのは、それを 構成するには莫大なお金とマンパワーがいるということは、国によく言ってお きたいと思います。国はむしろ反対ですね。そういう人たちに対しては冷たい。 それとおかれる状況によってはものすごく格差がある。その辺をある程度の合 意をしなければ、おかれた立場によっては、極めてプアーな立場で終末期を迎 えられる方、恵まれていると言うのがいいのかどうかはわかりませんが、ある 程度のサポートを受けながら終末期を迎えられる方、ものすごい格差があり過 ぎるわけです。その辺、あまり格差がないように。それとマンパワーとお金が 十分にそこに投入されなければ、それはある程度国の責任だと思います。 ○日野委員 テーマが大きいですから議論がどうも十分なとか、完璧なとかい う話が出がちなのです。それは無駄なのです。まず我々は、最初に座長が言わ れた認識の中に入れておかなければいけないことで、最適とかいうのはピンポ イントみたいなもので、宝くじに当たったみたいなもので、多くの人が漠然と した中で何となくというので、議論がどうも十分なとか、完璧なとかいう話が 出がちなのです。新聞に出ることは必ずしも悪いこととは限りませんが、マス コミに叩かれるような事例も少しはある状況です。だから、ほどほどのもので あるぞということを認識しないといけないことが1つです。  もう1つは、ここにあまり書かれていませんが、これに携わる者が主に関わ っているせいだと思うのですが、患者教育の大切さ、患者は過度な、先ほど言 ったピンポイントを要求してくる。それからマスコミの報道もとんでもない先 進医療の報道をするので、助からない者まで助かるような書き方をします。そ うしたら、人はそれを期待します。それが普遍的な医療行為になっているかと いうと、全然そうではなくて、10年先、20年先の話かもしれないということ の認識がどうもうまくいっていない。その情報の出し方というのは、情報とい うのはいくら説明しても、相手に説明者と同じぐらいの知識がなければ伝わら ないものなので、そういう限界はあるという認識で当たることを基本的合意と してスタートにされたらどうかなと私は思います。 ○飯田参考人(木村委員代理) 先ほど岐阜県の例を出して、免責の話が誤解 を招く発言を座長がされたので、訂正していただきたいのです。これは医療従 事者のために言っているのではなくて、患者の生前の意思確認をして、あるい は家族の確認をしてやろうにも、そういう免責条項がなくできなかったという ことは重く受け止めなければならない。あの岐阜の事件はそういうことなので す。この決定プロセスに関しては倫理委員会も通してちゃんとやっているわけ です。その決定を踏まえても踏みきれなかったのは何か、これが大事なのです。 ですからこのプロセスの重要性は私たちも重々承知しています。当院でも倫理 委員会を設けてやっています。そしてこの病院でも倫理委員会を通っています。  ところが同じことが起こったときに、私がどうするかはわかりません。決定 プロセスがいかに正しくても、その決定に対して刑事訴追を受ける可能性はい まは十分あるわけです。これをきちんとしないかぎり、絶対解決しません。で すから私は並行してやって結構ですが、最後の9回の裏が大事なのです。スタ ーターもセットアッパーも中継ぎもいいですが、クローザーがきちんとしてい ないかぎりは安心して任せられないわけです。いま現場で何が問題になってい るか、その最後なのです。プロセスがきちんとしていない医療機関もたくさん あります。その医療機関に対してはこれは非常に有効ですが、もう既に仕組み ができている医療機関でも非常に困っているわけです。それをやっていただか なかったら何にもなりません。患者のためにならないのです。いくらリビン グ・ウィルを取っていても、患者は何もしないでくれ、やめてくれと、人工呼 吸器を外してくれと言われても、外したら殺人罪に問われるのならできません。 いままでは患者及び患者の家族との信頼関係で、阿吽の呼吸でやってきました。 いまは情報の開示の時代ですからそれが許されないのです。そこをきちんとや っていただかないかぎり、何も現場は助かりません。是非それもお願いしたい と思います。並行しても結構です。 ○座長 ほかの委員の方、いかがですか、何かございますか。 ○宝住委員 きちっとしたものを決めるということは、いつまでかかるかはわ かりませんが、かなり時間がかかるので、現実にいま終末期の問題について、 報告書にあるとおり、東海大学からいままでと、それから岐阜県のこともあり ました。しかし、これをいま飯田委員が言われたように、免責になるようにす ることは、ここでも決められないと思うのです。我々がここで決めてもそれが 認められるかどうかは別です。そういうふうに免責になるということは、現在 の状態では100%駄目ですが、先ほど大井委員が言われたように、こういう手 続をすれば、たぶんそうはならないだろうということを、ここでするしかしよ うがないと思うのです。この最終的な問題についてはまたあとから時間をかけ て、9回裏までやることにして、今回についてはいま座長が言われているよう に、6回裏でもいいから、とにかく現実に現場はいろいろな事件が起こって非 常に苦慮しているし、困っているわけだから、それがいくらかでも解消される ようにということで、緊急避難的に考えていくしか仕方がないと私は思います。 ○飯田参考人(木村委員代理) 私が申し上げたのは、法制化せよと言ったの ではないのです。法制化する必要はありません。ガイドラインとしてそこまで 書いておけばいいということを言っているのです。ガイドラインは強制力はあ りません。ただ、国の組織としてガイドラインを作ったということが重いわけ ですから、ここでそういうことをきちんと書いていただくことを私は「9回の 裏」と言っているのです。法制化は全然関係ありません。 ○土屋委員 薬剤師会の土屋です。私、薬剤師の立場から言いますと、やはり 日本でいま患者が最終的な意思決定をする場合に、痛みとかそういうことのた めに自由な意思決定が本当にできているのかということがあると思うのです。 そういうことから言えば、やはり世界に比べて我が国はまだ麻薬の使い方が必 ずしもうまくいっていないといいますか、以前に比べたらずいぶん緩和はされ たのですが、現実としては世界に比べて非常に少ないということから言うと、 患者の自由な意思決定を阻害とは言いませんが、患者が意思決定をしようとし ても、いままで麻薬について非常に厳しい管理が求められているものですから、 医師・看護師の間、医療スタッフの間にも、どうしてもそこに躊躇をしてうま く使えないために、結果として患者が痛みをまだ感じてしまうという場面もあ ると思うのです。ですから、この検討会でそれについてどうするという答を出 す必要はないと思いますが、いま患者の意思決定を阻害するような要因が何か ないだろうかという点については、何らかの形で触れておくことも必要ではな いかという気もします。 ○田村委員 川島委員が言われた内容が、私もソーシャルワーカーとして日々 患者や家族の相談をお受けしていて、いちばんポイントだと思います。事柄と いうよりは、その事柄を決めるに当たって、どのような情報を得て、本当にフ ルディスクロージャーの中で選んだのかというところは、本当に難しい現状で、 最後に緩和ケア施設に来て、いろいろなことが実際には選べたのだということ を知ったり、いろいろな暮らしの可能性を知ったりすることがあまりにも多い というのが実感です。ですから意思決定のプロセスの中において、情報をどう 扱うかというそこのラインは、是非手続の中に必要な盛り込むべき要件だと思 うわけです。  そのことに対して、谷野委員が言われた、どれだけきちんと心を誠実に説明 するとか、情報を共有するというそのプロセスに対する時間を担保したり、マ ンパワーと言いますか、そういうものであったり、例えばいろいろなその方の 意向を、いわゆるリアルニーズが何かということをソーシャルワーカーが面接 の中で明らかにしながら、これがこの方の望んでいることだということをして いるわけですが、そういうことに対する国のというか、制度的なというか、裏 付けもないので、いまいちばん大切なことへの裏付けがないというのも現状と してあるので、その辺をどういうふうにガイドラインとしては押えていくかと いうのは1つあると思います。 ○永池先生 いま患者の知る権利であったり、意思決定の権利というところの 話の展開になっているかと思うのですが、終末期だけにそのような患者の権利 があるのか義務があるのか。それを支えるのかというところに、少し目線が拡 大してしまうのですが、あえてここで「終末期医療に関する」といったところ は、通常の医療に関する患者の意思の確認であったり、内容の決定を支えると いったところと、何が違うのだろうか。そこをどのように区分けしていくのか という議論が必要なのでしょうか。 ○沖野委員 直近の話ではないのですが、先程からご議論を伺っていて、ここ で何をすべきかということについて、6回裏のショート・リリーフをきっちり 押えることが重要であるという、その観点からすると、ある程度論点を絞らざ るを得ないだろうというふうには考えています。内容に関わる点が非常に重要 であるということは全くもってそのとおりなのですが、このガイドラインのた たき台の所を見ますと、まず「ケアのあり方」の所で「医療の中止等」と書か れております。これは、中止をするということも含めて、中身としてある程度 大枠としてそういうこともあり得るという前提のもとで、しかし、それが適切 であるかは医学的妥当性と適切性ということで区切っていく。かつ、適切なプ ロセスを経てということを示しています。ですから、大もとの所で幅としては そういう行為が、この時期の医療のあり方としては可能なものとして想定され ているのだというメッセージは伝えることになるのだと思うのです。ただ、具 体的な事例において、果たしてこういうことをやっていいかというのは、まさ に当該医学的妥当性と事案ごとの適切性の問題なので、それを個別に論じるこ とはできないですし、それは更に次の段階で詰めていくということなので、一 定のメッセージはその範囲についても伝えられるのではないかという気がい たしました。  もう1つはショート・リリーフとして、それでも次の回につなげていくこと が重要だとすると、いろいろなことを議論したけれども、結局まとまらなかっ たというよりは、少なくともここまでは出来ましたという大枠だとか基本方針 を決定することが重要ではないか。それとともに、これ自体もあくまで過渡的 なものと言うか、この段階での基本的な枠組みとして次につなげるものなのだ ということで、どのような問題を今後詰めていくべきなのかが、このプロセス 自体についても、おそらく詰めきれない所はたくさんあると思いますので、こ こを今後検討していくべきだと。あるいはそれとともにこれは極く部分的な検 討であって、全体像を考えるときには、ここもクリティカルに重要だというこ とを提示していく、その意味で次につなげていく、9回裏までもっていくため の態度が重要ではないかと思います。 ○座長 いま沖野さんがうまく議論をつなげてくださったと思うのです。皆さ んからこの委員会のあり方についていろいろなご意見が出ました。しかし、こ の委員会で実際には回数も限りのあるところでの委員会では、このガイドライ ンを中心にして議論をするほかなく、しかもそのガイドラインは「終末期医療 に関するガイドライン」と大きな題名は振ってありますが、実際にはプロセス だけのと言うのはあれですが、実際はそれ自体が非常に重要なものですから、 プロセスについてのものなので、そこを中心にしてやっていきたいということ でよろしいでしょうか。  そうすると少し具体的にどういう指針を作ることができると、現場にとって は助けになるか、現場中心にはもちろん患者がいるということです。  12頁の資料2のたたき台として、厚生労働省が提示したガイドラインにつ いて、このままでいいかどうかについて、具体的な形で議論を進めていきたい と思っています。今度ははっきり文言の形になるので、こういう表現だと非常 に問題であるということがあると思いますが、これ大きく分けて1と2きちん と分けてありまして、1がいわば総論的な考え方で、2が場合分けはしてあり ますが、具体的にこういう手続が必要だという話になっているので、今日は時 間的なものもあれば、まず第1番目の所で○の1、2、3と振ってありますが、 一体これが何を意味し、どういう方向性を持っていて、方向性はいいかもしれ ないという場合でも、こういう表現で誤解されないかどうかという点について、 ご意見を伺いたいと思っています。  まず2つあって、○の1、2、3、つまり全体として何を言っているかとい う話と、それから個々のそれぞれの項目について検討をするのと両方あると思 うのです。どちらからやってもいいのですが、これ1つひとつやっていって全 体、佐伯委員どうですか。  ○佐伯委員 個々の議論に入る前にというか、入ってしまうことにもなります が、この会議はプロセスに限ったほうが議論が拡散しなくていいだろう。もち ろん実態と完全に分けることはできませんし、実態についても全く異論のない ことであれば、盛り込んでいってかまわないと思うのですが、ここに挙がって いる○の3の「積極的安楽死」については、先ほどご紹介いただきました東海 大学の事件を含めて、裁判所は一貫して非常に厳しい要件の下ではありますが、 認めてきていますので、どのような場合であっても医療としては認められない という形でガイドラインに盛り込むのは、将来的な問題としては当然議論すべ きだろうと思いますが、この検討会のガイドラインとしては議論から外したほ うが私はいいのではないかという気持を持っています。ただ、ほかの委員の方 が、やはりここで議論をして盛り込むべきだというご意見であれば、強く反対 するものではありませんが、私の意見としては○の3は除いたほうがいいので はないかという気がいたしています。 ○沖野委員 ○の3が何を意味しているか、あるいは更には1と2の関係が何 であろうかというのが、このガイドラインのたたき台を拝見したときに、最初 に私の中で出た疑問です。このガイドラインの中核というか、より具体的な内 容であって重点を置いているのは2の手続のほうだろうと思ったのです。それ に加えて1が出ているのは、その手続の前提として基本方針だとか、骨格的な 考え方を言っているのではないかと理解をしました。その観点から見たときに は、○の1は非常にいろいろなものを盛り込んでいるので、これはどこに焦点 を当てるのかというのは、1つ議論があり得るかと思うのですが、その中で、 全体を通じて患者の意思の重要性が貫かれた方針だと思うのです。  私自身は○の3は患者の意思と言っても限界がある、あるいは大枠があって いくら患者が望んでもここまではできないという範囲設定があるのかどうか ということで、そういう範囲設定を論ずる趣旨で○の3が出ているというよう に理解をしました。しかし、その範囲設定が、いま言われたような積極的安楽 死は認められないという範囲設定が適切かどうかという問題はあると思うの です。そうだとすると、非常に抽象的な言い方をしますと、患者の意思の尊重 が何よりもこのたたき台を貫くものであるという理解が正しいとすると、しか しながら、望んでもここまではというその限界があるようならば、それは限界 があるのだということは表わしたほうがいいのではないか。そういうものとし て○の3を論じた上で最終的に落とすなら落とすのでよろしいと思うのです。 そういう枠組みで○の3を理解してよろしいでしょうか。そうであれば○の1 の限界として○の3を論じたほうがいいのではないかと思いました。 ○大井委員 私は○の3を含めながら話していっていいと思っています。医療 の現場から言うと、実は終末期医療という表現の中にはいろいろな意味があり ますが、ここで話し合っている死というのは生物学的な死ではなくて、ダイイ ング、死んでいくという臨死という状態だと思うのです。そうすると臨死に至 る原疾患でもさまざまです。医療現場でいちばん苦しんでいるのは、実は癌や 何かの慢性期ではなく救急だと思います。救急医療というのはどこからが臨死 なのかがわからない。医療現場に携わっている人は、最後の最後まで必死なの です。あとで振り返ったら、あれが終末期だったというに過ぎない。そういう 中で刻々と判断を求められていく、その決定をどういうふうにこの検討会で、 そういうことも踏まえてガイドラインを出せるかという視点で考えていかな くてはいけないと思うのです。  ですから、そういう意味では、私はこの○の3も一緒に含めて話し合ってお いてもいいのではないかなと思います。それは原疾患を、これはもう死に至る と判断をするのは咄嗟の場合、医師ですよね。そんなことを一人の医師に任せ られるのかというのだったら、任せられないとか、複数の医師が決めるべきだ とか、そういうことはいくらでも考えていくことはできます。しかし、そうい うことが本当に許されるかどうかといういろいろな問題を踏まえて議論をし てほしい。ですから、まず入っていくのは用語から入らないといけないのだと 実は思っていたのです。理解しておいていただきたいのは、ダイイングという 死に至るプロセスで、この医療を考えてみましょうということで、更にその決 定のプロセスですかね。そのように理解させていただいていきたいと思ってい るのです。それでよろしいかということですね。 ○座長 私が先走っているかもしれないのですが、この○の1で書かれている ことは一体何なのだという話だろうと思うのです。これはいろいろな解釈があ って、作成した事務局もここにおられるから、まず立法者意思というかそこか ら聞くべきなのかもしれないですね。あとで補足説明があると思いますし、私 の説明で間違っていれば指摘があると思います。この○の1ですよね、いま大 井さんがそういうことをおっしゃっていたのかどうかはあれなのですが、ある いはご意見の中でも「末期とは何かとか」、まずそこの定義の問題があって、 これは本当に難関ですね。個々別々でいろいろなことがあり得るので。しかし、 この終末期における医療内容、あと開始、変更、中止とありますが、とにかく 医療内容のあり方については、誰が判断すべきかというと、まず、それは医療 従事者が1人ではなくチームで判断すべきである。そのときに必ず2つの要素 があって、医学的な妥当性・適切性がないと医者ではない医療従事者ではない という話になります。  もう1つが患者の意思決定、この2つを十分尊重して、それを基礎にしてチ ームでその内容について、だから、これが末期であるかとか、医療内容がどう であるかということは、まさに実態の話になるので、いろいろなケースがある からここでは書き込めなくて、プロセス中心のところでは「チームで慎重に判 断する」というのを1つ決めたということですね。  しかし、その内容はたぶん、末期の場合は疼痛緩和、これが単に肉体的なも のだけではなくて、先ほど谷野委員が言われたように、それは本当はもっと大 変なことですよと、だから、ここに「社会的」とか「総合的」というので括っ ているわけです。あるいはそちらの委員の方からも出たかもしれませんが、も っと広い生活情報という話がありましたね、そういうケアを。しかし、いちば ん中心は疼痛緩和を中心とした医療内容になるであろうということが必要で す。  しかし、沖野委員が言われるように、では、どんなものでも決めてもいいの かというと、そこだけで決めていいことには限界はあるということです。自殺 幇助のほうは自殺幇助罪というのがはっきりあって、これは犯罪だということ になっているからいいのですが、「積極的安楽死」、樋口流に何の意味もないの ですが、「違法な積極的安楽死」と言ってしまえば、それはみんなが何が違法 な積極的安楽死なのか、そこが非常に問題なのです。違法な行為をやってはい けないというのは当たりまえのことであって、判例その他でも、積極的安楽死 は全部いいという話ではなくて、佐伯委員も言われたように、ものすごく限定 された条件では認められるという話なので、法律上の話としてはすべてを全部 駄目だと言っているわけではないということが、かえってここで誤解されるの ではないか。逆にこれ「医療としては」という所で、法律問題とは別だという ので解釈するのだという説もあり得るのですが、しかし、医療と法がそう簡単 に違っていいのかどうかという問題もあるので、ここの読み方というか、ある いは文章を変えて「違法な」というのを入れればみんながハッピーになれるか というと、それは安直な解決みたいな気がしましたが、もちろんプロセスにも 制約はあるので、何か一定の制約、そういう趣旨でここは考えていて。  翻って考えると、その限界づけはありますが、チームで、基本は患者の意思 と医学的妥当性・適切性は当たり前のことかもしれませんが、当然書いておく べきもので判断してもらって、疼痛緩和を中心にする。  私が東京大学で医療と法のプロジェクトを何年かやっているのですが、その 中でオレゴン州に行ってきてもらった若手の人たちがいるのです。彼らはいろ いろな所にインタビューをしてきて、その結果をまとめている中で、彼らが言 っていることなので、本当かどうかは別の問題なので、そういう話があるとい うことだけなのです。オレゴンで尊厳死法を制定して、いいと思っているとこ ろは、ポイントが2つあって、その結果どうなったかというと、末期医療の内 容がオレゴン州はほかの州に比べて充実したと、彼らは誇っているわけです。 徴表は2つあって、緩和医療はほかよりもはるかに進んだ、全米一だと言って いるわけです。本当かどうかは私には検証のしようがない。  2つ目はそれと並んでホスピスサービスへの希望者というか、登録率がほか の州だと2割程度なのに、オレゴンは8割になっていて、もうダントツになっ た。つまり尊厳死法を作ったために、逆にその前のダイイングのプロセスにつ いての話が非常に充実していて、そういう話になればホスピスサービスの充実 とか、谷野委員が言われたように、もちろんリソースイズ、お金も予算もかか るような話なのだということになってくるのでしょう。  今回我々が対象にしているガイドラインで、そういうような効果までどんど ん導くようなというほどオプティミスティックにはなれないのですが、方向性 としてはそういうものにつながるようなものであってもらいたいということ が、この基本方針の中で出ているかどうかということなのです。あるいはこれ だとまだ十分でないとか、こういうことが足りない、あるいは先ほど言ったよ うに患者の意思決定、患者と家族への情報提供を踏まえてという、情報提供み たいなものを4本目、あるいは3本目の間へ入れ込むとかいうことも、本当は あるのかもしれないのですが、ご意見を伺いたいと思います。この3本という か、基本方針のあり方、文章を含めてですが、いかがでしょうか。 ○日野委員 何となく終末期医療に的を絞るということで、これは進行でタイ トルもそうですが、それは私も賛成なのです。話題を拡散させるべきでないと 思うのですが、終末期医療に大井委員の言われたようなICU、CCUで扱う ような人も含めるかどうかという問題は、最初にきちんと論議しておかないと いけないと思うのです。  いま座長のお話ですと、癌のターミナル、ホスピスケアがメインであるとい うふうに聴き取ったのですが、これから急速な勢いで亡くなっていく高齢者の 死亡ですね。高齢になると癌の死亡は率がずっと少なくなります。その死亡の あり方というのは、癌の場合は病名を告知すると、もう死ぬものだということ で患者も気持の整理がつきますし、家族での話し合いもつきます。扱いやすい という言葉は語弊があるかもわかりませんが、我々としてもそれほど悩まなく てすむのです。  徐々に亡くなっていく、我々が考えると老衰の過程だなと思われるような人、 こういう人をどうすればいいかということのほうが、量的には大きな問題にな ってくるのではないかと思います。しかも意思表示と言われることが、1つ意 思表示をすれば癌のターミナルの場合は変わる率は少ないのかもわかりませ んが、しかし、決して一定ではなくて、いざずうっと進行していって、現実に 死が迫ってきますと、コロッと180度意見が変わることはよくあるのです。そ の度にどうするかということで、あまり患者の意思の尊重を信じて話を進めて は、ちょっと危険性があります。高齢者に関しては、認知症で意思表示のでき ない人についても、配慮をしておいていただきたいと思います。  ○座長 日野委員のご意見に便乗して申し上げるのですが、これ、それぞれの 現場を抱えて出てきておられる専門家の方がおられて、先ほど救急の話が出て、 何かのガイドライン、指針が出来たときに、結局のところこの案文で現場で使 えるかということですね。救急の所ではこれでは駄目だという話であれば、そ の結果として救急の場合にはあまり適用にならないようなガイドラインだと いうことだと思うのです。いちばん初めにどの範囲で、つまり末期というのも 本当にいろいろなケースがあり得るという話なので、救急と慢性期という話だ けでもなくて、まだいろいろなケースがあり得るわけですから、ここでは抽象 的なのですが、例えば在宅とか、いろいろなセッティングを考えると、更に問 題は複雑になるので、本当に無理なことを申し上げているのかもしれないので すが、少し抽象化して、まず基本方針を立てておき、その基本方針の中へ救急 の場面ではこういうことを入れておいてもらわないと困るという話であれば、 是非とも伺いたいのです。とにかくそれを作っておいて、再度、それぞれの現 場でこれでは少し足りないのではないかという話があれば、それを再検証する という話にしたいと思っていますが、よろしいですか。この3点の基本方針に ついて、文章表現、その他についてどうですか。あまり異論のないところなの でしょうか。 ○大井委員 実際の医療の現場で、患者中心の考え方が徹底してきている現在 では、これに反論することはできないし、そうすると、もうこれだけで決まっ てしまう。しかし、このガイドラインを示したら使えるのかと言われると、は たして使えるガイドラインになっているのか、なっていないのか。十分な検討 に基づくものでなければ、ガイドラインとしては使えないのではないかという 恐れを、私は医療現場として感じます。 ○座長 大井委員、この1だけではなくて、2も含めておっしゃっておられま すが、2のところは少し先送りで、1の基本方針のところでどうでしょうかと、 少し議論を制限して申し訳ないのです。もちろん全体の話なのだろうと思いま すが。1のところで先ほど言ったこの3点の相互関係というのはどうなのです か、先ほど言ったような理解でよろしいのでしょうか。 ○保健医療技術調整官 事務局としては、あまり補足するところがなかったり、 発言しにくかったのですが、ご説明にあったように、確かに終末期の状況とか、 疾病の別とか、あと具体的な内容などが非常にさまざまな状況の中で、その基 本的な考え方として齟齬がないような概念を整理していただく、まさにそうい う趣旨でこちらは整理をしています。 ○座長 大井委員の話もあるので、次の具体的なところに入っていったほうが よろしいのかもしれないのですが、あえて1の基本方針のところでどうですか。 ○沖野委員 内容を十分に承知していないので誤解もあるかもしれませんが、 若干、表現の点でわからないと思ったことがありますので、問題提起のつもり で申し上げたいのです。○の1は先ほどの説明によりますと、重点はチームに よって慎重に判断すべきだというところに重点があるということで、それでよ くこの趣旨はわかってきたのです。私自身はむしろ基準の設定のほうにあるか と思っていたものですから、医学的妥当性と適切性を基にするのはある意味当 然のことで、これも最低限であるというその意味で、重要なのは特に2のプロ セスとの関係で、患者の意思決定というところであるのだろうと最初に読んだ ときには思いました。そういう理解でよろしいのかということです。そのとき に「踏まえて」という表現がいささか弱いような気がするのですが、これはむ しろ、基準を出すもので、「踏まえて」というより、「その意思決定の尊重を第 一として」とか、そういうことではないのだろうかと思ったのですが。 ○川島委員 非常に明解な意思を持っている方であっても、やはり、かなり揺 れ動くということがありますし、必ずその人間の意思を形づくるのは、その意 思が見通している状況との兼ね合いになってきます。その状況も携わる者によ ってかなり違ってきます。だから、その人間の意思が単独で、何か独立してあ るように思われるのはまずいのではないかと思うのです。ですから、むしろ「踏 まえて」という言葉を使ったほうが私はいいのではないかと思います。つまり、 マイデシジョンが何でも通用するのかというところを、私はあえてここに、こ の言葉で入れておいたほうがいいのだろう。特に「諸外国との比較」という言 葉がたまに出てくるのですが、外国は外国で、日本は日本で。我々の意思決定 が良いか悪いかは別にして、アワデシジョンで決めてきたということもあるわ けですので、そこから急にマイデシジョンを至高のものにしていくような形に 取っていくのは、医療従事者の我々としては気をつけなければならないかなと 思うところもございます。ですから、「踏まえて」という言葉は私は付けてい ただいたほうがいいのではないかと考えます。 ○座長 川島委員のご意見の「アワ」という「アワ」の中には、誰が入るかと いうと、家族とそれから医療従事者も。 ○川島委員 例えば死ぬための話ではなくて、いま生きている状況を、どのよ うに支えるかということにおいては、当然、その人の生きていく環境整備も含 まれるので、そういうことに関して、おそらくそのご本人あるいは家族にかな り関係が深いようなことを、たぶんこのケアチームのような言葉で表わしてい るのではないかと思うのです。ですから、当然ご本人やご家族の意思決定は、 最も大事なことではありますが、それが必ず周りとの関係性で起こってくる。 独立したものとして見るのではなくて、あるいはそれでもいいのですが、あく まで関係性もどこかに入れておかないといけないだろうと考えるので、この言 葉は外さないほうがいいのではないかと思います。 ○佐伯委員 いまの川島委員のご経験に基づいたご意見、それから私自身も近 しい親族の末期を看取った際に、やはり同じような経験をいたしましたので、 よくわかるのです。ただ、私も法律家ということもあるのだろうと思うのです が、沖野委員と同じような印象をこの文章を読んだときに感じました。ここは 基本方針を示す部分なので、やはり医学的妥当性、適切性と、それから患者の 意思決定というのは、同じような基本としてここでは示したほうがよろしいの ではないか。ただ、だからといって常に患者の表面に表われた意思がそのまま 尊重されるわけではない。いろいろ配慮すべきことがあるということは、2以 下で具体的に述べる。1の基本方針の所ではもう少し患者の意思決定を基本に して判断をするのだということを示したほうが、法律家の感覚かもしれません が、望ましいのではないかという気がいたします。 ○大井委員 基本的に○の1の考え方に私は反対ではないのです。ただ、先ほ どダイイングと言いましたが、自分が医者だということを離れますと、ダイイ ングの主役はやはり患者です。しかし、患者だけではない。ダイイングの時は 家族もいるし、介護人もいるし、隣人もいるし、地域社会もあるのです。その 下に医療関係者がいるのだと私は思っているのです。ただ、情報の発信源は医 療関係者です。この病気ですよとか、こういうことで非常に難しい状態にあり ますよという情報の発信源は医師を中心とする医療関係者でしょうけれども、 ダイイングという意味で言えば、それを取り巻く患者・家族、隣人、介護人、 地域社会、医療関係者はその下だと私は思っているのです。  そういう意味からいうと、ここで患者、言葉だけで引っかかるのは「患者の 意思決定を踏まえて」というところに、ダイイングペーシェントというのは、 患者だけではなくて、家族にとっても同じように悲しいし、隣人も介護人もた くさん加わるのだからというのを、どこかに入れるとすると、「踏まえて」で はちょっと、踏まえる場所が足りないのかなと。そして、突然、今度医療関係 者がいちばん下にいくのかなというふうに私は感じていたのです。それで先ほ どからダイイング、ダイイングと言ったのです。そういう意味では最低限、患 者・家族、関係者とか、そういう言葉を入れておいたほうがいいのではないか と思いますが、いかがでしょうか。 ○岩渕委員 基本的にそのとおりだと思うのですが、○の1の所では判断をす るのは医療チームということでして、そこに例えば患者・家族、踏まえてかど うかは知りませんが、そういうのがあったにしても、最終的には医療チームで 決定するという文脈になっていると思うのです。そうすると、現状とほとんど 同じと言えば同じであって、しかも、患者の自己決定権に対する配慮がやや足 りないという表現に「踏まえて」だとなると思うのです。ですから、この「踏 まえて」の所は「尊重し」ぐらいの表現、あるいは、「できる限り」とか、「最 大限」とかそういうところも書き込むべきだと思うのです。患者がコロコロ変 わるというのは自分を振り返れば実によくわかります。ではありますが、然は 然りながら、その決定権という文章としては、そこのところはきちんと書くべ きです。  それともう1つ、患者だけでいいのか、いま言われましたが、家族も、もう 少しかかわるといいますか、○の2では患者・家族と書いてあるのに、○の1 では患者しかないのはどうかなという感じはする。ですから、ここは少なくと も家族は入れるべきだというふうに素人考えで思うのです。先ほどから出てい る情報提供というのは、是非しっかりと入れてほしいと思います。  ○の3ですが、積極的安楽死と自殺幇助、これを同列に並べていいのかどう かということです。先ほどから指摘があったように、判例で積極的安楽死を認 めているということもこれありで、どのような場合であっても認められないと いうのは、医療側の立場としては、ある程度そうかなという感じもするのです が、国民の側から見ると、ここの所でこういうふうにガチンと鍵をかけていい のかなという感じは受けます。ですから、自殺幇助は当たり前の話で、これは いけないのに決まっているのですが、積極的安楽死のほうは「原則として」と か、そういったような表現もあり得るのではないかなと思います。以上です。 ○永池委員 私もこの「患者の意思決定を踏まえて」という所は、むしろ弱い 感じがします。意思決定をする前のプロセスがいかにあるべきかというところ が、少し欠けているのかなと思います。そうなりますと、患者の知る権利とい うところになりますと、ときに医療現場では知りたくないということを自分が 選択し、家族等に委ねる方もいらっしゃいますので、患者の意見を尊重し、患 者・家族等の意見を、また踏まえてになってしまうのでしょうが、尊重すると いったようなニュアンスに変えていただきたいと思います。この決定プロセス を踏まえる前のプロセスが、また少しあり方として強調されるような表現が望 ましいかなと思います。 ○田村委員 私自身1番のほうでチームが判断するのだというように思った のですね。このガイドラインをあえて示すというのは、もちろん患者・家族中 心の医療といま言われていますが、現実はなかなかそこに行き着いていないと いうところがあるので、やはり患者を中心にということを、患者・家族でもい いのですが、「踏まえて」よりも、それをもちろん柱にというか、軸にという ぐらいにしたほうがいいなと読んで、感じは持ったわけです。それは先ほどか ら言っている、なぜ患者や家族に情報提供の手続をきちんとラインとして示す 必要があるかという、その方たちが柱なのだというところがあって、その方た ちが選択したり決定していくに当たって、その情報が絶対に倫理的にも必要な ものであるというところに、立ち返っていただけるのではないかと思うので、 そこをあえて強調したいと思います。  あと、例えば家族を誰とするのかとか、意思決定の代行人という表現がいい とか、そういうことはたぶん2以降。それでもちろんマイデシジョン、アワデ シジョンの部分は、患者の決定は家族の決定でもあるし、本当に渾然一体とし ながら、1つひとつの局面で話合いながら進めていくのが実際の現場なので、 その辺の部分を2以降の所でも現実的なところを示す形がいいのではないか なと思います。 ○谷野委員 また破壊的なことを言うようですが、いま日看協の方が言われた ように、私自身もたぶん知りたくないと思うのですよ。「もうあなたは余命は 3カ月」と言われることは絶対嫌ですね。知りたくないということも含めて、 私でしたら麻薬をどんどん打ってもらって、きれいな幻覚を見てそれで死んで いきたいという選択肢もあっていいわけです。その辺を、そういう意味でここ にはあまり書いていなかったのかなと思うのですが、文書を取り交わすという のは、私はあまり賛成ではないのです。ここにはそういうことを配慮して書い ていなかったのかどうかはわかりませんが、例の問題になった富山県モデルは、 文書を取り交わすということを書いてあるのです。患者と文書を取り交わすと いうのは、私はとてもじゃないが文書を書く気はないですよね。自分に対して こういうふうにしてほしいという文書は、どうやって書けるのですか。私は書 きたくない。そういうことも踏まえて、ここにはいろいろな選択肢があってい いと。いま座長が言われたように、豊かな楽しいターミナルケアをという選択 肢もあってもいい、その中には患者に知らせない。ただ、1つは家族には知ら せないといけないですよ、そういう点の選択肢もあっていいのかなという、多 彩な選択肢があっていいということを、ここに書かれたほうが、あまり暗い前 文ではよくないなと思う、暗いのは私は好きではないのです。 ○飯田参考人(木村委員代理) 前のお2人と多少似た意見ですが、私はこの 「意思決定」という言葉は、ここではふさわしくないと思います。プロセスが 云々ということもありますが、それだけではなくて、「患者の意思を尊重して」 で十分だと思います。ここは、基本的な考え方ですから、総論としてはそこで 書いておいて、あとは後ろのほうで各患者の意思を表明できる場合には決定が あるし、そうではないときは推測するなりいろいろあると思いますので、ここ では「患者の意思を尊重して」で十分だと思いますし、それ以上は書かないほ うがいいと思います。 ○日野委員 実務的には文言はいろいろニュアンスがあって、練らないといけ ないことだと思いますが、「チーム」という言葉が出てきていますが、チーム の中で法的に医療行為を決める権限を持っているのは医師だけなのです。ほか の人々はどのような意見を言っても、それは責任が伴わないですから、参考と して聞くことは大事でしょうが、現在の医療法の下で、こういうチームを結成 するという考え方は、責任の分散、責任回避としては働きますが、時間がめっ たやたらと要るばかりで、有効かどうかは非常に疑問です。このチームという のは同じ資格を持った者のチームであっても、エキセントリックな意見をバッ と言う人がいれば、そちらのほうにどっと引っ張られるのです。それで全員賛 成というのは怪しい意見であって、もともと会議を開く必要もない。そういう のを前提として、効率的な医療を提供するのはまた別の話としてありますが、 チームをあまり過信しない、チームを一言言えば何か免罪符みたいな扱われ方 をするのですが、現実のチームの力学をよく考えた上で、この言葉を採用する かしないかを決めたほうがいいと思います。  話が元に戻りますが、患者の意見と家族の意見が同じであるような論議が進 められていますが、我々困るのは対立するときです。患者はもう何もしないで くれと言う人は結構いるのですが、患者が意識を失うととたんに家族が、やれ、 あれしろこれしろと出てきた場合、するべきか、しないでいいのかということ も問題として存在する。それから患者の家族というのはさまざまでして、亡く なってから突然、ポット出症候群というのですが、遠い親戚の人が出てきて、 「ここの病院の診療行為はけしからん」と言って裁判するという例も、このご ろ非常に増えてきています。ですから、家族に家族の範囲を決めてもらう作業 をしてもらったほうが提供者としては都合がいいのです。そういうこともあり ます。以上です。参考にしていただけたらありがたいと思います。 ○南委員 いろいろな意見が出てまいりましたが、実は直近の終末期医療に関 する検討会にも参加させていただいて、こういう議論をずっと聞いてまいりま した。まず、1つの問題は終末期という言葉ですね。でも、この定義はこの3 回とか4回でどうかするということは、なかなか難しいだろうと思います。そ れと、いまいろいろなお話を伺っていて、改めて現場がいかに大変で困ってお られるかということ。さきの検討会が始まった平成16年のときからずうっと 伺っていることなのですが再確認しました。しかし、国民の視点にすると国民 も非常に困っているというか、満足していないという現実があるわけです。で すので、きっと何らかの指針を、ということになったと思います。その点は各 現場が各論で言えば問題はあるのだとは思いますが、ここは最低限、座長が言 われるような文脈の、本当に幹だけという形で同意をできるものを決めるとい うことでよろしいのではないかと思います。  先生方はお読みになられたかもしれませんが、さきの検討会の「おわりに」 の所を読んでいただくと、いかにこれから終末期の種類がたくさんになるか、 それを検討しないといけないかということがおわかりになると思いますので、 検討会の最後に「癌は30%でしかない」とか、「虚弱高齢者の慢性期の」とい ったことを全部議論しましたので、そうしたことは各論に落として現場ごとに 議論をしていただくということで、私はこの○の1、2、3は大原則としては こういうことでよろしいのかなと思いました。 ○保健医療技術調整官 補足なのですが、○の1の患者と家族ということにつ いての議論は先ほど日野委員からもお話がありましたが、実は大きな2のほう で整理をしている部分がありますので、そちらのほうも参照していただいた上 でと思います。あと○の3について、先ほど補足しておけばよかったのですが、 これを書いた我々の趣旨としては、南委員からもご指摘のありました報告書の 中、別添資料の2の3頁の中ほどですが、「国民は単なる延命医療をやめるこ とには肯定的であるが、その場合でも積極的な方法で生命を短縮させる行為は 許容できないというのが国民の間でほぼ一致している」という、その辺を踏ま えて我々も作ったという経緯があります。 ○佐伯委員 いまの点ですが、報告書を拝見すると3頁、「あらゆる苦痛から 解放され、安楽になるために医師によって積極的な方法で生命を短縮させるよ うな方法」(積極的安楽死)を選択する者は少ない、一般の方が14%。これが 国民の間でほぼ一致している、許容できないというのが国民の間でほぼ一致し ていると考えられるというふうにまとめられているのですが、私はこのまとめ 方はちょっと。 ○保健医療技術調整官 要するに経緯としてご説明をしただけですので、そこ はご議論をいただければと思います。 ○佐伯委員 一般方針として沖野委員が言われたように、どこかに限界がある というのは、確かにそのとおりだと思うのです。ただ、それを殊更、例えば原 則として認められないという形で書きますと、やはりそれはメッセージ性とし ては例外として認められる場合があるよという形で受け止められると思うの です。一方でただ、積極的安楽死は認められないと書くと、もちろんそこは違 法なということは当然の前提となっているにしても、やはりおよそ認められな いよというメッセージ性を持つと思うのです。そうだとするとどちらかで。も ちろんここで意見が一致している、あるいは国民の間で意見が一致していると いうのであれば、書き込むことに何ら問題はないと思うのですが、私はそこま では意見は一致していないのではないかと、特に国民の間では意見は一致して いないのではないかと思います。そうだとすれば、この検討会の趣旨からして も書かないほうが私はいいのではないかという意見を持っています。 ○座長 わかりました。大体予定されていた時間になってきました。私の運び 方がうまくなくて、1の基本方針の所も結局次の所の例えば○の1の「患者の」 とあるけれども家族はどうなるのだというのがたちどころに2の問題と連関 しているのでということですね。本当は2の所がまさに問題になる話なので、 そちらへどんどん進んでいけばよかったのかもしれません。しかし、貴重なご 意見をいただいたので、まず1の点でいくつか宿題が残っています。  全体としては今日のご意見では、方向性としてはとんでもないことを言って いるわけではない。むしろ当たり前のことを書いてあるということかなと思い ます。それでも○の1の1つは内容がわずか3行ですが、いろいろなことが入 っているのです。そこで何が基準になるのかをはっきりさせて、それについて 判断をするのはチームで、しかし、日野委員が最後に言われたように、一体こ のチームというのは何なのだろうという話は宿題として残っています。しかし、 いちばんはじめの言葉で言えば、医者が1人ではなくて医療従事者のチームで、 複数で判断する。複数で判断するというのではなくて、複数で、ある特定の患 者についての看取りの体制をどうしたらいいかということを考えてくださる という時間が絶対に必要です。それは医療従事者だけでいいのかどうか。そう いうものにつながる話としてのチームという意味だと思うのですが、それが一 体どういうものなのか。ともかく複数で慎重に判断すべきだという話と2つ書 き分けてというのが1つの考え方としてはあって、その中へ更に患者の意思を、 あるいは患者・家族の意思かもしれませんが、そこをどうするかは2と関係し ています。意思が形成されるに当たっては十分な、いろいろな形の情報提供が ないと意味がないので、そこも基本方針の中にはっきり書き込んでおいたほう がいいだろうということであれば、そこを何らかの形で盛り込む。  ○の2についてはあまりご意見がなかったと思うのですが、疼痛緩和を中心 にして、しかし、単なる肉体的苦痛だけではないという話がここには書いてあ る。○の3については最後に佐伯委員が言われたように、今回のショート・リ リーフ的なところでは、これはまさに実体的な話に実際になってしまっている ので、そこまで書くかどうか、それはそれとしてというので全部外してしまう かどうかについてはもう1回ご議論をいただく形で、基本方針についてもう1 回、次回議論を続ける。しかし、あまり基本方針のところだけで立ち止まって いなくて、むしろ順番は2から始めて、そして基本方針に戻ってくるほうが会 議の進め方としては生産的かもしれませんので、このガイドラインをより良い ものにするための議論を次回も続けたいと思っています。今日はこのくらいで と思っていますが、何かございますか。 ○岩渕委員 「踏まえて」の所は。 ○座長 それは基本的なことを基準としてはっきり書くときに、どういう表現 にするかというところだと思いますので、書き分けるときの話だと思います。 ○沖野委員 手続なのですが、例えば他の表現についても、こういう所はどう でしょうかということがあったときには、事務局にご連絡するということでよ ろしいのですか。 ○座長 是非ともそれはお願いしたいと思います。限られた時間しかないので、 メール等で連絡を取り合いながら、メーリングリストを作ったほうがいいです ね。それから、こういう意見がありましたというのもある意味では、公開の問 題は別にあるかもしれませんが、とにかく次回の議論をより生産的にするため に途中でも何らかの形でコンタクトを継続していく形にしたいと思います。  今日、十分に時間がなくてご発言ができなかったこととか、後で気づいたこ と等については事務局宛に連絡していただければ、それがほかの方にも回るよ うな形に工夫したいと思います。次回以降の進め方について事務局からお願い します。 ○保健医療技術調整官 次回以降の具体的な日程ですが、日程調整を再度いた しまして、それでご連絡を差し上げる形にしたいと思います。 ○座長 長時間にわたりましたが、今日のご議論、どうもありがとうございま した。 照会先 医政局総務課 菊岡、野尻 連絡先:03−5253−1111(内線2513、2521)