別添3
特定不妊治療費助成事業申請書

関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。
特定不妊治療費助成事業申請書
注)太枠の中をご記入ください。
※1: 夫婦の住所を記入する。
※2: 夫婦の住所が異なる場合に記入する。
住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。
(添付書類) 1. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書
  2. 法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類
  3. 夫及び妻の所得額を証明する書類

受給者番号          
医療機関発行の領収書添付箇所
(裏面添付又は別添可)
特定不妊治療費助成事業受診等証明書
    下記の者については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記の通り徴収したことを証明します。
平成  年  月  日
医療機関の名称及び所在地
主治医氏名
                                                      印                  
医療機関記入欄(主治医が記入すること)
医療機関記入欄(主治医が記入すること)
(※)治療を中断した場合は、その経過についても記入して下さい。

(現行)
別添4
特定不妊治療費助成事業台帳
特定不妊治療費助成事業台帳
※1: 夫婦の住所を記入する。
※2: 夫婦の住所が異なる場合に記入する。
住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。

(現行)
別添
不妊治療実施報告

平成      年1月1日から12月31日の間に治療を開始した症例について、次の通り 報告致します。

平成  年  月  日
医療機関の名称及び所在地
〒                                         
報告者氏名                                              

1. 不妊治療の実施の有無

体外受精について
          実施した
          実施しなかった


顕微授精について
          実施した
          実施しなかった

2. 実施報告について

実施報告について
※1 この場合、妊娠とは胎嚢が確認された症例を指し、妊娠反応のみ陽性の症例は含まない。
※2 多胎のうち1児でも生産したものは生産分娩とする。
※3 体外受精や顕微授精によって出生(生産)した児の総数。
※4 妊娠が確認されたが、妊娠経過を追跡できず、その帰結が不明であるもの。

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