(案)
別添5
(表)
特定不妊治療費助成事業申請書

関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。

A欄
A欄
B欄
B欄
注)太枠の中をご記入ください。
   ※1:夫婦の住所を記入。
   ※2:単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合等夫婦の住所が異なる場合に記入。
(添付書類) 1. 特定不妊治療費助成事業受診等証明書
  2. 法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類
  3. 夫及び妻の所得額を証明する書類


(案)

(裏)


治療の内容・結果および妊娠の経過について行政への報告を行うことに関する
説明書(未定稿)
(1)

報告の目的

 

厚生労働省では、特定不妊治療を行う医療機関に対し、行われた特定不妊治療の内容・結果および妊娠の経過について、厚生労働省への報告を求めています。

これを集計し分析することにより、厚生労働省は、助成事業の成果を把握し、今後の助成事業の制度を一層充実していく上で検討の参考とすることができます。また、行われた治療の効果を把握することにより、わが国の不妊治療の発展のために参考となる学術データを得ることができます。

さらに、厚生労働省は、助成事業を実施する都道府県・政令市に対し、集計・分析結果を提供し、都道府県・政令市も事業の成果を把握し、助成事業の充実に役立てることができるようにしています。

(2)

報告の内容・方法

 

患者さんが報告に同意した場合、各医療機関から、下欄の項目について、(社)日本産科婦人科学会のデータベースを通じて厚生労働省に報告されます。

報告には個人名の記載はなく、内容は統計的に集計され、行政側は全国の患者さんの状況について総計として把握することとなります。個人が特定されることはなく、プライバシーは厳守されます。

報告の意義をご理解いただき、同意していただけますようお願いいたします。

医療機関があなたの治療の内容・結果および妊娠の経過について報告することに同意する場合は、表面のB欄に署名してください。

B欄への署名がない場合も、助成の可否に影響はありません。

報告・集計される項目
〔報告は医師が行います。患者さんが行うことはありません。〕
I    治療から妊娠まで
 
(1)   患者(女性)の年齢
(2)   不妊の原因
(3)   治療の内容、妊娠の有無
II 妊娠から出産まで
 
(4)   妊娠・出産の状況
(5)   生まれた子の状況

(案)

受給者番号          


医療機関発行の領収書添付箇所

(裏面添付又は別添可)


特定不妊治療費助成事業受診等証明書

 下記の者については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記の通り徴収したことを証明します。


平成  年  月  日

医療機関の名称及び所在地                                                  
          主治医氏名
   
医療機関記入欄(主治医が記入すること)  

表
※)日本産科婦人科学会UMIN個別調査票に登録した患者識別番号を転記してください。

(注) 助成対象となる治療は次のいずれかに相当するものです
新鮮胚移植を実施
採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施(採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために1〜3周期の間隔をあけた後に胚移植を行うとの治療方針に基づく一連の治療を行った場合)
以前に凍結した胚による胚移植を実施
体調不良等により移植のめどが立たず治療終了
受精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止
(注) 採卵に至らないケース(侵襲的治療のないもの)は助成対象となりません。

別添6
(案)

特定不妊治療費助成事業台帳
特定不妊治療費助成事業台帳
特定不妊治療費助成事業台帳
※1: 夫婦の住所を記入する。
※2: 夫婦の住所が異なる場合に記入する。
住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。

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