06/11/22 第4回介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議の議事録について       第4回介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議 日時 平成18年11月22日(水)14:00〜17:00    霞が関東京會舘ゴールドスタールーム(霞が関ビル35階) ○桑田介護保険課長 それでは、定刻となりました。皆様方もおそろいのようでござい ますので、第4回「介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議」を開催 させていただきたいと思います。 本日は、お忙しいところ、お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。 初めに、本日の委員の皆様方の御出席でございますけれども、大森委員、小方委員、 紀陸委員、矢田委員、山本委員、これらの委員の皆様方からは御欠席という連絡を承っ ております。 なお、紀陸委員の代理として、日本経済団体連合会の経済第三本部長の高橋様にお越 しいただいております。 前回7月に開催いたしましたけれども、それから今回に至るまでの間に委員の方の交 代がございますので、御報告させていただきます。このたび、花井委員に代わりまして、 日本労働組合総連合の小島茂生活福祉局長様に委員に御就任いただきました。 ○小島委員 小島です。よろしくお願いします。 ○桑田介護保険課長 それから、事務局の方にも異動がございましたので、この場をお 借りいたしまして、御紹介させていただきたいと思います。 老健局長の阿曽沼でございます。 老健局総務課長の石塚でございます。 老健局老人保健課長の鈴木でございます。 障害保健福祉部企画課長の藤木でございます。 障害保健福祉部障害福祉課長の蒲原でございます。 障害保健福祉部障害福祉課企画官の矢田でございます。済みません。まだ到着してお りません。 以上、簡単に御紹介させていただきました。 それでは、京極座長よろしくお願いいたします。 ○京極座長 それでは、本日の議題に入ります。本日の議題は「2 介護保険制度の被 保険者・受給者範囲に関するヒアリング」でございます。まず、事務局から簡単に本日 のヒアリングについて、御説明をお願いいたします。 ○桑田介護保険課長 それでは、御説明させていただきたいと思います。 資料1をごらんいただければ、本日ヒアリングをお願いしてございます皆様方を御紹 介しております。 本日は大きく前半と後半に分けてヒアリングをお願いいたしたいと考えております。 それぞれ1時間半を予定しております。まず前半1時間半ということで、既に御着席い ただいてございます方々を御紹介いたしまして、後ほどまた後半の方々を御紹介いたし たいと考えております。 日本医師会の天本様でございます。 日本看護協会の井部様でございます。 高齢者及び障害者のケアを同じ施設の中で行っておられます、このゆびとーまれの西 村様でございます。 介護と障害者サービス事業を経営されておられます、南山城学園の磯様でございます。 以上の方々に、前半部分をお願いいたしたいと考えております。 資料2以下に、あらかじめ本日お越しいただいておられます方々から、それぞれの御 意見を簡単にまとめた資料を用意してございます。前半に御説明いただく皆様方の資料 がお手元にあるかどうか、御確認をいただければと思うんですけれども、資料2が日本 医師会から御提出いただきましたヒアリング資料でございます。 資料3が、日本看護協会からいただきました資料でございます。 資料4が、このゆびとーまれからいただいた資料でございます。 資料5が、南山城学園からいただいた資料でございます。 以上、資料御確認いただけましたでしょうか。 それでは、お時間といたしましては、ヒアリングにお越しいただいた方々から、それ ぞれ10分〜15分、ちょっと短くて恐縮でございますけれども、まず4人の皆様方に御 説明いただきまして、その後、まとめまして、委員の皆様方に質疑応答等をお願いでき ればと考えておりますので、よろしくお願いいたします。 以上、事務局から御説明させていただきました。 ○京極座長 それでは、ヒアリングを始めたいと思います。終わりましたら、委員の方 々から忌憚のない御質問をいただきたいと思います。何分、今回はヒアリングのメンバ ーが多いものですから、事務局で10分〜15分とおっしゃいましたけれども、できれば1 0分程度で御説明いただいて、質疑の時間をなるべく取りたいと思います。よろしくお 願いします。 それでは、まず初めに日本医師会の天本様より、資料の御説明をお願い いたします。 ○(社)日本医師会 それでは、発言の趣旨を述べさせていただきます。 まず「『被保険者の範囲拡大(負担)における意見』」としまして、被保険者の拡大 等が財源を確保するといった優先目的のための実施には賛成できない。介護保険制度誕 生時と同じく、まずはビジョンありきで、そのビジョンを提示していただき、国民のコ ンセンサスを得るプロセスが必要であり、時間もかけるべきであり、今回の医療関連法 案審議のような拙速な決め方は避けるべきで、幅広い議論を経ていっていただきたい。 続きまして「『受給者の範囲拡大(給付)についての意見』」。基本的には受給者の 範囲拡大には賛成の立場でありますが、現行の介護保険施設における医療の在り方にお いては、在宅介護・医療と異なり、個別対応できない仕組みとなっております。いわゆ るパッケージ対応とか、介護度に準じた医療提供体制になっております。疾患別、状態 別、医療必要度別の個別な対応が難病、知的・身体・精神障害者等には、特に必要であ ると考えております。 まず介護保険施設の再編。介護医療施設の廃止の方針が決められた今、再編後の地域 ケアにおける医療の在り方の議論、ビジョンがまだ示されておらず、制度化されていな い。受給者範囲拡大については、検討が難しい。あるいは受給範囲を拡大するのであれ ば、対象者を想定し、介護と医療の在り方への検討が至急なされるべきであろうと思わ れます。 難病の一部、医療依存度の強い患者さんなどは、現時点において、特に介護 保険における施設サービスは非常に困難であろうと思われます。ただし、現行の介護保 険サービスにおける、特に在宅支援サービスにおいては、年齢、障害にかかわらず、す ぐ利用できる、利用した方が多くの方々の利便性が高まり、サービス提供側にも混乱は 少ないと思われるサービスが存在することは事実であります。特に通所サービス、訪問 リハビリテーション、重度介護療養施設などがあると思われます。 続きまして「『介護保険制度と障害者自立支援法等の他施策との関係をいかに考える か』」。始まったばかりの障害者自立支援法の検証がなされていない段階で、意見具申 はできかねる。また、始まった直後の現状の検証ではなく、ある年数、数年を経た時点 での障害者自立支援法に基づく実態把握が必要ではなかろうか。自己負担増、選択制の あるサービス、個別ケア提供体制、障害認定の平準化、サービス内容の平等性、公平性 などの検証がまずあってのところだろうと思われます。例えば医療保険の急性期医療に おける定額制DPCの目的、効果の検証なく、慢性期医療においても医療区分を導入し た病床削減、財源削減ありきのような制度設計だけは避けていただきたい。定額制の導 入における本来の目的、前提条件が覆される結果のようなことに、今回の被保険者・受 給者拡大が財源削減優先となり、目的、前提条件が覆されないように、強く要望いたし ます。 「『今後の進め方についての意見』」としまして、第一段階として、少なくとも5年 間程度のスパンで計画的に、現場を混乱させないようにソフトランディングできるよう に進めるべきであろうと思われます。平成21年度をめどとした変革は、余りにも事前準 備が皆無に等しいのではなかろうかと思われます。しかし、方向性においては、改革が 外部環境に沿って、何よりも利用者にとって最善の方向性を模索する必要性は認め、現 状でよしとすべきではないと認識しております。 「『制度の狭間』として想定される40歳から64歳までの者について」。受給拡大に は基本的に賛成でありますが、特に先ほども述べました施設サービスにおいて受ける医 療提供体制は、現行の介護保険対応では困難であり、至急介護保険施設における医療の 在り方の議論をまず進めていただきたいと思います。施設と専門医、主治医との連携、 医療にかかるコスト等の担保をいかにするか。この辺がきちっと決められないと、まず そちらを議論していただければと思います。 以上でございます。 ○京極座長 ありがとうございました。 それでは、次に日本看護協会の井部様より資料の御説明をお願いいたします。 ○(社)日本看護協会 それでは「介護保険制度の被保険者・受給者拡大に関する意見」 ということで、日本看護協会の意見を述べたいと思います。 本日はお招きいただきまして、ありがとうございます。 お手元にスライド原稿が配付されておりますが、多少順番を変えて説明したいと思い ますので、御了解いただきたいと思います。 (PP) まず、これは復習ですけれども、平成18年度介護保険制度改正におきまして、特定疾 病に末期の悪性腫瘍患者が追加されておりまして、2号被保険者でありますれば、介護 保険が利用可能となっております。 (PP) これは現行の介護保険の被保険者のまとめであります。 1号被保険者は65歳以上で、2号被保険者は40歳以上65歳未満の医療保険加入者。 受給権者は、厚生労働大臣が定める16種類の特定疾病を有し、要介護状態等が6か月以 上にわたることが見込まれる者。6か月以上の継続性ということが条件になっておりま して、その下に末期がんから始めまして、関節リウマチ、その他特定疾病が記載されて いるものであります。 (PP) 以下、訪問看護等での事例を少し紹介したいと思います。 まず事例1は、40歳代の耳下腺悪性腫瘍の方で、要介護3の認定を受けております。 日中は一人で暮らすということで、この方は耳下腺腫瘍のために脳神経の圧迫によりま す視力障害と歩行障害を来していた方です。 病状の進行によりまして、それに対する不安や疼痛コントロールに対して、訪問看護 によります精神的な支援、状態の観察、対処、医師との連絡調整などを医療保険の範囲 で行っておりまして、更に一人で暮らす時間帯には、訪問介護による身体介護、家事援 助を行い、更に屋内動作による危険防止のために、介護保険によります住宅改修、手す りの設置などを行っておりまして、日中このような障害があっても、一人で在宅療養が 可能となっているケースであります。 (PP) 事例2は、50歳代の直腸がんの方で、この方も要介護3の認定で、妻と二人暮らしの 方です。 本人と家族の希望によりまして、自宅に帰ったわけですけれども、大腿部に広範な腫 瘍の転移創がありまして、毎日ガーゼ交換が必要であったということで、訪問看護、こ れは医療保険を適用しまして、処置を実施しておりますことと、自宅での入浴が困難で あったために、訪問入浴介護を利用しておりますことと、介護ベットやエアーマットな どの福祉用具の貸与を利用しております。 この方は、急変して、退院後27日で亡くなられておりますが、本人の強い希望であり ます在宅で最後を迎えるということができた方であります。 (PP) これは3例目の60歳卵巣がんの方でありまして、要介護2です。 この方も在宅療養を希望しますが、日中は一人で暮らさなければならない状態である ことと、がん性腹膜炎、腸閉塞を併発いたしまして、小腸にストーマを造設しており、 モルヒネによる疼痛コントロールが行われ、嘔気・嘔吐・食欲不振への対処が必要な方 であります。 訪問看護は医療保険で、療養通所介護の利用によりまして、疼痛コントロール、スト ーマケア、スキンケア、点滴などを行っております。 腸閉塞によりまして、最後は病院で亡くなられています。 医療ニーズが非常に高い方でしたけれども、在宅療養が可能になったケースでありま す。(PP) 療養通所介護は、平成18年度の介護保険の改定で新設されたものでありまして、医療 ニーズと介護ニーズを併せ持つ中重度者に対してのサービス提供に当たって、常時看護 師による観察が必要な者となっております。 「施設基準」は記載のとおりであります。 (PP) がん保険制度の受給者拡大によります効果でありますが、つまり、末期がんの患者さ んが対象になるということで、保険によります必要な介護サービスの提供を行うことに よって、自己負担額の軽減、あるいは療養生活の支援、家族介護の負担の軽減などがあ ります。これによって、利用者のQOLの向上や危険防止や異常の早期発見によります 事故や急性増悪による入院を防ぐことが考えられまして、在宅療養・在宅死への選択肢 が拡大したと考えることができます。 (PP) 末期がん患者などの介護保険の適用にかかる検討課題ですけれども、1つは要介護認 定に要する期間が長いので、これによって状態が変化してしまうことがあります。下に 書いてありますように、症状の変化・悪化の早いがん末期患者などが制度を有効利用で きない現状がありまして、介護認定が完了する以前に死亡するといったようなケースも あります。 例えば先ほど申し上げましたように、事例2では、退院後27日で亡くなら れていますことや、退院時の申請では要介護3でしたけれども、間もなく要介護5に悪 化したというような状況があります。 (PP) もう一つの課題は、現行の認定基準では、一時的な状態悪化によります介護サービス ニーズに対応できないことがあります。つまり、介護保険の適用条件となります6か月 以上の要介護状態の継続に関しましては、これによって介護サービスが利用できない場 合があるということが考えられます。 63歳の小腸悪性腫瘍の方は、抗がん剤使用時のみ副作用で一時的に歩行困難となって、 車いすが必要な状態になりましたけれども、末期がんの診断がないために、介護保険が 適用されないといったケースもあります。 (PP) これは「小児における『介護』ニーズへの対応」でありますが、最近、問題になって おりますのは、NICU等で救命された小児、あるいは慢性疾患、重症心身障害で医療 処置が必要な小児の在宅療養の問題であります。 先天性疾患や脳神経系疾患、神経筋疾患、呼吸器障害など、必要とする医療処置は経 管栄養、喀たんの吸引、挿管あるいは気管切開の処置、人口呼吸器の管理などがありま す。(PP) 小児の在宅療養におきましては、介護ニーズとサービス提供の現状といたしまして、 現在、訪問看護では、小児を対象とした訪問看護サービスを実施している全国の訪問看 護ステーションは、約四割程度であります。 訪問介護、訪問入浴、家族介護者のレスパイトケアも必要になるわけですが、ほとん ど母親が一人で抱え込んでいる状況がありまして、小児に対応できる事業者の少なさ、 あるいは地域差が研究等でも報告されています。 つまり、家族に多大な介護負担がかかる現状があるということです。 (PP) 「小児の在宅療養を支えるための課題」としましては、介護保険制度の適用外であり ますので、介護サービスが利用できないことや、ケアマネジャーの不足という問題があ ります。 したがって、介護保険の受給者拡大によりまして、既存のサービスを活用した身体介 助、家族のレスパイトケア、あるいはケアマネジメントが可能になると考えられます。 (PP) 受給者の拡大によります課題ですけれども、1つは介護保険給付に係る費用の増加。 それから、財源確保をどうするかということが考えられまして、保険料の引き上げや被 保険者の年齢の引き下げなどといったようなことが、検討される必要があるのではない かと思います。 (PP) 今後の受給者拡大に向けた検討課題でありますけれども、自立と尊厳の確立には、個 別的なケアが非常に重要でありますので、高次脳機能障害のいわゆる制度の谷間の人々 に対する障害程度区分制度の見直しや、ケアモデルの普及・ケアマネジメント手法の開 発。受給者の特性を理解したケアマネジメント・サービスの提供ができる人材の育成が 求められると思います。 以上が看護協会の見解です。ありがとうございました。 ○京極座長 どうもありがとうございました。 それでは、続いてお二人からのヒアリングを行います。 まず、高齢者及び障害者のケアを同施設内でされている、このゆびとーまれの西村様 より資料の御説明をお願いいたします。 ○NPO法人このゆびとーまれ このゆびとーまれの西村です。 お手元にあります富山型デイサービスについてという資料は、富山県が中心になって 研究した資料の中からの抜粋でございます。また読んでいただければといいと思います。 富山型デイサービスを第1番目に始めた、私どもこのゆびとーまれの活動を紹介して、 その中で共生型デイサービスのメリットとかデメリットをくんでいただければいいと思 います。 (PP) 「NPOが社会を変える〜富山型デイサービスの13年〜」を話します。 (PP) このゆびとーまれは、平成15年7月に開始しました。だれがしたかというと、赤十字 病院に勤務していました看護師3人が退職金を元手に一軒家を建てて始めたデイケアハ ウスです。デイは通ってくる、ケアという言葉に看護、母親が手当てをする、お世話を するということから、医療的処置も含めて看護、ケアという言葉を使いました。 対象は赤ちゃんからお年寄りまで、障害児も障害者でもどなたでもどうぞということ で、小さいときに隠れんぼうする者寄っておいで、この指とーまれと言ったときに、指 にとまった人たちは仲間外れにしない、排除しないという意味を込めて「このゆびとー まれ」というネーミングになっています。 退院許可の出たお年寄りが、自分の大好きな自宅に帰ることがだんだんできないとい う現実が多くなってきました。お年寄りが1日でも長く地域で、在宅で過ごしていただ けるようにという思いから始めたんですけれども、1番目の利用者は障害児、3歳の脳 性麻痺の男のお子さんでした。このとき初めて障害を持つ子どもさんを持っていらっし ゃる親御さん、あるいは家族のニーズが大きいんだなということを学びました。 (PP) 当時の私たちです。 (PP) 私たちは「『だれもが、地域で、ともに暮らす』」。地域というのは大き過ぎます。 町内でともに暮らすということを理念に掲げています。縦割り制度の中で、お年寄りだ け、障害者だけ300人、500人の施設が富山県内にもあります。そうではなくて、いろ んな人たちの人間関係の中で人は育って、そんな中で喜びも大きいのではないだろうか。 そして、一人ひとりが輝く、そんな社会であってほしいと思っています。 (PP) 「みんなが一つ屋根の下で過ごすことは日本の文化である」。 真ん中は2歳のももかちゃん、両隣は認知症のお年寄りです。この子たちの顔を見る だけで、笑顔が出る。この子たちといるだけで気が晴れるとおっしゃいます。左端の人 は、うちに帰ってお嫁さんの顔を見るとしかめつらになるんですけれども、子どもの顔 を見るとにこやかになる。 よく先駆的なことをしたねとかとおっしゃいますけれども、ごくごく普通、当たり前 の生活をしているだけです。 (PP) 「このゆびとーまれの日常」です。 84歳の認知症で一人暮らしをしていらっしゃる、このゆびとーまれの近くにいらっし ゃるお年寄りと、5歳になるよっちゃんです。24週で684グラムで生まれました。地元 の幼稚園、保育所ではみることができないということで、お父さんが勤めにお見えにな るときに、このゆびとーまれに降ろしていかれます。来年から養護学校に入学する予定 です。 (PP) 男性の方もいらっしゃいます。 (PP) 小学校の先生をしていらっしゃいました。身についたものは忘れません。キーボード でいろんな曲をひいて、みんなを楽しませてくださいます。 (PP) このゆびとーまれをしたきっかけのもう一つに、お年寄りが畳の上で死にたいと思っ ていらっしゃるのを手助けしたいということがありました。13年間で3例の方のみとり をさせていただきました。少ない数だなと思うんですけれども、なかなか自宅でみとり をする、あるいはこのゆびとーまれでみとりをするというのが、まだまだ難しい時代で す。 その1人目の方です。このゆびとーまれに働きに来ていると思っていらっしゃいます。 重度の認知症、要介護度5です。 (PP) このゆびとーまれには、デイですからお泊りの機能はないんですけれども、自主的に お泊りを引き受けています。結果的には、5日間だけお泊りになりました。認知症では 亡くなりません。左乳房のがんでした。今、手術をしないと、あと半年の命だと言われ たんですけれども、手術をしないで、3年半長生きされました。最終的には皮膚が破れ て、大変な状態でした。 亡くなられる2週間前の映像です。浮腫があって、貧血が強くて、寝たり起きたりし ていました。大人の私たちがバイタルのチェックに行ったら、いじくらしいから触らな いでくれと拒否されるんですけれども、子どもが行くとむっくり起き上がって、冷たい 足しておるよ、靴下履いておられと、最後の最後まで子どもの世話をしながら、2001年 1月1日に私と代表の惣万の添い寝の中で息を引き取っていかれました。 (PP) 95歳のたかさん。心房細動で総合病院で病室に入るというときに、帰りますの一点張 りで、帰宅。このゆびとーまれで16日間過ごされて、亡くなられました。16日間の間 で行った医療行為は、点滴500ミリリットル1本だけです。あとは、口から入るだけ入 れようということで、みんなで一生懸命お世話をして、亡くなられました。 (PP) 慢性呼吸不全であっという間に亡くなられた方ですけれども、寝顔はこのままでした。 (PP) 畳の上で大往生した人たちは、本当にみんな安らかでした。 スタッフはいろんなことを学びます。でも、もう一つ、いいことの1つに、子どもた ちが命あるものは、いつかはなくなるんだということを学びます。おじいちゃん、おば あちゃんはのんのさんになったんだね。半年経っても甘いまんじゅうを食べて、たかさ んがいればよかったね、甘いものが大好きだったのにと思い出します。何よりの供養に なります。(PP) こんなふうに、障害者の人といろいろ関わって生活しています。 (PP) 戦後、日本からなくなったこういうスタイルが、もう家庭からはなくなったように思 います。 (PP) 寝たきりの人の手を洗っているところです。こんな姿もなくなりました。 日本は家庭から赤ちゃんが産まれることと、お年寄りが家で亡くなることを病院に委 ねてしまったように思います。 (PP) 60代で難病の方です。気管切開をしておられます。本人は気管切開を拒否されたんで すけれども、妻と娘がお父さんの人生でもあるけれど、私たちの人生でもあるから、も う少し考えてほしい。よく検討して気管切開されました。しゃべれません。週に1回デ イサービスに通っておられます。退院時前から、このゆびとーまれには、看護師がいる からということで連絡を取り合って、利用してくださっているんです。4か月のだいち ゃんが毎日来ています。今はアイコンタクトしかコミュニケーションが取れませんけれ ども、だいちゃんの発育の様子を全部アイコンタクトで報告しておられます。何よりの 楽しみだということです。 (PP) 行事は余りしません。誕生日だけ祝います。 (PP) 知的障害者の方が5人働いています。その一人中村きょうこさん。だっこされている のは、自閉の男の子です。 (PP) 最初、中等部と高等部のときは利用者でした。卒業と同時に、このゆびとーまれで働 いています。今ではなくてはならない存在の一人です。 (PP) 下村君も働いています。 (PP) 5人のうち1人だけが、今、マンションで一人暮らしをしております。雇用契約はし ていませんので、有償ボランティアです。このゆびとーまれのサラリーと障害者年金を もらいながら、それでもワンルームマンションを借りて、自活しています。みんなこん なふうになればいいなと思って、今、支援しているんですけれども、なかなか難しいで す。(PP) 私たちは日々事あるごとに、富山県民一人ひとりが日々感動とチャレンジ精神を持っ て、死にがいのあるまちづくりをしましょうと知事さん始め、皆さんに言っているんで すけれども、死にがいのあるまちづくりはだめだとすぐ却下されました。 (PP) 死にがいのあるまちづくりというのは、富山市で生まれて、富山市で育って、富山市 で死ぬんだというまちづくりにしたい。私も畳の上で死んでよかったという、身近な死 のありがたさ感じるまちづくりということです。 (PP) 先ほどの認知症の人です。 (PP) ありがとうございました。 スライドは以上で終わりです。 受給者拡大ということに、私たちはありとあらゆる人が介護が必要になったときには、 介護が受けられる社会になれば、だれもが安心して住みやすい社会になるのではないだ ろうかと思っています。人は生まれてから死ぬまで、生まれつき障害を持っていたとし ても、学ぶ権利もありますし、結婚する、就労に就く、あるいは日々生きがいを持って 楽しく過ごすということは、人間皆公平でなければいけないと思っています。 人は必ず身体加齢現象で老いていきます。あるいは病気になって、人の世話が必要に なってきます。そういうときには、今、介護保険という制度が整ってきましたので、余 り問題はないのではないかという状況になってきました。でも、障害者の人たちは、本 当にまだまだの状態であると思っています。 例えばよっちゃんなどは、生まれつき重度の障害を持っています。1つ目の提案は、 生まれたときからケアマネジメントの制度化をしていただきたい。その子の一生涯を通 じて、ケアマネジメントをしてくれる人がいるということが、必要なのではないだろう かなと思っています。 障害を持っていらっしゃる方たちは、先ほど看護協会の方もおっしゃいましたが、学 校に上がるまで、どこかでだれかが世話をしなければいけないというときの強化をして いただきたい。学校に上がったら、学校という保護下の中にいますので、まずは一安心。 今度は、卒業してからの就労というところで、手助けが必要になってくるのではないだ ろうか。 私たちは、いつでも、だれでも受け入れるということをしているんですけれ ども、介護保険と同じようなシステムでサービスが受けられるということは賛成です。 でも、やはり安定した財源が必要ですので、二十歳になったら選挙権が全員に与えられ るように、二十歳から保険料を払うという方法はどうだろうか。 それと、今までの障害者の人たちは、ただというところに慣れ過ぎていたように思い ますので、これからは、先ほど言いました二十歳からは保険料も払わなければいけない。 その代わり、相当料の1割負担を払うということで、その点では利用者の利用料負担の 見直しをしなければいけない。 支給決定基準の策定を早急にしていただかないと、みんなが安心して生活することが できないのではないだろうか。 富山市などを見てみますと、決定的にサービス料の不足が挙げられますので、お年寄 りのサービス料と比べると、障害者に対するサービス料が不足しているように思います。 以上です。ありがとうございました。 ○京極座長 どうもありがとうございました。 それでは、最後になりますけれども、介護と障害者サービス事業を経営されている南 山城学園の磯様から資料の御説明をお願いいたします。 これが終わりましたら、皆様から質問や御意見を賜れれば幸いでございます。 それでは、よろしくお願いいたします。 ○(社福)南山城学園 失礼いたします。南山城学園の磯と申します。 それでは、共生型サービスの事例報告ということで、私どもの法人の沿革を紹介させ ていただきます。 (PP) 私どもの法人は、1965年、現在創立して42年ほどになりますけれども、40年を分け まして、このように大きく3つの期に分けることができます。そんな中でいろんな課題 に当たりまして、それを解決するために、組織にアレンジを加えてまいりました。それ を紹介いたします。 (PP) まず第一期でございます。 繰り返しになりますけれども、1965年、私どもの法人は知的障害者の24時間の入所 施設というところから、定員30名でスタートをいたしました。 (PP) 1975年までの10年間の間に、これは時代の要請もあったかと思いますけれども、増 設を繰り返しまして、1つの広い敷地の中に、更生施設定員220名、授産施設60名へと 巨大化をしてまいります。いわゆるコロニー化をしていくわけであります。 その後、諸外国でうたわれておりましたノーマライゼーションの理念というのが日本 にも浸透し始め、本当にこのような大きな施設でいいのかということに対する疑問がわ いてきた時期でもございます。 (PP) 当時、私どもの施設においては、3つの大きな課題がございました。 1つ目は、入所時には30代であった方が、60代に近づいているという高齢化の問題。 2つ目は、障害者が少しずつ地域で受け入れられるようになりまして、入所されてく る方は重度の方が多いという重度化という問題。 3つ目は、一旦入所をしてしまいますと、生涯入所施設で生活をするといった、本来 の更生施設とは異なった終身型の施設になっていた。いわゆる長期滞留化という問題を 抱えていたわけであります。 このような課題は、全国の障害者施設はどこでも抱えていた問題であります。 (PP) 第二期に入りまして、これらを少しでも問題解決を行いまして、時代に求められる施 設へ転換していこう。加えて、その基軸というものを集団的処遇から個というものに対 して、力点を置いていこうという考えの下に、ここにありますように、巨大化した220 名の更生施設というものを、高齢の障害者に対応する施設であるとか、自閉症の方に対 応する施設といった形で、4つのグルーピングを行いまして、それぞれの施設において、 課題を克服すべく、特徴ある施設づくりを進めていまきした。 (PP) 第一期における課題解決を進める一方で、第二期においては、さらなる課題も生じて まいりました。 その課題の1つ目は、先ほど第一期で高齢化ということを申しましたけれども、更に 利用者がお年をめされまして、障害者施設では対応できないというような高齢化問題。 我々で言いますと、前期高齢化から後期高齢化へ進んでいるという問題。 2つ目は、強度高度障害と言われる最重度の方々が施設を利用されるようになりまし た。 3つ目は、第一期から積み残されていた長期滞留化という問題でありました。 (PP) 第二期における課題に対して、解決の糸口を模索し始めたのが、90年代半ばの第三期 であります。同時に法人全体として、時代の潮流に合わせて、法人のベクトルというも のを、内向きではなく外向き。つまり、地域や在宅に向けて事業の転換をシフトさせて いった時期でございます。 (PP) 第三期に入りまして、第二期における課題、特に解決をし切れなかった長期滞留化へ の解決に向けて、本腰を入れていきました。つまり、我々のサービスというものを地域 にどのようにつなげていくかということを視点に当てまして、このようにグループホー ムであるとか、デイサービス、また相談支援事業所などの開設を進めていきました。 我が法人の特徴は、すべての事業が知的障害者から始まり、そして身体障害へ、更に 高齢者へとつながっているところであります。 (PP) このようにグループホームなどの地域生活援助、または相談業務というものを強化し、 従来からの入所事業というものに加え、通所事業や相談事業というようなもの、我々は トライアングルネットワークと呼んでおるんですけれども、ネットワークを構築するこ とで、サービスのバリエーションを増やし、地域生活へ移行したとしても、しっかりと したサポート体制を組めるように、利用者に安心して地域で暮らしていただけるような 形で、長期滞留化の解消を図ってまいりました。 (PP) 第三期においては、後期高齢化への対応も大きな課題でございました。第二期のころ より、高齢者対策には力を注いでまいりましたけれども、やはり障害者施設における処 遇の限界というものも感じておりました。 一方で、社会福祉法人として、地域化、在宅化というものを推進するため、法人事業 を知的障害者に特化するということではなく、他種別に対しても事業展開を図り、法人 の多角化を図り、地域に対して、より一層の貢献をすべきという考えを持っていた時期 でもあります。 (PP) そこで、障害者の後期高齢化への対策と併せて、地域社会における一般の高齢者から のニーズに応えられるよう、ここにありますような事業展開を行いまして、介護事業へ の参入に進んでまいりました。 (PP) 障害者と同様に、入所、通所、在宅といった形のトライアングルネットワークを構築 し、利用者に選択をいただけるよう、また、利用者のニーズがより拾えるような形で事 業展開を進めてまいりました。 (PP) 当方の現在のトータルイメージでありますけれども、入所施設から始まり、そのとき どきの課題を克服してきたことが、徐々に実を結んできたと感じております。この矢印 のように、私どもとしては、今後も地域社会により近いところ、つまり、地域社会との 両方向の関係性を築けるような距離感で事業を展開していきたいと考えております。 (PP) このようなことが私どもの沿革でございますけれども、整理をしますと、私どもの法 人は、知的障害者の分野からスタートをし、理念に基づきサービスを提供していったと ころ、そのときどきの必然がありまして、次の事業、次の事業へと進んでいきました。 つまり、私どもの高齢者分野への事業展開というものは、地域社会の高齢化というもの が大きな要因ではなく、脈々と受け継がれてきた法人の理念というものと、目の前にあ る利用者のニーズ、そして世の流れ、福祉の流れ、加えて言えば、当方の既存事業で蓄 積されたノウハウというものの結実が高齢者福祉・地域福祉への方向性を創出したと考 えております。 (PP) 先ほど知的障害者のグループホームのお話をさせていただきましたが、そのグループ ホームは昭和55年、国の制度になかったような時代にスタートをし始めました。 (PP) 制度と制度の間には、今もなおたくさんのニーズがこのように存在をしておりまして、 それをいかに拾い上げ、トライアングルネットワークというものが、実はネットではな く、1つの面となるような創意工夫をしていきたいと考えております。 (PP) 以上が私どもの流れでございますけれども、その流れの中で、本日のテーマである共 生型サービスを実施している事業所を御紹介し、それについての若干の考察を加えたい と思います。 現在、私どもの法人で共生型サービスを行っている事業者は、ここにお示しをしてお ります3か所でございます。 介護老健施設の方は、定員100名。個室ユニットタイプで、10人×10ユニットで構成 されています。そのうち、1ユニットを高齢の知的障害者に御利用いただいております。 入居前の住まいは、先ほど沿革で紹介をしました私どもの入所更生施設の方々でありま す。要介護度でいいますと、大体要介護2ぐらいまでは障害者施設で対応ができますけ れども、3以上になりますと、やはりサービス内容が異なってまいりますので、高齢者 施設に移行をいただいております。御利用いただいて約一年ほどになりますけれども、 独立したユニットタイプでございますので、他の利用者とのトラブルというのは、皆無 であります。時として、レクリエーションなどで他のユニットの方とも接していただき ますけれども、スタッフの対応でトラブルの発生は現在ございません。ただ、老健施設 は、基本的にはリハビリ施設でございますので、今後の行き先、例えばグループホーム 等を考えておりますけれども、そこが課題になっております。 一方、老健施設は特養と異なりまして、医療面の充実が少し図られておりますので、 ベースに障害があるということから考えますと、老健施設の方が有用かと考えておりま す。 2つ目の通所リハビリセンターでございますけれども、こちらの方も約10%程度、 知的障害者の方に御利用いただいております。住居は知的障害者のグループホームの方 々であります。先ほどの老健施設とは異なりまして、障害者の方と健常者の方が混合の 利用をされておりますので、時として、コミュニケーショントラブルのようなものが生 じているようでありますけれども、それもスタッフの対応によって、大きな問題は生じ ておりません。 3つ目の訪問介護でありますけれども、こちらの方は、障害者の方が 60〜70%御利用いただいております。知的、身体、そして精神の障害の方であります。 このサービス自体は、御承知のように、御自宅に寄らせていただいての個別対応という ことになりますので、大きなトラブルはありません。ただ、障害特性ということに対す る理解であるとか、知識であるとか、サービス提供者側のスキルアップというものが必 要かと考えております。 老健の施設は介護保険、通所リハビリも介護保険、訪問介護に関しては、自立支援給 付という形で御利用いただいております。 (PP) 先ほどの老健施設について、もう少し詳しく説明をいたします。 定員100名で1ユニット10名の知的障害者が御利用されています。一般の方は、9ユ ニット90名おられます。 平均年齢は知的障害者が68.1歳、一般の高齢者は85.1歳。知的障害者の場合は、我 々健常者から比較しますと、文献上、約10年老化が早いと言われておりますが、この数 字はそのことを如実に表しております。 平均のIQが20.4。これは旧来の療育手帳上でいいますと、大体重度判定の方々であ ります。現在の自立支援法の障害程度区分では、この方々は大体4〜5程度と推測をし ておりますけれども、平均の要介護度は知的障害者の方が4.1、高齢者の方が3.0とい うところでございます。 (PP) もう一つ、これは私自身が医者として、インプレッションとしてお話をさせていただ くことでありますけれども、一般の高齢者の方と知的障害者の高齢者の方は、同じ要介 護度3といった場合でも、サービスの必要量というのは、知的障害所の方がやはり多く かかるということであります。一般の高齢者の場合は、大体まだらの場合が多いわけで ありますけれども、自立をされているところと、お示ししているように介護を必要とす る部分に対しまして、知的障害者の場合は、もともとのベースというのが低うございま すので、やはり介護量がここの斜線部分のように、一般の高齢者よりも多くかかるとい うことであろうと思っております。 (PP) 共生型サービスを私どもで実際に提供した結果から見えるメリット・デメリットにつ いて、ざっと整理をしますと、利用者にとってのメリットは何か。それは恐らくアクセ スは勿論のこと、相談窓口などの使い勝手がよいということであろうと思います。 2つ目は、年齢にとらわれない継続的な利用が可能になるということ。 3つ目は、先ほど苦情があるといいましたけれども、逆に高齢者の方であったとして も、例えば通所リハビリセンターで障害者の方と接しられます。そうしますと、やはり 何かお世話をしてあげたいと高齢者の方も思われるようでありますし、また、障害者の 方からお礼を言われますと、自分自身が必要とされているという存在感を感じるという 相互扶助的な意識が高揚していくのではないかと考えております。 デメリットは、先ほど申しましたように、多様な利用者が混在することによる苦情で あります。繰り返しになりますけれども、それは事業所の工夫により、おおむね解消で きるのではないかと思います。 現在、私どもの方では10%の方が利用しているという報告をさせていただきましたが、 例えばその数値が逆転した場合、障害者が90%、健常者が10%という状況を考えた場合、 恐らくさまざまなトラブルが起こるということは想像に難しくありません。しかしなが ら、全人口の3%と言われる障害者の方々が、その割合でそれぞれの地域で、それぞれ の事業所で利用をされれば、大きなトラブルが生じるとは決して思えないわけでありま す。もし、それが存在するとするのならば、その事業所の質、またはスタッフのレベル が低いことになるのではないかと考えております。 (PP) 次に事業者側のメリット・デメリットを少し考えてみました。 2つでありますけれども、1つ目は、ハード面を有効活用できるということ。 2つ目はソフト面、特にスタッフなどの柔軟な配置ができるということだろうと思い ます。 一方、デメリットについていいますと、障害者の場合は、時として、問題行動を起こ す場合がありますので、問題行動が起こった場合に、個別対応ができるスペースの確保 が必要になってまいりますけれども、これは認知症の強い方にも同様なことが言えます ので、大きなデメリットであるとは思いません。 あえてもう一つ挙げますと、デメリットというより課題かもしれませんけれども、総 括的な、つまり、介護、障害、両方の知識、スキルというものを持ち合わせたスタッフ の養成が必要になってくるであろうということであります。 (PP) 「被保険者・受給者拡大の制度上のメリット・デメリット」でありますけれども、こ れは先ほどと同じような話になりますけれども、まず1つ目は、高齢、障害に関係なく、 やはり自宅の近くでサービスを利用できるということ。 そして、保険料を払うことになりますと、サービスを受けるという権利関係がはっき りしてくるということ。 障害者の場合、おおむね長期的・継続的なサービスが必要になりますけれども、それ に対応ができる。高齢者の場合、単純に平均寿命から健康寿命を引きますと、大体7、 8年になります。そこが介護サービスが必要になると思いますけれども、障害者の場合 は、やはり何十年というスパンになりますので、そういった長期的なサービスに対応が できることになり、それに対する安心感が生まれてくるだろうと思います。 デメリットは、言わずもがなでありますけれども、保険料負担であろうと思います。 (PP) まとめますと、障害者施設からスタートした法人が、共生型サービスに至る一事例を 報告いたしました。 共生型サービスの流れは、地域社会の高齢化が大きな要因ではなく、既存事業の蓄積 によるものであり、ニーズに対応した結果である。 (PP) そして、共生型サービスのメリットは、継続的サービス利用と利便性の向上である。 一方、デメリットは、おおむね運営上の工夫により解消できると考えられる。 (PP) 今後は、年齢や障害による分類ではなく、ユニバーサルデザインによる、より普遍的 なサービス設計が求められます。 その推進が、地域社会に対し、福祉事業の理解を深め、地域啓蒙、地域文化の醸成に 寄与すると考えられます。 以上でございます。 ○京極座長 どうもありがとうございました。 皆様に時間を守っていただきましたので、質疑の時間がかなり取れます。とりあえず、 15時30分まで、今お話いただきました天本様、井部様、西村様、磯様の四方に対して、 御質疑、御意見などがありましたら、有識者会議のメンバーの方からどんどん御発言い ただきたいと思います。どなたでも構いませんけれども、質問については、だれだれに ついてと人を絞っていただきまして、あとの御意見は御自由にお願いいたします。どな たからでも結構でございますが、どうでしょうか。 紀陸委員の代理の高橋様も発言は自由でございますので、どうぞ。 松下先生、どうぞ。 ○松下委員 いろいろなことを教えていただきまして、どうもありがとうございました。 南山城の磯さんに御質問ですが、さまざまな障害をこれからも含めて発展させていき たいとお話があったんですが、精神の場合がちょっと抜けていらして、児童の精神、自 閉症とか、最近はアスペルガーも含めて対応なさっているだろうと思うんですが、いわ ゆる一般的な精神障害も共生サービスにもしも受け入れるとすると、どういう問題、メ リットとかデメリットとか、その辺はいかがかということを教えてくださればと思いま す。 ○(社福)南山城学園 法人のできた経緯からしまして、精神障害の方を多く扱ってい るわけではありません。ただし、身体障害または知的障害の方でも、精神障害を重複し ておられる方もおられますので、そういった方に対応した結果になりますけれども、先 ほど御報告をさせていただいたように、やはり問題行動が起こった場合に、リラクゼー ションできるスペースであるとか、そういったものへの対応ということは必要になって くるかと思います。そして、障害自身の理解というものが周りに浸透していけば、大き な問題はないんだろうと思います。いわゆる触法と言われるような方々に対しては、別 扱いになろうかと思いますけれども、それ以外は、大きな問題があるとは考えておりま せん。 ただ、繰り返しになりますが、やはり割合の問題だと思いますので、普通の一般社会 と同じような割合であれば、大きな問題はないんだろうと思います。 ○京極座長 ほかにどうでしょうか。精神に絡んだことで、もし質問がございましたら、 どうぞ。竹中委員、お願いします。 ○竹中委員 今お話を聞きまして、質問というよりも、特にこのゆびとーまれさんと、 今の南山城学園さんの御発表に大変感銘を受けました。 私たち自身も障害種別に関わりなく、その人が学び、働きたいという希望を持たれた ときに、一緒にコンピュータの勉強をしたり、あるいは企業などを巻き込んで、その人 とお仕事をつながるようにしたり、そのときに高齢の方が昔から使っていたコンピュー タの技術でボランティアをしたり、教えてくださったり、経験上その仕事のとりまとめ 役をしてくださるというような障害者、高齢者、全く区別のない形で活動を進めてきて いるわけです。 そのときに、今、最後に磯さんがおっしゃったみたいに、介護保険が該当することに よって、障害者が一固まりに何かをするということではなく、全国各地にそれぞれの比 率で存在されるということで、むしろ、そういった介護がやりやすくなるし、普遍的な ものになっていくのではないかというのは、大変説得力があって、私も自分の長年の経 験から全く同感ですので、それをお話したいと思いました。 ○京極座長 ありがとうございました。 ほかにございましたら、小島委員、どうぞ。 ○小島委員 西村さんのこのゆびとーまれの施設の御紹介をいただきまして、大変あり がとうございました。 西村さんに少しお聞きしたいのは、最後にまとめのところでお話をされたんですけれ ども、障害を持ったお子さんが生まれた。生まれたときからの一生を通じたケアマネと いいますか、そういう必要があるということをお話されましたけれども、なるほどなと 思いまして、その際には、今回、障害者自立支援法も一応10月からは障害度別の認定を して、個別サービスをつくるという、言わば介護保険でいうケアマネ的な機能を持つと いうことなんですけれども、障害者自立支援法の方も、まさにこれからどう充実するか という話だと思います。 既に介護保険は5年スタートして、一応ケアマネの活動がそれなりについてきている ということなので、障害者自立支援法、言わば障害者施策の方でのケアマネとか、そう いうマネジメントを充実していくというカバーでいいのか、やはり介護保険のような、 もう少しシステム的なところをベースにというか、言わばそこを一緒にするような、余 りそこは年齢とか障害という区別をしないような形で考えてみる。そういうことの方が、 より個人にとってはいいんだということで、言わば介護保険の対象者を拡大するという 方向で考えるべきなのか、そこはどういうふうにお考えなのでしょうか。 ○NPO法人このゆびとーまれ 一緒にするという考え方で私は考えています。 でも、介護保険という障害を持って生まれて、生まれたときからずっと障害を持ちな がら生活をしていくときに、今の介護保険というのは、高齢者の人たちに対して老化現 象か加齢現象かで、老いを感じて人にお世話にならなければいけないというときに、介 護保険が適用になりますね。疾病でお世話が必要なときにもなります。そういう介護保 険の「介護」という言葉と、生まれながらに障害を持ちながら、やはり自立というよう なところに向かって人の力を借りないと生活を維持していくことができないという人た ちの場合の使う「介護」というのは、名称的なものになるんですけれども、そのときに は、介護保険という言葉でいいのかどうかは、検討しないといけないなとは思っていま す。 それと、もしかしたら、これは富山市、富山県のことになるかもしれないんですけれ ども、自立支援法が始まったんですけれども、障害者の人たちのケアマネジャーという のが、本当にまだしっかりしていないです。包括支援センターでも、まだしっかりして いませんし、だから、今の自立支援法になって、区分決定もされる、支給額も決定され るときも、何か本当にこれでいいのかなと思うところがいっぱいあります。 特に先ほどスライドにありましたよっちゃんなども、これからの長い人生、どこでだ れがこの人のケアマネをしていくのかなと私たちは日々悩みながら、私たちのできるア ドバイスをしているんですけれども、そういう思いがあって、先ほどの発言をさせてい ただきました。 ○京極座長 ありがとうございました。 御自由にいろいろなサイドからお話をいただければと思います。 ○関委員 お話を面白く伺わせていただきました。 南山城学園さんにお伺いしたいんですけれども、1点細かい点は、通所リハビリとか 訪問介護の方の平均年齢は何歳ぐらいなのだろうかという点です。 2点目は、平均年齢とも関係するんですけれども、老健施設の方は、結局、共生型と いっても、知的障害者の方の平均年齢は68.1歳となっているのを見ると、そういう意味 では、高齢の障害者の方が一緒にここで共生している形なのかなと、よくわからないの でイメージしますと、第二期では、障害特性に応じて、高齢者対応型とか自閉症対応型 とか分けていったということなんですが、今もそのまま障害者と高齢者とでは分けてい る形で、その中で、高齢の障害者が共生しているというイメージなのか。それとも将来 的には、例えば若年の障害者であっても、高齢者と共生するような形の施設にそれぞれ がまた別の形で再編していった方がいいというふうにお考えなのか、そこら辺をお伺い できればと思います。○(社福)南山城学園 1点目の御質問ですけれども、通所リハ ビリを利用されている方の平均年齢も、ほぼ70歳前後だろうとイメージしております。 今、訪問介護を利用されている方のデータは持ち合わせておりませんので、またお調 べをして、報告をさせていただきたいと思います。 それと施設の再編の話でありますけれども、1つは大きな障害者施設であったものを 4つにグルーピングをしていったわけです。当時は、20年ほど前になりますけれども、 例えば小学校の給食を食べるように、220人が、障害が重たい方も軽い方もみんな一斉 に給食室に集まって食事をしていたような時代があったんです。そうしますと、時とし て、てんかんを起こしている方がごろごろ転がっているであるとか、重度の方は1時間 かかるけれども、軽度の方は10分で御飯を食べてしまうという状況がありまして、やは りそれぞれの 年代に応じて、障害特性に応じて、処遇の仕方があるんだろうということで、知的障害 者の中の高齢者というグルーピングを、220名の中から80名にまず分けたんです。 当時、知的障害を有し、年齢が55歳に達した方々に対して、何という検査だったか覚 えておりませんけれども、老化に対する検査をしましたところ、55歳でも我々健常者の 65歳ぐらいの老化をしているというデータが出ました。ほかのコロニー等で、その当時 出していたデータからも、やはり10年ほど老化が早いと言われていたんです。 障害者においては、55歳から65歳の間が、我々の前期高齢者であろうと。65歳であ れば、つまり、我々でいうと75歳ぐらいに達している。高齢障害者を知的障害者の施設 で処遇をしていくことへの困難さを非常に感じ出しまして、最近でありますけれども、 老健施設を建てて、そちらの方に移行をしていただいたということです。要介護度でい いますと、大体2ぐらいまでは障害者施設で対応できますけれども、3になりますと、 ちょっと難しいかなというのが、これはデータはありませんけれども、私の実感でござ います。よろしいですか。 ○京極座長 ありがとうございました。 私、前の介護保険部会ができる前に、いろいろ質問をしたことがあるんですけれども、 40〜64歳の方で、特に知的障害の方で、老化が早い場合で、老化に伴う介護といった場 合、適用できるのではないかと質問をしたことがありましたけれども、しかし、法的に はできるという意見もありましたけれども、原則としてはできない。重度の特定疾病に しかないということになったので、そこに矛盾があるなということできておりますが、 今後どうするかですね。 貝塚委員、お願いします。 ○貝塚委員 非常に一般的な質問ですが、私は介護保険にある程度、今まで関わってき たんですが、介護保険というのは、やはりある年齢に達してから、要するに、どちらか といえば身体的な不自由さを助ける制度なんです。それと今までのいろいろあった制度 というのは、知的障害にしても、あるいは身体障害にしても、要するに子どものときか らとか、若いときからずっと続いているという話です。 したがって、制度として、障害というものと今までのそういう方々を、介護保険に一 緒にがちゃんと入れてしまうというのは、基本的に、もともとの出発点は違ったものだ と私は思います。 そうすると、恐らく今の介護保険の場合は、ケアしている人も身体的な介護を中心に ケアしていると思います。最近は認知症の話とかいろいろ出てきていますが、したがっ て、サービスの内容というのは、かなり違った内容のものがあって、そして、現在の介 護保険のサービスというものの中に障害者を入れていく場合に、やはり発想法において、 どこかで違和感があるはずで、そこをうまくやっていかないと、ぎしぎししたところが 出てくるような感じがします。私は全く素人なんですけれども、だから、その辺のとこ ろの、要するにサービスを提供している方々がだれを対象にしているかということで、 サービスの提供の仕方が違ってくるということが当然あり得て、そこを余り全体のシス テムで均一化してやるのも、もともとこの種のサービスというのは個別的なサービスで あって、人によって、相手がどうであるかによって随分変わってくるんですけれども、 余り制度全体をうまく平準化できるというものでも決してないような気がして、これは 結構難しい問題だと思いますが、何かその点について、御感想がありましたら、お願い します。 要するに、介護保険でやっている種類のサービスと、それぞれに今まであったサービ スの間には、かなり差違があって、しかし、そこをある程度克服しないと、1つのもの に取り込むというようなことは、割と難しいので、その辺の御感想を伺いたいです。 要するに、65歳以上の方とそうでない方々に対するサービスには、やや違いがもとも とあったのを、今度はどこかで共通化するというアイデアが今あるわけですけれども、 その辺のところは、どういうふうにやればうまくいくのかなということです。どなたで も結構ですが、御感想をお願いいたします。 ○京極座長 では、せっかく貝塚先生の御質問なので、もしよければ、四方とも個別に 御意見をいただいた方がいいかなと思います。 ○(社)日本医師会 共通項はあるんでしょうけれども、当然対象者によって個別、異 質なサービスも不可欠です。しかし、今ここで議論になっているのは、多分介護保険は かなり普遍化した。でも、障害者の方々の基本的なサービス量が足りないということか ら、何か使えるものはないかというなかでの議論で、例えば通所サービスなど、今日の 事例にありますような形で一部は活用できる部分があるんだろう。当然その中に障害者 も難病も、疾病とかによって個別性がありますが、それは個別の対応があると思うんで すけれども、磯先生、西村先生、ご指摘のようにいろんな配分の仕方といいますか、余 り偏った、集中的に集めることでのメリットとデメリットがある。それが集団の構成上 ばらばらにうまく入ることによって、自然な生活、要するに暮らしの中での社会性とか 喜びだとかが、介護サービスでうまく引き出される場合もあるけれども、このまま一体 化というのは無理で、まだまだいろいろ研究をしていかなければいけないところだろう と私は思います。 ○(社)日本看護協会 これは私個人の考えですけれども、つまり、介護というのはケ アを必要としている人たちの保障というふうに考えますと、それを障害とか年齢とかに 関係なく、手助けが必要な人たちはいると思いますので、その意味では、私は介護保険 の被保険者で病名がずらっと並んでいるんですけれども、この病名は余り意味がないと 個人的には思っています。介護度がどのぐらいなのかということによって、サービスと か支給を決めるべきだと思っているので、病名とか、あるいは障害の疾病の名前を並べ て、それで判断しなくてもいいのではないかとずっと思っています。 ですから、手助けが必要な度合いによって、サービスが受けられるような仕組みとい うのがあって、私はこのゆびとーまれのような活動が、あのような仕組みが、将来的に いろんなところで見られるような、それがひとまずのゴールではないかなと、ずっとこ のゆびとーまれは注目しているところなんですけれども、単にお年寄りだけが私的なと ころでこそっと集まって食事をするというのを見ても、いかに建物が立派で、人々は一 生懸命やっていますけれども、何となく違和感があるのは禁じ得ないところであります。 ○NPO法人このゆびとーまれ 貝塚先生が懸念されるところは、私も何となくすっき りはしていないんです。自分で一緒になった方がいいとは思っているんですけれども、 一緒になった方がいいというのは、先ほど磯先生もおっしゃったように、とにかく使い 勝手のいいシンプルなものになってくれればいいなというのが基本的にあって、今は介 護保険と一緒にすればいいかなとは思っているんです。先ほどもいいましたように、名 称だけではなくて、中身も検討していかないといけないとは思います。やはりどなたで もお世話が必要になったときに受けられるシステムであればいいなと思っています。 対象の人数がたくさんだと、とても難しいと思います。ですから、一人ひとりに関わ るときには、個別ケアですので、その人がたまたま障害を持っていらした、それがたま たま高齢で認知症を持っていらした、その人はたまたま子どもで自閉症であったという 人たちの集まりで、だから、大人数ではとても難しいので、私たちは小規模で関わりを 持っていきたいなと思っています。 先ほどの話に戻るんですけれども、このゆびとーまれにも精神障害の方が来ていらっ しゃいます。1人は女性で、輪の中にいても、突然きゃーと言われるんです。そうした ら、認知症のお年寄りがどうした、どうしたと言われると、その子はまた一瞬元に戻っ て、幻聴なんだと言う。それは何といったら、幻に聴こえると書くのと本人が説明して いて、おばあちゃんたちが、いとしげにいとしげにと背中をさすっている。こんなデイ はないだろうなと思いながら、スタッフは周りで見ているんです。その子は知的障害も あって、精神の手帳は持っていないんですけれども、精神領域で治療は受けておられま す。 精神の男性の方たちが2人、3人とお見えになるようなときに、たばこをよく吸われ るんです。私たちのところはたばこを吸うところがないものですから、何となく本当に 煙たい存在になって、私たちは拒んではいないんですけれども、本人たちが察知される のか、余り長続きはしません。 そんな状況です。 ○(社福)南山城学園 基本的には軸がどこにあるかというお話だろうと思うんですが、 やはり障害者の場合は自立支援ということが基本のベース。高齢者の場合は、介護とい うことになろうかと思います。カテゴリーからしますと、やはり支援という大きな枠の 中に介護があるんだろうと私は考えていまして、算数でいいますと、自立支援引く介護 が障害者にとって必要な残りなんだろうと思いますので、不適切な発言にならなければ いいんですが、やはり財源的な問題もひしひしと私は経営をする側からしますと非常に 感じますので、そこの部分を障害者の枠の中だけで制度をつくっていくことに関しては、 恐らく限界があるんだろうと思います。 先ほどの話にもう一点加えますと、自立支援といった場合の定義を何にするかという ことは決めないと、つかむことのできない夢までをもつかめるようにするためのことが 支援なのか、それとも日常生活など普通の一般の方々と同じような程度のことが、でで きることが自立支援なのか、そこの定義をはっきりしておかないといけません。青天井 な状態が出てくることは心配ですので、そこはまず整理をしなければならないと思いま す。 もう一点ですけれども、以前ですが、これは実は介護保険が始まるちょっと前なんで すが、私が所属をしておる団体で、ある分析をしたんですが、身体障害者の場合は、タ イムスタディーを取りますと、ほぼ7割は介護保険に近いようなデータが出ます。知的 障害者の場合は、大体3割ぐらいです。そうなりますと、身体障害者の場合は、残りの 3割、知的障害者の場合は、残りの7割というのが、先ほどの引き算の答えになってく るのかなと印象は持っております。 ○京極座長 どうもありがとうございました。 大島委員どうぞ。 ○大島委員 ありがとうございました。 磯先生と西村さんにお伺いしたいんですが、財源のお話について余り触れられなかっ たので、少しその辺について教えてください。 特に磯先生のところは、高齢化、重度化、長期滞在化というような問題が時々刻々と 変化してきているというような、制度と現実とがうまくシンクロしていけば、多分財源 確保というのは、それなりにうまくいくんでしょうけれども、その乖離が非常に大きく なったときに、経営問題は一体どうするのかという現実的な問題に当然ぶつかると思い ます。そのときに、質をどう確保していくのかという問題と真っ向から多分正面衝突す るだろうと思うんですが、そういったようなときに、一体どういう対応策をとられてき たのかというようなことを少しお伺いしたい。 西村さんの方には、財源の問題というのを一体どうされているのか。非常に小さなと ころであるにしても、それを経営していくためには、最低限必要なお金というのは必要 だということになると思うんです。 伺っていて思ったんですが、こんな言い方が適切 かどうかよくわからないんですけれども、お金というのは、あればあるほどいいに決ま っている。こんなことはだれでもわかっているわけですけれども、基本的には、多分い つも足らぬのだろう。いつも足らない状況があって、その足らない状況をどうやって補 っているのかということですが、障害を持っている人が、ほかの人の障害を助けている というのか、家庭のような雰囲気の中でお互いが介護し合っているのではないか。足ら ないものを家庭のような雰囲気で、お互いに補っている部分というのがあるのかなとい う感じをしながら、スライドなどを見させていただいたんですけれども、それを一つひ とつ切り離して考えると、例えば今の介護保険制度の中の介護度の何かに換算すれば幾 らだとか、というような形に換算できるようなものがひょっとしたらあるのかなと思い ます。しかし、それを1つのこういう集団の中で、全体で足らないところを補いながら、 それはある意味では家族のようなものかもわかりませんけれども、そういったような形 態で全体で補いながら、非常に満足度の高いようなものを実現しているのかなという印 象を持ちながら伺っていたんですが、そういう点については、いかがなんでしょうか。 ○京極座長 では、お二人どうぞ。 ○(社福)南山城学園 まず経営的なことからいいますと、今までの障害者施設におい てはスタッフの規制が非常にありまして、正規職員だけでなければならないという状況 があったんですが、その規制が徐々に緩和をされまして、多様な雇用形態に進むことが できるようになってきました。 先ほどいいましたように、私どもの方で重度の方であるとか、高齢者の方であるとか、 そういうふうな4つのクラス分けをし、更には多様な雇用形態を進めていくことによっ て、やはり必要なところと必要でないというと、ちょっと語弊があるんですが、障害の 軽い方で、例えば一人で20人を見ることができる場合もあれば、重度の方に対し、その 将来を見据えた状況でプランニングをしていくためには、専門性の高いスタッフが必要 となります。たとえば、介護のおむつをかえるであるとか、そういった場合は、そんな に誤解を恐れずという話になりますけれども、そんなにレベルの高い話でないだろうと 思いますので、そこは業務の内容を見直してみて、必要なところには、多くの人を配置 する。そして、専門性の高くないところに関しては、パート雇用で補っていくというよ うな工夫が、今まで社会福祉法人が余りしてこなかったことでありますけれども、そこ は考え直していかなければならないんだろうと思います。しかし、限界もありますので、 リミットがどこかという判断はし切れておりません。 あとは、もろもろの支出等々で見直しをかけていくことは、絶えず必要かなと思って おります。 ○京極座長 手短にお願いします。 ○NPO法人このゆびとーまれ このゆびとーまれは、介護保険をベースにやっており ます。介護保険の指定事業者になっていて、以前は特区で支援費の人たちも受け入れて いたんです。この10月に制度になり、自立支援法の人たちも受け入れていますので、定 員の中に介護保険の人たちと自立支援法の人たちを受け入れて、今、定員18名のところ にスタッフが18人ほどいます。それから、向かい側にも定員10名のところで、自立支 援法の人も受け入れて、スタッフが9人おります。大体、普段のところよりも人員的に は多い形でやっております。 先生は家庭的とおっしゃいましたけれども、スタッフはスタッフとして、きちんとい て、その中で利用者の構成と私たちとで合わせて、たとえ障害を持っていらっしゃる方 たちでも自分の持てる力を発揮しながら、そこで支えたり、支え合いをしたりしながら、 活動をしているという意味で、その人たちが人手になっているということはないと思い ます。手助けはすると思いますけれども、それで人手にしているということはありませ ん。私はそんなふうに受け取ったんですけれども、違いますか。 ○大島委員 人手ということではなくて、お互いがお互いを、ある意味ではその瞬間に は必要としているということが、例えばそれはひょっとしたら、公式的に言えば、介護 の仕事に非常に近いことをやっているんだというようなことが、現実にありますね。 ○NPO法人このゆびとーまれ それは日常的には行われています。 ○大島委員 それをトータルに考えたときに、お互いがお互いを補うような、足らない 部分を埋めている。要するにすき間を埋めているようなことになっているのではないか なという感じで、私は受け取ったんです。 ○NPO法人このゆびとーまれ それはスタッフの人手が足りなくてやっているという ことも、たまにはあるかもしれませんけれどもね。 ○大島委員 別にそういう意味で言ったわけではありません。 ○NPO法人このゆびとーまれ わかりました。お互いに相乗効果という面で共生型と いうのは、私たちは意味があると思っています。 今のところは介護保険の制度の中での収入で、何とかやれています。NPO法人なん ですけれども、ほんのわずかですけれども、税金も納めています。 自立支援法の方は単価が低いので、もしも一緒になったとすれば、その辺の単価の問 題もあるかなということで、その辺は言ってくるようにと代表から言われてまいりまし た。 よろしいでしょうか。 ○京極座長 どうもありがとうございました。 そろそろ時間の関係もございますが、堀先生、最後にひとつお願いします。 ○堀委員 済みません。天本さんにお伺いしたいんですが、レジュメの2つ目の*で、 介護保険がパッケージ対応でということで、身体障害者とか知的障害者は疾患別、状態 別、医療必要度別と書いてあるんですが、高齢者もさまざまな病気を持っていらっしゃ るし、今お話があったように、若い障害者がだんだん高齢者になって介護保険に頼る。 その辺は具体的にどういうことかなと思ったので、教えていただければと思います。 2点目ですけれども、最初の*で、財源確保のための実施というのは賛成できない。 これはおっしゃるとおりだと思うんですが、受給者の範囲拡大について賛成ということ なので、やはり拡大には財源が必要だと思います。それから、そもそも私は保険のシス テムというか、ファイナンスのシステムだと思います。だから、サービスを拡大すると か、そういった場合には、財源というものは非常に重要で、それをどうやって確保する のかというところも非常に重要だと思っています。 ○(社)日本医師会 勿論、財源は必要なわけですから、それを保険でするか、社会保 障的なもので対応するかということなんだろうと思いますが、保険でスタートしたとし ても、介護保険の場合には、事業計画に基づく保険料に見合う給付水準であり、利用者 拡大とともに、だんだん給付の枠が狭められている。体験からして、受給者を広げて、 保険料を幅広く取って、でも、実際にだんだんと給付の範囲が狭められていくと、今日 示されたようなすばらしいサービスモデルが本当に普遍化できるんだろうかという危惧 を持っているということが1点です。 それとパッケージというのは、施設サービスに限ることです。在宅のサービスは医療 もそれぞれ別々の中に、在宅の介護サービスの中には、医療といっても、訪問介護だと か、そういうものは入っておりますけれども、純粋な医師が行う行為に関しては、在宅 はそれぞれ個別に乗せられるようになっています。介護療養型医療施設、老人保健施設 といった1つの施設サービスの中の介護というのは、薬代も医療費も全部入っていると いうことで、しかも、医療必要度というような考え方の介護保険の中に入っていないの で、要介護度ごとの中で、例えば要介護1でパーキンソンのお薬を、非常に費用がかか るものも、その中に含まれている。そういうようなことの趣旨をいっているわけです。 ○京極座長 ありがとうございました。 それでは、時間の関係で申し訳ありません。もう後半のヒアリングの方がいらっしゃ っておりますので、今まで御協力いただきました日本医師会の天本様、看護協会の井部 様、このゆびとーまれの西村様、南山城学園の磯様ありがとうございました。 この後、入れ替えがございますので、5分程度休憩というか、トイレ休憩も入れまし て、休みを挟みたいと思います。よろしくお願いします。 どうもありがとうございました。 ((社)日本医師会・(社)日本看護協会・ このゆびとーまれ・(社福)南山城学園関係者退室) (休 憩) ((社)全国老人福祉施設協議会・(社)全国老人保健施設協会 (社)日本介護福祉士会・(社)日本社会福祉士会関係者入室) ○桑田介護保険課長 それでは、予定の休憩時間が終了いたしましたので、後半の部分 に入るということで、まず事務局の方から残り4名の方にお忙しい中をお越しいただい てございますので、まず、事務局の方から御紹介させていただきたいと思います。 まず、全国老人福祉施設協議会の村上様でございます。 全国老人保健施設協会の漆原様でございます。 日本介護福祉士会の木村様でございます。 日本社会福祉士会の鈴木様でございます。 以上、後半にお話いただく方、それぞれから資料を同じくいただいておりますので、 御確認いただければと思います。 資料6が、全国老人福祉施設協議会様からいただいている資料です。 資料7が、日本介護福祉士会様からいただいている資料です。 資料8が、日本社会福祉士会様からいただいている資料です。 以上、御紹介と資料の確認をさせていただきました。 ○京極座長 それでは、後半の部分のヒアリングを始めたいと思います。 初めに、全国老人福祉施設協議会の村上様から、資料の御説明をお願いいたします。 ○(社)全国老人福祉施設協議会 村上でございます。よろしくお願いいたします。皆 様方にお配りました「共生型サービスに関する意見」、これをお話ししますと時間がな くなりますので、発言要旨ということで、私の発言の部分はこれに沿ってまとめてきま したので、その中でお話をさせていただきたいと思います。 まず最初に「制度の基本的視点」というところでございますけれども、介護保険法、 障害者自立支援法、両制度は、ともに従来の施設対在宅というサービス体系から、住居 対地域というサービス体系にその仕組みが改変されたと思っております。 これに伴いまして、施設利用者の再スクリーニングにより、地域生活が可能な人がそ の能力に応じて必要なサービスを受けられるための形態が、新たに再編されたというふ うにとらえております。 しかし、この改革の最も基本にあるものは、社会保障費の大きな膨脹による制度持続 性の危機だったのかなと考えております。このことについて、制度の持続可能性という ものは否定するものではないと考えておりますけれども、その中で共生型サービスとい うのは、年齢とか障害種別など、そういうものは関係なく、それぞれの個人が尊重され て、相互が関わり合うことによってより豊かで充実ある生活を提供する仕組みであると 考えております。 ですけれども、今後一人暮らし、あるいは高齢者世帯は、高齢者人口の70%になるん ではないかと推計されているわけですけれども、その結果、地域、在宅での生活維持が 困難になる人たちが増加するんではないかというふうにも考えます。 このときに、施設がそれらの者の尊厳ある地域生活を提供して、安心して暮らす環境 と命を守る拠点になることが求められているのではないかと私たちは考えております。 この理念の実現に当たっては、高齢者、障害者、それぞれに対する負担の在り方、利 用者のニーズに応えるサービスの体系、それを支える障害特性の認定の客観性の検討が まずは必要ではないかと考えております。 更には、高齢者、障害者はともに、その時々の社会の情勢だとか、経済状況だとか、 あるいは家族関係が大きく影響されてくるわけです。 そういう意味から、共生型サービスの構築に当たっては、各人のライフステージに対 応した、柔軟な仕組みをつくることによって高齢者、障害者の命と真に尊厳ある生活を 守る制度設計が必要ではないかと考えております。 2番目の相互利用を想定する根拠と理念ということですけれども、障害者の施設入所 支援というのは、これは土日も含めて夜間の介護、その他便宜の供与するものとして介 護給付に位置づけられております。 また、障害者施設支援については、政省令において障害程度区分による利用要件で4 以上、50歳以上は3以上に定めてありまして、介護老人福祉施設と同じく、中重度の状 態の入所を想定しているものと思います。 ただ、特養の入所要件は、介護度1以上であります。施設相互利用において、制度上 の矛盾がここに生じてくるのではないかという心配をしております。 更には、施設入所要件の重点というのは、高齢者、障害者ともに心身状況が中重度で あると同時に、環境因子上でも在宅生活が困難である者を排除してはいけないんではな いかということを私たちは考えております。特に、障害者、認知症高齢者の在宅維持の 条件としては、環境因子が大きく影響をすると考えております。ですから、介護度によ る施設入所要件だけで決定されるべきではないと考えたいと思います。 また、相互利用によって利用者の利益を満足する施設運営、報酬の仕組み、あるいは 体制、環境等の整備が必要でありまして、その検討には時間をかけていただきたいと思 っております。 共生サービス実施の課題ということですけれども、施設の相互利用の中では、施設利 用者の年齢、心身状況、障害種別といった要因、更にそれらの特性に対応する環境支援 技術、専門性の確保等の検討が不可欠だと考えております。加えて、施設は24時間の連 続した支援が必要でありますので、施設ごとの利用者状況の差異に円滑に対応する人員、 体制の整備をする報酬上の工夫もまた必要ではないかと考えます。 このような前提において、認定の制度を高めると同時に、施設利用者の利用要件であ る中重度者に限らず、地域居宅生活を送るのに困難になった軽度者、あるいは非虐待者 等へのセーフティーネットとして施設を位置づけるべきではないかと考えております。 その際、特に障害者の入所支援施設の不足をしている地域において、介護老人福祉施設 の機能利用というのは、障害者の自立支援への、あるいは安心して暮らす的確な対応と して相互利用が必要ではないかと考えております。 次に、大きな2番目の要介護者すべてを制度適応の課題ということですけれども、そ れ関しましては、(1)にあると思います。特に、乳幼児期は適切な療育によって障害 の軽減も可能であります。それに対応する体制が不可欠であると考えております。 また、強度行動障害等の知的障害児者は、人あるいは空間等環境条件の特異性を考慮 しなければならないことがたくさんあります。ですから、高度の専門性による支援体制 が必要ではないかと考えておりますし、更に身体障害の方々にあっては、知的、精神的 に障害のない方々もたくさんいらっしゃるわけですから、生活スタイルだとか生活リズ ムに対応できる環境というものが必ず必要ではないかと考えております。 次に(2)要介護認定の介護サービス提供時間の設定ということです。 要介護認定は、障害程度区分認定の選考手法として踏襲されることになるであろうと 考えておりますが、その際に、各障害者の個別的な1分間タイムスタディを集積するこ とを希望したいと思います。その理由というのは、本ヒアリング意見書にも書いてある とおりですけれども、特に強度行動障害や非虐待障害者等の突発的、あるいは情動的行 動支援では、具体的な介護業務とともに、専門的で心理的な介護支援を要する場合が多 方面に生ずるんではないかと考えておりますので、これらを評価する認定手法が求めら れるんではないかと考えております。 (3)労施協総研の調査の中で、皆様方に報告書をお配りしていると思うんです。40 ページをごらんいただきたいんです。 これは、4〜8ページにある調査をしたわけですけれども、この4〜8ページは、こ の施設の種別だとか、あるいは年齢だとか、人数だとかというものが出ております。こ れによってつくられたものです。 40ページは、調査当日のスタッフの業務量です。この生活介護を注目して、44ページ の図表をごらんいただきますと、介護業務の内訳が出ていると思います。このうち、知 的障害者、厚生施設の直接支援が、ほか2施設に比して大きな差があることがわかりま す。この中は「見守り・声かけ」というものが大変多いということなんですが、この「見 守り・声かけ」というものが認定上でしっかりと精査をされて評価がされなければいけ ないんではないかと考えております。 また、施設の相互利用に当たって、報告書の2ページにあります。入所者のADAの 相違、あるいは25〜30ページにある、高齢者、身体障害者、知的障害者それぞれの障害 特性に応じた介護内容の相違の検討をしっかりと押さえて共生型サービスというものを つくっていく必要があるんではないかと考えております。 メリット、デメリットを述べなさいということですけれども、余りそこのところは明 確にしないまま報告を終わることをお許しいただきたいと思います。ありがとうござい ました。 ○京極座長 どうもありがとうございました。後で資料が配られておりまして、まとま ったレジュメがございます。 それでは、次に、全国老人保健施設協会の漆原様より、御説明をお願いいたします。 ○(社)全国老人保健施設協会 老人保健施設協会の漆原でございます。若干、お時間 をいただきたいと思います。 全国老人保健施設協会では、この問題にとって特化してみんなで議論した経緯はなく て、協会としての結論は、今のところ持ち合わせておりません。しかし、その議論の中 で、基本的にはこの要介護状態に対する保険給付ということで考えるならば、年齢で分 けられるものではなく、つまり原因ではなくて、今の要介護状態であるということを認 定した上で、同じ仕組みの中でサービスが提供されるという原則は、賛成であるという 基本的な姿勢を持ってございます。 ただ、この中に幾つか問題というか、課題を提起するとするならば、これまでにも意 見があったかと思いますが、これまでの社会保障審議会等の議論の中では、やはり財政 的に、あるいは個人の負担の保険料の額の問題といったものが主体になってこの議論が 進められてきた経緯があるかと思います。 しかし、全体のビジョンというもの、でき上がった後の姿というものをきっちり構成 して検討した上で、このことが行われるべきであろうかと思います。 これから、同じ要介護状態、あるいはサービスが必要な状態といっても、かなり病態、 状態は異なるのではないかと思いますので、介護保険制度ができる前に起こした議論の ように、もう一回ゼロになった上でのサービスの仕組み、給付の仕組み、保険料の仕組 みといったものが検討されるべきとみんなで考えているところでありました。 当然、介護保険制度の概念の中に、これを取組むということになれば、負担と給付の 関係、特に負担に関して言いますと、現在、収入に応じた負担料率の在り方が仕組まれ ているわけでありますが、当然のことながら、若年者が含まれることになるならば、40 歳代の方々が加齢に起因する介護サービスの被保険者ということになっていれば、ここ のところも併せて若年者の中に入れて、そのサービスの受給者として考えるべきです。 しかも、保険制度であるならば、やはり保険事故のリスクの多い少ない、負担の関係と いうものも考慮されるべきだと思います。理由は後で申し述べますが、そう考えている ところです。 保険事故に対する状態の評価、あるいは認定方法についても、当然のことながら今後、 検討されることでありましょうが、併せてケアマネジメントの在り方も含めて、かなり しっかりとした議論が必要だということで一致をしているところであります。 そしてもう一つは、介護保険制度は今、地域保健で組まれていますが、高齢者という のは、比較的医療の現場においても介護の現場においても移動範囲、あるいは行動範囲 というのはかなり狭いもので限定されて、その地域という概念がやはり非常に大きく意 味をなしてくると思いますし、今後の高齢者の介護保険制度のことだけを考えるならば、 地域包括ケアが重点的に打ち出されているように、地域という考え方が重要になってま いります。若年者、あるいはそれが中高年者に広がっていくならば、この地域保険とい う仕組みそのものの意義というものは、かなり検討の余地があると考えているところで あります。 特に、給付と負担ということで考えるならば、まず給付のことを考えさせていただき ますと、ケアサービスのニードはかなり違ったものだと考えられるわけであります。こ れまで、介護保険、高齢者の介護という概念は、介護保険制度ができる前からいろんな 形で進歩してきたものであります。しかし、この介護、あるいはケアという言葉の中の 意味合いからすれば、一番端的に言うならば、その個人個人ができなくなったものを、 普通の生活をするために援助する、手を差し伸べる、お世話をするといった、欠けてい る部分を補うようなサービスが一番の基本であったかなと考えております。 これら、介護保険の発展の中にも、ノーマライゼーションである予防、そして地域で の生活の自立といった観点がどんどん加えられてくるとなるならば、障害者、もっと若 年者の場合には、ここら辺のサービスメニューといったものについては、かなり違った 面での発想が必要になってくるんではないかということが考えられます。 そして、今、老祉協の方がおっしゃられましたが、施設ケアを考えた場合、これも介 護保険制度の中で、介護保険施設の再編がほぼ決まった状況になりますと、幾つかの課 題が提唱できるのではないかと思います。 もともとの介護サービスでありましても、これは高齢者とはかなり違った視点での介 護が必要になってくると考えます。私が結核の療養所でありますとか、あるいは初期の 障害者のリハビリテーション病院等に勤めた経験も併せて申し上げられるのは、そこに 入っている脊損等の若い要介護者にとってみますと、メンタルなケアが必要である。あ るいは恋愛問題であるとか、性の問題、家族間の問題といったことを考えますと、これ までの高齢者の現場とはかなり違った様相を呈しているように考えられます。 勿論、従来のこの若年障害者に対する施設体系というのはあるわけでありますから、 必ずしも今の高齢者の介護保険制度の中での施設体系の中で、同じサービスを求めるも のではないことはよくわかっておりますが、しかしこういった配慮がかなり原点として 認識しておく必要があろうと今、私たちは思っているところであります。 それに対して、これまで高齢者介護というものは、やはりひとつ高齢者という特殊な 集団といったらおかしいんですが、ある意味では、高齢者という概念でくるまれる対象 者であったことは一定の範囲では規定の事実でございます。そして、そこで行われてい る職員の資質、あるいは教育、これまでしてきた経緯から見ますと、やはりこの職員が そのままその若年者に対して対応できるとは私どもも考えづらいところでございます。 教育の在り方、あるいは研修の在り方も含めて、少し時間をかけてこの辺は準備する必 要があろうかなと思います。 そして併せて、施設の問題でありますが、現在、医療の問題がございます。特に療養 病床の再編が決定した今、これらの若年者に関して言いますと、先天性の疾患でありま すとか、遺伝性の難病でありますとか、悪性腫瘍の病巣も高齢者、あるいは壮年者とは 違った病態を示します。緩解期にある要介護の若い人といった人たちもたくさんいる中 で、やはり医療提供の在り方というものは、ひとつ大きな視点として考えなければなら ないと今、思うところです。特に、老人保健施設の場合には、療養病床との統合問題と いったものを抱えて、これからの医療の在り方というものがこれからも議論されるとこ ろでありますので、この辺のところに併せて、十分考えていく必要があるのかなと思い ます。 そこでの費用の在り方でありますが、現在の介護保険制度におきましても、特別養護 老人ホーム、生活施設、特定施設、グループホーム等の施設、あるいは在宅を含めて、 医療と介護というものが大分整理をされてきているのかなという感じがしています。し かし、介護老人保健施設だけが1つの丸めた中で、医療も介護もすべて介護保険からと いう仕組みになってございます。できたらば、この介護老人保健施設の従来の高齢者に 関しても、併せてこの医療の在り方、あるいはそこの費用負担の保険制度の整合性の在 り方、その辺も併せて検討をお願いできれば幸いだと考えてございます。 そして、負担の問題で考えますと、公平性、公明性の観点から、今、国民年金での未 納者の問題の中でこの議論がされることが多いわけでありますが、保険料徴収のシステ ムを十分考えていただくことは勿論でありますが、一番最初に述べましたように、保険 事故リスクの大きさに対する負担は、民間の保険と社会保険の違いがあるということは 十分承知しておりますけれども、そうはいっても、今、私たちの施設で働く職員等の収 入と負担の関係とか、今の子育ての状況、家賃を払いながら就業している彼女たち、あ るいは彼たちの生活レベルを考えますと、この一挙の負担というのは、かなり大きな負 担になろうかなと思うわけです。その辺については、少子化対策、あるいは子育て環境 の問題も含めて、御配慮すべきことだと考えているわけであります。 率直に申し上げますと、保険料率はリスクの高い中高年者よりも低くあるべきだと考 えられるところであろうかなと思います。 最後でありますが、制度創設時に、この介護保険サービス、保険制度の中で、給付さ れるサービスのレベルというものをどんなふうに考えるのかという議論が確かにあった かと思います。国民が等しく在宅で本当に困難なく、一人の高齢者でも在宅サービスが 受けられて、そこに住み続けられるだけのサービスが提供できるというのはすばらしい ことではありますが、当時の議論でも、それだったらば施設に入った方が安上がりでは ないかという議論もございました。確かにその中で、今の介護保険、これからの介護保 険、あるいはこの統合の問題も含めて考えますと、サービスレベルをどの辺で設定する かというのは、非常に難しい問題であります。そして、皆様方に今の状態を批判するこ とではありませんが、介護保険制度についても3年前にこんないい制度ができたと国民 に大手を振ってやったサービスでありますが、3年後にはお金が足りないという話の大 合唱になっているわけであります。これは、今、制度をつくるならば、このことも将来 の財政予測とサービスレベルの設定については、是非、十分検討されますように要望を お願いしたいと思います。 これは、サービス事業者にしますと、非常に混乱をする基 でありますので、是非お願いをしたいことだなと考えているところであります。 簡単ですが、以上であります。 ○京極座長 ありがとうございます。 それでは、続きまして、日本介護福祉士会の木村様より、資料の説明を含めてお願い いたします。 ○(社)日本介護福祉士会 介護福祉士会の木村と申します。 日本介護福祉士会におきましては、全国各地で障害者施設も含めまして、直接介護職 員として勤務している会員がたくさんおりますので、その会員の方からの意見と、介護 福祉施設等々で働いている会員の意見等を急遽とりまとめたものを今回、お示しさせて いただきました。よろしくお願いいたします。 まず1点目です。 共生型サービスの同一施設内で、高齢者等及び障害者に対して行う給付サービスを実 施した場合のメリット・デメリットというところです。 メリットといたしましては、やはり平等な介護サービスの提供という視点では、共生 型サービス提供を行うことによって、より効果的なサービスが提供できる。また、障害 者の家族の方が今回の自立支援法の改正の中で非常に不安を抱えておられます。それに ついては、費用の負担であるとか、サービスを削る方向で何とか在宅生活を維持してい くようにしなくてはならなかったという意見が出ておりますので、その部分に関しても、 逆に信頼の回復につながるんではないか。それとともに、多くの介護生活支援に関わっ ている介護福祉士と、今回ペーパーで出させていただきましたけれども、先ほどから出 ていますように、多くの専門職がこの制度の社会的認知を逆に再度高めることができる 可能性を多く含んでいると考えました。 2番目に、身体障害者、知的障害者、精神障害者とともに、比較的軽度な方について の共生サービスというのは、非常に効果的な側面が出てくるのではないかと思います。 やはりともに助け合うという日常生活の中でのつながりというものが、会員の方からも 報告されております。 また、制度が一本化されることにより、これは前半の提言でもございましたように、 相談窓口が統合化されることによって、効果的・継続的なサービス提供の促進につなが る。また、利用する側も非常に理解しやすいものになるのではないかと考えております。 今回の介護保険制度の部分においても、やはり介護支援専門員の役割というものが、 何とか高齢者、御家族の方に理解されましたけれども、やはり障害者の方々については、 この辺がまだまだ普及というか、できていなかったかなと思っております。それが、例 えばこの共生型サービスになることによって、本当に一生という長いスパンで相談機能 が1つ投資できるかなと思います。これが一番大きなメリットではないかと考えました。 デメリットの方は、やはり介護職員という立場から意見を述べさせていただきました ら、やはり施設サービスにおきまして、例えば共生化になったときには、適切な人員配 置というものをして考えていかなければ、やはり24時間型サービスも含めて、適切なケ アが提供できないと考えております。とりわけ、医療ニーズの高い方もおられますので、 看護師の配置も含めて、やはり適切な配置というものが必要ではないかと思っておりま す。 その中でも、やはり介護福祉士の資格を有している介護職員の配置というものを、必 置基準という形で考えていかないと、やはり今までのように気持ちがあればできる介護 職員ではなくて、教育を受けた者が介護をするという職員配置に変えていかないと、医 療ニーズの高い障害者等についての高齢者との共生は非常に困難であると考えておりま す。 これについては、やはり報酬での評価等々を講じていかなければ、現行の医療施設、 医療系施設の格差が広がってしまって、障害者、高齢者等の医療ニーズの高い方プラス 介護度の高い方については、非常にサービスの質の低下を招くことになると考えており ます。 2番目の介護保険法。そもそもこの2つの制度の違いというところなんですけ れども、介護保険法は「高齢者・障害者等が健康で安心して生活できるようにする生活 支援およびそのための介護」を目的としております。障害者自立支援法は「障害児・者 等の就学・就労支援やこれからの生活を築く支援・介護」と大きく目的が異なるものを 共通化するには、これから本当に議論を重ねていかないと、問題、課題が生じるのでは ないかと思っております。 具体的におきましたら、これは施設も在宅もそうですけれども、人員配置基準である とか、報酬設定であるとか、先ほど具体的な例で示されましたけれども、施設基準であ るとか、現状施策の違い等を明確に論議していかなければならないかと思っております。 3番目、共生となるための支援者・介護者・調整役等の職員の養成というところであ ります。やはり、新しいものに向かって動くときに、介護保険の場合は、本当にばたば たと何とか私もその中に関わって動いてまいりましたけれども、本当に世の中が逆にス ムーズに動いたかなと思っております。でも、今回は、その二の舞にならないように、 きちんと計画を立てて、職員の養成であるとか、介護支援専門員の養成であるとか、こ れが介護支援専門員の役割になるのかというのはまだわかりませんけれども、教育体制 が未整備のまま出発するということは、非常に問題が生じると思っております。 次に、要介護となったときの理由とか、年齢のいかんに関わらず、介護を必要とする すべての人を介護保険制度の適用とした場合のメリット・デメリットというところでご ざいます。 メリットにつきましては、多くの方が御意見で出されていましたように、必要な方に 必要なサービスを平等に提供することができるというのは、大きなメリットではないか と思っております。 また、世代間で支え合うという、国民の中の、今までの我が国にあったような当たり 前の視点を認識させることが、逆に復活できるのではないかと考えております。 介護保険料納付の意味合いがより一層理解されるのではないかと思っております。 また、今、一番弱いというか、制度的に未整備のところの精神障害者対策の充実につ ながって、この精神障害者対策の普及に対して大きなメリットになると考えております。 デメリットにおきましては、ここにありますように、ひょっとしたら介護保険サービ スと同じように、行政がすべて丸投げになってしまう現実が再度、復活するのではない かと現場で働いている介護福祉士にとっては、これを一層懸念をしております。 医療費、介護給付費適正化と同じように、サービスの質の低下を招くのではないかと 考えております。 低所得者の方の範囲が縮小されて、制度のはざまで自己負担金を多く負担する方が増 加するのではないかと予想されます。やはり、適切な自己負担というのは当然必要であ ると思いますけれども、低所得者の範囲の縮小につながるというのが、今回、予測され ると考えております。 「介護予防」「介護」「生活支援」を主眼とした介護保険サービスの利用方法が、す べての人のニーズに合致しないのではないかと思います。先ほど申しましたように、生 活支援、就学支援、余暇というか、生活の拡大の部分に関しては、介護保険は適用され ません。その部分が、逆に統合化になったときに、障害者の方たちから理解されにくい のではないかと考えております。 メリットにも含まれると思いますけれども、職種間連携の再構築については、介護保 険制度が施行されまして、本当に多くの専門職団体と非常に関係ができまして、横の連 携ができました。それと同じように、できましたけれども、再度連携の再構築を行わな ければ、大きな制度の改正については、対応できないのではないかと考えております。 最後の「3.要望」というところですけれども、介護福祉士会といたしましては、や はり総論賛成ではありますけれども、以下の点を踏まえて検討していただきたいと考え て意見を出させていただきました。 やはり医療支援ニーズの高い高齢者・障害者等に対して、在宅も同じですけれども、 まず現実に看護職員の配置が十分にできる報酬体系等を実現できるようにしていだきた いということ。 時間がまいりましたので、省略しますけれども、本当に小規模な居住型サービスを実 現できるような形で考えていただきたい。 介護職員については、先ほど老人保健施設、老人福祉施設の代表の方もおっしゃって いましたけれども、対応する介護職員の教育の内容というものが、今ちょうど検討はさ れておりますけれども、そこに障害者に対しての対応ができるように、更に研修カリキ ュラムであるとか、医療系のニーズであるとかという部分に対して、対応できる介護職 員の養成研修を見直していただきたいということを考えております。 「終わりに」といたしまして、いずれにしても、本当に介護福祉士の役割というのは、 高齢者、障害者等と直接関わりを深めながら勤務しております。そういう中で、やはり 研修というか、質の向上というものを、今、決してないというのではありませんけれど も、さらなる質の向上に向けて、各団体また行政の方からも支援していただき、また介 護福祉士会も自主的に専門的な資質をアップしていきたいと思っておりますので、その 辺の御支援もよろしくお願いしたいというのを、今回の介護福祉士会の意見とさせてい ただきます。 ありがとうございました。 ○京極座長 どうもありがとうございました。 それでは、次に日本社会福祉士会の鈴木様より資料の御説明をお願いいたします。 ○(社)日本社会福祉士会 日本社会福祉士会の鈴木と申します。どうぞよろしくお願 いいたします。 私の方は、資料がメモ的に非常に多くなっておりまして、大変申し訳ありません。必 要なところをかいつまみ、お話をさせていただければと思っております。 十分な整理というところまではいたっていませんが、ただ、私自身も身体障害の更生 施設であったり、生活支援や就労支援であったり、あるいは介護保険の部分など幅広く 関わらせていただいております。また、社会福祉士会の会員の者からのいろいろな声を 聞きながら、資料をまとめてありますので、現場の声のひとつとして挙げさせていただ ければと思います。それぞれ事例や懸案事項として具体的になっている部分もあります ので、その辺りについては、また今後御検討の中で御議論いただけるとありがたいと思 います。 資料の最初はヒアリングの内容として、宿題的にいただきましたものが書いてありま すので省略いたします。とりあえず4ページになりますが、共生型サービス、介護給付 の部分ということでお話をいただいたと思っておりますので、この図でいうと、障害者 自立支援法の介護給付の部分と介護保険の方の介護給付の部分について、共有化してい くとするとどうかという質問であったかと理解しております。 共生型サービスということで、これまでいろいろな意見や声をいただいている中でも、 やはり地域でだれもが住み慣れたところで生活をしていく上で、支え合いの理想系の一 つということでは、非常に望ましいのではないかと思っておりますし、現実的にも幾つ かの地域においては、その実践が非常に高く評価をされています。 6ページをご覧いただきたいんですけれども、やはり「I−2(2)全体的なメリッ ト」としては、介護ニーズに普遍的な対応が可能である。 社会資源の少ない地域において資源の有効活用が図られる。 選択肢の幅が広がる。 コスト削減につながる。 現状、地域においては、やはり障害者の部分の社会資源というのは非常に少のうござ います。共生によりサービスの量が、格段に増えることになります。 ただ、今、現実的に実施をされている共生型サービスと言われているものは、中身を 見させていただくと、次のような特徴があります。 相互援助を含めた昼間の居場所の確保的なもの。 比較的小規模、大家族での家庭的なサービスに類似したものの提供。 例えば高齢の方が子どもたちをみるといったようなところの中で、相互援助の中で生 じる効果を有効に活用している。 時間の流れが比較的緩やかである。 それぞれ実施をしているサービス提供団体さんが、かなり工夫をしながら発展をして きているのではと思います。 8ページ以降はかいつまんでということになりますけれども、実は共生型サービスの 提供には上手にいかなかった事例もあります。介護保険の2号、例えば脳血管障害の方 たち等も介護保険制度ができたことによって、介護保険優先ということになりました。 例えば更生施設で自立という訓練を実施してきて、意識とかモチベーションを高めて、 在宅への生活へもどられた方が、実際に自分の地域には、高齢者のデイサービスしかな かったものですから、それを昼間通う場所として選択をされました。けれども、余りに も緩やかな流れと、職員の対応の中で、やはりサービスを提供される受け身側に回って しまい、いわゆる依存心が強化されてしまったりとか、自立の意欲の低下につながって しまったとか、そのような、うまくいかなかった事例が1番、2番、3番、4番と書か させていただいています。運用の方法にもよりますが、現実的には非常にうまくいって いる事例の部分と、失敗をしてしまった事例の部分というものが存在をしているという ことでございます。 そうした中で、13ページ以降は、現場からどういった声が上がっているか。共生サー ビスに対し、そういった形になったときに、何を危惧しているかというものが書いてご ざいます。 もともと自己実現の位置づけとか、意味合いの違いもあって、何でもかんでも共生は 無理ではないか。ライフスタイルが違いなど、こういった部分をどのようにしていくの であろうかという危惧が幾つか挙げられております。 16ページのマル2ですが、今回のヒアリングのお題の中の障害者の介護給付の部分と 高齢者の介護給付の部分を、どこまで介護給付と呼ぶのかどうかという根本的な部分が 明確ではないため、非常に疑問になっています。 様々な部分はありますが、共生型サービスを否定するものではなく、制度的な柔軟な 運用や活用のやり方によっては、非常にいいものになってきますし、実際にはハコモノ を共有して、利用者の利用時間あるいは曜日とかプログラム、グルーピングとか、こう いったものを変更したり工夫することによって、解決していく部分もかなりあると思っ ています。 先ほどのP4の図にある中で、サービスの種類によっては、共生とか共用のしやすい ものと、しにくいものが存在するのではないかと思っています。デイサービス的な部分、 あるいは通所のリハビリテーションの部分というのは、高齢と障害というものは、運用 の方法によっては十分可能かと思います。 ただし、共生型サービスというものは、あくまで選択肢の1つとして考えていただい て、やはりそれをバックアップしていくような広域的な専門的機能であるとか、支援体 制というものを、しっかりとシステムの中に組み込んでおかないと、先の事例やサービ スの中身が薄くなっていってしまうのではないかということを危惧しています。 18ページになります。障害者の自立支援法では、やはり障害者のサービスの機能再編、 分化、強化をしたと考えておりますが、やはりサービスの共有化をすすめるためには、 十分にその機能とか役割とかというものを見やすく、明確にしておく必要があろうかと 思います。 やはり利用者の自立支援を考えると、制度やサービスの中に入り込んでしまう本人た ちの声を十分に代弁し、権利擁護の機能を強化しておく必要があります。 19ページで、今の部分についてのみ全体をまとめさせていただいております。最終的 に運用面の強化の仕組みが必要になってくると考えております。やはり市場原理の中の 良い面と悪い面があります。例えば、経営を強化していく中で、サービスの質を向上さ せるという力が働く一方で、もう少しデイサービスの回数をふやしてよ利益誘導的に利 用をさせられてしまうような状況が現実にはあります。本人自身の声が守られにくい状 態がまだまだあろうかと思っております。ですから、サービスの利用に対して、十分な マネジメントの仕組み、監視する仕組み、権利擁護の仕組みそこをしっかり評価してい く仕組みというものを強化しておくことが必要と考えます。 同じ中身の中で2点目として、共生型サービスとしての入り口の部分になろうかと思 い亜ますが、地域包括支援センターの中に、障害者の相談窓口を入れ総合相談窓口とし ていく部分についてでございます。 地域包括支援センターの図を21ページ、22ページに図をわざわざ出ささせていただ います。22ページの方がもとも資料として出てきていた旧のもので、最近は21ページ のような形になっています。この部分は、実際の現場ではまだまだ勘違いをされていら っしゃる方が非常に多くありますので、ここはまた何らかの方法でご周知していただけ ればと思います。 何かというと、旧の22ページの方は、社会福祉士、保健師、主任ケアマネジャーから それぞれ中身への矢印がきっちりと出されていますので、実は地域包括支援センターの 中で、チームアプローチと書いてありながら、非常に縦割り的にその役割を担っていっ てしまっているという部分があります。 新の図の方は、その部分が取れておりまして、全体をチームアプローチとして、これ らに携わりなさいという形になっています。いまだに旧の図ですすんでいる地域包括支 援センターがありますので、その辺りをまた何らかの方法で再度御通知いただければと 思っています。 中身については、26ページまで飛ぶことになります。基本的にいろいろな制度をつく っていく場合において、今回強調させていただきたい部分というのは、運用面をしっか り管理監督していく必要があると思います。ただ、今回地域包括支援センターもできた ばかりですし、自立支援法に変わったばかりなものですから、現場としては、その中で 混乱な状況があるということは、いたし方がないかと思います。ただ、この辺がもう少 し落ち着いてこないと、実際のメリット・デメリットの部分というのが、十分評価でき ないのではないか。あるいは、不足していると感じますが、この人員で十分なのかとい う部分も正確に判断できないのではないかと思っています。 ただ、そうした中でも現実的に28ページにあるように、メリットとしては、窓口機能 が一本化されたことによって、どんな障害、どんな高齢者、どんな内容についても、ワ ンストップで対応が可能になってきておるということ。利用者にとってみれば、何にし ても、そこにいけばいいということで、非常にシンプルな状況になっています。 いろいろな専門職が同じ位置にいて、チームアプローチを実施していくとすると、多 問題家族とか重複障害の方たちにも十分対応が可能になってきている。 そういった専門職の方たちを含めて、連携、調整というのが、少しスムーズになって きているのかなと思っています。 一方、デメリットとして29ページですけれども、広域を1か所にまとめたところがあ るものですから、そうすると、今まで近くにあった相談の窓口がなくなってしまって、 ちょっと遠くになってしまったものがあったり、事業の内容が非常に多岐にわたってい まして、職員数の少ない中で、制度が始まったばかりということもありましょうけれど も、質と量が追いついていないという部分が見えています。 もう少し行政とか社協とかも含めた役割を明確にしておかないと、すべてそこに任さ れてしまっていくのではないかと思っています。 総合相談窓口の運用には、大きなメリットがありますので、資料の30ページにあるよ うに、この辺りを十分に配慮していただければと思います。 2つめの大きなヒアリング内容、年齢のいかんに問わず介護保険制度の適用というと ころについては、私どもの方でも十分な整理がし切れていません。しかしながら、やは り先ほどお話させていただいたように、介護給付の給付の内容の部分について、34ペー ジにありますが、もう少し整理をしていただけるとありがたいと思います。 先ほども出ておりましたけれども、具体的な部分に入っていってしまうと、サービス 利用の認定の部分、障害程度区分と要介護認定の部分について、子どもたちはどういう 形にしていくのか見えない部分が多すぎて、非常に慎重論が多いのではと思っています。 時間もきておりますが、その辺りを少し御検討いただきながらも、やはりマネジメン トや利用者主体としての権利擁護、正しくサービスを評価していくことが要となります。 私たち社会福祉士会としても、ソーシャルワークの中で、こういったことを実践してい きたいと考えておりますし、今後、運用面について、私たちも強化をしていきたいと思 っております。 お時間をとりまして、済みません。ありがとうございました。 ○京極座長 ありがとうございました。大変大部な資料でございますので、質問の中で また補足していただければと思います。 それでは、一応時間の許す限り、御質問、御意見がございましたら、有識者会議のメ ンバーの方からお願いいたします。先ほど御発言のなかった方も、是非積極的にお願い いたします。 ○京極座長 紀陸委員の代理の高橋さん、いかがでしょうか。 ○高橋経済第三部長 座長の御厚意で質問させていただきます。今日、全国老人保健施 設協会の方から、なかなか制度を仕組むのが難しいというお話があったと思うんですけ れども、特に理念というかビジョンをまとめていく、これは医師会の方も同じようなや り方をされて、非常に理念としてまとめていくのが難しいと、要するに介護保険の方と 障害者支援というのは、同じレーンの中でどういうふうに保険者、被保険者に納得して いただくのかということについて、これをレーンとしてまとめていくときに、こういっ た考え方でやっていけば、あるいは保健という仕組みになじむのかどうか。その辺をも う少し御意見いただければと思います。 よろしくお願いいたします。 ○(社)全国老人保健施設協会 基本的には、高齢者介護保険制度ができたときに、負 担と給付の関係を随分議論なさったんだというふうに思います。 その中で、医療系サービス、福祉系サービス、従来あるサービスと新たに仕組むべき サービスというものができ上がってきたと思っております。 そこで事業者の拡大であるとか、多様な事業主体の展開とか、そこにはいろいろ生ま れてきたんだと思うんですが、実際、申し訳ないんですが、私その3障害の方々の現状 受けているサービスというものが、どんな状況なのか余りわからない部分がございます。 少なくとも今の介護保険の仕組みの中でのサービスの種類、それからサービスの提供の 頻度、それと今、障害者の方々が受けているサービスの種類、頻度の具合い。その辺は、 かなり違うんではないかという私なりの思いが実はございます。 そして、もう一つは介護保険制度が始まったときに、やはり要支援というものが入っ てきたんですが、あそこの認定のところですけれども、最初の3年間の認定の要介護1 のところと、予防給付を今回仕組んだところの認定の線の引き方の問題。あるいは介護 予防の引き方の問題。介護予防事業に転換していった部分の問題。 この辺が障害者の方々と、今の高齢者が受けているところが違うんではないかと。た だ、何となく障害の今のサービスと、介護保険のサービスで提供できる部分と。私ちょ っとわからないのは、今、障害者の方々が受けていただいているいろんなサービスのう ち、どの部分だけが介護保険に来るのか。それとも全体がそっくり介護保険の中にはま ってくるのか。全体がということはないと思いますが、そこのところが介護という切り 口が、どこらで整理ができるのかということは、私の考えるビジョンでございます。 その中で、できたらば将来の財政の問題が、勿論、今、制度を一緒にするときには、 広く国民の理解を得るために、非常に幅の広いもの、あるいは皆さんが利益を被るよう なものの制度になさるのが一番やりやすいんだと思うんですが、しかし、その辺は将来 のビジョンも含めて、今のサービスと将来のことも考えた上でということでございます。 ○京極座長 今のことにつきまして四方の方から、村上様でも何かございますか。 ○(社)全国老人福祉施設協議会 今、漆原先生おっしゃったことと同じかなと思いま す。障害者の方々の就労支援というものが、この介護保険の中でどういうところに位置 づいていくのかという辺りのところ、これについては、私もどういうふうにこの制度を つくっていくのか、今のところよくわからないんですけれども、今回4月から介護保険 の方も予防給付ができたわけですけれども、そういう辺りでは介護を必要とする人と、 予防で地域の中で生活する状態を支援する仕組みを分けながらいくのか。それとも一体 でいくのか。この辺のことについて、私もよくわかりませんので、そこのところについ ては、これからしっかりと議論をしていただけたらと思っております。 ○京極座長 先ほど日本社会福祉士会の方から出たように、もし介護保険を適用する場 合、障害者自立支援法の介護給付部分に当然限定されると思うんです。ただ、それが全 く同じかどうかという大きな議論が出ていましたね。私は、座長ですから個人的な意見 は言いませんけれども、一方で専門的な介護福祉士を中心とした介護というのは必要な んですけれども、欧米に行きますとどこまでが介護かと。用務のような仕事は、例えば ドイツなどのアルテンフレーガーという老人介護士がいますけれども、そういう人は用 務の仕事は全然していませんね。専ら対人的なケアのことだけやっていて、掃除とかそ ういうのは別の人がやっている。 それから、食事なんかでも場合によっては入所者で元気でいる方は一緒につくってい まして、日本はそれはいけないと、調理師がちゃんとやらないと、入所者を働かせては いかぬといういろいろな縛りがあるようなんですけれども、結構自由にやっていたり、 あるいは地域のボランティアの方がお菓子を焼いたり、いろんなことをしている。 だから、全部が全部職員で介護報酬で単価でやっていくと、これはこれから大変なこ とになるので、ある部分は核はきちっとやるし、ある部分は地域のケアとか、あるいは 入所者の助け合いを使っていくというのは当然だと思うんです。 ただ、障害者の場合と高齢者の場合の共通点はどこで、どこが違うのか。違う点につ いては、当然、今も現行で60歳以上の障害者の方は介護保険を適用して、なおかつ足り ない部分について障害者自立支援法に基づくサービスを使っておりますので、その辺が どこまで広げられるか、40歳から広げるのか、更には20歳から、更には0歳からとい うのが今日的な議論だと思っております。 ほかに御質問、御意見がございましたら、どうぞ。 ○大島委員 前半でも出ていたんですが、そもそも論からきちんとやらないと困るんだ という御意見が幾つかあるんですが、私はこの委員に就任を要請されたときに、できる だけ早く決めないと大変なことになるんだというような、私が勝手に理解していただけ かもしれませんけれども、そのような理解をしてこの委員会に臨んでいるという感じな んですが、現場では、例えば3年、5年かけて徹底的にそもそも論から始めてやるだけ の、ゆとりだとか状況が十分にあるからやってくれというようなお話と受け取ってよろ しいんですか。 現場ではもっと大変な状況になっているから、とにかく早く決着を付 けないと非常に困るんだという状況にはほとんどないというふうに理解してよろしいん ですか。 ○(社)全国老人保健施設協会 私は、急ぐのは財政的な問題であって、現場とすれば やはり準備期間は欲しいと思います。ただ、それが3年後とかではなくて、教育とか、 そういうものをやる準備はちゃんと取らせてくださいと申し上げているだけだと思いま すが、いかがですか。 ○(社)日本介護福祉士会 同じく、やはり介護の現場に携わっている者といたしまし ては、今おっしゃったように研修等の整備をきちんと計画した上で、進めた上で行う方 がいいという考え方です。 介護保険の2年間、3年間の準備期間で出発しましたけれども、本当に現場も利用者 も非常にとまどった経過がございますので、もう同じものを繰り返さないという方向性 は必要ではないかと思っております。 ○京極座長 先ほど堀委員が御指摘されたと思いますけれども、ファイナンスの問題で、 介護保険からサービスが財政的に支えられるということと、相対的な障害者のサービス、 いろんなサービスで成り立っているわけで、そのある部分が財政的なサポートが税なの か保険なのかという問題と、ちょっと議論を分けて整理しなければいけないような気も します。さっきそういう御指摘があったような気がするんです。 だから、本当に障害者をいろんなサービスで支えていくことがどうあるべきかという のは、かなり時間がかかるし、歩きながら考えていかなければいけない課題が多々あり ますけれども、財政的な支援として今は大分改善されて障害者自立支援法で予算も増え ましたけれども、今後どんどん障害者のニーズが増大し、またそれに対する対応も増え てくるときに、果たしてできるかという問題は以前として、財政的な仕組みがあると思 うのでわからない。 その辺りは、現場の感覚と行政の感覚にちょっとずれがあるかもしれませんが、局長 の方で何かお話いただけますか。よろしいですか。大分温度差があるかもしれませんね。 堀委員、どうぞ。 ○堀委員 直接その問題の答えになるかどうかわかりませんけれども、国民負担率の数 字を調べてみたんです。1990年にバブル経済が崩壊したとき、現在まで国民負担率とい うのは租税負担率と社会保険料負担率に分かれますが、租税負担率は数字は正確なもの は忘れましたけれども、23%か20%ぐらい下がっている。それに対しての社会保険料の 負担率、これは10%か15%、これはでたらめの数字で、大体の感覚で言っているんです が、そういうことになっているんですね。 租税というのは、貝塚委員もお詳しいんですけれども、非常に上げるのが難しい状況 で、しかも普通国債の残高だけで530 兆円ぐいですか。その他の借入金を入れると830 兆円ぐらいなんです。ファイナンスで考えると、税というのはむしろ下がってきた。保 険料は上がってきた。要するに、社会保障のファイナンスというのは保険料で増大を賄 ってきた状況になっているんです。 今後も社会保障料で賄えるかというと、それはまた疑問があるんですが、そういった ことも考える必要があるんではないかと思っております。 ○京極座長 ありがとうございました。 ほかにいかがでしょうか。どうぞ。 ○高橋経済第三部長 これは、全く私の個人的な意見なんですけれども、社会保障料に は1つの原則があると思うんです。給付する人と負担する人が、ある程度一致するとか、 そういう原則があって、やはり被保険者の納得が一番原則だと思います。それ以外に、 この人がかわいそうだから助けてあげようというのが税制の基本的で形で、要するに所 得で移転してそれをやってくるという仕組みで、税でやるものと保険でやるものはやは り分けないといけないと思っております。何でもかんでも保険でやるのはどうかなと。 何でもかんでも保険にしてしまうと、集まりやすいという理屈はわかるような気がする けれども、それは保険の本来の在り方ではないという気がしております。 ○京極座長 貝塚先生、何かございますか。 ○貝塚委員 ここに出てない意見としては、やはり役所のシステムというのは、各局が あり、その局がそれぞれの保険なら保険を所管しているわけです。あるいはサービスを 所管している。そうすると、制度が変わるとか、実態が動いて新しいサービスをつくっ たり、新しいやり方をするときには、実を言うと既存の局の中の何々課と言っているの と、ある意味で違った部分が出てくるんです。そこの整合性を取る必要がある程度ある わけで、それと財源の問題というのがまたくっ付いているわけです。これはある面では 局長が一番御存じのことですが。だから、仕組みの話と財源とやる仕事が変わるという ことは、相互依存の関係にあってどこまで変えて、そうするとやはり財源の方もある部 分変わる。保険料でやるか、税金でやるか、ですから、その辺は非常に相互依存の関係 があって、見えにくいんですが、今度新しくサービスを共生施設でやったときの財源を、 どういうふうにセットするかというのは、サービスの内容と今までやってきた財源の調 達の仕方でいいのかどうかという話も関係してきて、かなり錯綜した問題になるような 気がして、ちょっと私も今の段階では何とも。 いずれにしても、財源の問題とどういうサービスを提供するかという話とは非常に直 結している部分があるということで、サービスを変えてしまうと、中身を変えて方向性 を違うようにある程度制度を取れば、またそこで財源の問題が別個に発生してきて、そ この辺りは結構難しい問題だという気がして、すぐ回答があるという話ではないような 気がします。 ○京極座長 ありがとうございます。 ほかにどうでしょうか。大分時間が迫ってきましたので、次回は障害者関係の団体か ら多数伺いますので、さっき出た意見は次回また伺えると思います。 どうぞ。 ○関委員 また細かい話に戻ってしまうんですけれども、今日いろいろとお伺いしてい て、いろいろと問題はあるにせよ、総論的には将来的に障害者と高齢者のサービスを一 緒にしていっても、共生型でやっていける方法があるというところの理解は正しいのか という点を1点お伺いしたかったのと。 もう一点は、障害者の方で保険料の負担ですとか、定率負担について、所得基盤が異 なるので不公平感が出るという御意見が、日本社会福祉士会の中であったんですが、例 えば所得基盤が異なった場合に、それについては別の形で、例えば所得が低い人には補 助を行っていくとか、そういった調整を行った場合に、そちらの所得の方ではなくて、 実際の受けるサービスについてはいろいろと違いがあるのだという話は幾つか出てきた わけですけれども、サービスの違いによって保険料なり定率負担についての支払いに不 公平感が出そうだとか、そういったところはもし御意見がありましたらお願いします。 ○京極座長 どうぞ。 ○(社)日本社会福祉士会 私の書いたところかもしれませんので少し申し上げますと、 共生型サービス自体の総論は賛成ということより、一部柔軟な対応というのは必要だろ うと考えていて、共生型サービスでもやっていける部分というのはあるだろうというふ うに思います。 ただし、そうでないものがすべて共生型サービスとして一律に提供されていってしま うとすると、やはりもともとの機能とか役割というところが不明確になっていってしま うので、その辺を何らか運用の仕組みの中できっちりと整備をしていただきたいし、介 護給付の部分がどこまであるのかということも含め、その辺を明確にしていかないと思 います。 もう一つは、費用負担の部分なんですけれども、今、障害の方で2万5,000 円が残る ようにとか、負担軽減の措置はいろいろあるんですけれども、その辺は、そもそも子ど もも含めて本当に個人がどこまで費用負担をしなければならないのか、よしとするかど うかというところは、どうしてもあるかと思います。それについてこちらの方で何かコ メントができる部分は、申し訳ありませんが、もちあわせておりません。 ○京極座長 特に障害児者の負担については、次回ヒアリングでいろいろ御意見が出る と思いますので、そのときにまた質問を詳しくしていただければと思います。 そろそろ時間がまいりましたけれども、大変恐縮ですけれども、本日の討議はこれで 終了したいと思います。 今まで御協力いただきました、(社)全国老人福祉施設協議会の村上様、(社)全国 老人保健施設協会の漆原様、(社)日本介護福祉士会の木村様、(社)日本社会福祉士 会の鈴木様、誠に丁寧な御報告ありがとうございました。 あと事務局から連絡事項がございましたら、よろしくお願いいたします。 ○桑田介護保険課長 本日はどうもありがとうございました。先ほど京極座長の方から も御紹介がございましたけれども、次回におきましても障害者団体の皆様方からヒアリ ングを実施したいと考えてございます。 次回の日程でございますけれども、大体12月13日という日にちを今のところ想定し てございますけれども、また場所等が確定次第正式に皆様方に御連絡いたしたいと思い ます。よろしくお願いいたします。 ○京極座長 それでは、本日の会議はこれで終了させていただきます。 どうもありがとうございました。 照会先 老健局総務課 上村 連絡先:03−5253−1111(内線3918) 1