06/01/26 社会保障審議会介護給付費分科会第３９回議事録 社会保障審議会　第３９回介護給付費分科会議事録 １　日時及び場所 ： 平成１８年１月２６日（木）　午後３時から６時 　　　　　　　　　　厚生労働省専用第15会議室 ２　出席委員：井形、池田、石井、井部、漆原、大森、沖藤、神田（代理：今 井参考人）、喜多、木下、木村、見坊、田中（滋）、田中（雅）、 対馬、永島、野中、花井、村川、矢田（代理：森田参考人）、 矢野（代理：松井参考人）、横山の各委員 ３　議題 　（１）平成18年度介護報酬等の見直しに係る諮問 　（２）その他 ○三浦老人保健課長より資料に沿って説明。 （田中（雅）委員） 　介護予防訪問介護について、資料１の骨子においては利用者の方々のケース によって厳格化するといった表現であり、概要でも本人が自力で家事等を行う ことが困難な場合であって、家族や地域における支え合いや他の福祉施策がな いなど、代替サービスが利用できない場合という表現となっている。 　こういった制限は利用者本人のみならず、同居している家族介護者にとって は非常に不利益な状況になると思っているが、このような形で減額されること によって４月以降の介護予防に混乱を来すのではないかと懸念をしている。 （古都振興課長） 　従来より訪問介護の利用者についてはこのような大体２点の趣旨で生活援 助を行うという通知をしてきた。今回、介護予防をつくるに当たって、介護予 防ワーキングチームでもこのような趣旨で報告を受けていて、そういった流れ の中で本報告がまとめられたと理解している。 　この点については、当然適切なケアマネジメントということが非常に重要に なるので、利用者に混乱を与えるというものではなくて、真に必要な方にきち んとしたサービスがいくように適切なケアマネジメントを行うという趣旨で あることから、従来の延長の中できちんとやっていくという理解をしている。 （野中委員） 　30ページに看取り介護加算というものが創設されており、医療の世界では 亡くなったということを確認した場合には算定が受けられる。それから、訪問 看護でも例えば24時間以内にほかのところで亡くなった場合には算定できる とあるが、施設、居宅で死亡と、それから上記以外で死亡ということは看取ら ないことも評価すると理解していいのか。 　これは、介護の世界では今までやっていないからそれを評価するというのは わかるが、私は看取りは死んだか、死なないかということも大事ではあるがそ の過程が一番大事と考えているが、なぜこういうことを評価すると提案したの か。 　逆に言えば、上記以外で死亡という部分を提案しなければならない理由があ ったかどうか、それを質問したい。 （川尻計画課長） 　看取り介護加算ということで、いわゆるターミナル加算という言葉と使い分 けをしているわけだが、まず終末期になったということを認定してもらい、多 職種連携の体制を組んだ後にそれなりのケアをしていく。看取り介護をしてい くということを評価するという考え方に立ったものである。 　施設内あるいは家族の希望により最期は居宅で迎えたいという場合、160単 位の加算という形でやっているが、それ以外でも家族の希望や急変によって医 療機関に行くということも考えられる。 　そういう場合には、いずれにしても施設において看取り介護をやっていると きだけを評価するということで、居宅に行った期間、あるいは医療機関等に行 った期間には加算は付かないという形になっている。また、そういう場合でも 必ず特養の方は家族等と連絡を取るような形で、最期の看取りまできちんとケ アをしていく。こういう整理をして、今回看取り介護加算という形で評価をし てはどうかということで諮問している。 （野中委員） 　看取りというのはそんなに頻繁にあるわけではないし、この部分の中でそう いう体制を評価してあげようという気持ちも私は理解できないわけでない。 　ただし、そんなに看取りというものを最期に体制までしなければならないと いうか、現場の中でしなければならないことなのかどうか。これはこうやって 語ると、それはしなければならないという話はわかるけれども、医療の現場で は最期まで責任を持つという部分で評価されているわけであって、何で介護だ けこんな評価をされるのか。 　少なくとも施設で亡くなったのだったらその体制を配慮したということで わかるが、その体制というのは何を体制にしているのか。言葉としてはそうい う体制を強化するということはわかるけれども、例えば特養の看取りという部 分ではどういう体制を強化するか分からない。 （川尻計画課長） 　ここの概要にも書いているが、特別養護老人ホームにおいて夜間は看護師は 置かなくてもいいということになっているが、まずは夜間におけるオンコール も含めた24時間の看護職の連絡体制をとった上で、なおかつ多職種連携で、 家族と１週間に１回程度はいろいろな連絡を取りながら、家族、あるいは本人 の意思も確認しながら、終末期にふさわしいケアをやっていく。 　こういうことを特養でも看護体制を強化しながら実現したいということを 考えている。 （野中委員） 　あの加算を算定している施設というふうに入っているのなら、そこでもう看 護師に関しては算定しているわけで、それ以外に何が必要なのか。今までの説 明は理解したいし、現場のヘルパーたちが看取りについて怖いとか言われる気 持ちも十分わかる。 　でも、本来、看取りをしようとしたら施設がそれに対して覚悟することであ って、そのことに対して体制まで加算するなどという話は、ある面では甘えで ある。日ごろのケアがどう充実するかが特養での看取りの加算のはずだ。その ことをもっと本当に真剣に考えて、日ごろの看取りをもっと支援することが大 事であり、このことを理解しようと思っても、今まで看取りをした経験のある 人間にとっては何かおかしいと思うし、実際に今の説明では明確にどういう体 制をとったらいいのか明確ではない。 （川尻計画課長） 　158ページの下から看取り介護加算の具体的な内容について書いているが、 医師が一般的に認められている医学的治験に基づき回復の見込みがないと診 断した以降の加算であるということ。入所者またはその家族との同意を得て看 取り介護に関する計画が策定されていること。医師、看護師、介護職員が協働 して随時本人または家族への説明を行い、同意を得ながら看取り介護が行われ ていること。 　看取り介護加算IIの方は、ロの(3)というところで、介護保険施設または医療 機関に入院、入所または入院した後も当該入所者の家族指導や、施設、医療機 関に対する情報提供を退所後も行うことを要件にして加算を提案している。 （野中委員） 　実際にIIの想定があったら、例えば今までやった経験の中でどういう体制で 取り組んで、それに対してどう評価してほしいかということをどう調査をして その根拠があったかを答えてくれないと納得がいかない。 　現場が例えば特養で看取りをするときに、最後にいろいろな原因で病院に移 ったとか、在宅に移ったという部分ではないときに、どういうことをやってど ういう配置をしたことに対して評価するのか確認したい。 （川尻計画課長） 　現場の対応はいろいろなやり方があると思うが、今、御説明したような体制 を組み、実際に看取り介護をやっていくという形になると、当然夜間も含めて 職員体制を厚くする必要があると思う。 　それから、それぞれの看取り介護加算の対象者について責任者を決めて、家 族との頻繁な連絡も取っていく。あるいは、医療についても外にいる主治医と も連絡を取っていく。こういうことが必要になると思うので、そういうものを 何とか評価をしたらどうかということで提案した。 　具体的なやり方については、御了承いただいたら、できるだけ指摘された意 向を踏まえた看取り介護を実現すべく調査、指導をしていきたい。 （野中委員） 　看取りをしてはいけないと言っているのではなくて、特養に入所した方がそ こで安心して死んでいくことは本当に大事なことだと思うし、それを実現する ためには何が大切かということは十分よくわかっている。現場で働いている人 たちがそのことがあって不安に感じることも十分わかる。 　でも、本当にそれが解決になるのかというと、それは理解できない。むしろ このことに対してもしあったら算定するためにどういう配置、どういう人を置 いたのか。そのことを明確にレポートしなければ、最期まで看取らなくてもい いということを表現しているように思えてならない。入所者が安心して最後ま で住み続けることを実現するために、きちんと実行してほしい。 （大森分科会長） 　野中委員の、実施を厳正にするという意見については記録してほしい。 （木村委員） 　12ページの(3)「特定事業所集中減算の創設」ということで、理念はわかる が、もう少し具体的にどういうケースの場合で90％以上の場合は減算である かということを説明してほしい。 （古都振興課長） 　例えば一定の関係のある事業所であってもなくても複数の事業所が地域に あるにもかかわらず、そこに１か所集中をしているということで考えている。 　ただ、山間僻地辺りではもう２か所くらいしか在宅サービスがない。こうな ってくると必ずしも集中とは言えないわけなので、そういうところを外したい。 しかし、もう５か所も10か所も事業所があるのに、なぜかそこだけ９割とい うようなことをやっている場合は、本来複数の事業所を提示して、そしてそこ から選択することが適切な運用だと指導をしているので、それが９割ともなれ ば明らかにないだろうと考えている。 （木村委員） 　例えばの話だが、居宅支援事業所があって、そこと系列でない訪問介護事業 所がたまたま９割以上を超えていたらそれも該当するという意味でよいか。 （古都振興課長） 　その通りである。 （石井委員） 　35ページに「感染症対策の徹底」とあり、これは従前の部会でも発言した 件に関するが、見直し案の235ページに「感染症対策体制の徹底」として４項 目ある。まず４つのうちの１つは感染症対策のための委員会を月に１回程度定 期的に開催するということと、それから施設において指針を整備をするという こと、それから、職員に対する研修を定期的に実施するということが挙げてあ る。 　第三者評価で特養、老健に行っているが、よくできている施設はこれくらい のことは既にやっている。感染症の委員会もつくったり、マニュアルもつくっ ていたり、研修をやっているところもある。それでも起こるのが感染症である。 だから、運営に関する基準のところでもう少しきちんとした対策、例えば検診 が義務付けられるとか、もう少し厳密な運営が出てくるかと思って期待したの だが、これくらいの運営基準で本当に感染症が防げると考えているのか。 （三浦老人保健課長） 　感染症対策体制の徹底については、基準としてはこういう書きぶりをしてい るが、更にその内容、詳細については通知等で、もう少し具体的な内容につい て示すことができないか検討していきたい。 　いずれにしろ、感染症をゼロにするということがなかなか難しいこともある が、ゼロに向けて取り組むことが何よりも大事であり、そういう点で基準上明 確に盛り込んで、それぞれの施設が努力していくということを提案している。 （永島委員） 　31ページ「認知症ケアの見直し」というところで「(1)認知症短期集中リハ ビリテーション実施加算」というものがある。在宅復帰に向けた生活機能の回 復を目的として実施される短期集中的な個別リハビリテーションと書いてあ るが、このイメージがよくわからない。 また、どうしてこれが老健だけなのか教えてほしい。 （三浦老人保健課長） 　認知症短期集中リハビリテーションは、リハビリテーションについて一番体 制が充実している、あるいはそれを特徴としているということもあって、老人 保健施設で評価してはどうかということである。 　具体的に何を行うのかということだが、164ページにある「軽度の認知症で あると医師が判断した者であって」というところだが、厚生労働大臣が定める 施設基準に適合する施設において、医師または医師の指示を受けた理学療法士、 作業療法士、言語聴覚士による集中的なリハビリテーションとは、あくまでも 医師の指示を受けたリハビリテーションとして行うということであり、内容と しては例えば作業療法等を通じて、その方の集中力等を維持する形でリハビリ テーションを行っていく等、あくまでも専門性を重視したいと考えている。 （永島委員） 　例えばどのくらい回復したか等の評価はあるのか。 （三浦老人保健課長） 　これについては内容をもう少し明確にしながら、かつその成果が現れるよう にフォローアップしていきたいと考えている。 （永島委員） 　軽度というので、私は生活機能というものがどうもよくわからなかった。今 後もう少し中身をわかるように示してほしいと思う。 （石井委員） 　軽度の認知症というのはまだらだということで、認知障害が出たり出なかっ たり、認知障害がその日の状態でちょっとずつひどかったりという程度だと思 う。 　医師の判断したというのは専門の医師が判断するのか。また、作業療法等で 認知症のリハビリになるとはとても思えない。 （三浦老人保健課長） 　医師については、専門性を重視する観点から精神科の医師や、認知症につい てトレーニングを受けた医師など、一定の資質を持つ医師にお願いしたいと思 っている。そういう医師が専門性を生かしてリハビリテーションの内容を指示 することになると認識している。 （永島委員） 　精神科の医師ということで私たちがいつも思っているのは、医学的な診断以 外に生活機能の回復というのは専門医でもなかなか理解されていないので、研 修等ももちろんしていく必要があると考える。 　生活機能の回復を目的にすると言ったら、食べる、眠る、排泄するというの が３大介護と言われているが、そういうリハビリとは違うのか。 （三浦老人保健課長） 　軽度の認知症の方が対象であり、まだらの認知障害であるのではないかと質 問があったが、これについては例えば長谷川式のスケールで一定のレベルの者 を対象者にしていくということも必要ではないかと考えている。 　日常生活の回復ということだが、その医師の資質にもゆだねられるところが ないとは言わないが、現在考えているリハビリテーションの内容は、まさに日 常生活に密着したリハビリテーション、例えば日常生活の動作をどうするのか。 あるいは、さまざまな行動を起こすときに必要になるいろいろな手続きについ て記憶訓練を行う。あるいは、今どこにいるのかわからなくなる見当識につい ての訓練を行うなど、日常生活を行うのに必要なリハビリテーションを認知症 の短期集中リハビリテーションとして提供することを考えている。 （石井委員） 　その内容であればリハビリではなく認知症ケアではないのか。 （三浦老人保健課長） 　あくまでも専門性を持つ、例えば精神科医、神経内科医などが診断し、個別 の内容をリハビリテーションの職員に対して指示を行った上で実施というこ となので、医学的な判断に基づくものであることから、これは単なる機能訓練 ではなくて、リハビリテーションとして位置付けたいと考えている。 （見坊委員） 　28ページで、先ほども感染症管理体制で質問があったが、「サービスの質の 確保」についてである。三施設共通の問題だが、非常に重要だと思っている。 「介護事故に対する安全管理体制の強化」、「身体拘束廃止に向けた取組みの強 化」、いずれも非常に重要性を増していると思うが、特に身体拘束については 先般、新聞報道などがあったように、意外に介護事故について多くの事故が発 生しているように思う。 　厚生労働省としては介護事故の発生について調査あるいは報告を求めて、全 体の傾向、内容の分類、それからそれぞれによって随分対応が違うと思う。た だ安全管理体制を強化すればいいと簡単に言える問題ではなくて、かなり具体 性を持って取り組まないと、これは難しい問題だと思うが、実際に調査等実施 しているのか教えてほしい。 （三浦老人保健課長） 　介護事故については現在まだ基準に入っていないので、明確に把握すること が困難な面もあった。 　これは基準上明確にすることによってさまざまな実態がより明らかになっ てくるのではないかと考えていて、今後実態が明らかになれば適宜報告したい と考えている。 （沖藤委員） 　10ページの「居宅介護支援」に関わる部分で、注(2)では委託について書か れていて、これは介護支援専門員１人当たりにつき８人を限度とする旨、基準 上明確化するとなっているが、この８人というのはどういう意味を持つのか。 　かなりの要支援者が出現することが予想されているが、８人で間に合うのか。 それともあまり委託はしないでほしいということなのか。 （古都振興課長） 　今回、介護支援専門員については標準担当件数を50件から35件に減らした い。これは、この審議会でも30から40くらいという話だった。また、その際、 介護予防の受託件数については委員からも幾つか提案があり、一定のキャップ をはめたらどうか、あるいは２分の１で考えたらどうかという、業務が簡素化 されているのでそれを評価したらどうかということであった。 　そこで、業務量も簡素化するので２分の１程度で考えたらどうか。その上で、 居宅介護支援費Iの取扱件数が40件未満ということになっているので、39件 まではこの新しい単価を適用することになる。言ってみれば８人を２分の１で 割ると４人で、35件プラス４人で39件ということで、これとの整合性を図っ ているということになる。 　実際に介護予防支援事業は聞いていると地域包括支援センターで実施をさ れるというところもあるし、地域包括支援センターでの努力、実際に担われる 部分と、それから外部のケアマネジャーで利用される部分と、総合的にやるこ とになるので、その辺も勘案して８人ということで整理している。 （沖藤委員） 　140万人くらいの要支援者がいる中で、こういう報酬単価でケアマネジャー がやる気を失って仕事を辞めることや、待機させられて、待っている間に状態 悪化は起こらないのか。 （古都振興課長） 　ケアマネジャーの仕事自体は、例えば軽度も重度の方もいる。それで、軽度 の方つまり介護予防の方については地域包括支援センターが責任を持ってや る。介護給付本体の方はそれぞれのケアマネジメント事務所がやるという整理 があり、地域包括支援センターがまず第一義的にやって、手が回らない部分を 居宅介護支援事業所のケアマネジャーに委託するということになっているの で、それらに合わせてできるのではないかと思っている。 　それから、一度に140万が移るわけではないので、これから徐々に要支援認 定をして、その中で毎月少しずつ新しい体系に移っていく。そういう意味では ある程度計画的に徐々にやっていけるではないかと思っている。 　その上で安全を見込んで半年間はこの人数は加えないということにしてい るので、徐々に地域包括支援センターが受け入れて移行していけると思ってい る。 （山本委員） 　６ページにオペレーションセンターをつくれと書いており、それで、２番目 にそれ以外のことと書いてある。これは、その本部をつくらなくてもいいとい う意味なのかどうか。 　２点目は12ページで、400単位で介護予防ケアマネジメントができるのか。 　３点目は、21ページの短期集中リハビリテーションで、これは３か月を超 えた場合にも80単位を加算するということになっているが、３か月を超えて もやはり短期なのか。 　それから、同じく22ページに日帰り利用とあるが、これは時間さえ余れば 午前中はこちらに行って午後はこちらに行くということで、自分自身が勝手に 決めて行ってもいいという意味なのか。若しくは何か制限は設けるのか。 　24ページの外部サービス利用型特定施設入居者生活介護について、今後の 施設は皆これになってしまう。これからはそれぞれの市町村がこれを認可する ことになるが、市町村はその内容を知らない。これから規制しないで自分のと ころの手を外すからいいかということでこうしたのか。 （川尻計画課長） 　夜間対応型訪問介護の２番目のケースについては、オペレーションセンター を置くということではない。利用者が小規模な場合を想定しているが、定期巡 回をしているホームヘルパーが携帯電話等により利用者からの連絡を受ける ことを考えている。 （古都振興課長） 　介護予防支援費については、地域包括支援センターが介護予防のケアマネジ メント事業所になるという２枚看板になるが、実際にケアマネジャーの業務に はケアマネジメント的な業務でない部分がいろいろ含まれている。 　例えば、相談業務やケアプランの作成後の給付管理業務等はできるだけ簡素 化してもいいのではないか。一定程度自立された方なので、そういう業務全体 を見直す中で、更に報酬の改定率が在宅でマイナス１％、軽度者はマイナス ５％というようなことも総合的に勘案してかなり簡素化した業務にするので、 この単価で十分やれるのではないかと思う。 　それから外部利用型特定施設入居者生活介護費の創設については、実際には ただのアパートを建てて老人下宿のような劣悪なものもあるので、できるだけ きちんとしたケアをして欲しいということもあり、制度として法律上設けたも のである。 　だから有料老人ホームや軽費老人ホーム、高齢者専用賃貸住宅といった一定 の行政の関わりのあるところが対象になると思う。 　先の法改正では、すべて要介護者である介護専用の特定施設については都道 府県が指定に関わるということにした。今回、都道府県が三位一体改革の関連 で施設整備を管理するということになって、介護施設給付費等についての持ち 合いを変える。そういう関連で、そうなれば管理すべき部分が増えるだろうと いうことも要望で12月の当給付費分科会でも紹介したところである。 　従来指定拒否の対象になっていなかった部分についても今後は含めて考え ていくということなので、介護専用型の特定施設以外の部分もきちんと市町村 と相談しながら、県が地域の事情を考えて指定をしていくという仕組みになる ので、地域のビジョンと整合性を取ってやっていけるのではないかと考えてい る。 （三浦老人保健課長） 　短期集中リハビリテーションについては、現在、個別リハビリテーション加 算ということで１年以内、１年を超える部分という形で提供されているものを、 １か月、３か月というところに大きなピークを持っていくということであり、 短期集中というものを強調したということでこういう名称を使ったものであ る。 　それから、22ページの短期入所の日帰り利用については、他のサービスを 更に使うということについて一定の制約を設けておきたいと考えている。 （山本委員） 　夜間対応型訪問介護の携帯があるからいいという話ではなく、オペレーショ ンセンターが要るのかどうか聞いている、先ほどのでは説明になっていない。 （川尻計画課長） 　２番目については、オペレーションセンターを置く必要はない。 （山本委員） 　介護予防支援については、これだけしかやらないという基準を決めるのなら ばいい。 　短期集中リハビリテーション実施加算の３か月を超えたものは何と言うの か。 （三浦老人保健課長） 　短期を強調したいという意味で短期集中というものを名称として使ってい るが、今でも１年を超えて加算を認めているので、引き続き残る部分もある。 （山本委員） 　わからない表現は余り使わない方がいい。それともわざと使っているのか。 （三浦老人保健課長） 　この趣旨は退院・退所直後の評価を厚くし、そして結果的に長く続くもの、 例えば３か月を超えるものについては評価を落としていくことをねらったも ので、短期集中ということを強調したいがゆえに、名称として短期集中リハビ リテーションとしている。 （山本委員） 　外部サービス利用型で県と市町村が協議をするとの説明であったが、これは きちんと基準をつくるのか。 （古都振興課長） 　意見をもらって、それでやるという形で運営をする。これからまず指定拒否 に入るという形で制度化をすることになる。 （松井参考人） 　ユニット型個室と多床室については、新たな報酬の案が示されているが、従 来型個室については今回一切改正を行わないのか。行わないのだとしたら、今 回示されているものとの関係はどうなるのか。 （三浦老人保健課長） 　ユニット型個室と多床室について対応しているので、従来型個室については 対応していない。従来の単位数を基本として提案している。 　ユニット型個室については従来から一定の居室にかかる費用を徴収してき た。そして、更に10月の報酬改定で新たに追加された室料が出てきている。 それを踏まえて利用者負担部分を勘案して、報酬上手当てをする必要があるの ではないかということから、今回ユニット型個室と多床室との関係で対応を行 っている。 　 （松井参考人） 　従来型個室については、現状のままであるとの説明だが、具体的に26ペー ジの特養についてみてみると、ユニット型個室と多床室の間にはあまり差がな い。この改正案どおりになったら、それぞれがどのようなどういう関係となる のか、例を挙げて示していただきたい。 （三浦老人保健課長） 　例えばユニット型の個室、要介護５では、929単位、多床室では921単位で、 従来型個室については859単位となっている。 （野中委員） 　先日も特養がやっていけないという新聞報道がされて、今回こうやって多床 室とユニット、個室との違いについて変更したことは分かるが、本当にこれで 施設がやっていけるという判断をしたのか。 　実際に現場でもそういうことが起きているということで、どういう基準でこ れを算定したのか教えてほしい。 （三浦老人保健課長） 　それぞれの施設類型別に10月以降の経営状況に関する緊急調査の結果を示 したことがあるが、その中でユニット型個室についての一定の収益減があった ので、それに見合う形で調整を行っている。 　　　　　　　　　　　　　　　　　（資料配布） 　　　　　　　　　　　　　　　（午後４時36分休憩） 　　　　　　　　　　　　　　　（午後４時45分再開） 　　　　　　　　　　　　　　　　　（答申案朗読） （大森分科会長） 　答申については、このように取りまとめたいと考えているが、諮問の内容等 を含み意見を承りたい。 （野中委員） 　グループホームの火事等があり、当直を導入することになったが、この報酬 でグループホームの職員が当直体制をとることが可能なのか。現場を見ている と、１人で10人前後を見ていくのは本当につらいことである。 　それから身体拘束の減算については、確かに理由を記載するということは重 要であるが、本当に身体拘束を現場でやらざるを得ない、あるいは職員がそれ をやっているということに気が付かないで安全を守らなければならないとい う部分もある。そうすると、もっと人員がいればという議論になる。 　身体拘束というのは、社会的な入院も身体拘束であると思うので、現場の職 員だけではなく、皆が身体拘束という意味を考えないと、現場の職員は苦労す ると思う。 　この減算については理解しているが、この給付費が本当に適切かどうかとい う調査検討は今後も続けてほしい。 　認知症のリハビリについては、理学療法士等の資格者がそれをする話ではな い。最終的には施設においてケアマネジメントをきちんとしてプランをつくっ て、その過程の中で進めていくことになると考えているが、実際の施設サービ ス計画作成が全くできていないということが問題にあるので、ケアマネジメン トの意義について、多職種協働を含めた中で検討してほしい。 　先ほど看取りについても、特養の現場の職員たちが少ない人数でつらい思い をしてやっている。もっといい職場でなければ、最終的には利用者が尊厳を持 って人生を終わることはできないと思うので、今後介護給付費やケアマネジメ ントの在り方に対して記載をする等をお願いしたい。 （井部委員） 　この答申の内容で４点については今後の検討を進めなければならない内容 だと思うが、実際に基本的な視点に盛り込まれている新たなサービスや感染の 管理、それから安全管理といったところでサービスそのものの質の向上をどう するかという視点をもっと入れたらいいのではないか。特に、サービスを提供 する側の確保として、介護職員、看護職員あるいは看護師や介護福祉士といっ た介護サービスあるいは看護サービスを提供する職員の確保と、それから資質 の向上のための方策について支援するという内容を答申の中に入れた方が、サ ービスの現実的な質の向上に貢献するのではないかと考えている。 （対馬委員） 　１点目のサービス利用実態などについて今後、調査・分析を適切に行うこと は非常に重要なことだと思う。 　今回は介護予防という新しい考え方が出てきて、それに対して保険でやって いくということだから、費用対効果で言うとこういった施策、制度をつくって 本当に効果があったのかどうか。そういった観点は非常に重要だと思っている ことを議事録にもとどめてほしい。 （池田委員） 　介護報酬の見直しについて、全体として良質なケアの確保に向けてインセン ティブを付けるというめり張りをつけたという形はかなり評価している。 　その中で、２の訪問介護に関わることで、将来的に「機能別再編に向けて」 という文章は問題ないし、生活援助について１時間以上は291単位ということ で、言ってしまえば90分以上やっても同じという縛りがついたのはいいと思 うが、身体介護の方が402単位プラス83単位プラス83単位と、永遠に続く形 が残ってしまっている。90分以上続く身体介護というのは基本的に想定でき ないと思うし、もし想定できるものがあれば教えてほしいが、危惧するのは家 事援助で長くやってきた部分が、この身体介護プラス83単位に押し寄せてく ると、機能別再編も何もなくなってしまうので、ここの部分は保険者の責任で もあるが、きちんとしたチェック機能が必要なのではないか。 　それからケアマネジャーの問題について、基本的な見直しが行われた居宅介 護支援では、かなり大きな引き上げになっている。これは良質なケアマネジメ ント開発のためのインセンティブであるということで十分理解したいが、特定 事業所加算の算定用件で１つだけ気になるのは、主任介護支援専門員である管 理者の配置で、当分の間介護支援専門員として３年以上の経験を有し一定の研 修等を修了した者を当てるとなっているところである。主任介護支援専門員と いうのは一体どういう形で認められていくのかというプロセスが見えないと いうことも不安を持ってしまう背景だと思うが、少なくともケアマネジャーと して３年以上の経験を有し一定の研修等を修了した者が主任介護支援専門員 の該当者とはとても思えない。 　ここはもっと細かい基準が出ると思うが、特定事業所加算が付くところの管 理者のケアマネジャーについては、かなり厳格な評価の上に認めていってほし い。そうでないと、玉石混交のケアマネジャーの構造がこの特定事業所加算に 持ち込まれると、将来的にケアマネジメントが崩壊してしまうおそれがある。 　ケアマネジャーの介護報酬はかなり大きく上がっているので、これに合わせ た形でケアマネジメントの改善がなされないときは、ケアマネジャーは３年後 に覚悟しておかなければいけないと思う。 　最後に「特定施設等の居住系サービス」について、特定施設の介護報酬を見 ると、要支援が214、要支援２が494で、これを１か月に換算するとそれぞれ ６万4,000円、14万8,000円となり、これは支給限度額を超えている。特定 施設というのは基本的には有料老人ホームで、最近かなりチープなものも出て いるが、基本的には富裕層が利用するサービスであり、その富裕層が利用する サービスの要支援にこれだけの金額が付くというのは、どう考えてもバランス を欠いていると思う。 　特定施設は介護保険以前からの民間の契約に基づくサービスとして提供さ れていたから、いきなり取り上げるのは無理であるが、永遠に続いていいわけ ではないので、これは付記の３の読み方に関わるが、特定施設等の居住系サー ビスというのは支給限度額のバランスや介護保険施設の将来像を踏まえ、今後 その在り方について検討を進めると書いてあるので、この認識の仕方は、今回 の要支援１、２に関する特定施設の給付というのは経過的なものであり、一般 的に介護報酬見直しが３年後にくるということとは別に、次の段階では特定施 設に入所者が新しく入るから、それを踏まえてここのところは基本的に見直す という理解でよろしいか。 　次回以降の改定の意見として、例えばグループホーム、有料老人ホーム、居 住系のサービスについては、少なくとも要支援については介護報酬は付けるべ きではない。むしろ外部の在宅サービスを使うという形で整理したほうがいい と思っている。 （村川委員） 　答申としてはかなりまとまってきたと思うが、制度改革の具体的な第一歩と して介護報酬体系をめり張りある形で整理したと思っている。 　付記事項の１点目のところで、既存サービスの質の向上という観点と、新た な介護予防関連サービスの効果測定という観点が含まれているということは 明らかにする必要があると思う。介護保険施設の将来像ということを明日から 明後日にしてしまうのではなくて、できれば３年後、特に特定施設の関係、そ れから医療施設の関係などについては、やはり年次を明確にする形で方向性を 求めるべきと思う。 　全体としては40歳以上の国民が保険料を負担し、また利用者の費用負担が あるというバランスの中の構造ということなので、そうした大きな枠組みを踏 み外さないという点では介護報酬の体系全体としてまとまってきたと見てい る。 （沖藤委員） 　見直しに関して情報量が増えているからいろいろ細かな単位も入ってきて、 頭の中でまとまっていかない。それで、何となく混乱があるという気がする。 家庭の中にいる介護者が質問するとしたら、ケアマネジャー、それから市役所 に質問すると思う。 　その場合、本当にわかりやすく丁寧に説明してくれるのだろうか。国保連の 苦情処理委員会というものもあると聞いているが、うわさによると必ずしも親 切とは言えないらしい。ケアマネジャーも忙しくて余り丁寧に答えてくれない、 市役所の人にもよくわからないと言われてしまったがどうしようという相談 も受けるので、これからは相談体制についてきちんと位置付けてほしい。 　最後に、厚生労働省が責任を持って国民にわかりやすく説明していく。説明 責任がいまひとつ明確に見えてこないので、このように情報が多様になってき た場合の国民への情報提供の在り方というものも考えてほしい。 （大森分科会長） 　第１点目は読んでみてすごいと思ったが、今後地域で暮らす方はワンストッ プ相談支援サービスがきちんと行われる体制を市町村レベルでつくっていく ことになっている。それが地域包括支援センターになっていて、これは充実さ せなければいけないことになっていて、厚労省が既に業務マニュアルを書いて いて、理念から始まって、どういう機能をどういうふうにしてほしいかという ことを書き過ぎるほどのことを書いてある。 　この分科会でも地域包括支援センターについて議論が出て、できるだけ早目 に市町村の現場の方にその情報を提示してほしいと言っているから、今のこと は重要である。これだけの大きな改定になって直ちに理解することは大変だが、 何よりも現場で、今回こう変わって、あなたのニーズについてはこういう対応 になるということを言える人がいないといけない。地域包括支援センターに対 する厚労省の方の情報提供の現状について説明してほしい。 （古都振興課長） 　新年度から職員になる方は１万5,000人くらいが見込まれているが、この方 には３月までに業務マニュアルを十分まず理解をしてもらうようにしたい。そ して、それ以外にも情報を提供する仕組みをつくっていきたいので、少なくと もこの１万数千人の方についてはきちんと説明できるようにしていきたいと 思っている。 （田中（雅）委員） 　介護というのは人づくりというか、人を育てることはとても重要な要素だと 思っている。資料２の27ページにあるように、今、介護自体は小規模化ある いはユニット化ということでケアするのは当然の方向だが、この中にユニット リーダーを配置するとある。 　そのユニットリーダーの要件を満たした人はどんな人かというのは不明確 であり、選ばれ方というのはさまざまであろうと思っている。これまでも訪問 介護においては介護福祉士の割合ということで今回30％という基準になった が、施設ではそれはないし、一方では介護福祉士の割合も高いというのが現実 と思う。今後介護福祉士については、特に18年度以降、介護福祉士の資格を 持っている者はキャリアアップに努めるということが検討されている。 　次の改定までには新たに検討されている介護福祉士のキャリアアップシス テムについて、事業者、あるいは当事者も参画する形をつくらない限り、現場 や当事者の自主的な動きに任せていたら人材は育たないので、今後体制づくり についても検討してほしいと思う。 （木下委員） 　介護というのは医療や看護の保障があって初めてうまくいくものだし、質の 保証が一番大事で、今後もそういう点には十分配慮してほしいということで、 先日も老人保健施設の100人に１人という医師配置は年間の２割しかカバー していないということを説明したが、介護療養型医療施設は100人に３人だか ら３倍の６割ということになるが、病院ということで365日24時間保障され ているという違いがあるということは認識してほしいと思う。 　肺炎について前回質問したが、一般に肺炎の症状と言えば熱、せき、たんが 出ると思われると思うが、高齢者の場合はほとんど症状が出ない。何となく元 気がない。御飯が食べられない等が肺炎の症状ということがよくあり、そうい うことが見逃されないような体制を組んでいかないといけない。単に老衰で亡 くなりましたということで済まないような体制の確保が必要である。 　あとは個室ユニットケアについてだが、先日もテレビで個室が寂しいから布 団を持って別のところに行っているいう番組があったが、個室ユニットケアの 効果の検証、費用対効果等は検証していくべきだと考えている。 （永島委員） 　この諮問の、更に検討を進め適切な対応、というのは宿題だと考えていいか。 　骨子の「基本的な視点」の中に認知症ケアの確立というものが入っているに もかかわらず、今後10年間で100万人も認知症が増えると言われているにも かかわらず、2000年の介護保険の創設から一般の介護と一緒にされている。 認知症ケアは別のケアとして考えなければいけないのではないかと思ってい る。 　今までの議論を踏まえて、認知症のことを追記することを要望したいと思う。 （木村委員） 　今回の改定に当たって、介護支援専門員が配置されているということで見る と介護保険施設、居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、グル ープホーム、地域包括支援センター等にすべて介護支援専門員資格者が、中に は、主任介護支援専門員ということで勤務することになった。またそれぞれの 介護支援専門員が連携するよう基準等にも細かく規定された。先ほど「現場が 覚悟してもらわなければいけない」と言われたので、お答えする。はっきりそ の覚悟をするために日本全体の一人ひとりの介護支援専門員が支え合ってい く協会をつくり、徹底的に現場を支援していきたいと考えている。それを実現 できれば、野中委員が言われたようにケアマネジメント、特に多職種協働がき ちんと動き、高齢者がどの場所にいても、どの要介護状態にあっても、しっか り尊厳ある人生を支えると確信している。 　その中で、市長会代表、町村会代表の方がいるのでお願いがある。地域包括 支援センターの役割を今の時点できっちり勉強をするように、担当の行政の方 にお願いしたい。いろいろなところに行ってみると、地域包括支援センターは 介護予防プランセンター的な説明が多いが、ワンストップサービスの高齢者の 相談窓口という機能から、介護支援専門員の支援の機能があるわけだから、そ れをきちんと発揮してもらうように行政市区町村にお願いしたい。 　それから、責任主体は市区町村だと理解しているので、協会としてもしっか りお手伝いしたい。そこで問題は、介護予防の報酬が4,000円ということであ るが、介護予防ケアマネジメントのツール開発等に関わってきて、現場のケア マネジャーからいろいろな意見を聞いており、はっきり言って、一連の介護予 防支援のケアマネジメントのプロセスに当たっては時間等を考慮すると、ほと んど介護給付のマネジメントと変わらないと認識している。先ほど山本委員か ら質問があったが、給付管理そのものは地域包括支援センターがやるわけだが、 そこに委託を受けた事業所の介護支援専門員が提出する給付管理をするため の提出資料が、当初考えていたよりも枚数があるように聞いている。そうなる と実質として給付管理をやる感じになる。つまり、介護支援専門員が負担にな る給付管理用ペーパーを出して、その入力をセンターがやるということになる のではないかと危惧している。 　本当に委託を受けた介護支援専門員がその給付管理に関してはとてもシン プルなものでセンターに報告し、それをセンターが責任を持って給付費管理を してほしいと思っている。 　それから、福祉用具貸与について、６か月の経過措置をもって今回決める基 準のものを外していくということだが、半年後だからと言って半年後に何の説 明もなく急にベッドを持っていくのではなくて、説明をきちんと入れながら、 利用者の動揺がないように進めるように行政からの指導もお願いしたい。 　いろいろな場面でのつなぎのところをきちんとやる介護支援専門員という ことで、責任があると思っているので、今後とも関係団体、関係機関にご支援 をお願いしたい。 （横山委員） 　介護療養型の今後がこれから議論されるということで、入所者の行く先とし て老健や有料老人ホーム等と言われているが、特養もその中の一つに入れてほ しい。現在、療養型には医療サービスの必要度が特養入所と同じくらいの人が かなり入所しているというデータもある。これは調査でも明らかなように、社 会的入院と同様であり、それが保険料の引上げの一因となっていると思われる。 　今回、特養の重度化対応や、看取りが報酬で評価されることになって、医療 との連携はますます重要になってくると特養の経営者も思っている。こうした 流れの中で、介護療養型の入所者の行く先に生活重視型の施設が入ってくるの は当然のことだと考えている。現在は施設種別で利用者の行き先を分けている 感じがするが、本来ならば利用者像によって利用すべきサービスが決まるとい うのは当然のことだと思う。 　現在の三施設では、その利用者像に特段の相違は見当たらないとも思う。特 養も含めた三施設の在り方について、機能の再編あるいは設置主体の在り方に ついても早急に抜本的な見直しに取り組むべきだと考えている。 （漆原委員） 　今回の全体の制度改定からこれまでの議論の中では、「介護」という言葉が いかにも専門性のあるケアという言葉に発展してきたことを感じる。全体の流 れの中で地域づくりあるいは地域のケアのシステムのつくり方が少しずつ見 えてきたような期待さえ持てるような感じになってきているし、この評価の全 体からすればいわゆる目標管理型指向型とか、プロセス管理も機能に応じて専 門性が大分評価されるようになってきたと評価している。 　ただ、施設ケアだけを考えると、10月の居住費、食費の自己負担化により ４〜５％のマイナス改定だったことが考慮されなかったのは残念である。 　それから、介護保険施設の将来像の問題だが、これはほかの社会保障制度の 問題、高齢者の医療制度の問題等いろいろな大きな議論がされていることなの で端的に結果が出るものだとは思わないが、個々の利用者から見れば状態像は 同じであってもそのニーズや課題は全く違ったものなので、機能、あるいは利 用者のニーズに応じた施設がどうあるべきかを、この後も時間をかけて継続的 に行える場をつくってほしいと思う。 　この報酬改定の議論は、事業者の経営実態調査が元になってその評価の参考 にされるということになっているが、事業者にしてみるとこの３年の間にどう 対応するかということ以上に、特に施設の将来像などを考えた場合には、もっ と長期的にいろいろな在り方を考えたり、投資をしたりということが行われて いるので、実態調査を余り参考にされると将来に向けての準備がしづらくなる ので、その辺も考えてほしいと思う。 （松井参考人） 　三施設の在り方が本当に現状のままでいいのか。やはり根本的に見直してい ただきたい。制度発足時に決められた役割が果たされているかどうかについて 十分検証して、それに合わせた形での介護報酬を付けていかなくてはいけない と思う。 　また、今回、ユニット型個室と多床室についてのゆがみが多少解消されたこ とについては理解するが、従来型個室等についての取扱いは入所者からすると わかりにくい仕組みになっていると思う。将来に向けて、本来あるべき姿はど のようなものかということを踏まえて考えていただきたい。 　その際の視点として、この分科会でも確認されてきていると思うが、ユニッ ト型個室を重視していく考え方に向けた報酬の在り方はどのようなものかと いうことを前提に考えてほしい。 （森田参考人） 　地域包括支援センターの立上げとこれからの見通しだが、行政からの委託料 というのは地域支援事業交付金でもって給付費の1.5％以内ということで一定 の制約がある。また、ケアマネジメントは国から出されたルールに基づいて今、 研修をしているところだが、かなりの分量がある。 　それから、ケアマネジャーに委託ということについて、その委託料はこの 400点の中からということになってしまい、なかなか受けてくれないのではな いかという心配もある。 　そういう中でこれから市町村も頑張っていくが、半年間の猶予を過ぎてから いろいろ問題が増えてくるのではないかと懸念しているので、地域包括支援セ ンターの運営状況については実施状況をよく見ながら、弾力的に対応してほし いと思っている。 （喜多委員） 　先ほど木村委員が、市町村頑張れ、地域包括支援センターについて現場が少 しおかしいという意味の指摘があったが、それは実態だと思う。何度もこの分 科会で、現場の担当者がわかるような仕組みを早く出してほしいと言ってきた が、よくわからない内容だったため、現場が混乱していることは事実である。 　それから、地域包括支援センターの財源なのだが、一般財源から入れるにし ても一定の交付金の額というのは決まっている。 　一昨日、私のところの市の予算の査定をやっていたが、とてもあの額では不 足していてどうしようもない。今その財源をどうするか考えているのも現状で あり、本当に理屈だけで地域包括支援センターをつくっていけるか自信がない。 　しかし、市民の期待にこたえていかなければならないのは、地方自治体から 代表で出ている者の責務であると思うので、頑張っていきたいと思うが、やは り現場が楽に動けるためにはできるだけ早く決めてほしい。この分科会は介護 報酬の基準等の見直しであるが、制度に関わる議論が当初ずっと出てきて、そ れが長引いたということも混乱の原因の一つだと思う。 　最後に、「記」の上に「適切な対応を行うものとする」と書いてある。この 「適切な対応」というのは１から４までのことを考えて検討を進めたり、在り 方を調査したりした結果、適切な対応というものは改めることにやぶさかでな いという気持ちも入っているのか確認したい。 （大森分科会長） 　そういう気持ちを入れている。市町村の現場が実際に担うので、できるだけ 早目に現場が動きやすい体制をどうやったらつくれるかということを含めて 文章を書いている。 （山本委員） 　こういうところは改正した方がいいという部分は制度の面ではかなりある。 今回は報酬だけなのでそこまでいかなかったが、制度と報酬は表裏一体のもの なので、一緒に検討する方がよかったのではないかと思う。 　それでも報酬の議論でも十分皆で検討していったことには心から敬意を表 したいと思う。 　制度そのものにまだ未熟なところがたくさんあるので、次の機会には制度と 報酬は表裏一体のものであるから同時に審議をするべきという認識をしてほ しいと思う。 　例えば、ケアマネジャーの在り方については現在のままでいいのかというこ とを随分議論してきた。調査員あるいは審査会はこれでいいのか等、入り口か ら出口まで随分と議論したつもりである。 　ところが、今回はそれが一切議論されていないから、できれば次の早い機会 に、５年とか３年に一度ではなくて、ずっと続けて検討していくことが望まし いと思う。改正によって、より質の高い、皆から喜ばれる介護保険制度を実施 することができると思う。 （花井委員） 　今回の介護給付費分科会において報酬体系の見直しは、在宅重視ということ が強調されていた。在宅重視であれば訪問介護の介護報酬を下げるべきではな いと意見を述べてきた。全体はマイナス改定の中で現状維持だったということ については評価したい。 　その上で、訪問介護については報酬体系の機能別再編に向けて行為内容の調 査研究を行うという項目がある。これは調査研究だけではなくて、その後の具 体化につなげるところまでやってほしいということと、その機能別再編は一体 何のために行うのかということを明らかにしてほしいと思う。 　機能別再編を行うのであれば、それがヘルパーの専門性を高めるものにつな がってほしいということと、そのことが労働条件に反映できるものであってほ しいと考えているので、そこまで含んだ調査研究としてお願いしたい。 　それから、介護保険施設の将来像については、三施設は昨年の10月から居 住費と食費を徴収するようになり、自己負担の在り方が特定施設等と変わらな くなってきている。補足給付という違いはあるが、介護保険で給付する施設と いうのは何なのか、また現在の三施設のそれぞれの性格の違い等も踏まえた将 来像についての検討をお願いしたい。 （大森分科会長） 　いろいろ意見が出たが、基本的に言うと「記」の１番のところで「今回の改 定後のサービスの利用実態等について、」の後に、先ほどの意見のうち、質の 向上、これは提供者の質のことも当然含んでいるし、認知症のことも出たが、 これは今回の改定の基本的な視点の中に入っている。しかし、そのことを改め て強調する意味では「利用実態等について、」の後に、「この度の改定の基本的 な視点を踏まえ」とする。その「踏まえ」の基本的な視点の中には認知症につ いても質の向上についても含まれているので、そのことを含んでいるという趣 旨で、「この度の改定の基本的視点を踏まえ」という文章を入れるということ で、これで答申をしてよろしいか。 　それ以外の意見については十分議論が出され認識されているし、今後この分 科会としてぎりぎりまで検討できることは検討することになると考えている。 そういうことを含めて、この度はこれで収めさせてほしい。 　それでは、今のような修正をしたもので答申をしてよろしいか。 　　　　　　　　　　　　　　（「異議なし」と声あり） ○山崎総務課長より療養病床の関係について資料に沿って説明 ○渡辺室長より要支援者に係る支給限度額について資料に沿って説明 （木下委員） 　資料５の説明だが、介護療養型医療施設は廃止を前提として検討されている ということは、前回から言っているとおり非常におかしなことだと思っている。 本来、この分科会は費用について検討するところなので、そこで制度について 話が出るのはおかしいと思う。 　それから、医療の安全とか介護の安全ということが全く無視されているのも いかがなものか。患者さんが困らないようにと、数字の上でクリアに表現され ているように見えるが、これには３年のずれが隠されている。次の参酌標準の 見直しは３年後ということで、その３年間の対策については全く触れられてい ない。その間で介護療養型医療施設の中で医療度の低い人たちがどこにいくか ということは全く議論されていない。 　医療療養が24万床あると、その半分の12万床、12万人が行く先がないと いうことになる。その検討が全くされていない。転換すればいいという話があ ったが、それができるのは３年後ということになる。３年というのは非常に大 きなブランクであり、利用者の安全や権利等は全く無視されていると感じてい る。 　厚労省の中で意見集約がされたという話だが、現場から見るとそういう雰囲 気は感じられない。３年間、12万人がどこで医療や介護を受ければいいのか 検討されていないということに危惧を感じている。実現性があって時間のずれ がないような検討がされなければならないのに、短期間に検討されるのは大変 な混乱を招いてしまう。安全・安心というものが無視されて、医療や介護の基 本である医師、看護師等を減らすのは、建物で言えば鉄筋を減らすことと同じ ではないかと思う。 　医療や介護というのはすぐ患者や家族の身に降りかかってくることなので、 慎重に考えていかないと、混乱や国民の不安を増すことになる。そういう視点 を忘れないで検討していかなければいけないのに、この分科会や厚労省の中で 検討されているメンバーは、現場を知らない人たちだけで検討されているので 不安を感じている。 （田中（滋）委員） 　介護療養病床という名称の廃止であって、別に建物がなくなるわけではない けれども、療養病床廃止という書き方でニュースが出るから、一般にはどうな るのかと心配されているが、これは機能に応じた再編成の話をしているのだと 思う。 　療養型病床は社会的役割を十分に担ってきたと思う。そこで果たしてきた機 能の名前を病床と呼ぶかどうかに問題があるのであって、機能が要らないと言 っているのではない。その機能は重要だけれども名称が違うことをここでは討 議している。これは制度を決める話ではないと解釈している。 　大切なのは今、言われた鉄筋に守られたものが施設の中にいる人だけでは逆 におかしくて、鉄筋に守られた安心感を地域に出していく。機能を地域に展開 していく。院内で果たしてきた機能を地域に展開していくことこそが、今まで 果たしてきた機能の充実、拡大だと考える。 　11ページや15ページの図は、箱の名前が変わる転換の図しか書いてない。 これは確かにあるだろう。ほかの箱に名前を変えて建物としては残る。それだ けでは療養型病床群が果たしてきた機能のプラスの方向への転換には足りな いと思う。機能の再編を目指すときには更に地域の在宅生活を支援するために 療養型病床の形の変化、再編についても厚労省は応援して補助金や研究を進め るべきだと考える。 （野中委員） 　田中委員も言われたように在宅復帰施設や在宅支援型の施設に変わってい くことを視野に入れながら、施設を考えるべきだと考えている。 　厚労省からの提案はその言葉を利用しながら自らの都合のいいところにい っているというところが、今まで介護療養型で患者を守ってきた医師にとって は憤りに絶えない。 　それから、医療の必要性が低いから簡単に退院できると考えていることもお かしい。なぜその人たちがそういう施設に入らなければならないのかというこ とも国が考えながら、医療法をはじめさまざまな部分で協議して、今後検討し たいという提案であれば聞くに値するが、唐突にお金がかかり過ぎるからとい う提案のように感じている。 　確かに国民にとってこういうものが高いと言われる意味はわかるが、地区で 患者と話をしながら、患者が最近言われることは、病院から出て行けと言われ たということである。なぜ病院から出て行けと言われるのか。在院日数を減ら せという意味は医療従事者としてよくわかるが、長期療養という部分と在院日 数を一緒に考えることはおかしい話だと思う。在院日数を最初に掲げていると いうことはおかしな視点で、ある面では患者に出て行けと国が言っていること だとこの問題はとらえてほしい。 　国民にも、医療を提供する者にも、将来の在宅の人たちが住み慣れた地域で 生活できるようになるという視点でこのことを考えてほしいし、日本医師会で は今回介護保険委員会で「高齢者医療・介護において果たすべき医師・地区医 師会の役割」という答申をしている。この12ページには、医師として地域の 住民が住み慣れた地域で生活するためには、まず急性期病院から退院というも のを考えることが必要としている。急性期病院で在院日数を減らすために、退 院を考えどこで住めるのかを判断しながら、介護三施設も含めていくというこ とで提案している医師の姿勢も理解してほしいと思う。 　介護三施設の中に医師が関係しているが、その中では不幸な人を出さないと いう視点で施設を運営しているから、平成12年時は４対１の病床を６対１に して、社会的な入院を受けてほしいということで施設をやったにもかかわらず、 今度はそれを廃止するという話はおかしいし、患者が出ていかなければならな いが、どこになるのか。 　だから、この提案は難民をつくることになり、難民の解決策をきちんと考え てから提案するべきであるので、慎重に検討してほしい。 （山崎総務課長） 　資料の４ページにあるが、これは今回まさに在宅を中心に置いて考えていき たいという趣旨である。退院した後、介護、医療を含め居住的な場、生活重視 の場において在宅医療の重視を念頭に置くところが最終目標であり、ベースに あるのは在宅だと考えている。 （野中委員） 　国民にとって在宅というのは何なのか。在宅に行きたいが、それを選べない 要因は何なのか。それは病気が軽いから在宅に住めるという話ではなく、社会 的な部分について厚労省の職員が現場に行って説明してほしい。 　何が困難なのかという原因をつかまないで、この人は病気が軽いから退院で きるという話は通用しない。現場の関係者は苦労しながら次の施設に移ってく ださいという説明しているが、それを一方では追い出されたと表現をする人た ちもいる。自分で家に戻れる人はいいが、戻れない人がいて、それは家庭の中 の問題をはじめいろいろな社会的な問題がある。 　その辺を検討しながら提案するならば理解できるし、在宅がいいかどうかは 国民が選ぶのであり、制度により選ばれるものではないことを理解してほしい。 （池田委員） 　この問題は客観的に考える必要がある。まず、日本の医療はＷＨＯが総合評 価で世界第１位にいつも評価しているからレベルが高いということは承知し ている。ただ、総合評価第１位ではあるが、ＯＥＣＤと日本を比較したときに ３・３・３の法則という問題が残っている。 　３・３・３の法則というのは、まず病院のベッド数がＯＥＣＤの３倍多いと いうこと。２番目に、医療従事のがベッド当たり数がＯＥＣＤの３分の１しか いないということ。３番目は、その結果として入院期間はＯＥＣＤの３倍長い。 これは最近変わってきたから余り簡単に３・３・３とも言えないが、これは基 本的な日本の医療の問題であり、これをどうするかということを基本に置かな いと議論がゆがむと思う。 　社会保障的に考えれば簡単な話で、ベッド数を３分の１にして、医療従事者 をそのままにしておけば、結果的にＯＥＣＤと同じになり、入院期間は濃厚治 療によって３分の１に短縮されるかもしれない。それによって得たコストは、 日本は医療コストがＯＥＣＤでも非常に低いので、医療スタッフに配分するこ とが可能になる。このように単純な解決策はあるが、現実にはさまざまな利害 で動かなかったということがある。これが急に動き出したということで、従来 解決できなかったことについての第一歩であるという認識が必要ではないか。 　それから箱物の名称が変わるだけととらえる人もいるし、箱物の名称が変わ って、しかも中の居住環境あるいはケア環境が改善していくという見方もある。 そういった意味では、既に入所している方が追い出されるという事態は基本的 には起こりようがないはずである。 　６年間というのが長いのか、短いのかというのはなかなか難しい問題である が、療養病床もほかの施設も出入りは結構あり、その出入りの中でずっと残っ ているのは何人になるのか。その間の経営が成り立つように、どうやってうま く転がしていくかという議論をした方がいいと思う。 　施設から出られない人たちは、本当に好きで入ったのだろうかということか らまず始めなければいけない。先ほど野中委員が社会的入院は身体拘束ではな いかと言われていたが、本当にそのとおりだと思う。長岡のこぶし園の小山さ んは、施設に入っている高齢者はほとんど拉致されてきた人と同様だという言 い方もする。そこから議論を始めなければいけない。 　現実に入っている方をどうするかというと、経過的に施設入所を継続せざる を得ないことはわかる。そこをどうやっていくかということで重要なのは、さ まざまなデータを分析していて、訪問看護と療養病床の分布関係で発見をした。 　療養病床も訪問看護も非常に少ない地域があるが、それを取り除いて考える と、療養病床の多い地域は訪問看護が極端に少ない。療養病床の少ない地域は 訪問看護が非常に大きく伸びている。むしろ医療機関が地域の在宅医療のセン ターとなっていくということをロマンを持って構築していくことが必要では ないだろうか。 　箱物に転換するというよりも、例えば療養病床の高齢者１万人当たりの比較 でいうと、最も少ない宮城県と最も多い高知県というのは13倍の差があるが、 宮城県の高齢者は悲惨な状況に置かれ、高知の高齢者は幸せな状況に置かれて いるとは思えない。つまり、某地域には療養病床がいっぱいある一方で、急性 期の病院はほとんどない。 　そういった意味で、今回大きな岩を動かし始めたという感があるので、この 動きを止めることはやめてほしい。ただし、さまざまな細かい問題があるから、 そこは注意して、しかも６年という期間は長そうで短いし、短そうで長いのだ が、現実的な着地点というか、医療と介護のうまい整理を全体として意識を持 って進めることが必要ではないかと思う。 （松井参考人） 　野中委員のお気持ちはわかるし、現場で支えている関係者の方々には敬意を 表したい。 　しかしながら、この状況を変えずに、今後もこの介護保険あるいは医療保険 の仕組みの中で療養病床を維持していくことには疑問を感じている。やはり医 療度の必要度に応じて療養病床が変わることは避けられないと思う。 　他方、医師には今後とも、在宅で療養可能な仕組みづくりに協力していただ きたい。今回の中医協の議論でもそのような方向性は出てきているので、６年 間をかけて取り組んでいただきたい。 　その際、都道府県にお願いしたいこととして、介護保険施設だけではなく、 特定施設も含めて、今後参酌標準の中に入っていくことを聞いているので、き ちんと両者のバランスが取れた形で、入所・入居されている方が最終的に行き 場がなくならないような方法を目指して取り組んでいただきたい。 （村川委員） 　先ほど木下委員から本来この分科会は介護報酬を中心に議論するべきでは ないかという趣旨もあったが、介護報酬と運営基準、あるいはサービス体系と いうことからすると、療養病床を含む施設のあり方等の議論も含めて分科会長 の下に検討されることが大事ではないかと思っている。 　また田中委員からも地域のケアシステムの確立の方向の話があったが、配ら れた日本医師会の介護保険委員会のパンフレット35ページにも記載があり、 地域ケアの一つの方向性として各地の市町村、地域包括支援センター、あるい は社会福祉協議会等の福祉関係者、また医師会、医療スタッフの役割も含めた 考え方も示されているので、それらも含めて継続して審議を深めてほしい。 （大森分科会長） 　この療養病床に関する事柄については法改正をしてもらわないとできない。 したがって、法改正を踏まえて制度改正がどう行われるかということにもよる が、仮に法改正が行われて転換が行われるようになると、必ず介護報酬問題が 起こり、経過型の施設についての報酬基準を決めていかなければいけないので、 その時にはこの分科会を招集して、きちんと議論して調整することになると思 っている。必ずそうなるかどうかは法律改正、制度改正のマターだということ で、本日はこの問題については以上としたい。 ○ 大森分科会長より閉会の宣言 照会先　老健局　老人保健課　企画法令係 ＴＥＬ03(5253)1111(内3948 3949)