05/11/02 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会平成17年11月2日議事録  05/11/2  中央社会保険医療協議会          第1回診療報酬改定結果検証部会議事録  (1)日時  平成17年11月2日(水)11:59〜12:30 (2)場所  厚生労働省専用第18会議室 (3)出席者 遠藤久夫部会長 土田武史委員 室谷千英委員 小林麻理委員        白石小百合専門委員       <事務局> 水田保険局長 麦谷医療課長 石原調査課長  他 (4)議題 ○当面の進め方について      ○平成16年度改定の結果の検証について      ○その他 (5)議事内容 ○遠藤部会長  それでは、皆様おそろいのようでございますので、ただいまより、第1回の診療報酬改 定結果検証部会を開催いたしたいと思います。  御案内のとおり、当部会は、診療報酬改定結果の検証を行い、これをその後の診療報酬 改定に関係する議論とつなげていくことを目的として、本年9月28日の中医協総会にお いて設置が承認されました。また、10月26日の総会におきまして診療報酬改定の結果 の検証の機能を担う専門委員を新たに置くことについて御了承をいただいたところであり ます。  また、その同日の総会におきまして、会長より、新たな専門委員について、当部会に所 属していただく旨の御発言があり、あわせて御了解いただいたところですが、本日付で、 当部会に所属していただく専門委員として白石委員が発令されましたので、御紹介いたし ます。  なお、今後は公益委員4名と専門委員1名により部会を構成することとし、必要に応じ、 1号側委員及び2号側委員の関係者の参集をお願いしながら部会を進めてまいりたいと思 いますので、よろしくお願いいたします。  それでは、新任の白石専門委員より一言御挨拶をお願いしたいと思います。よろしくお 願いします。 ○白石専門委員  ただいま御紹介いただきました白石でございます。私は、家計の行動から政策の効果を 検証するという仕事をしております。医療の専門的なことはあまりよくわからないのです が、先生方にも教わりながらやっていきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたしま す。 ○遠藤部会長  よろしくお願いします。  次に、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、全員が御出席であります。  それでは、議事に移らせていただきたいと思います。  まず、当部会としての「当面の進め方」について議題といたしたいと思います。  当部会は、当面、診療報酬改定の結果の検証の手法について調査審議を行いつつ、試行 的に平成16年度改定の結果の検証に着手し、可能な範囲で平成18年度改定に向けた議 論に活用することを目指すこととしております。  これを踏まえまして、私の方よりあらかじめ事務局に指示いたしまして、当部会のスケ ジュール(案)を準備してもらいました。  事務局より、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  本日の資料を用意させていただいてございますが、最初に、この部会につきましては、 検証の検という字で、検−1、検−2というふうに順次資料を準備させていただくように これからいたしたいと思います。最初に検−1として名簿がございます。それから検−2 といたしまして、検証部会の設置についての内容を書かせていただいてございます。今部 会長から御指示いただきましたのは検−3ということでございまして、それをごらんいた だきたいと思いますが、「「診療報酬改定結果検証部会」の当面の進め方について」とい うことでございまして、これを申し上げさせていただきたいと思います。  本日第1回目でございまして、今のまさにこの「当面の進め方」について御議論いただ くほか、今部会長からお話しございましたように、16年度改定の結果の検証に着手する ということでございますので、どうした資料があるのかということで、結果の検証に資す る既存の調査を整理をし、それから個別分野における改定の調査などを、これまでどんな ことをされてきたのかというようなものを今日も資料でつけさせていただいてございます けれども、そうしたものを紹介しつつ、16年度改定の結果の検証方法について議論をし ていただければと思います。  2回目、できれば今月の下旬にもと考えてございますが、2回目にその議論を引き続き 行っていただくとともに、今後の検証に向けました課題について整理し、これは16年度 の検証というのは、もう今、今日第1回目の検証部会が始まったばかりでございますので、 できる範囲も限られてございますが、もし18年に間に合わすということであるならば、 16年の検証を行うとともに、今後の検証に向けてどのようなことをしていったら18年 改定以降の検証にも役立つだろうかといった議論を賜ればというふうに存じてございます。  12月に第3回目を想定してございまして、16年度の改定につきまして試行的に行い ました結果の検証のまとめ、それから今後の検証に向けての課題についてまとめというよ うなことを行っていただきまして、中医協総会の方に御報告いただけたらというふうに考 えてございます。  ここまでは年内の作業として想定してございまして、18年2月以降に、18年度改定 の結果の検証に向けた議論ということで、検証項目あるいは検証の手法、検証のために必 要となる調査はどのようにしていったらよろしいかと、こうしたことを御議論いただきま して、18年改定の検証がより実効が上がるようにしていけたらというふうに考えてござ います。  以上でございます。 ○遠藤部会長  ありがとうございます。  ただいまのスケジュール案につきまして御質問、御意見ございますでしょうか。  16年の改定の影響というのは、実態としてはいろいろな資料で調べることができるわ けでありますけれども、どのぐらいのものが利用できるのかというようなことを、実行可 能性について12月まで調べるということが1つだと思います。できれば、18年改定を する際に、どういうふうにすると結果の検証がしやすいのかというようなことを、16年 の検証を踏まえながら、そこら辺を少しクリアにしておくと18年改定のときにやりやす いのではないかというようなことが前半だと思います。  18年に入ってしまいますと、18年改定は影響が出るのは当然19年以降になるわけ でありますから。その間何をやっているのかという議論も出てくるわけでありますが、1 6年改定の影響をさらにいろいろな資料で調べるとか、いろいろなことが多分できるかと 思いますけれども、とりあえずは、そういうような形で議論していきたいということであ ります。  いかがでございましょうか、このようなスケジュールで、ある程度これは分析作業です から、分析作業班でありますので、フレキシブルに対応していきたいと思いますので、で は、このような形で進めさせていただきたいと思います。  それでは、このようなスケジュールで行うということを御同意いただけたわけでありま す。  それでは、「平成16年度改定の結果の検証」について議題といたしたいと思いますが、 事務局において資料が用意されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  続きまして、今日も大分時間が押していますので、少しスピーディーにまいりたいと思 いますが、16年度の検証についてということでございまして、本日は、ある意味で既存 の調査あるいは資料としてどういうものがあるかというものを中心に御用意させていただ いていますので、ごらんいただきたいと思います。  検−4−1というものでまずごらんいただきたいと思いますが、「16年度社会保険診 療報酬等の改定概要」ということでございまして、まさに検証の対象といいますか、16 年度の改定というのは何であったのかというものが、ここに、16年2月の中医協総会に 報告されたものとしてまとめられたものでございまして、「基本的な考え方」として、フ リーアクセスを原則としつつ、国民皆保険体制を持続可能なものにしていくというような こと、次のところにございますのは、医療の安全・質の確保、具体的には、DPC、小児 医療・精神医療等を重点的に評価するといったようなことが基本的な考え方として、その 後にいろいろな技術の適正な評価あるいはコストの適切な反映といったようなことが書か れてございます。  4ページ目以降に、「各科の改定内容」として、主要項目としてこのようなものがござ いましたというのが、医科、歯科、調剤等にわたりまして記されているものでございまし て、より細かく具体的に何を何点に変えますといったようなところまで含めて、あるいは その施設基準をどのように改定しますといったところまで含めて、これでおおむね見てい ただけるかというふうに存じます。  続きまして、資料といたしまして、検−4−2をごらんいただきたいと思います。「平 成16年度改定の結果の検証に資する既存の調査について」というものでございまして、 どういったものが今普通にあるものとしてありますかというものが、この検−4−2に書 いてありますそれぞれの白丸のところに出ているものでございます。医療費の動向としま してどんなものがどういうふうに分析ができるか、これはいわばマクロ的な分析の部分に なろうかと思いますし、それから、社会医療診療行為別調査、これは以前統計情報部から 報告がありましたけれども、個別に見ていきますと、大変微細に一つ一つの診療行為の回 数までが見てとれるようになってございますというものでございます。  それから別紙3の方でございますけれども、それぞれに主な施設基準等の届出状況とい うことでございまして、それぞれの診療行為につきましては算定するための要件みたいな ものがございまして、それについてはあらかじめ社会保険事務局等に届出をしていただく というようなことになってございまして、それぞれの診療項目につきましての届出状況が どうであろうかというようなことが、例えば診療報酬改定の結果、届出数が増えたとか減 ったとか、あるいは施設要件が変わったことによってどういった変遷があるかといったよ うなことも見てとれるような資料でございます。  それから、別紙4といたしまして、特定療養費ということで、選定療養に係ります報告 状況で、例えば差額ベッドですとか、初診の特別な料金等につきまして、これも、ただ単 に自由に取っていただくというのではなくて、取っていただく場合には届出をしていただ きまして、幾ら取りますよというものを基本的には届出いただくような形になってござい ますので、そうした状況がどのようになっているかというのを見ていただけるように準備 したものでございます。  ということで、続きまして、別紙1、別紙2というふうに、それらのものが書いてござ います。注意いただきたいのは、別紙2の次の参考でございますけれども、イメージがわ かりますように、これは15年の社会医療診療行為別調査でございますけれども、それぞ れ診療行為として、前回と今回とでどれだけの件数が届け出られているかというのがわか るような仕組みになっております。今日は御説明を省きますけれども、この参考の最後の ページ、5ページをごらんいただきますと、例えば初診料について言うと、今は診療所は 270点、病院は250点ということが書いてあって、それぞれの計として、総件数は何 件算定されて、その点数として、何点算定されましたかというようなものが、こういうふ うに見てとることができるのですよというようなことが見ていただけるようになってござ います。  それから、別紙3でございますけれども、先ほど申し上げましたように、それぞれの施 設基準に沿いました届出医療機関数が推移とともにわかるようになっているというもので、 これも中医協総会に4月の時点で御報告したものでございます。  別紙4が、先ほど申し上げました選定療養に係ります報告状況ということで、例えば1 人部屋の場合の差額の特別な料金として、平均幾らいただいておられるかというようなこ と、初診に係る特別な料金で、病院数としては幾つの病院がこれを算定いただいていて、 160円から5,250円のようなものまで分かれておりますということがわかりますと いうような内容のものでございます。  そして続きまして、検−4−3でございますけれども、先回の診療報酬改定の後、特に 重要な部分について検証すべきではないかということから、検証といいますか、その結果 がどのようになっているかを実態を見ておくことが必要ではないかとの御指摘もございま して、厚生労働省の方におきまして、社団法人日本小児科学会の方に、小児医療の診療報 酬に関する実態調査を委託して、まとめて得られましたものが、この小児科学会からの報 告書というものでございまして、17年3月に公表されているものでございますが、16 年の診療報酬改定におきますその影響調査をその学会の方にしていただいたものでござい まして、例えば、それぞれの要件の算定される病院がどのように増えていったかとかいう ようなことがわかるようになっておりますのと、それから、現行の診療報酬の中で、この ようなところが医療現場から見ますとまだ望まれる部分が大きいというようなものが、数 値とともに示されているものでございます。  こうしたもの、別にも考えられるところでございますけれども、こういったものをもと にしながら、例えば小児とかいうあたりについて、もう少し焦点を絞りながら、16年度 の改定についての試行的な分析・検証といったものを行っていくことが考えられようかと いうふうに考えているところでございます。  以上でございます。 ○遠藤部会長  ありがとうございます。  ただいまの話は、時間も限られているということと、試行的なものであるということな ので、16年改定、非常に多岐にわたるわけでありますけれども、その中の重要であった ものに絞ろうということと、それと基本的には既存のデータ、資料で分析可能なところか ら始めたいという、そういう主張だったと思いますけれども、これに関連しまして御意見 等々ございましたら、御自由にどうぞ。 ○土田委員  時間がありませんので、まとめて幾つか御質問なり、ちょっと申し上げたいと思います が、大きく分けて3点申し上げたいと思います。  1つは、16年度改定の検証を行うということですが、その検証の場合、当然一番大き な問題は、改定率が、前回プラ・マイ・ゼロという改定率を出したわけですが、それが医 療費の動向にどう影響したのかという点を検証する必要があろうかと思います。ただ、こ の場合は、先ほどの話もちょっと出てきましたが、制度改正とそれから診療報酬改定がど のように関係してくるか、あるいは区分できるのかという問題がありますので、果たして 制度改正における影響とそれから診療報酬改定における影響とある程度区分しながら検証 できるのかどうかという問題が一つです。  それから2つ目は、前回の改定で、一応主要項目として、ただいま説明ありました小児 医療のほかに、精神医療とかあるいは在宅医療、DPC等々が主要項目に挙がっておりま したが、そういう主要項目に対して行った改定がどういうような効果・影響を与えたのか ということがどこまで検証できるのか。つまり、これは、新しく調査する時間もありませ んので、従来の資料を使いながら検証することになろうと思いますが、それがどこまでで きるのかというのが第2点です。  それから3つ目は、これはかなり細かくなりますが、プラ・マイ・ゼロという結果が出 たわけですが、実際は非常に細かな点数の操作を、上げたり下げたりというふうにしてい るわけで、そういう人件費に係る部分あるいは物品費に係る部分等々におけるプラスマイ ナスの影響というものが、今までやった資料でどこまで検証できるのかというのが3番目 でございます。  これが、3つ申し上げたいといううちの1番目を細かく分けた3点です。  それから、大きい2番目は、検証ですから、今申し上げたような、そういうデータをベ ースにした検証が中心になろうかと思いますが、もう1つは、先ほど青木委員から話があ りましたように、医療は、効果が数字で出てくるわけではなくて、医療の質がどうであっ たか、あるいは患者さんの満足度はどうであったかということが非常に重要なわけですの で、そういう観点からの検証も恐らく必要だろうというふうに思います。したがって、1 6年度改定における医療の質なりあるいは安全性等々の検証がどこまでできるかはっきり しませんが、これは18年度改定に向けての作業かもしませんけれども、そういうことに ついてどのような準備なり対応が可能かということが大きな問題の2つ目です。  それから3つ目は、ただいまこれ資料を出してもらいましたが、恐らくこれを細かく見 ていけば、ある程度の検証はできるだろうというように思いますが、もう1つ大事なこと は、普通の人に、僕も普通の人ですが、だれにもわかるような、そういう検証結果を示し ていく必要があろうと思います。したがって、非常に細かく見ていけばわかるという、そ の結果の提示ではなくて、非常にわかりやすい結果の提示、検証部会の提示ですね、報告 をまとめる必要がありますが、それにはどのような工夫が必要なのかというところが3点 目です。  ちょっとまとめて3点ですが、よろしいでしょうか。 ○遠藤部会長  中には、事務局に尋ねるのではなくて、我々が検討しなければいけないような項目も 多々入っていたかと思いますけれども、今土田委員が言われたようなことは大変重要なこ となので、少なくともどの程度既存のデータで把握できるのか、できない場合には、例え ば追加調査をするというような、そういうことがこの部会として頼めるのかどうか、その 辺についてまずお聞きしたいと思いますが、いかがでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  土田委員の言われたのを一つ一つ答えるのではなく、今の遠藤部会長のものにまとめて お答えいたしますと、既存の調査、もう少しあるのだと思いますので、それは、そういう ものはできるだけお示しさせていただくというのが1つと、それから追加の調査、12月 の何日までにまとめようと思うと、それは無理な話でございますけれども、当然のお話と いたしまして、検証部会として、例えば次期改定の際のこういった項目についてはよく検 証すべきではないかというふうに旗を立てていただきましたら、そこについてきちんと調 査をして、そういう意味では、そのまた次の改定につなげていくということで、だんだん にこの検証精度が高まるようにしていけるのではないかというふうに考えてございますし、 調査について、もし御指示があれば行うように準備したいと思います。 ○遠藤部会長  ありがとうございます。 ○土田委員  ちょっと1つ。質の把握についてはいかがですか。医療の質の検証についてです。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  医療の質の把握の部分、これは、例えば患者の満足度の部分を調査するとか、あるいは、 どんなものを例にとるかにもよりますけれども、まさに結果が、どれだけ診療行為として 進んだかとか、医療の質を患者の、さっき患者の満足というお言葉がありましたので、患 者というふうに申し上げましたけれども、患者さんの満足により緊密にかかわるような部 分であれば患者の満足度でしょうし、それから、医療がもっとよくなるようにするという 意味でいけば、患者さんの満足というよりは、まさに治癒の問題なり救命の問題なりの部 分だと思います。検証については、こうした観点もあわせ、設計からまたこの部会の先生 方にお願いして御議論いただきまして固めていくのが筋かと、こういうふうに考えます。 ○遠藤部会長  先ほど土田委員がおっしゃられました、改定の影響が医療費にどう影響を及ぼしたのか というところは、厳密にやれば非常に難しくて、まさに計量経済の目的みたいなところに なるわけでありまして、なかなか実際は難しいとは思うのです。マクロ的には、統計情報 部が出しておりますように、要因分析というのをやっておりますね、あれで、人口の高齢 化だとか改定率がどの程度寄与したのかというのは、これは公表しているわけですけれど も、個別の点数が個別の医療行為の医療費の増加にどう影響したのかというのを、年齢要 因だとかいろいろなところで全部除きながらやっていくというのは大変な作業になるので、 どこまでそれをやるかというところも恐らく今後の大きな問題になるのではないかなとい うふうには思いますが、事務局、これについて何かコメントございますか。 ○事務局(石原調査課長)  資料番号の検−4−2の別紙1をちょっとごらんいただきたいのですが、「医療費の動 向」という資料が入ってございます。土田委員からの御質問ですが、まず、制度改正の影 響と診療報酬改定の影響が分けられるのかというポイントだと思います。大きく申し上げ ますと、4ページをごらんいただけますでしょうか。「受診延日数」という欄がございま す。受診延日数、つまり患者数です。13年度は制度改正があまり大きなものはございま せんで、16年度もございません。14年度、15年度に制度改正がございます。その点 に注意して4ページをごらんいただくとおわかりいただけると思うのですが、制度改正の 効果としましては、基本的には患者数が減っているという効果になります。  次のページの5ページをお開きいただきますと。1日当たり医療費、単価の方です。こ ちらの方ですと、見ていただきますと、診療報酬改定がございますと、やはり単価が落ち ると考えてございまして、例えば平成14年度、全体で1.0%で、平成16年度1. 9%、ここが、13年度とか15年度に比べると下がってございます。これが診療報酬改 定の影響と、大まかにはそういう形で分離して考えられるのではないか。ただ、制度改正 によりまして、軽い病気がちょっと受診が手控えられたというようなこともありますもの ですから、そういった影響で制度改正が単価に影響を与えるている可能性もあるというと ころは若干あると認識してございます。  以上です。 ○遠藤部会長  ありがとうございます。  土田委員、よろしいでしょうか。  そういうレベルでは現在でも分離可能であるということでありますので、ただ、わかり やすいので、そういう意味では非常にいいかと思います。  ほかに何かございますでしょうか。 ○室谷委員  今事務局の方から、18年度以降について、調査設計については我々委員の意見も聞い ていただけるということですので、安心したのですけれども、今回この制度改正した16 年度の重点項目を何点か挙げて検証するというお話、今遠藤部会長からもございましたけ れども、その中に、在宅医療というものの検証というのも含まれているというふうに考え てよろしいのでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  DPC、精神医療、在宅というふうに、今御発言があった中で、まさにどれだけできる かというところはございますけれども、ちょっと努力してみたいと思います。  それから、委員の方から御謙遜されて、18年設定について議論させてもらえる……、 当然のことでございまして、委員の方で、部会の方でお決めいただきたいと考えておりま す。 ○室谷委員  それで、在宅医療に関しては、在宅医療をやっている診療所と、それから大病院という のはほとんど在宅医療はやっておりませんよね、その辺がきちっとわかるような分析の仕 方、それからあとは、在宅医療というのは大変難しいのは、介護保険制度との絡みという のはすごく大事なものですから、この辺がどのように検証できるかという問題がすごく 我々の方からもあると思うので、その辺の今の段階で出せる資料を、次回検討するまでに よろしくお願いしたいということでございます。 ○遠藤部会長  それはできるだけ今の御要望に沿うような形のものを出していただければと思いますが、 何かありますか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  そのとおりにさせていただきたいと思います。 ○遠藤部会長  ありがとうございます。  調査の設計をどうするかとか、何をするかというのは、この部会が責任を持って決めれ ばいい話でありますので、そのようにしたいと思います。 ○白石専門委員  特に今ここでは、年内に一応の成果を出すということと、そのデータの利用可能性が限 られているというお話があるわけなのですけれども、多分一番問題になるのは、医療の質 に関するデータが、今のところ公表されているものではあまり適切なものがないという問 題があると思います。ですので、限定的な形で年内に結果を出すということですけれども、 医療の質という点に関しては、中長期的に、こういう新しい調査をお願いしたいというよ うなことを考えながら、ここでは、これからの結果の検証を進めていくのかなというふう に考えております。 ○遠藤部会長  ありがとうございます。  恐らく私の知る限りでは、特殊な調査を行ったものは別としまして、既存のデータの中 で、質についてやったものはないのではないかと思いますので、新たな調査という形にな るのかなというふうに思いますけれども、そうなりますと、16年の検証の中では、少な くとも年内の検証の中ではできないのかなというふうに思いますけれども、何か利用でき るようなものがありますか、既存のもので。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  あまり、資料は多くないと思います。 ○土田委員  DPCは。 ○遠藤部会長  DPCは、もう既に報告されましたように、それから外科がありましたね、外科学会が やられたものがあります。ただ、それは、こちらの検証の趣旨と合うようなものなのかど うかというところがあるのですけれども。  いずれにしましても、大変重要なことは、やはりクオリティーの問題とか、現場の人た ちの意見とか、そういうことも非常に把握しなければ、定量的なものだけではだめだとい う点では、多分御同意いただけるかと思います。  ほかに何かございますでしょうか。  よろしゅうございますか。  それでは、本日第1回ということなので、何をするのかということの確認をさせていた だいたというようなことでございます。  それでは、本日の議論はこのあたりにいたしまして、次回は、本日皆様方からいただき ました御意見を踏まえながら、平成16年度改定の結果の検証についての議論、あるいは 一部多少検証作業といったようなことに進めていきたいと思います。 次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いい たします。  それでは、本日はこれにて閉会いたします。ありがとうございました。 【照会先】 厚生労働省保険局医療課企画法令第1係 代表 03−5253−1111(内線3288)               1