05/09/26 平成17年9月26日医療機関のコスト調査分科会議事録 05/09/26 診療報酬調査専門組織 第9回医療機関のコスト調査分科会 (1) 日時   平成17年9月26日(月) 9:30〜11:00 (2) 場所   霞が関東京會舘 シルバースタールーム (3) 出席者  田中滋分科会長 石井孝宜委員 猪口雄二委員 井部俊子委員        今中雄一委員 柿田章委員 川越雅弘委員 椎名正樹委員        須田英明委員 西岡清委員 原正道委員         池上直己診療報酬調査専門組織委員        〈事務局〉        堀江保険医療企画調査室長 他 (4) 議題   平成16年度調査研究結果の報告について        ・医療機関の部門別収支に関する調査研究        ・入院時食事療養費に関するコスト調査 (5) 議事内容 ○田中分科会長  定刻になりましたので、ただいまより、「第9回診療報酬専門組織・医療機関のコス ト調査分科会」を開催させていただきます。  まず、委員の出欠状況について報告いたします。  本日は、尾形委員、近藤委員、高木委員、手島委員、松田委員が欠席でございます。  また、本日は、診療報酬調査専門組織の池上委員に御出席いただいております。  それでは、審議に入らせていただきます。  本日は、「平成16年度調査研究結果の報告について」を議題といたします。  「医療機関の部門別収支に関する調査研究」の最終報告と、「入院時食事療養費に関 するコスト調査(入院患者給食に関するアンケート調査)」の結果について報告を受け たいと思います。  まず、「医療機関の部門別収支に関する調査研究」について、事務局より説明をお願 いします。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  先生方には朝早くからお集まりいただきましてありがとうございます。  それでは、診調組コ−2「医療機関の部門別収支に関する調査研究 平成16年度調 査研究結果報告」をご覧いただきたいと存じます。  7月26日のコスト調査分科会において経過報告を行い、17年度の調査を行うこと について御了承いただきましたが、16年度の調査については経過報告にとどまりまし たので、最終的にまとまりました報告書の説明をさせていただきます。  まず、1ページですが、第1章は調査の概要です。  本調査の目的ですが、2ページにありますように、診療科別のコストを把握するため の統一的手法の開発を目的としています。15年度には「一般原価調査」を行いました が、16年度には統一的収支計算方法の確立と、データ収集を通じて診療報酬改定が病 院経営に与える影響を測定するための分析手法の確立、基盤づくりを目的としました。 具体的には、1)対象病院を拡大した上で、精度の高い部門別収支を行うための手法間 の比較を行う「一般調査」とともに、2)手術、検査及び画像診断部門に計上・配賦さ れた費用を入院、外来部門の診療科な階梯配賦するための「特殊原価調査」を実施しま した。  調査体制ですが、調査委員会と作業委員会を設けました。本日は池上先生に御出席い ただいていますが、調査委員会の委員長として、とりまとめていただいておりまして、 後ほどコメントをいただくことになっております。  調査対象ですが、15年度の調査ではレセプト・データをきちんといただけない病院 も可としたものですから、最終的なとりまとめで困難がありましたので、今回は、1) レセプト・データをレセプト電算処理フォーマット形式で提出することが可能な病院と しました。2)病床規模が一般病床で構成されている病院、3)病床規模の違いが明確 になるように、許可病床数が200床以上、未満の病院が複数施設ずつ含まれているこ ととしました。また、手術部門の特殊原価調査を行うことから、手術実施件数及び種類 数の多い病院を対象に加えました。  4ページの図表1−2は対象病院の概要と参加した調査ですが、A病院からL病院ま で12の病院に協力していただきました。  調査内容ですが、一般原価調査と特殊原価調査から構成されています。  一般原価調査については5ページの図表1−3をご覧いただきたいと思います。  一次計上として、入院部門、外来部門、中央診療、補助・管理の4部門に利益、費用 を計上します。該当する部門に値を直接積み上げられる場合は「直課」、直接結び結び つけられない費目は、基準値を用いて按分し、その値を部門に積み上げる「配賦」を行 って、一次計上ということを行っているわけです。  二次配賦として、直接には診療収入を生み出すところではない補助・管理部門の費用 を入院部門、外来部門、中央診療部門に配賦を行っています。  三次配賦として、手術、検査など中央診療部門の費用を入院部門、外来部門に配賦し て、各部門別の収支が明らかになるようにしています。  三次配賦では、手術、検査、画像診断部門に限って等価係数を用いています。等価係 数は、給与費、材料費を診療報酬点数表区分ごとに把握して作成したものです。  16年度調査研究において初めて検討した事項は次のとおりです。  一般原価調査では、1)部門別の医師勤務時間の把握方法、2)補助・管理部門に計 上された費用を配賦するための基準を検討しました。  特殊原価調査では、診療報酬点数表区分ごとに、その実施に要する給与費及び材料費 のデータを収集しました。  6ページは調査の流れとして、調査対象病院の選定・依頼からデータ集計、分析まで 記載してありますが、コスト調査分科会の委員の先生方にいろいろ御協力をいただいた ところです。  8ページは本調査研究の特徴として次の3点をあげています。  1)診療科別に入院、外来部門の収支計算が行える。また、診療科別の入院診療収益 及び外来診療収益について、入院料等の分析方法の検討に資するものとできる。  2)統一的な計算方法に基づき、部門別収支の計算を行っている。そのため、計算結 果の施設間比較が行える。  3)手術室、検査室、画像診療室に計上、配賦された費用を入院、外来の各診療科に 再配賦する際に、サービス別の等価係数を用いて費用配賦を行っている。こうした方法 により、実際に提供されたサービス種類とその件数を勘案した費用配賦を行うことが可 能になり、部門別収支計算の精度向上が図られる。  今回の12病院の結果が今の医療機関の実態をあらわすのではなく、手法の開発をす ることに今回は目的があるわけですが、ゆくゆくはそのようになってくるということで す。  第2章、調査研究の方法については経過報告の際に説明いたしましたので、30ペー ジの第3章、調査研究の研究結果に移ります。  31ページから、収益、費用のうちの給与費、材料費、原価償却費について、入院部 門、外来部門、中央診療部門、補助・管理部門へ一次計上した結果を掲載しています。  31ページの図表3−1は一次計上結果(医業収益合計)を示しています。A病院か らJ病院まで病床規模が大きくなるように並べてありますが、病床規模が小さい病院に おいては濃い斜線で示した外来部門の収益が占める割合が高い傾向にあることがわかり ます。  32ページの図表3−2は医業費用合計について同じようにAからJまでの病院を並 べて見ています。  33ページからは、給与費、材料費、経費、原価償却費について病院ごとの構成を図 で示しています。  35ページからは、入院部門、外来部門、中央診療部門に配賦する補助・管理部門の 二次配賦の結果を示しています。医業費用合計としては、図表3−3のようになってい ます。費用項目別に整理をしたのが36、37ページです。  38ページは収支差額です。調査に協力いただいた病院だけで見ますと、外来部門は 赤字、入院部門は黒字という傾向となっています。  39、40ページは、手術等の収益、費用を入院部門、外来部門に配賦する三次配賦 結果です。入院部門、外来部門それぞれについて診療科ごとの収支分布を内科、外科、 小児科、整形外科、眼科を例にとってグラフ化して示しています。斜線より右下にある 方が収益よりも費用が大きくなっているので黒字、左上が赤字ということです。  39ページの図表3−14では、F病院の眼科、小児科は黒字になっていますし、J 病院の整形外科は赤字となっています。  41ページは入院・外来別の診療科ごとの収支計算例ですが、200床以上病院、2 00床未満病院について結果を掲載しています。  42ページの図表3−16は三次配賦で得られた診療科別の収支計算例(入院部門) です。上段は施設全体の医業収益を100とした場合の各項目の割合ですが、内科の収 益が13.9、費用が11.1、その内訳として給与費が5.6、材料費が2.4で、 収支差額は2.8となっています。  下段は項目別部門合計を100とした場合の各部門の占める割合ですが、収益の入院 計が72.0、経費が68.2で、収支差額は3.7となっています。  43ページは外来部門です。上段では、外来の内科は収益が8.7、費用が6.9、 収支差額が1.8です。下段にありますように、外来の収益の合計が28.0、費用が 30.8で、収支差額はマイナス2.8となっています。  44ページから46ページまで、200床以上、200床未満の病院について同様の 調査結果を整理しています。  47ページは特殊原価調査結果です。  図表3−19はサービス種類別医療機関別等価係数一覧(手術部門・給与費)です。 特定サービス業種(K633のヘルニア手術)を1とした場合の等価係数を各病院につ いて、診療報酬点数表区分ごとに整理しています。54ページにK633へルニア手術 がありまして、1.00となっていますが、他の手術では給与費の割合がどうなるかと いうことをAからLの病院について見たものです。  59ページからは手術部門の材料費等価係数の表になります。  73ページからは検査部門の給与費等価係数の表です。ここでは胃・十二指腸ファイ バースコピーを1とした場合の各病院の等価係数を示しています。  77ページからは検査部門の材料費の等価係数を試算しています。  81ページは画像診断部門の給与等価係数ですが、ここではコンピュータ画像撮影を 1とした場合の各病院の比率を示しています。  83ページは配賦基準の変更による収支計算結果への影響に関する分析です。15年 度から16年度にかけて二次配賦基準の変更、詳細化を試み、その影響の分析を行って います。  図表3−26にありますように、15年度は診療支援系については延べ患者数の比率 をもって医事、用度、情報管理の配賦をしていました。運営管理系については職員数の 比率で行っていました。16度においては、延べ患者数、物品払出し量、端末台数等を 用いて行っています。  84ページの図表3−27は二次配賦基準を変更した場合の配賦状況の違い、医事費 用総計に対する各部門医業総計に対する各部門医業費用の割合ですが、大きな差はみら れませんでした。  単純な基準を使った15年度の調査と複雑にした16年度の調査を比較した結果を8 5ページ以降、各部門について示していますが、いずれも大きな差はありませんでした。 今後、部門別審査を進化させるにあたって、必要なところについては精緻化し、必要な ところについては簡略化し、双方の要請にこたえていく必要があると思いますが、医療 機関の負担軽減の一つのポイントとして今回の調査が考えられようかと思います。  90ページは三次配賦の基準として、16年度における等価係数を用いた場合と、そ れとは異なる点数比を用いた場合を比較しましたが、この場合は差が出ていました。  92ページからは第4章、考察になります。  93ページの成果では、一般原価調査、特殊原価調査に分けて記載しています。一般 原価による調査方法は、費用については直課項目を医師以外の給与費、医薬品費に限定 することでよいという結論としています。計算方法については、計算のために収集する 項目を減らしてよいのではないか。物品払出し量、端末台数等を調査することは医療機 関にとって負担になりますので、除外してよろしいのではないかという結論を得ていま す。  95ページは計算結果の活用について、一次計上段階、二次配賦段階、三次配賦段階 のすべてにおいて、部門間の収益比率、費用項目別比率には一定の傾向があると推測さ れました。今回のような統一的な計算方法による部門別収支計算結果を蓄積することに よって、部門単位の経営状態のモニタリング情報として活用できる可能性が示唆された のではないかと考えています。  96ページに特殊原価調査の結果として、手術、検査、画像診断に含まれる診療報酬 点数表区分のうち、どのくらいについて調査が終わったのかがわかるようにしています が、診療報酬点数表区分のうち等価係数作成分として人件費、材料費に分けて記載して あります。以降、手術、検査、画像診断について個別に記載してありますので、ご覧い ただければと思います。  100ページは、17年度調査研究については既に本コスト分科会において了解をい ただいたところですが、改めて今後の研究に向けてまとめております。  一般原価調査については、今後、対象病院を客体としていくためには、対象病院に対 する作業負荷を減らす必要があるため、16年度調査結果を勘案した上で、以下につい て取り組むこととしています。  (1)入力ファイル及びレセプト・データが電子化された病院に限って調査を行う。  (2)医師勤務時間については、医師自身にお願いするのは難しいということもあり ますので、簡略化を考えていきたいと思っています。  (3)当該病院固有の診療科と基本診療科との対応として、16年度調査では、例え ば「脳卒中センター」等の方式を採用している病院については対応してきませんでした。 特定の診療科で診療補助部門から中央診療部門を含めて完結している病院の取り扱いを どうするかということが一つの研究課題と考えています。  特殊原価調査ですが、(1)減価償却費の把握です。16年度調査では、手術、検査、 画像診断に係る診療報酬点数表区分別の給与費、材料費の収集を行いましたが、これら の減価償却費を把握していません。画像診断において高額の診療機器がありますが、1 7年度調査では、当該機器の一般的なリース料を調査して把握するなどのことを行って はどうだろうかと考えています。  (2)サービス単位の検討です。16年度調査では等価係数のサービス単位を診療報 酬点数表区分としましたが、レセプトの電算化が定着していますので、診療行為コード に主眼を置いた等価係数の作成について検討する必要があると考えています。以上です。 ○田中分科会長   ありがとうございました。  それでは、ただいまの報告について、池上先生から何か補足があればお願いいたしま す。 ○池上委員  御質問にお答えしたいと思います。 ○田中分科会長  それでは、皆様方から御質問、御意見をお願いいたします。 ○柿田委員  この種の部門別収支計算の際に問題になった経験がありますが、薬剤師など院内共通 部門の人件費の配賦基準についてですが、内科系は薬剤師にお世話になることが多いし、 外科系は少ない。院内処方の場合と院外処方の場合では人件費部分のウエイトが違って きます。こういう形で、ある配賦方法で部門別に計算しますと、院内部門間で議論が沸 騰するわけです。  伺いたかったことは、薬剤師の業務量に関する配賦を各部門にどのようにされたか。 もう1点は、先ほど考察にもありましたように、手術室の減価償却費は外科系に負荷が 大きくなるはずですが、これがどんなふうに按分の工夫がされているのか、その2点を お聞きしたいと思います。 ○池上委員  そのために三次配賦を行っているわけです。薬剤部門、手術部門については、ここで は診療補助部門という位置づけになりまして、診療補助部門における費用をそれぞれの 診療科に三次配賦することによって、実際にかかったコストを補う。そうしないと診療 科におけるアンバランスが生じますので、そのために手術の等価係数などを出して、実 際にどのくらい相対的に費用がかかっているかということを把握した上で、それを外科 系の診療科に配賦しているわけです。  薬剤師に関しては処方量という形で、調剤行為が多いところの診療科にそれぞれ配賦 できるようになっております。 ○柿田委員   薬剤師の場合は処方量が基準になって出てきているわけでしょうか。   ○池上委員  調剤業務に基づいて配賦しているはずです。詳しくは後で確認いたします。   ○柿田委員  現在のルールですと、院内で処方している病院の場合は相当の薬剤師数が必要ですね。 処方量で決まりますから。そのあたりが病院によってばらつきが出てくると思いました ので伺いました。  手術の等価係数は理解できるのですが、手術室における看護師の業務量を外科系の科 に乗せる時に、等価係数だけで判断して乗せるわけでしょうか。減価償却費はどのよう になるのでしょうか。手術機械等の重さは大きくなっているとは思うのですが。 ○池上委員  減価償却費については17年度でさらに調査したいと思っています。今のところは、 減価償却費は今まで基準であった病院のものをそのまま使っておりますので、これは改 善の余地があると思います。看護師等については、それぞれの手術室に拘束されている 時間から配賦しておりますので、それについてはカバーできていると思います。基本的 には調剤件数ということですので、院外処方を行っている場合には、その対応はできて いるのではないかと思います。 ○原委員  等価係数のところで、ヘルニアと十二指腸の手術を1とされたのは頻度が一番多いと いうことでしょうか。   ○池上委員  頻度も多いのですが、等価係数は、調査した病院全体を通してそれを1としなければ いけないわけです。全病院で行われた手術はヘルニアと、あと1つか2つしかなくて、 検査についても同じです。そこがこの調査の一番の問題でして、部分的にオーバーラッ プしているところはありますが、200床未満の病院から200床以上の病院でそれぞ れ重きを置いているところが違いますので、共通してある手術や検査は非常に少ないわ けです。  そのあたりの説明が96ページの4.1.2.1.手術のところでなされています。手術につ いては、診療行為コード単位で96のサービスに分類されており、そのうち406のサ ービスについて給与費等価係数を作成することができた。個別の病院ごとに作成できた サービスの種類をその下の表で示していますが、A病院については35しかないわけで す。  次のページをご覧いただくと、12病院に共通している行為は3つしかない。延べの 手術の種類数としてはあっても、オーバーラップしているものは3つしかなくて、その うち妥当と思われるヘルニアを選んだということです。 ○原委員  手術についてですが、カテーテルをやる場合は放射線科でやりますよね。中央手術部 も外来手術も放射線科でやった手術も全部、手術の方へ入れてあるのでしょうか。 ○池上委員  各病院でさまざまな対応がなされていますので、共通したルールで、どちらかに統一 して対応しています。 ○井部委員  手術の等価係数というのは、給与費等価係数になっているので、ヘルニアの手術は1 ですが、1以下になると、その診療行為の給与費が低いということになるのでしょうか。 ○池上委員  ヘルニアと比べると低いということです。 ○井部委員  1以上のところはヘルニアと比べて給与費が多くかかっている手術ということでしょ うか。 ○池上委員  人件費が高いということです。 ○井部委員  人件費で等価係数が出来ているということでしょうか。 ○池上委員  基本的に給与ですから、どれだけ人が張りついて時間がかかったかということの相対 的な比率ですから、給与費を人件費と考えていただければわかりやすいのではないかと 思います。 ○西岡委員  等価係数というのは各施設間でものすごくばらつきがありますが、これは将来的には どこかで収束するというものなのでしょうか。あるいはばらばらなケースというのは各 施設特異なものというふうに考えていった方がいいのでしょうか。 ○池上委員  ヘルニアの手術を1.0として基準値に用いたのですが、各病院で取り扱っているヘ ルニアの重症度等は異なりますので、横並びで1.0とすることがいいかどうかという 問題があります。ヘルニアを1.0とした場合、ほかがどうなっているかという問題で あるわけです。ここでお示ししたのは、病院に対して相対的にこのように費用がかかっ ているということですので、これで点数を決めるということではなくて、コストを調査 する上で、病院に対して有用な情報をフィードバックしない限り正確なコストの情報の 提供もいただけないということから、これはあくまでも当該病院における参考値である わけです。  ただ、今のところ全病院に共通した手術が3つしかないので、リンクすることができ ない。共通して行う手術が50ぐらいあると、その意味づけもできてくるんですが、3 つですので、それが今後の課題として残ります。各病院において実施している手術の種 類が違いますので、共通に基準化した相対的な等価係数としてとらえることは補正が非 常に難しいわけです。 ○田中分科会長  ヘルニアの重症患者の手術をたくさんしている病院は、他の診療行為の等価係数が低 く出るわけですね。そういう理解でよろしいでしょうか。 ○池上委員  そのとおりです。 ○須田委員  67ページのK633ヘルニア手術のところを見ますと、1.00と、(1.00) という数字がありますが、これは何が違うのでしょうか。 ○池上委員  カッコがついている場合は材料費が正確に把握できてなかったので、これを仮置きし たということだと思います。給与と材料と両方を同じ基準の行為にしたかったんですが、 ヘルニアの手術はあまり材料を使わないわけです。 ○川越委員  今回の調査はn数が少ないので制限があると思いますが、多くの病院でヘルニアの手 術のデータがとれたとして、「ヘルニアの手術の給与のばらつきもそれほどない、ヘル ニアの手術を、仮に1.0を基準としても問題ない」ということがわかったとした場合、 将来的には等価計算というのをどのような形で行おうとお考えでしょうか。 ○池上委員  コストというのは絶対的なものというより相対的なものと考えておりますので、標準 的コストとして何かを基準にした相対的コストを考えなくてはなりませんので、この場 合はヘルニアを基準にして考える。件数がもっと増えれば、もっといい手術を基準とす ることができると思いますが、ここではデータの制約でそうする。ここでは人件費とし てのコストのかかり具合、材料費としてのコストのかかり具合を把握すれば、全体的に コストの標準化が可能になってくるのではないかということが目的です。 ○川越委員  そのあたりのことが実現できた時に、最終的に病院の中での相対的な費用配分のため の係数を出すというイメージなのか、それとも一つのサービス種類に対して全体の病院 としてはこのくらいといった数値を出す考えなのか、そのあたりのお考えをお聞かせい ただきたい。 ○池上委員  前者に関しては病院経営の上で重要な指標だと思います。後者については、そういう 集約ができるかどうかということを含めて検討した上でお答えしたいと思います。 ○今中委員  基本的なところの確認ですけど、これは対象期間が一般原価調査の方は16年6月の 1か月分であり、対象病院は包括評価の対象になっていない病院でよろしいでしょうか。 ○池上委員  そのとおりです。 ○今中委員  15年度に厚生労働省保険局医療課の委託事業として医療経済研究機構がなさってい た調査の発展的なもののように解釈しておりますが、今回の調査の位置づけを教えてく ださい。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  今回も医療経済研究機構に対する委託調査でございます。 ○石井委員  原価計算を行って、結果の活用とか、結果の評価という問題を考えた時には、42ペ ージの表は計算例で単純平均になっていますが、42ページから43ページに及ぶ結果 数値に関してはまだ経過的なものなので評価の対象にはならないという認識でよろしい のでしょうか。  結論としては、前回と同じ傾向をもってきていまして、100という基本値をベース にして比率化をしてあるのですが、大ざっぱな言い方をすると、売上高100億で、4 2ページのケースであれば、入院に係る売上高は営業収益が72億で、外来が28億で すよというふうに見ることもできるわけです。全体として100億の売上げで、約9千 万の収支がプラスで出ているが、外来に関しては2億8千万マイナスで、入院に関して は3億7千万プラスですよというふうに読めないこともない。そうなると入院部門はプ ラスで外来部門は大赤字ですよという評価になる。  参考資料に出ているそれぞれの病院の数値もおおむねそれに近い傾向になっていて、 かつ、15年度の報告もこういう傾向にあったということになると、一般的に病院とい うのは入院が黒字で、外来が赤字だという評価になるのでしょうか。それは実態ですか ということに最後はいくのだと思いますので、17年度の研究報告ではそのあたりの評 価をしていただけるのかなと理解しているのですが、それはポイントが違うのでしょう か。   ○池上委員  これまでの現場での実感としては外来の方の収益率が良くて、入院は悪いという印象 が持たれていたのではないかと思いますので、そのような疑問が生じたと思うのですが、 これは配賦のルールによって変わってきます。配賦のルールが適正かどうかということ は17年度調査において確認する必要があると思います。柿田先生から御質問のあった 薬剤部門の配賦をこれまで必ずしも十分してなかった可能性があるので、それを行えば、 ここの数値で見る限り、外来はマイナス、入院はプラスに出ている。おおむねどの病院 においてもそういう傾向が見られたというのは、石井先生がおっしゃったとおりです。  診療科として何をまとめるかということが病院によって違っておりまして、42ペー ジの入院部門に内科、神経内科、呼吸器科、消化器科、循環器科と並んでいますが、病 院が循環器科を標榜していれば循環器科を計上します。循環器科という標榜はしないけ ど、高血圧症を循環器とすれば内科の中で循環器に相当する患者を診ていることになり ます。  100ページの(3)に「但し、標榜科目として認められている循環器科等について は、個別に集計するとともに、基本診療科の内科としても集計して、比較できるように する」とありますが、これが今後の課題として残るわけです。  各病院それぞれ内科と循環器があったとして、境界をどこに置いていくかという問題 を含めて検討するために、循環器と標榜していれば循環器として比較するし、標榜して ない場合でも循環器がある病院については内科を含めた場合はどうなるかという形で比 較する。各病院それぞれ独自の事情にしたがって診療科の分け方も違いますし、診療科 で取り扱っていることも違うということに対応する。この研究のもともとの発想は、診 療科別ごとに管理会計ができるようにすることに重きがあるわけですので、診療科が基 本単位となる。診療科というのは病院ごとにばらばらかもしれませんが、管理する立場 からすると、診療科をベースに管理しないと難しいのではないかというところから診療 科別の対応がすべての基本となっている調査分析の手法です。それだけ補足させていた だきます。 ○田中分科会長  わかりやすい説明をありがとうございました。まだ質問があるかもしれませんが、池 上先生も後の予定がおありのようですので、この報告に係る質疑はこのあたりにしたい と思います。活発な討議をありがとうございました。池上先生には長時間どうもありが とうございました。  それでは、次の報告に移りたいと思います。  「入院時食事療養費に関するコスト調査」について、事務局より説明をお願いします。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  診調組コ−3「平成16年度入院時食事療養費に関するコスト調査(入院患者給食に 関するアンケート調査)」報告書をご覧いただきたいと思います。  この調査につきましては、平成16年6月9日に開催されました中医協総会において 実施が了解されたものでして、昨年7月5日の本コスト調査分科会において調査設計を 行い実施したものです。16年7月にアンケート調査票を発送し、期限を設け、集計を 行ってきています。  1ページの調査の概要から説明申し上げます。  1.調査の目的は、医療機関における入院患者給食に係る費用等の実態を把握し、今 後の入院時食事療養費に係る単価等の在り方に関する調査の実施に向けた基礎的整備を 図ることとしています。  2.調査の対象は、社会保険による診療を行っている全国の病院です。  3.調査客体は、調査対象となる病院を、病床数が200床以上・未満別、地域別 (全国9ブロック)、級地区分別、病院種別及び開設者別に層化し、抽出率1/10で 無作為に抽出しました。  4.調査の時期は16年6月の1か月間について実施しました。  5.調査の内容は、病院の給食部門における収支の状況等について調査を行いました。 詳細は3ページにあります。ここで給食部門というのは、診療報酬で評価している部分 は除いて、給食部門に限って調査しています。管理栄養士等の給与についても同様のこ とが言えます。  また、調査対象病院のうち、9病院を対象として給食部門における光熱水費の実測調 査を行いました。調査設計をした際に、給食部門の光熱水費の実測をしない場合は面積 按分により算出することになりますが、その場合は実態より低い金額しか出ないので、 実測データに基づいて算出したほうがいいのではないかという御意見がありました。ア ンケート調査を行って、面積按分による光熱水費と、実態調査結果を補正したものと2 種類について整理をしています。  6.約300施設から回答をいただいておりまして、有効回答数は241で、有効回 答率は25.2%となっています。  4ページに光熱水量の実測調査結果に基つく補正について書いています。給食部門に おいては電気・ガス・水道の費用の割合が高いのではないかということから面積按分の ものと実際の使用量を計測したものと両方を導き出して、比較を行っています。  調査施設は、アンケート調査対象病院のうち、9病院を対象としましたが、井戸水を 使用しているために水道料金が0円となっている病院が1つありましたので、それを除 きまして、8病院の実測結果から求めました。  面積比率による光熱水費と実測した場合の費用額比率から4.24という補正係数が 求められました。8病院という限られた病院数ですが、そうした結果が出ています。  実測調査は、給食部門に電気・ガス・水道のメーターを設置して、実際にかかった費 用を計測しました。16年9月から17年2月の6か月間について実施しました。 2ページに戻りまして、7.集計方法ですが、集計区分はA、B、Cに分けています。 これは医療経済実態調査の分け方と同じでして、昨今は医療機関においても介護収入の 含まれる病院が多くなっています。  A集計は介護保険事業に係る収入のない病院の集計です。  B集計は介護保険事業に係る収入のない病院と、介護保険事業に係る収入はある病院 の医療保険の部分だけを抜き出した集計です。  C集計は介護保険事業に係る収入のない病院と介護保険事業に係る収入のある病院の 総計です。  AとCは正確ですが、Bは事務部門の費用をどのように按分したらいいかといった一 定の推計が入ってきます。医療全体を見るにはBがいいように思われますが、医療経済 実態調査上もA集計を中心に見るというのが現時点での整理の方向になっています。  5ページに集計区分についてイメージ図がありますので、ご覧いただければと思いま す。  6ページは介護保険事業に係る収入のない病院(A集計)の目次ですが、どういう集 計がなされたかという区分表がいろいろと出ています。6ページは一般病院、7ページ は精神病院の目次になっています。  8ページはA集計の場合の開設者別、許可病床別の整理がなされています。  9ページは1病院当たり常勤職員数等が出ています。  10ページからが結果になります。本日は、医療経済実態調査の例に倣いましてA集 計を中心に説明させていただきます。  10ページの表は患者1人1日当たりの収支額で見た場合の外部委託等の収支を示し ています。一般病院でA集計の場合です。  全面委託をした病院の給食部門の収入は2,101円、費用が1,724円で、収支 差額は337円になります。  完全直営の場合は収入が2,064円、費用が2,189円で、収支差額はマイナス 125円となっています。  この表は面積割りで集計したものです。  11ページの表も患者1人1日当たりの収支額ですが、先ほどの補正係数を掛けた補 正後の結果です。  全面委託の場合、収入は2,101円で変わりません。費用は1,933円で、収支 差額は168円となっています。経費の内訳を見ていただきますと、光熱水費が273 円とありますが、これは補正後の額で、10ページの64円と比べて額が大きくなって おり、その分、収支差額が少なくなっています。64円に補正係数4.24を掛けたも のが273円になりまして、収支差額が168円と出ているわけです。  完全直営の場合、収入は2,064円で同じですが、同じような補正をしてあります ので、費用は2,348円で、収支差額は284円のマイナスとなっています。  12ページは医療法人の場合です。収支差額だけ見ていただきますと、補正していな い場合は全面委託の場合は212円、完全直営の場合は414円。13ページは補正後 ですが、全面委託の場合はマイナス35円、完全直営の場合は237円となっています。  14ページは医療法人以外の国公立・社会保険・その他法人病院・個人病院も含めて、 同様の調査結果を整理しています。  16ページ以降は地域別の調査結果です。留意事項を申しますと、実測を行いました のは東京と大阪の施設ですので、中国地方の地域差として用いた光熱水費は、東京、大 阪近辺の医療機関が中心となっているというのが1点です。  もう1点は、回答施設をブロックに分けてみますと、圏域によっては回答数が限られ てきて、16ページの中国地方の病院数は6施設になりまして、客観性が薄まってくる きらいがあることに御留意いただきたいと思います。  18ページ以降に「甲地、乙地、その他」という区分が出てきますが、これは国家公 務員の調整手当に係る級地区分でして、医療経済実態調査と同様の整理をしています。  20ページからは200床以上、200床未満に分けて整理をしています。  22ページ以降は1病院当たりの収支額として、調査対象全体の病院の1カ月分の収 支を整理しています。以下、地域別、級地別、200床以上・200床未満について整 理してあります。ここについては補正をした額はありません。  30ページ以降は、患者1人1日当たりの収支額について、入院時食事療養費1,9 20円算定病院に限って整理したものです。  33ページ以降は精神病院、特定機能病院について整理しています。  35ページは精神病院全体ですが、全面委託の場合は、収支差額は401円となって います。その下にありますように病院数は7病院で、サンプルの数として限定されてい ますので、注意して見ていただければと思います。  36ページは光熱水費の補正をした場合の数値です。37ページ以降、医療法人、医 療法人外について整理してありますが、サンプル数が限られていまして、39ページを 見ていただきますと、数値の入っていない項目がたくさんあります。41ページ以降の 地域別を見ていきますと、回答が1病院、2病院という項目も出てきています。  55ページは歯科大学病院、56ページは特定機能病院について整理してあります。  59ページ以降がB集計、C集計ですが、説明は省略させていただきます。以上です。 ○田中分科会長  ありがとうございました。  それでは、ただいまの報告について、御質問、御意見がありましたらお願いいたしま す。 ○柿田委員  10ページは一般病院のA集計で、全面委託と完全直営の比較をすると、全面委託の 場合の給与は委託費の方に計上されると思いますが、この集計の全面委託の場合の給与 費というのは何の部分が計上されていますか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  給食については全面委託ですが、管理栄養士の献立づくりとか、そういったところが あるのだと理解しています。 ○柿田委員  全面委託しても、管理栄養士が1人はいますが、その部分ということでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  個別にはお聞きしておりませんが、そういうことだと思います。 ○井部委員  通常、給食は完全直営よりも委託の方が得だということで委託をする数が増えている と思います。12ページの医療法人のところだけが完全直営の収支が良くなっています が、これは何か理由があるのでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  個別には立ち入っておりませんのでわかりませんが、ここの部分は全面委託がいいよ うに出ているのはおっしゃるとおりです。 ○猪口委員  生データと補正後のデータが並んでいるわけですが、病院の運営上は補正後の方が実 態をあらわしていると思います。今後の数字の組み立て、発表等においては補正後の方 を中心にものを考えていかれるのでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  本日、コスト調査分科会で報告させていただきまして、御了承いただけますと、分科 会長から中医協に上げていただいて、そちらで評価がなされますので、途中経過という ことです。どちらが中心になるかといえば、サンプル数に限界があったという点は割り 引かなくてはいけないかと思いますが、実測をした方が中心になると考えられます。食 事部門において面積按分より光熱水費が余計かかっているというのは常識ですので、推 計値にはなりますが、そちらの方が世の中では通りやすいと思います。 ○椎名委員  本日出された資料を中医協にそのまま上げるのでしょうか。いろいろな表をいろいろ な角度から作表していただいたことは確かなのですね。全体的に見て、基本的にこれは 集計結果だと私は受けとめているのですが、そのあたりはいかがでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  集計結果なのか評価なのかといわれれば、これは集計結果だと思います。これは中医 協の要請で行っている調査ですので、調査結果を中医協にお出しして、そちらで評価を いただけるというのが基本フレームかと思いますが、そういう趣旨の御質問でしょうか。 ○椎名委員  作表はいっぱいあるわけですよね。ただし、説明の中にあったように、地域別に見る と数が少なくなってあまりものが言えないとか、分析の評価をおっしゃっていましたよ ね。私が申し上げたいことは、あくまでもこれは集計の羅列であって、結果の概要が欠 落している。そういうふうに感じたわけです。結果がどう出て、これをどういうふうに 考えるのかと、結果の概要を入れないと、このまま中医協に上げるのは不親切な感じが するのですが、そのあたりはいかがでしょうか。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  椎名委員のお話は、この資料を説明していく中で私なりに重きを置く部分がアクセル を踏んだりブレーキを踏んだりしているのが恣意的になりがちなので、その辺を注意し ながら説明すべきではないか、でないと中医協で理解しにくいかもしれないという御忠 告かと思います。解釈の部分を少なくして説明しなさいということであればできようか と思いますが、生のデータをご覧いただくことを中心に中医協ではやっております。こ の数字とこの数字だけとった概要を中心に説明してしまいますと、恣意的なものがペー パーになってしまいかねない危虞がありますので、この資料を中心に説明する方が、あ るがままという感じで評価しやすいかなと思います。御助言はありがたく思います。 ○田中分科会長  難しいところですね。どっちみち配賦とは人為的なものだから、補正係数を使うとこ っちだし、使わなければこっちとなり、どちらが正しいという話ではないですからね。 どこまで解釈を入れて話すかは難しい。結果だけを話して、解釈はゆだねるとの御返事 ですね。  補正係数をとった病院は、直営とか委託という観点からするとどうだったのでしょう か。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  一言で申し上げますと、混在しております。 ○田中分科会長  混在していた方がいいですよね。していないと、完全直営だけのところだけの方が光 熱費は高くなるから、委託しているところに同じ比率でいいかという疑問が出ますが、 混在していれば、それも含めた平均値で使っていることになるので大丈夫ですね。  ほかにはございませんか。よろしいですか。  本日御議論いただきました「医療機関の部門別収支に関する調査研究」の最終報告、 今御説明いただいた「入院時食事療養費に関するコスト調査」の結果については、本分 科会において了承し、中医協・診療報酬基本問題小委員会の求めに応じ、私から報告し たいと思います。いかがでしょうか。               (「異議なし」と呼ぶ者あり)  ありがとうございます。それではそのような取り扱いにさせていただきますので、よ ろしくお願いいたします。  なお、先ほど室長も言っておられましたが、当分科会で議論されている内容は、中医 協・診療報酬基本問題小委員会の了解を得て、初めて成案となるものであります。報道 の方々に申し上げますが、その旨、御留意いただきますよう、よろしくお願いいたしま す。  本日予定しておりました議題については以上でございます。これにて本日の分科会を 終了いたします。  次回の開催について事務局より説明をお願いします。 ○事務局(堀江保険医療企画調査室長)  次回については決まっておりません。おって御連絡させていただきたいと思います。 ○田中分科会長  これにて、第9回診療報酬調査専門組織・医療機関のコスト調査分科会を終了させて いただきます。本日はお忙しい中をどうもありがとうございました。                 【照会先】                  保険局医療課保険医療企画調査室                  厚生労働省代表03−5253−1111                  (内線3290)