05/08/25 社会保障審議会介護給付費分科会介護予防ワーキングチーム第４回議事録 社会保障審議会　第４回介護給付費分科会介護予防ワーキングチーム議事録 １　日時及び場所 ： 平成17年8月25日（木）　10時から12時 　　　　　　　　　　ＫＫＲホテル東京　孔雀の間（11階） ２　出席委員：井形、大内、大川、開原、高橋、吉池の各委員 　　　　　　　川越、辻、栃本委員は欠席 ３　議題 （１）その他の介護予防サービスの基準・報酬に関する論点・基本的 考え方について 　（２）その他 ○渡辺企画官より資料に沿って説明。 （井形座長） まず今日の議論は、要支援認定の者だけを対象に議論するものなのか 確認をお願いしたい。 （三浦老人保健課長） 今回のワーキングチームの議論は、座長が言われたとおり軽度な者に 対するサービスをどのように構築するかということであり、勿論、例え ば栄養や口腔機能の問題は、むしろ重度の者にこそ必要とされるとも考 えられるが、これについては「介護給付費分科会」本体で議論をいただ く予定としており、このワーキングチームでは、軽度な者のサービスの 在り方について議論をお願いしたい。 （大内委員） 資料１の２ページに「市場価格競争を通じて適切な価格による給付が 行われるよう」ということで基本的には公定価格を定めずに、自由価格 により保険給付する仕組みとなっているそうだが、それは要介護認定を 受けた者の負担金額ができるだけ少なくなるというインセンティブでや っていることなのか。何か価格をコントロールしていく仕組みがあるの か。 （香取振興課長） 福祉用具は、介護保険制度導入以前は、福祉の制度の中の日常生活用 具給付事業で扱われており、これは公定価格を決めて、あとは所得に応 じて費用負担という形になっていた。 介護保険制度の導入時に、従前のように公定価格の方式をとるかとい う議論があったが、適切に価格設定をすることはかなり困難ということ と、規制緩和という時代の流れもあり、用具については基本的に市場実 勢に応じて形成された価格で対応を行うという形になった。 例えば車いすでも多様な機能を持ったものがあり、機能ごとに当然価 格が違うという事情実勢に応じた価格で、自然体で形成されるものとな り、このような形になっているものは他のサービスにはないものである。 （吉池委員） 15ページの「費用の伸びは著しく、品目によっては価格が高止まりし ているものもある」というのも今の自由価格による給付の仕組みとも関 わってくると思うが、具体的にはどの程度の価格の高止まりによって問 題が生じていると考えているのか。 （香取振興課長） これは品目を個別に見ていくと、例えば車いすとして１つの市場を形 成しているわけでもなく、かといって個々の品目ごとに個別に市場を形 成しているわけでもないので、一概にあるものについてどうかというこ とは言えない。 むしろ、介護保険ができてから多様な機能を持ったものがたくさん出 ていて、多様な品目がそれぞれお互いに競争するという形になっている ので、価格が高止まりをするということは必ずしもない。 ただし、ある程度特殊な機能を持っているもの、例えば電動車いすや エアマットなど品目が限られていたり、他に代替的な品目がないものに ついては、市場の価格分布が高止まりしている。 全体の価格は若干低下傾向にあるので、基本的には数量の問題という ことではないかと認識している。 （開原委員） 今回用具については、特に報酬設計に関する話が出てこないが、これ は従来どおりの報酬設計をやると考えればいいのか。 また、用具については包括化ということは全く考えないで、従来どお りの形でいくほかはないと考えればいいのか。 ３番目には、資料２の「報酬設計に係る検討課題」では、具体的に何 を言おうとしているのかということについて質問したい。 （香取振興課長） 用具は公定価格を設定していないので、福祉用具には介護報酬という ものが存在しない。 では、価格をどう設定するかということは、数量ということになり、 実際にどの者に対して、どの用具を提供するか、あるいは軽度者につい て使用が想定されないもの、あるいは明らかに他の代替サービスが存在 するので保険給付の対象とする必要がないものがあれば、それは外して いく。 　あとは個別の用具を選定していくときに、それが機能、目的、 自立支援などに適合して供給されるようなマネジメントのプロセスの適 正化なり、それを担保するガイドラインを設定し、それを実際の現場で 徹底していく必要があると考える。 （三浦老人保健課長） 包括化の問題については、同じような状態像が軽度の者には多いとい うことを基本として、ある程度サービスの利用状況について標準化が可 能ではないかということを前提にして、議論が行われてきたが、福祉用 具では、本人の状況に併せて居宅の状況とか、さまざまな要素が加わっ てくるのではないかと考えており、包括化は困難ということで、今回従 来の報酬を踏襲してはどうかということにしている。 （渡辺企画官） ３番目の質問については、これまで議論された３大サービスは、介護 給付と予防給付という軸で考えると、予防給付としてある程度独立して 考えていくということが可能なサービスであろうかと思っている。 その他サービスは、例えば訪問看護では、介護予防の訪問看護だけ独 立して考えるというよりは、むしろ訪問看護全体の在り方を考える中で、 軽度者の在り方をどう考えるかということになるし、あるいは地域密着 型サービスでは、グループホームなども含むわけだが、むしろこれは地 域密着型サービス全体の在り方そのものを介護給付費分科会で議論する 予定だが、まずサービス全体の在り方を見た上で、軽度者の予防給付の ところの報酬の在り方を考えてはどうかということになる。 （高橋委員） 新しい要介護認定では、現状の要介護１の者のうちどれくらい新予防 給付の対象になるかというのは、まだはっきりしていないと思う。 また今日の内容は、新予防給付の中で何らかの個別事情があって対象 にする補足的なものと理解している。 そこで問題になるのは、介護予防ケアマネジメントの質の問題で、福 祉用具の場合は、今のケアマネジャーが福祉用具の専門家だとはとても 思えないので、そういう意味では専門的なエビデンスをきちんと導入し ながら、できる行為へ転換する個別的なアセスメントができるような力 量を確保しないといけないと思う。 そうすると、先回から出されている介護予防給付のケアマネジメント では、こういう個別的な事情をきちんと評価しながらするというロジッ クが含まれているのか疑問に思っている。 （三浦老人保健課長） まず新予防給付の対象者については、現在モデル事業を実施している ところであり、その中で現に要介護１の者の中から、認知症の程度が一 定以上で、介護予防の趣旨を十分に理解するのが難しい者を除外し、心 身の状況が不安定で、要介護度としても非常に不安定な者も除外すると いう考え方で実施してもらっている。 そういう点から考えると、今の要介護１の７割から8割程度の者が新 予防給付の対象者に入ってくると考えており、全体的なトレンドとして は、今の要介護１の状況を勘案しながら、一定の推測ができるのではな いか。 ケアマネジメントの問題としては、今の福祉用具に問題があると指摘 されているが、逆にいえばケアマネジメントのやり方が大きな課題を持 っているので、福祉用具の議論について十分な議論ができないというこ とではないと考える。 （開原委員） 基準はつくらないといけないが、結局はケアマネジメントにかかって いると思うので、資料中にもケアマネジメントに対する期待が非常に大 きくてそれが有効に機能しない限りは、幾ら基準をつくっても本当にそ れが実行されるかどうか分からないし、今までの議論の中で、いかにし て利用者側に立ってケアマネジメントをやるケアマネジャーを養成する かというところが余り見えていない。 この問題は、この委員会の議論の範囲内ではないかもしれないが、あ る程度の見通しがあるのかという点について教えてほしい。 （三浦老人保健課長） 軽度な者についてのケアマネジメントは、今回新設される地域包括支 援センターが実施することになるので、地域包括支援センターでは、従 来のケアマネジメント機関と区別しながら中立公平なケアマネジメント がより一層実施できるような体制を組んでいくことになると考えている。 具体的には例えば地域包括支援センター自らがサービスを提供するこ とは、基本的には行わないと考えており、そういう中で適切な、利用者 の側に向いた、しかも利用者自身の能力をより向上させるという視点か らのケアマネジメントが行われるように転換させていきたい。 （高橋委員） しかし介護予防ケアマネジメントは実質的には相当委託が想定される 可能性が高いように思うが、その場合に、きちんとしたガイドライン等 を整理しないと開原委員の指摘のような事態が起こるのではないかと心 配しているが、その点はどう考えているのか。 （中村老健局長） 問題になっているケアマネジャーに対する基準とかツールの話で、資 料１の３ページを見ると福祉用具貸与の費用額がどんどん増えてきて、 年間では今1,800億円くらいの規模になっている。また13ページには福 祉用具貸与の事業所の数の状況、一か所当たりの収入の状況があるが、 介護保険制度で福祉用具貸与事業を導入したということで、どんな制度 でも最初は制度創設時でかなり増えるということが見込まれる。 実際13年４月〜14年４月にかけて、１事業所当たりの収入も53％増 えており、事業所の数は毎年約２割ずつ増えてきている。またレンタル 業なので、レンタルが継続されていくことで、１か所当たりの扱い額も 伸び続けていた。 そうした中で、16年４月〜17年４月にかけて、１事業所当たりの扱い 高も止まり、事業所の伸びも1割の増加にとどまったのは、「福祉用具 選定の判断基準」通知による影響が大きいと考えている。12ページのグ ラフでも、平成16年５月辺りから屈折点があり、居宅サービス受給者に おける車いす・特殊寝台の利用率が横ばいになったということからも影 響はみられる。 　参考資料には現行の福祉用具貸与の指定基準や判断基準の通知があり、 ６ページに「介護支援専門員が居宅サービス計画に福祉用具を位置付け る場合には、本基準を活用していただきたい」とあるが、ここにおいて 福祉用具についてケアマネジャーにツールを提供している。 こうしたツールの提供によって、今のケアマネジャーはかなり利用者 のために活用されていると認識している。それまでケアマネジャーには ツールがなかったから、利用者の支給限度額と１割負担による価格だけ で判断していたところがあったが、福祉用具の使い方について、こうい うツールを提供しただけで、かなり現場のケアマネジャーは変わったと いえる。 地域包括支援センターの委託問題とか、ケアマネジャー自体の資質の 向上のための研修等もあるが、福祉用具についてもっと基準を明確にし、 進んだものをつくっていけば、現場のケアマネジャーに有効に使っても らえるのではないかと考えている。 そういうことを期待して、判断基準を単なる通知ではなくて公的な省 令として位置づけていったらどうか。また、その内容ももっとリファイ ンしていったらどうか。特に軽度者の介護予防のために、これをもっと リファインできないかと考えている。 （香取振興課長） 今回の介護予防について、マネジメントの徹底をするということで考 えているアセスメントツールは、全体の生活行為の改善という目標と具 体のサービス選択に至るプロセスを透明化したことと、プロセスついて それぞれのステージでどう判断をするかということは、ガイドラインで も明確に示した形にしている。 軽度者の場合には、29項目のうち実際に生活行為上問題になる項目は ３〜４項目程度なので、かなり問題点は絞られた形になると考えている。 あとは最終的にその行為を改善するための目標設定と個々のサービス について選択をするときの代替関係とか、選択についての考え方を、全 体の中で具体的に判断するようなプロセスになっており、どういう判断 でこのサービスにたどり着いたかトレースできる基準にしている。 　仮に委託する場合でも、最終的には包括支援センターでプランの内容 をチェックして進めていくから、そのときの判断の基準が明確に示され るようにつくってある。 予防に関しては、一定期間後に内容を評価することを地域包括支援セ ンターが行い、その段階で判断が正しかったかどうかについての検証が 行われることになる。 用具の場合には、常に他のサービスとの代替関係ということが問題に なり、ヘルパーを付けるか、用具でヘルパーの代替をさせるかという機 能及び費用面での代替関係が判断のときに必要と思っている。 その意味で判断基準の通知と、参考資料６ページで説明している介護 保険福祉用具等のデータベースシステム、これはケアマネジャー側から すると、利用者の要介護度あるいは６分野のどの部分にどういう機能の 欠損があるかという検索をかけると、実際に使われている車いすの品目 が検索できるというものになっている。 今回、予防で使用される29項目の生活行為の評価枠もデータベースに 入れることによって、具体の状態像とサービスの選択の関係は、かなり 客観的に示されることになり、それを判断基準に使うことが期待できる のではないかと思っている。 （開原委員） きちんとした基準を示して、それも単なるガイドライン以上のもので あれば大変有効だと思う。ただ、今までの議論は、最初通所系、次に訪 問介護とサービスを縦割りにして議論してきたが、介護予防の場合は縦 割りではなくて、それをどう組み合わせて使うのが一番有効であるかと いうことが、ある程度示せるのではないか。 今までの議論では、通所系を主にすべきであるということであったが、 個々の基準を横断的につなぐような基準がつくれないものだろうか。 もう一つは、基準だけではなく、介護報酬で何かインセンティブを与 えるメカニズムが必要ではないだろうか。基準の話と、やはり介護報酬 の在り方と、ケアマネジャーの資質の３つがどうしても必要になると思 う。 （大川委員） 資料１の９ページに福祉用具導入理由について多岐にわたっているか ら多方面からのアプローチが重要であるというのは、確かにそのとおり だが、実際には福祉用具は生活行為をよくする観点で使うのだから、生 活行為との関係でもっと丁寧に見るべきだと思う。 　また、16ページに「日常生活の自立支援を目的としている点は、現行 と変わるものではない」とあるが、現状として利用者ができないことを 福祉用具が補う観点で使われている場合があるということは、考えなけ ればいけないし、福祉用具は、生活行為をよくすることができる反面、 使い方を間違えるとかえってマイナスになるということを、考えるべき ではないか。 17ページにあるケアマネジメントにおいて多方面から検討するのは 当然のことで、するようになる生活行為との観点で福祉用具をどう使う かというところは、ケアマネジメントとして注意すべきことではないか と思う。 また、同ページの図で自立するまでの間に、補完的に福祉用具を用い ることはあるとは思うが、目標設定の考え方としては他のサービスをこ のプロセスでどう使うのかということをきちんと記載した方がよいと思 う。 18ページに「人員・設備・運営基準について」基本的考え方は現行と 変わるものではないとあるが、目的が自立支援ということで、基本的考 え方はかなり変えてもらわないといけないのではないのか。不自由だか らすぐに福祉用具を使うのではないということをもっと徹底すべきだと 思う。 そのために、実際に関与する人たちに関して、よくするという観点で 福祉用具を使うための教育について考えるべきではないか。 そして、福祉用具の選定の判断基準について、その後どういう効果が あったのかモニタリングするためにも、よくする観点でプラスの面を見 て、こういうときに本来使うべきということをはっきりと書いておかな いといけないと思う。 19ページの「通所系サービスとの連携の確保」についても、通所だけ ではなく訪問のサービスなどが行われているときには、生活の場で福祉 用具が使われている状況を、現場で確認をしてもらうという連携も重要 と思う。また福祉用具は介護保険サービスだけではなく、他のサービス との連携、活用というのも必要であろう。 また「徐々に生活機能が向上し」とあるが、介護予防はもっと切れ味 鋭くやろうとしているから「徐々に」という表現は控えたほうがよいの ではないか。 資料２の２ページの訪問リハビリテーションについて、高齢者リハビ リてーション研究会で、現在の訪問リハビリテーションは重度者に用い られているが、本来は生活行為を向上させるという観点でやるべきで、 もっと軽度の者に短期集中的に関与すべきであるという報告もある。 ４ページの検討課題の中の「医療系サービス」に、介護予防訪問看護 と介護予防訪問リハが一緒になっているが、これを一緒に論じるのは問 題があるのではと思う。 なぜなら、訪問看護は、例えば診療所に行けないという理由がかなり 多いが、訪問リハは、実際の生活の場に出向いていって生活行為の指導 をするというのが基本的な考え方であり、かなり意味が違うので別の議 論にしてもらいたい。 そして、５ページ「基準作成に係る検討課題」も、基本的には現行と 同様のサービスを提供するとあるが、やはり介護予防は違うということ を強調した上で、基準が必要になるのではないかと思う。 （井形座長） 　19ページの「定期的なモニタリングの実施」の中に「あらかじめ試用 期間を限定する必要がある」とあるが、実際にどうなるかはモニタリン グをやってみないとわからないことなので、あらかじめ期限を設けるの は問題ではないか。 （香取振興課長） あらかじめ決めるというのは、モニタリングをするわけなので、必要 があれば更新することになると思うが、それには3点の理由がある。 １つは、軽度者の利用は７割がベッド、車いすが２割で、多くの場合 は期間を定めずに導入して、レンタルし続けているという実態があるこ と。 ２つ目は、実際ほとんど使われないケースがかなりあって、導入後の 評価がほとんどできていないということ。そういう意味では、ある程度 モニタリングが必要で、状態像の変化に合わせて評価することをはっき りしたいと思う。 ３つ目は、技術革新でさまざまな機能の物が出てくることを考えると、 資源の効率的利用の面からも、また状態の変化に合わせて機器を入れ替 えるという必要がある。 こうして考えると、ある程度一定の期間できちんと見直しをする考え 方を徹底する必要があるのではないかという趣旨である。 （大内委員） ここで言われている使用期間を限定するというのは、例えば具体的に 車いすだったら何か月とか、個別に標準の貸与期間とするということで はなく、基本的には福祉用具の貸与については３か月とか、６か月ごと に必要性について見直すというような規定を入れるイメージなのか。 （香取振興課長） それは多分両方あり、例えば３か月と決めても、使用実態に応じて必 要があれば更新することになるし、入れ替えるということもあるので、 そこのやり方はいろいろあるだろう。 　実際にそれぞれの状態像によって考えられるから、例えばケアマネジ ャーが半年で見るとか、１年で見るというように基準上定めることもで きるし、また用具の側からも、本人の状態像の側からもできると思う。 （開原委員） 介護予防と従来の介護サービスの考え方の大きな違いは、時間によっ て区切るという概念があるかどうかというところではないだろうか。 通所系の議論のときにあった、１クールやってそこでまた見直すとい う考え方がまた出てきているわけだが、全部含めた介護予防サービスと いうものに、時間的な区切りという概念があっていいのではないかと思 う。 そこでやめてしまうという意味ではなく、そこで一度見直して、改め てケアマネジメントをやり直すという意味での区切りであり、その統一 した考え方を、今回どこかで出しておかないといけないのではないかと 思う。 （三浦老人保健課長） 基本的に介護予防サービスについては、クールという言葉がいいかど うか分からないが、一定期間利用して、評価し、そしてケアプランを見 直し、新たなサービスの利用につなげていくという一定の期間を想定し たものになると考えており、期間を限定してという書きぶりは、概念と してもう盛り込まれていると考えてもらいたい。 （中村老健局長） 開原委員の指摘は、各サービスごとの基準の前に、共通する大枠があ って、それから各サービスの基準という考え方もあるのではないかとい うことだと思うので、それも含めて検討して、中間とりまとめのときに どう整理するか考えたい。 （井形座長） 給付率の在り方というのは、どういう意味か。１割でなくて、比率を 変えようという意見なのか。 （三浦老人保健課長） 一定のサービスについては、今の１割負担を変えてもいいのではない かという議論を踏まえて、こういう記載があると考えている。 （井形座長） 住宅改修は軽度者には問題にならないのか。 （香取振興課長） 住宅改修について軽度者は給付が受けられないということはないが、 体系上一本立てで、予防に特化した体系になっていないから、これは本 体の分科会で議論することになると考えている。 ○井形座長より閉会の宣言。 照会先　老健局　老人保健課　企画法令係 ＴＥＬ03(5253)1111(内3948 3949) 1