05/08/03 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１７年８月３日議事録 ０５／８／３　　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　第６５回診療報酬基本問題小委員会議事録 (1)日時　　平成１７年８月３日（水）９：５９〜１１：０７ (2)場所　　厚生労働省専用第１８会議室 (3)出席者　土田武史委員長　遠藤久夫委員　室谷千英委員　小林麻理委員 　　　　　 対馬忠明委員　小島茂委員 　宗岡広太郎委員　松浦稔明委員 　　　　　 櫻井秀也委員　松原謙二委員　黒ｱ紀正委員　漆畑稔委員 　　　　　 岡谷恵子専門委員 　　　　　 ＜参考人＞ 　　　　　 田中滋分科会長 　　　　　 ＜事務局＞ 　　　　　 水田保険局長　中島審議官　麦谷医療課長　間杉総務課長　石原調査課長　　他 (4)議題　　○医療機関のコスト調査分科会の平成１６年度調査の結果等について 　　　　　 ○療養の給付と直接関係のないサービス等について (5)議事内容 ○土田小委員長 　おはようございます。ただいまより、第６５回中央社会保険医療協議会診療報酬基本 問題小委員会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。 　本日は、全員が御出席です。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　最初に、「医療機関のコスト調査分科会の平成１６年度調査の結果等」について議題 にしたいと思います。 　平成１６年度調査につきましては、調査項目が多岐にわたることから、本日ともう一 回との２回に分けて御報告を受けることにしたいと思います。 　本日は、同分科会の田中滋分科会長に御出席をいただいておりますので、最初に御説 明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。 ○田中分科会長 　分科会長を仰せつかっております田中でございます。１５分ほどいただいて、現在の 進行状況をお知らせいたします。今日は、医療機関のコスト調査分科会における平成 １６年度調査研究結果、それから平成１７年度の当分科会における調査研究項目案の２ つについて御報告いたします。 　一番最初の資料であります中医協診−１−１をごらんください。 　平成１６年、昨年１１月１７日の中医協診療報酬基本問題小委員会において了承いた だきました平成１６年度の調査研究のうち、上段にあります３つの調査研究結果につい て御報告いたします。下の段にありますものはまた後日にさせていただきます。 　初めに、診断群分類を活用した医療サービスのコスト推計に関する調査研究について 御報告いたします。資料、別添１をごらんくださいませ。 　１ページをごらんください。この調査研究は、ＤＰＣについてのコスト調査です。産 業医大の松田教授、京都大学の今中教授、それから私立医科大学協会の柿田先生が中心 となって行われたものであります。 　この調査は、ＤＰＣの診断群分類別にコストを把握し、将来の診療報酬体系の設定に 役立つ基礎データをつくり、今後のコスト計算の環境整備を行うという目的で実施され ました。したがって、病院ごとのコストデータを分析し公表することが目的ではありま せん。ＤＰＣごとのコストであります。標準的なコストの尺度を検討する、いわば方法 論を検討することが具体的な目標でありました。 　研究方法としては、過去の成果物である原価計算方法標準マニュアルに基づいて、民 間病院で学校法人会計をとっていないところ、つまり大学病院ではないところの民間病 院の９３施設から提出されたデータに基づいて分析しています。また、この調査では、 コストの推計方法として、例えば人件費などは、実際の人件費ではなく、国家公務員給 料表で換算するなど、一定の推計の方法を用いております。 　別添１の２ページをおあけください。幾つかの結果のうち代表的なものをお示しして あります。今コストの結果ですが、今回調査対象となった９３施設におけるすべてのＤ ＰＣ、これは、包括払いであるか否かを問わず、すべてのＤＰＣの１日当たりのコスト は３万３，８５９円と推計されました。内訳はそこにありますように、医師の給与は ５，５３５円、看護師の給与が１万２，３６４円、医療技術員の給与が２，５１０円な どなどであります。これは、診断群分類ごとの原価を推定したものとして意義があると 考えられますが、方法についてはまだ２年目でありますので、改善の余地が残されてい るというふうに私たちは考えております。 　３ページをおあけください。ここではまだ問題点として残る課題についての記載がた くさん書かれております。とりわけ、課題としては、給与費のより正確な把握、それか ら看護業務の内容を評価する指標の開発などが残っていると考えております。なお、こ の調査に用いました調査票については、別添１の資料の５枚目ぐらいから続いておりま す参考資料１、それから詳細な統計数値につきましては、この別添１の中ごろ以降につ いております参考資料２を御参照いただきたいと存じます。引き続き、ページ３にあり ますさまざまな課題を解決すべく、１７年度に向けて調査研究を行いたいと考えており ますが、こちらについては、後ほどほかの調査とあわせて今年度の課題としてお諮り申 し上げます。 　２番目に、医療機関の部門別収支に関する調査研究の経過報告について御報告いたし ます。 　別添２をごらんください。こちらは、慶応大学の池上教授を中心として行われた研究 であります。今回は、最終結果ではなく経過報告となっております。これは、今までに 集計が終了している病院が調査対象１２病院のうち４病院のみであるためであります。 最終結果が取りまとめられ次第、改めてコスト分科会にて了承の後、本小委員会にて御 報告する予定であります。 　１ページをおあけください。１６年度の目的ですが、１５年度の調査研究を踏まえ、 調査対象病院を拡大しつつ、一般原価調査を実施し、より精度の高い原価計算を行いま した。あわせて、新たに手術、検査、画像診断について特殊原価調査を実施し、これら の部門における資源投入量を踏まえた収支計算を可能としました。なお、特殊原価調査 とは、収益、費用の配賦を行うための等価係数を作成するための調査であります。それ によって診療報酬改定が病院経営に与える影響を測定するための分析手法の確立、基盤 づくりを目指したものであります。こちらも、結果というよりは、分析手法の確立、分 析のための基盤づくりが主眼点であります。 　２ページをおあけください。調査対象病院は、データの効率的分析を行うため、レセ プト電算処理フォーマット形式でデータ提供が可能な病院に協力を求めて行われまし た。 　下の方の図表１にありますとおり、一般原価調査については１０病院、特殊原価調査 については１２病院に協力をいただきました。 　次のページ３ページからは、調査研究結果になります。 　さらに次のページ、４ページの(5)にありますように、１５年度調査では、ある特定 の一病院の等価係数を使用していましたが、１６年度調査においては、個別の病院ごと に診療行為別の等価係数を算出することができるようになりました。具体的には、ちょ っと飛びますが、１７ページの図表８にありますように、病院ごとの違いが出るように なっております。 　５ページと６ページには、残された課題が整理されております。主なものとしては、 レセプトに診療科の記載がない病院があったこと、また、標準的等価係数の作成におい て減価償却費の扱いがまだ考慮が十分ではないなどという点が挙げられております。本 件についても、全１２病院のデータ、それからこれを踏まえた１７年度調査研究項目に ついて、後ほど他の調査とあわせてお諮り申し上げます。 　３つ目の成果は、薬局コストに関する調査研究であります。資料、別添３でございま す。こちらは、昭和大学の手島教授を中心に行われた研究であります。 　３ページをごらんください。この調査は、２つの内容を含んでおります。両方とも、 保険薬局の施設運営にかかわるコスト及び調剤のコストを調査し、調剤報酬の在り方に ついて検討するための基礎資料を得ることを目的として実施されました。 　第１の施設運営コスト調査は、アンケート調査によって保険薬局の調剤基本料区分ご との運営に関する経営状況とコストの調査を行いました。もう１つの調剤コスト調査 は、タイムスタディとして行われ、薬剤師の１処方せん当たりの調剤業務に要する所要 時間について調査を行いました。 　施設運営コスト調査の結果については、４ページと５ページにまとめられておりま す。調剤基本料については、調剤報酬の適正化の観点から、処方せんの受付件数や１つ の医療機関からの処方せんの集中率によって異なった点数設計がなされていることは御 存じのとおりです。具体的には、調剤基本料４種類の点数が７ページの下に書かれてお ります。今回の調査では、調剤基本料請求区分別に見ると、処方せん受付件数が月 ４，０００件を超え、かつ、１つの医療機関からの処方せんの集中率が７０％を超え、 最も低い点数がつけられている調剤基本料２を算定する薬局が、他に比べ経営規模が大 きく、また、病院に近接しているものが多いため、さらに処方せん１枚当たりの収益率 も高く、経営効率が高いことがわかりました。 　調剤コスト調査の結果の概要については、５ページと６ページにまとめてあります。 私は薬剤師ではないので具体的な作業についてはわかりませんが、この御報告によりま すと、計量混合を含む処方せんに比べ、集薬のみの処方せんの業務時間は全体的に短 く、投薬では、他に比べ著しく業務時間が長いことがわかりましたなどなどでありま す。 　以上、平成１６年度調査研究結果３件について報告させていただきました。 　なお、１６年度の調査研究のうち、残る医療機関の部門別収支に関する調査研究の最 終報告、入院時食事療養費に関するコスト調査及び訪問看護ステーションにかかわるコ スト調査については、本分科会において結果を取りまとめた後、改めて本小委員会に御 報告いたしたいと考えております。 　次に、平成１７年度本分科会における調査研究項目案について御報告いたします。資 料は、Ａ４横版の診−１−２であります。 　１つ目は、診断群分類を活用した医療サービスのコスト推計に関する調査研究の継続 であります。これは、先ほど報告いたしました１６年度調査から得られた知見をもとに 収集方法の改善を行った上で、さらに精緻なデータを得たいと考えております。 　２つ目も、継続である医療機関の部門別収支に関する調査研究であります。同じく １７年度については、先ほど報告いたしました１６年度の課題を踏まえて改善を行った 上で、さらに成果が得られることを目標に実施してまいりたいと存じます。 　３つ目の医療安全に関するコスト調査と４つ目の医療のＩＴ化に係るコスト調査につ いては、新たに実施を検討しているものであります。これはいずれも平成１６年２月 １３日の中医協会長から厚生労働大臣への答申書につけられた附帯意見の第１番目に書 かれている内容をもとにしております。そこには、「「患者中心で質が良く安心できる 効率的な医療を確立する」という基本的な考え方に沿って、診療報酬調査専門組織も活 用し、医療の質や安全の確保等に要するコストの評価の在り方、簡素化・合理化やＩＴ 化対応等を含めた診療報酬体系の改革について、引き続き、検討を行うこと。」と書か れておりました。コスト分科会といたしましては、この附帯意見をもとに調査研究を行 うことが必要ではないかと議論を行い、御提案させていただいているものです。もしこ の３番と４番について御了承いただけるようでしたら、分科会に戻り、急ぎ調査設計を 行い、診療報酬改定の議論にも資する調査を今年度行いたいと考えております。 　御報告は、以上であります。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして何か御質問、御意見等ございましたら、どうぞお願いし ます。 ○櫻井委員 　急に膨大な資料を与えられて、どういうふうに質問していいかわからないのですけれ ども、まず、大きなとらえ方から、診−１−１という、まとめみたいな紙がありまし て、そこに、今回は、上の丸３つを報告しますということで今報告があったということ だと思うのです。診断群分類のＤＰＣコスト調査、別添１というのとその部門別収支と 薬局コストと、この３つの御報告があった。ＤＰＣコストのところは、さっきの報告で は、１７年にさらに継続研究をしますという説明があった。それから、部門別収支につ いては、今回は経過報告ですと、下の方に最終報告が別にありますという言い方。薬局 コストについてはそういうことが全然ないというので、３つの丸の報告の内容が、ＤＰ Ｃコストについては１６年までの研究の一応最終報告という意味で、１７年に継続研究 を考えているということ、次の部門別は、今までの分の調査研究もまだまとまっていな いから、経過報告であって、その最終報告はまた別にする上に、さらに１７年もやると いうことで、薬局についてはこれでおしまいということなのかという、まず全体像を確 認したいのですけれども。 ○田中分科会長 　櫻井先生のおっしゃるとおりです。薬局コストは単年度調査で、これで完了しており ます。一方、ＤＰＣと部門別収支は、これは３年以上にわたる大きな、大がかりな研究 です。２年目の調査報告を本来両方とも終わっているべきでしたが、部門別収支につい てはデータがまだ出そろっておらず、経過報告という扱いになっております。 ○櫻井委員 　では、そういう理解で、３つあったけれども、ちょっと微妙に報告の経緯というか経 過というか、どの報告がなされているかというのはちょっとずつずれているわけです ね。 ○田中分科会長 　そうです。 ○櫻井委員 　はい、わかりました。 　そうすると、ＤＰＣコスト、部門別については、特に部門別はこれから最終報告が出 るわけですし、両方とも継続研究ですから、単年度調査である薬局コストのことでちょ っと御質問をしたいのです。薬局、別添３の報告書の９ページぱっと見ただけなので、 全部よく見る時間がないから何とも言えないのですが、コスト調査をするということな のだけれども、この調剤基本料で、つまり、点数が違うので３つに分けたと。ところが ここに収支状況が出てきてしまっているために、もちろん収支状況はコスト調査と関係 があるのだろうけれども、ちょっとそこがわかりにくくなっている気がします。コスト 調査というのは、例えばこの今９ページでまとめてあるわけですけれども、基本料１と ２と３で見て、費用の面から見れば、給与費が基本料２のところでは、コストの中の比 率は低いわけですね。 ○田中分科会長 　はい、そうです。 ○櫻井委員 　ところが、当然給与費の実額は高いですね、金額は。 ○田中分科会長 　はい。 ○櫻井委員 　ということは、全体の費用からいえば少ないけれども、恐らく薬剤師さんの人数は多 いとか、そういうことなので、基本料２だからどうだとかというよりも、薬剤師さんが １人いればどのくらいの費用がかかるとかという分析がコスト費用の分析になるのでは ないかと思うのだけれども、何かこれは、基本料１と２と３でどこが一番収益がいいの かというような表になってしまって、コストの方の分析というのがかえってわからなく なっているのではないかという気がするのです。給与費だけを言えば、今申し上げたよ うに、基本料１と３の方は、金額は低いけれどもパーセントはほとんど同じで、基本料 ２のパーセント、パーセントというのは費用の中の占める割合は給与費が少なくて済ん でいる、だけれども、薬剤師さんの数は多いという話です。それは、調剤数が多いから とか、その辺が収支分析の方はかえってわかりやすいのだけれども、費用の分析がどう なっているかがちょっとわからないような気がするのです。質問しながら言っているこ とがもしかしたら不正確かもしれませんけれども。 ○土田小委員長 　わかります。御質問の内容はわかりました。 　田中さん、いかがでしょうか。 ○田中分科会長 　おっしゃるとおり、コスト分析という面からいえば、費用だけ見ればいいのだと思う のですが、費用だけ見ると、調剤基本料２の薬局は費用がかかるというだけになってし まうので、経営がどうなっているかをあわせて見るために収益データもとってありま す。 　給与費が低くなっているのは、恐らく薬剤師さんの数が多いというよりは、１人当た りの仕事量、つまり、処方せん枚数が多い結果、相対的に医薬品費等原材料費が高くな って給与費が低くなる結果だと思います。つまり、処方せん枚数が多いという傾向率の 結果になっているのだと見ております。処方せん枚数については後ろの方のグラフにつ いております。 ○櫻井委員 　ですから、おっしゃるとおりなのだろうと。費用の分析だから、そういうことがきち んと分析されて書いてある方が良い。調剤薬局としてみれば、薬剤師さんの数とか、こ なさなければならない処方せん枚数とか、それから、これはお金からいえば薬剤の比率 が高いということは薬がたくさん出ているということになるのでしょうから、薬剤の費 用とか、そういうものがどうなっているかということ、そういう分析がないと、何か調 剤薬局の費用分析としてぴんとこないような気がするのですけれども。 ○田中分科会長 　８ページの表I−４を見ていただくと、先生のおっしゃったようなストレートな答え になりませんが、それに近い答えが書かれております。確かに、これは終わってしまっ ているので、今さらやり直しはできないと思うのですけれども、かなり収支差の色合い の濃い研究になっていることは事実です。 ○漆畑委員 　それでは、今の議論のお答えということではないのですが、私の方も感想といいます か、ちょっとこれについてコメントさせていただきたいのですけれども、まず、「薬局 コストに関する調査研究報告書」の３ページに、「調査の目的」というところがあるの ですけれども、これは確かに単年度で薬局コストの方は終わるといいますか、単年度で 結論を出そうということなのですけれども、あくまでもこれは調剤報酬を議論するとき の基礎資料の一つとしてこういうことをしたら参考になるかどうかということだと思い ます。そういうことで経緯があったと思うのですが、その経緯のそもそもで言えば、こ れは、平成１２年改定、１４年改定と、結構長い経緯があるのですけれども、調剤基本 料の当時４区分あったものが処方せんの枚数と集中率による点数の区分が、患者さんか ら見ると、受けるサービスと一致していない、４９点の薬局に行って受けるサービス と、２１点の薬局に行って受けるサービスと同じなのですね、それで料金が違うという のは変ではないかという、そういう御指摘をいただいて、それからもう１つは、私が言 うのはちょっと言いにくいのですけれども、２１点の薬局でも経営できているのだか ら、全部２１点でもいいではないかというようなお話もありまして、私が言っているわ けではございませんので、そういう御指摘がありまして、その結果、いずれにしても、 わかりやすい診療報酬、調剤報酬の体系の議論をするということでは、一体それが説明 できるような何か指標になるものがあるかどうかということで、その一つとして、で は、コストの調査をしてみようということだったと思います。 　櫻井先生が御指摘のとおり、収支状況を調査するためではなくて、コストのための調 査で、まとめっぷりといいますか、表が、そこが非常に大きいものですから、目につく ということだと思うのですが、それで、これは当初から予測といいますか、そうだろう ということが、イメージでは予測できたとおりで、規模の大きな薬局は取扱処方せんの 枚数が多いわけですから、当然効率もよくなって、いわば売上も大きくなって、利益率 ではなくて、利益金額も当然大変大きくなるということは、これは容易に想像できるわ けでありまして、ある意味でそのとおりなのですが、ただ、この表にありますように、 実金額が多いだけでなくて、いわば効率も、他の薬局に比べて大変効率がよかったとい うことも、このデータでは一応表現しているので、今後これをもとに、これだけではな くて、これも一つの資料として調剤基本料の議論をするという意味では大変重要で役に 立つ資料だと思います。 　ただ１点、すみません、この２１点と４９点の区分なのですけれども、経緯がござい まして、昔の議事録をひもとくとわかることで、しかも、私からちょっと言いにくいこ となのですが、実は、過去に、こういう病院前の大型の門前の薬局が健康保険法に基づ く療養担当規則に違反をして、病院側にいわば便宜を図っていたという、そういう事実 が発覚をしまして、そのためのその議論の結果のいわばペナルティーとして、この２１ 点という調剤基本料を、その該当するような薬局について下げるということが行われた わけでありまして、これは当時そういう議論の結果でございますので、経過からいう と、そもそも薬局の運営のコストとか、あるいはその他のサービスの内容によって調剤 基本料を区分したという議論の経緯ではございませんので、本当はペナルティーである とすれば、それをずっと続けていたことがいいかどうかとか、別な側面の議論もあると 思うのですが、経緯としてはそういう経緯で過去の４区分が成り立っているわけであり ますので、そのことも含めて見直すということは、支払者側の御指摘だけでなく、私ど もも必要だということでこの調査をしようと、こんなことの経緯だと思いますので、こ こにある表のつくり方が、どうしても収益のところが目立ってしまいますけれども、そ れだけで、読み手が、見る方がそれだけにこだわらないでぜひ見ていただきたい、こん なことでございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 ○黒ｱ委員 　１７年度の調査項目ということに関してお願いがあるのですが、３番目と４番目で す。特に４番目に関しましては、ＩＴ関連というのは進み方もいろいろありまして、大 分、この調査の上では、多分御苦労されるかと思いますけれども、この調査項目につい ては十分整理をしてというか精査をして制度設計をお願いしたいというふうに思いま す。それから、それと同じように、医療安全についても、これは大きな課題ですけれど も、この調査項目についても十分整理をしてお願いしたいというふうに思います。 　以上です。 ○田中分科会長 　承りました。 ○土田小委員長 　御意見ということですが、よろしいですね。 ○田中分科会長 　専門家の意見を踏まえて分科会にて整理して、よい制度にしたいと　思います。 ○土田小委員長 　先ほどまで１６年度調査の結果、あるいはその経過報告について御議論いただいてお りますが、今黒ｱ委員の方から、１７年度調査調査に関連した話が出てまいりました が、１６年調査について、まだ御意見あるいは御質問等ございましたら、先にそれをお 伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。 ○松浦委員 　別添１の２ページに、「４．考察」のところに、上から２行目、「重要な仮説の構築 に役立ち極めて有意義なものであった。」と。それからずっと続いて、「従って、より 正確な調査による仮説の検証が今後不可欠である。」ということが書いてあるのです が、これは、「１．研究の背景及び目的」にどういう影響を与えてくるのでしょうか。 仮説の構築に役立ったと、しかし、この仮説はもっともっと調査をしてみなければだめ だと、こういうようにとれるのですが。 ○田中分科会長 　おっしゃるとおりです。これは厚生労働科研費、政策科学推進研究事業の一環であり まして、政策そのものというよりは、コスト推計の方法に関する研究で、１５年度に比 べると１６年度の方が精緻化が進んでおりますが、おっしゃるとおり、まだ本当に重要 な仮説を立てて、それを検証するところまでは行っておりません。現在分類ごとに、こ のように、たくさんのＤＰＣごとの平均値とか、ＤＰＣごとの、後ろの方の表について おりますように、一つ一つのＤＰＣ分類ごとのコストの内訳が出せるようになったとこ ろにとどまっておりますので、おっしゃった御指摘の点については１７年度にと考えて おります。 ○松浦委員 　それで、例えばこの仮説が、それではやはり正しかったのだという度合いですね。そ ういうようなものは、例えば何％とか、こういうような数字でもってあらわせられるよ うなものなのでしょうか、それとも、非常にあいまいとしたものになるのでしょうか。 失礼ですけれども。 ○田中分科会長 　この場合の仮説は、もう少し政策研究に役立てる、役立ち得るといった大ざっぱなも のから出てくると思いますので、私が直接担当したわけではないのですが、統計数値で 云々というところまでは行かないのではないかと見ております。 ○松浦委員 　そうですか。 ○土田小委員長 　よろしいですか。１６年度について何かほかに御意見、御質問等ございましたら、お 伺いしたいと思いますが。 　よろしいですか。 　それでは、１７年度の調査の方に移りたいと思います。 ○櫻井委員 　まず、基本的なこの診−１−２の、これは案として出されたのですから、それはそれ で結構なのですが、専門組織の研究についてあまり目くじらを立ててはいけないのかも しれないけれども、本来、基本小委から研究依頼をして、それで研究をしてもらうとい うことでつくられた組織ですので、もちろん専門組織そのものがこういう研究をしたい ということは別にいけないという意味ではないのですけれども、何かこういう形で資料 として出されたことは、非常に疑問を持っているのです。 　本来、基本小委からこういうことを調べてほしいということの依頼があって研究が始 まるのであって、独自な研究を広げてはいけないとも言いにくいのだけれども、そうい う意味で、案として出たのでしょうけれども、もしそうだとすれば、特に新しいこの３ と４については、いかにも簡単すぎるので、この範囲でやっていいですというのを基本 小委として許可するわけにいかないと思うのです。もっとどういう研究をするかの具体 的な項目とか、特にＩＴ化に関しては、単にこれは費用計算をするのか、それとも、Ｉ Ｔ化によって患者さんにどういういい医療提供ができたかというようなアウトカムを論 じるのかというような問題が重要なところで、確かにＩＴ化して何かをすれば、つまり お金をかけてＩＴ化をやれば便利になるわけですけれども、便利になるということが、 医療機関の方の便利さとかそれだけのことになる可能性があるので、そのために患者さ んが、医療提供の上でどういういい面を受けたか、そういうことが研究に入ってこなけ れば、この研究をしてもらうことは困ると思っているものですから、ここに書いてある だけで、ではどうぞというのは、言いたくないのです。 ○土田小委員長 　ただいまの御意見につきまして、田中分科会長、いかがですか。 ○田中分科会長 　おっしゃるとおり、これは分科会からの提案という形です。しかし、全く自由に出て きたわけではなくて、中医協の附帯意見の第１、一番上に書いてあることなので、これ は重要なのではないかと考えました。全く何でもやってみたいわけではなくて、中医協 の中のから選んだものであります。 　それから、今後もし、もちろん合否は、この研究はするなと言われたらしませんけれ ども、小委員会にお任せいたしますが、取りかかってよいということでしたら、櫻井先 生が懸念なさるような内容については、改めてこういう調査設計がありますと、これで いかがでしょうかと、もちろん本小委員会にもう一度秋にお出ししなければならないと 考えております。 　それから、これは想像ですが、アウトカムまで立ち入ることは、コスト分科会の責務 ではない。そこまで行くつもりはありません。 　以上です。 ○土田小委員長 　今田中分科会長から話がありましたように、そのアウトカムまでは、コスト分科会に はお願いをしていないということですよね。 ○対馬委員 　黒ｱ委員、櫻井委員のおっしゃられたとおりで、また、田中先生の方からもお答えい ただいたのですけれども、３番、４番、新しく出てきたわけですよね、おっしゃるとお り。それで、これだけでというのは、答えが一体どういった格好で出てくるのかという のは非常にイメージがしにくいと思うのです。特に、医療安全について言いますと、こ れは釈迦に説法かもしれませんけれども、医療行為そのものが安全と密接不可分だと思 うのです。ですから、ここは費用のこと、コストですから、多少かかわってくるのでし ょうか、例えば医療費が３１〜３２兆円と言われていますけれども、これが全て医療安 全だということでさえ言えなくはないわけですね。また逆に、そうではないということ もありますので、やはり方法論というのは非常に難しいのだろうなと、こういうふうに 思うのです。例えば産業界なんかでも、何か機械、また人間というのはミスをすると。 ミスしたときにできるだけ被害が生じないようにということで、フールプルーフとか、 ないしは機械の作動が間違ったときに、それは安全の方に行くようにと、フェールセー フとか、いろいろあるのですけれども、そういったのも、もう機械のコストそのものな んですね、機械の構造そのもの。それを分けて幾らというのは大変難しいわけでして、 産業なんかでもそうですから、まして恐らく医療の世界というのは、どこまでが医療安 全の費用かと、コストかというのは大変難しいのだろうなと思いますので、そういった 方法論を含めてできればお出しいただいて、それでもってここの基本小委でもむという のがよろしいのかなと、こういうふうに思うのですけれども。 ○田中分科会長 　具体的な調査内容はまだ決まっているわけではないのですが、対馬委員が言われるよ うに、医療そのものが安全と不可分なのですが、ここで言っているコストは、安全に関 する人員配置状況、特定の安全担当者とか責任者の人員配置状況、安全にかかわる会 議、委員会の開催回数、マニュアルの作成費用、監査の費用、インシデントレポート収 集・分析・報告の費用、それから外部監査の受審費用とか、感染制御ですと、サーベイ ランスデータをとるための費用など、ある程度特定化してやっていかなければならない と考えております。今のは例になります。医療そのものではなくて、はっきりと安全と 名づけられるコストを幾つか考えております。 　先ほど申し上げましたように、具体的な調査の内容については改めて御報告して、こ んなのでやっていいかお聞きしたいと思います。ただ、そもそもそういう調査項目を考 えること自体をしていいかどうかを決めていただくが、今日の段階だと思います。 ○土田小委員長 　これにつきましては、前にも調査項目をお出しいただいてここで議論したという経緯 がございます。この３番、４番につきましても、その設計の段階でもう一度こういう御 議論をいただくという、そういう手続をとるわけですが、とりあえず、こういう３番、 ４番の新しい調査というものについて、取りかかっていいかどうかということについて 御意見を伺いたいのですが。 ○小島委員 　調査の制度設計をこれからどうするかということについては、改めてこちらに諮ると いうことですけれども、制度設計をするときに、この３の医療の安全面、特別な人的配 置とか、委員会、あるいは情報の管理ということとの関係。４の医療のＩＴ化、情報 化、そういうものとの不可分な関係になるのではないかと思っています。やはり医療の 安全の確保ということについては、医療情報を患者と医療従事者とが共有化することが 極めて重要なポイントになりますので、そこの関連も含めて、ぜひ制度設計をしていた だきたいと思います。 ○松浦委員 　私は、ちょっと不確かなのですけれども、前、これは医療のＩＴ化というのは、これ は今の時代ですから、医療の透明性ということからも、これは絶対必要なことだと思い ます。ただ、それを、診療報酬の点数に加えるかどうかは別問題として、それで、今私 のところの市立病院は、オーダリングシステムを早い時期に導入しまして、それで、 「私のカルテ」というのを患者全部に渡しているわけです。これは非常に好評でして、 特にジャーナリズムからは大変好評なのです。私はそういう透明化というのは、やはり 社会的な一つの流れになっていると思いますから。 　このオーダリングシステムを導入したときに、事務局の方に私ちょっと今不正確で申 し訳ないですが、これは国庫補助がついた時期はありませんでしたかね。今はやめてい ますね。今でもオーダリングシステムはついていますか。 ○事務局（麦谷医療課長） 　たしかついていたと思います。調べて、確実なところを御報告申し上げます。 ○松浦委員 　ぜひ、そういう面から、このＩＴ化については議論をした方がいいのではないかとい う気がします。 ○土田小委員長 　ありがとうございました。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 　これは、先ほど田中分科会長の方からお話がありましたように、附帯意見の最初のと ころで、医療安全がうたわれております。それを踏まえての調査というお話がありまし たので、その辺を踏まえながら御意見をお伺いしたいと思います。 　それで、今小島委員からお話しがありました３番、４番のリンクの問題は、これは大 丈夫ですね。どういう設計になるか、具体的にはわかりませんけれども。 ○田中分科会長 　はい。それは一番基礎にあるべき視点だと思います。 ○土田小委員長 　　それでは、留保条件はつきますけれども、設計を一度お出しいただいて、それでこ こでもう一度御議論いただくということで御了解いただいてよろしいでしょうか。 ○宗岡委員 　我々民間人の、企業に勤めている者として、製造業に勤めているのですけれども、仮 に何かそういう例えば労働安全の問題とか製品の安全の問題とか、問題が起こったとき に、それにかかる費用を消費者の皆さんに転嫁するという発想は我々はないわけです。 そういう費用を含めて経営をしていくというのが通常の民間企業の考え方であると、そ のことだけを申し上げておきたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかに御意見ございますか。非常に大事な御指摘だと思います。 　実態はどうかということみるために、とりあえずは調査をお願いするということで進 めていきたいと思います。よろしいですか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　それでは、１番から４番という形で設計をしていただくということでお願いしたいと 思います。 　田中分科会長、ほかに何か御意見ございましたら、どうぞ。 ○田中分科会長 　いや、結構です。 ○土田小委員長 　よろしいですか。どうもありがとうございました。 ○田中分科会長 　秋にまた報告いたします。 　　　　　　　　　　　　　　　〔田中分科会長退席〕 ○土田小委員長 　それでは、次の議題に移りたいと思います。 　次は、「療養の給付と直接関係のないサービス等」について議題にしたいと思いま す。 　これにつきましては、厚生労働省ホームページにおいて御意見を募集した結果につい て、既に小委員会において御報告いただいております。その後、事務局より、具体的な 見直し案を御提示いただくということになっておりました。 　この具体的な見直し案について事務局より資料が提出されておりますので、最初にそ の説明をお願いいたします。 ○事務局（福田企画官） 　御説明をさせていただきます。中医協の資料、診−２−１それから診−２−２を用い まして御説明をさせていただきたいと思います。 　「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて（案）」でございますが、 この背景でございますが、療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについては、 保険診療との併用の問題が生じないことを明確にするということとされてございまし て、それに沿って検討を進めていただいているというものでございます。先ほど小委員 長よりお話しございましたように、厚生労働省のホームページにおきまして、療養の給 付と直接関係ないサービス等の取扱いについて御意見を募集し、その内容を整理をいた しましたものを５月２５日の中医協の方に、事務局として整理をし、まとめたものを御 提出し、御議論をいただいてまいりました。その際に、いろいろと御示唆をいただいた わけございまして、今回、この紙を整理するに当たりましては、５月２５日にいただい た御意見を踏まえ、また、「保険医療機関等において患者から求めることができる実費 について」という、こういった既に先行的な通知が出てございますので、その通知の構 成というものを参考にしながら、今回、その療養の給付と直接関係ないサービスの取扱 いについての考え方を案としてまとめさせていただいたものでございます。 　そういったことが背景としてございますので、まず最初のところの左肩に、「下線部 は、現行通知からの主な変更点」というふうに書いてございますけれども、こちらはそ ういった平成１２年に出されておるのですけれども、「保険医療機関等において患者か ら求めることができる実費について」という、この通知を土台にして、そこのところ に、昨今の動きを踏まえた肉づけをしてきている、そういった考え方で整理をさせてい ただいているというものでございます。 　大きな構成で４つに分かれてございますが、まず１の「費用徴収する場合の手続につ いて」ということでございます。こちらは基本的な考え方が書いてございますけれど も、まず最初の部分のところでございますが、このところは新たに加わってございます ので、詳しく説明をさせていただきたいと思いますが、療養の給付と直接関係ないサー ビス等については、社会保険医療とは別に提供されるものであることから、もとより、 その提供及び提供に係る費用の徴収については、関係法令を遵守した上で、保険医療機 関等と患者の同意に基づき行われるものであるが、保険医療機関等は、その提供及び提 供に係る費用の徴収に当たっては、患者の選択に資するよう次の事項に留意することと いうことで、基本的な部分を示しているところでございます。 　（１）といたしましては、見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示をすること ということでございます。（２）といたしましては、徴収に係るサービスの内容や料金 等については明確かつ懇切丁寧に説明をして、同意を確認の上徴収をすることというこ とでございまして、新たに下線を加えてございますが、徴収する費用については、社会 的に見て適切なものとすることというふうにいたしてございます。それから（３）とい たしまして、費用徴収した場合には、他の費用と区別した内容のわかる領収証を発行す ること。（４）といたしまして、なお書きではございますけれども、「お世話料」等々 のあいまいな名目での費用徴収は認められないので留意されたい、こういう形で基本的 な考え方をお示しをしてございます。 　２以下が具体的なサービス内容について、療養の給付と直接関係あるものであるかど うかというところについて記載をしているものでございます。 　まず２は、「療養の給付と直接関係ないサービス等」ということで整理をさせていた だいてございます。５月２５日の議論の中でも、そういった内容を幾つかのカテゴリー 分けに整理をして、そういった形で内容を整理していったらいかがかというような御示 唆をいただいたところでございますので、そういった考え方に基づいて整理をさせてい ただいてございます。 　療養の給付と直接関係ないサービス等の具体例としては、次に掲げるものが挙げられ るということでございまして、（１）としては、日常生活上のサービスに係る費用とい うことで、療養の給付と直接関係がないという観点から、「日常生活上の」というとこ ろを改めて加えているということでございます。以下、アからクまで、具体的な例をお 示ししてございますけれども、カ、キ、クの部分が、考え方として具体的に新たに追加 になった部分ということでございまして、ゲーム機等の貸し出しでございますとかＭＤ プレイヤー等、またそのソフトの貸し出し、さらには患者図書館の利用料等という形で 加えさせていただいてございます。 　それから、（２）の公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用、これも従前 から証明書代等通知の中で示されていたところでございますけれども、今回、ホームペ ージ等で御意見をいただいたことも含め、より明確化を図るということで、具体的な例 示を幾つか加えさせていただいているという内容でございます。 　それから（３）、ここの部分につきましては、診療報酬点数表上で実費徴収が可能な ものとして明記されている費用ということで、今回、特に追加等をいたしてございませ ん。 　それから（４）でございますが、ここは新しく加わったカテゴリーでございますが、 医療行為ではあるけれども治療中の疾病または負傷に対するものではないものに係る費 用ということで、アのインフルエンザ等の予防接種等の例示を掲げているところでござ います。具体的には、例えば糖尿病なり別の疾患にかかっている中で、例えばインフル エンザがはやりそうだという中で予防接種を受けたい場合には、これはインフルエンザ の予防接種については費用の徴収をした上で接種をしても差し支えないと、そういった 意味合いのものになろうかと思います。 　それから（５）としては、その他ということで、その他特段のカテゴリーに入らない ものをまとめてお示しをしてございます。アからオまでいろいろございますけれども、 保険薬局における患者さんへの調剤した医薬品の持参料等、ア、イ、ウ、エ、オと、５ つほど挙げているというところでございます。 　以上が、「療養の給付と直接関係ないサービス等」という中で整理をさせていただい たものでございます。 　３といたしまして、「療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの」とい うことでございまして、そういったものについては以下のものが掲げられるということ でございまして、こちらも幾つかのカテゴリー分けにしてお示しをしてございます。 　まず（１）としては、手技料等に包括されている材料やサービスに係る費用というこ とでございまして、診療報酬上の何らかのものに包含されているということで、基本的 には料金を追加して取ることができないと考えられるものについてお示しをしているも のでございます。アの入院環境等に係るもの、それからイといたしまして材料に係るも の、ウといたしましてサービスに係るものということで、今回ホームページを通じて御 意見をいただいた内容につきまして整理をして、例示として追加をしているというとこ ろでございます。 　（２）の、診療報酬の算定上、回数制限のある検査等を規定回数以上に行った場合の 費用、これは従前の通知の記載と同様でございます。 　（３）の新薬、新医療材料、先進治療等に係る費用の部分でございますが、こちらの 部分につきましては、先ごろ中医協の方で先進医療について１５番目の選定療養という ことでお認めをいただいたこともございますので、ウのところでございますけれども、 従来「高度先進医療を除く」と書いてあった部分を、新たに先進医療も含めさせていた だいたと、そのような内容になってございます。 　４といたしまして「その他」ということで、こちらの方は、従前の通知でお示しをし ております留意事項というものをそのまま残しているということでございます。 　この診−２−１の部分は、こういった形で、カテゴリー分けといいましょうか、きち っと一応その整理ができたものをお示ししてございますけれども、４０件、ホームペー ジでいただいた内容の中には、引き続き鋭意検討が必要であるというものもまだ残って ございまして、そちらをお示しをしたものが資料の診−２−２でございます。個別の御 説明は省略させていただきますけれども、大きくカテゴリーといたしましては、「他法 令との関係において整理が必要なもの」としてお示しをしたようなものがこのところに 含まれてございます。 　それから、「療養の給付として整理するべきか否か今後検討が必要なもの」というこ とで、こちらにお示しをしている内容のとおりでございます。 　「その他」といたしまして、具体的な理由のところは備考をごらんいただければと思 いますけれども、また引き続き検討が必要ということで幾つか残された課題があるとい うことでございます。 　事務局からの説明は、以上でございます。 ○土田小委員長 　ありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御意見、御質問等ございましたら、どうぞお願いしま す。 ○松原委員 　２の（４）でございますが、「療養の給付と直接関係ないサービス等」の中で、医療 行為ではあるが治療中の病気や負傷に関するものでないものに係る費用。インフルエン ザの予防注射というのは、確かに、お年寄りの方たちが高血圧で治療に来られていて、 注射されて帰られることもございますので、これは適切ではあると思うのですけれど も、老健法に基づく健康診断とか、いろいろな健康診断がございます。私どもは健康診 断も本来予防医療として保険の中に給付することが適切ではないかと考えているわけで ございますが、しかし、財政上の問題とかその他を勘案いたしますと、現時点では難し いと考えていらっしゃると思います。そこにおきまして、こういった費用の中で、健康 診査あるいは健康診断にかかわるものについては、いかがでございましょうか。 ○土田小委員長 　それはこの（４）の中に入っていないけれども、検討する必要があるということです か。 ○松原委員 　どのように考えていればよろしいかということでございます。 ○事務局（福田企画官） 　こちらにお示ししておりますように、基本的には、この通知上明らかに示されている ものというものが現時点で療養の給付と直接関係がないものという形で考えてございま すので、今御指摘のあった点については、現時点でこういった形で明確にお示しをする というレベルには至っていないということと整理をしております。 ○松原委員 　逆に申しますれば、こういったものの中で通知していただければよろしいかと思いま すけれども、いかがでございましょうか。 ○事務局（福田企画官） 　現時点では保険診療の中に入っておりませんので、その部分はそういう整理であると いうことは変わらないということでございます。 ○松原委員 　保険診療に入っていないということは、今回議論する、保険の療養給付が非常にあい まいであるところを検討する必要すらないということでございましょうか。 ○事務局（福田企画官） 　範囲として考えれば、そういうことであろうかと思います。 ○土田小委員長 　よろしいですか。 ○松原委員 　検討する必要がないぐらい明確であるということでございましたら、結構でございま す。 ○土田小委員長 　ほかに御意見あるいは御質問等ございましたら、どうぞ。 ○対馬委員 　ちょっと細かい質問で申し訳ないのですけれども、２ページ目の（５）の「その他」 のちょうど真ん中あたりのウのところ、「他院より借りたフィルムの返却時の郵送代」 ということがあるのですけれども、このあたりは、患者さんは全く知らない間に、病 院、例えば急性期から慢性期にかわったというので、急性期の病院にフィルムをお願い したいと言って慢性期の病院が頼んで、それをお返しするときに、患者さんに、「い や、返却しなければいけないので郵送代を頼むよ」と、こういう話になるのでしょう か。どうもほかのやつは大体患者さんが見てというのでしょうか、常識的に「まあ、そ うだろうな」と言うのでしょうけれども、勝手に、例えば今のようなケースでもって慢 性期の病院が急性期の病院の方に「フィルムを送ってくれよ」と、こう言って頼んでお いて、返さなければいけないと、それに対して、「患者さん、この費用はあなたの費用 ですよ」と、こう言われても、ちょっと「えっ」という感じがするような気がするので すけれども、どうなのでしょうか。 ○事務局（福田企画官） 　まさにそういった点は非常に留意をしなくてはいけない点かと考えてございまして、 １ページのところに、そういった点についての留意事項ということでございまして、き ちっと説明をした上で、説明と納得と了解、そこがベースになってくるというふうに考 えているところでございます。 ○土田小委員長 　よろしいですか。 ○対馬委員 　そうですね、その点はぜひよろしくお願いします。 ○土田小委員長 　ほかにございますでしょうか。 ○櫻井委員 　ちょっと問題が細かくなってしまうかもしれないけれども、さっきの２の（４）のア の「インフルエンザ等の予防接種」というのが書いてあるのですが、内服薬で予防投与 という薬が出ているのです。で、予防接種に準ずるものだから予防接種と同じに扱って いいと思っているというか、今までそういう解釈だったと思うのですけれども、「予防 接種」とはっきり書いてあると、予防内服のインフルエンザの薬はどうなるのかなとい う、ちょっと細かすぎるかと思うけれども、やはり細かいこともやっておかないといけ ないのかなと、そこは悩みながら今質問をしているのですけれども。 ○土田小委員長 　いかがですか、今のは。 ○事務局（福田企画官） 　ここに今明示的に書いていないということで、そういう意味では、現時点では取れな いという形でお考えいただきたいというふうに思います。 ○松浦委員 　私も素人だからあれかもしれないですけれども、それは、同じ効果を持つもので内服 薬があるのであれば、それもやはり書くべきではないですかね、そう思いますね。 ○事務局（福田企画官） 　まさに今個別の事例に入ってございますので、そういった意味で、ここにわかりやす く追加すべきであるということで御了解をいただければ、そこのところがわかりやすい 形に整理をさせていただければというふうに思います。 ○土田小委員長 　そうですね。予防接種、予防内服薬と、非常にわずらわしいと。 　いかがですか。 　今企画官から話がありましたように、そういう予防内服薬というものをここに新たに つけ加えるかどうかという話だと思いますが、予防接種に限定するか、あるいはそうい う予防的な…… ○櫻井委員 　予防接種及びか並びに予防内服というような言葉があれば、今の部分はカバーできる と思います。 ○土田小委員長 　予防内服とやった場合、広がっていくという可能性はないわけですね。 ○櫻井委員 　それはちょっと悩ましい。予防内服が他にに何かありますか。 ○松原委員 　ここで議事録に残していただければ実直に対応できるのではないかと思います。タミ フルはやはり、インフルエンザの予防薬も予防接種と同じ効果がございますので、同じ 部類に入るということだけ議事録に残していただければよろしいかと思います。 ○土田小委員長 　わかりました。今松原委員から、あえてここに記さなくても議事録に残すという形の 処理でいいのではないかという、そういう御提案がございましたが、いかがでしょう か。 ○松浦委員 　議事録に結論を出すのですか。 ○土田小委員長 　そうです。 ○松浦委員 　両方ともそういう意見だったと。 ○土田小委員長 　そういうことで認めるという議事録になるわけですね。 　よろしいでしょうか。 　どうもありがとうございました。 　では、そういう、議事録に残すということでここは対応していきたいと思いますが、 事務局、よろしいですか。 　どうもありがとうございます。 ○小島委員 　大体これで承認ということになりますので、１ページに書いてあります１ですね、 （１）、（２）、（３）、まさに、こういう自己負担を求めることについては、医療機 関でも掲示、それから本人、患者同意、領収証発行日というようなことを徹底するとい うことをあわせて確認して、再度ここは通知をしていただきたいというふうに思いま す。そういうこともありますし、それからまた患者が加入している保険者の方からやは り被保険者あるいは患者に対して、そういうところは一緒にしていっていただくという ことが必要だと思いますので、両方あわせてこういう問題についてはきちっと情報を開 示して、確認するのが必要ではないかと思っていますので、よろしくお願いします。 ○土田小委員長 　よろしいですね。 ○事務局（福田企画官） 　まさにこれは通知のひな形でございますので、これをベースにして通知を作成させて いただくということになろうかと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 ○小林委員 　書きぶりの問題だと思うのですけれども、２ページ目の２の（５）のイなのですけれ ども、「日本語を理解できない患者に対する治療内容や看護内容の説明の際における通 訳」という書き方なのですけれども、これは、「治療内容や看護内容の説明」というの は、あらゆる場合に患者に理解できるようにすることが必要でありますので、このよう に、これだけの書きぶりですと、ちょっとその患者に対する説明というのがおざなりに なっているような印象を与えかねないと思いますので、書きぶりを少し変えていただい た方がよろしいのではないでしょうか。 ○事務局（福田企画官） 　趣旨を踏まえまして、また、通知を実際に出すに当たりましては少し工夫をさせてい ただきたいと思います。ここの部分のもともとの趣旨というのは、いわゆる外国人の方 でございますとかそういった形で、なかなかこうコミュニケーションが通常とりにくい 方に対するというところがまず第一義的にあってという、そういうところから、それに ついてどうかという形で整理をしているということでございますので、そういった趣旨 もよくわかるような形で整理をさせていただければというふうに思っています。 ○土田小委員長 　よろしいですか。 ○小林委員 　はい。 ○松原委員 　日本語がわからない方が来られたときに、どこに行っていいのかわからないとか、会 計のときにどうしていいのかわからないとかとお困りの方もいらっしゃると思いますけ れども、ここは本当に「治療内容や看護内容」と限定していいのかどうかという議論が 少し残るように思います。私ども、これは「日本語が理解できない患者さんに対する通 訳料」でよろしいのではないかと思いますが、いかがでございましょうか。 ○事務局（福田企画官） 　先生方の方で、それでよろしければそういった形で調整をしていきたいというふうに 思います。 ○土田小委員長 　これは１号側、いかがですか。 ○対馬委員 　特段異論はございませんけれども。 ○土田小委員長 　事務局の方に、その点、修正をお願いしたいということでありますが、よろしいです か。 　どうもありがとうございました。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 　ほかに御質問等ないようでしたら、多少の修正が入りましたけれども、事務局より提 出されました見直し案について、ここで御了解いただきたいと存じます。ただいま出て きました修正等につきましては、私の方で事務局と対応したいというふうに考えます が、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。それでは、御承認いただいたということで処理させ ていただきます。どうもありがとうございました。 　今日の小委員会に予定しました議題は、以上でございます。 　次回の日程につきまして事務局から何かございましたら、どうぞお願いします。 ○事務局（麦谷医療課長） 　次回の中医協は８月３１日を予定しております。基本問題小委、あともう１つ何かす るかは、ちょっとまだ決めておりませんが、基本問題小委は開催いたします。 ○土田小委員長 　ということです。どうもありがとうございました。 　それでは、今日の小委員会はこれで終わりにしたいと思います。 　この後総会がございますので、しばらくちょっと時間を下さい。 【照会先】 厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）