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保険医療機関の指定等の行政事務について

（現行制度）

厚生労働大臣の権限を地方社会保険事務局長に委任して実施 ・ 　公権力の行使を伴う事務：保険医療機関の指定、保険医の登録、指導・監査等 ・ 　その他の事務：施設基準の届出の受理、地方社会保険医療協議会の運営等

（見直しの基本的考え方）

○ 　事務の性質を踏まえれば、引き続き国の責任において実施することが必要 　・ 　医療保険制度全体の安定的かつ健全な事業運営を確保するために必要な事務であること 　・ 　保険医療機関の指定等は、全国を通じて、公的医療保険による診療を任せることが適切な医療機関を指定する行政事務であること ○ 　医療機関の負担軽減や行政の事務の効率性、地域医療との連携等を考慮すれば、都道府県の区域を単位とする組織で対応することが必要

（検討の方向性）

行政事務の性質を踏まえつつ、円滑かつ効率的に事務を実施できるかという観点から、その実施体制を検討

保険医療関係事務の流れ（現行）

○	指導とは 　保険医等に、適正に療養の給付を実施させるため、療養担当規則に定められている診療方針、診療報酬の請求方法、保険医療の事務取扱等について周知徹底し、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的として実施。指導後、必要に応じ、再指導又は監査へ移行するとともに、不当請求金額の返還措置 　 （個別指導） 　診療内容又は診療報酬の請求に関する情報の提供があった保険医療機関等や集団的個別指導を受けてもなお高点数の保険医療機関等を対象に実施 （新規個別指導） 　新規に指定された保険医療機関等を対象に実施 （集団的個別指導） 　高点数である保険医療機関等を対象に一定の場所に集めて実施 　 集団部分＝講習方式、個別部分＝簡便な面接懇談方式
○	監査とは 　保険医等の行う療養の給付が、療養担当規則に従って適正に実施されているか、出頭命令、立入検査等を通じて確認することを目的として実施。監査後、必要に応じ、不正請求金額の返還措置及び保険医療機関の指定の取消等を実施

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保険医療機関等の指導及び監査の実施状況について
（平成１５年度）

１．

指導の実施状況

(1)

個別指導

区分	医科	歯科	薬局	合計
保険医療機関等	１，１８０件	１，０４７件	９０２件	３，１２９件
保険医等	５，３１９人	１，２９１人	１，１６４人	７，７７４人

(2)

新規指定個別指導

区分	医科	歯科	薬局	合計
保険医療機関等	２，０２８件	１，４５２件	１，５３７件	５，０１７件
保険医等	２，２２５人	１，５１０人	２，４９１人	６，２２６人

(3)

集団的個別指導

区分	医科	歯科	薬局	合計
集団的個別指導	４，３２１件	２，９１０件	２，３６０件	９，５９１件

２．

監査の実施状況

区分	医科	歯科	薬局	合計
保険医療機関等	３６件	２４件	９件	６９件
保険医等	１５８人	２４人	２８人	２１０人

３．	保険医療機関等の指定取消及び保険医等の登録取消の状況

区分	医科	歯科	薬局	合計
保険医療機関等の取消	１９件	１３件	６件	３８件
保険医等の取消	１３人	１４人	２人	２９人

４．

返還金額の状況

○	返還金額は６３億２，７２１万円であった。 ・ 指導による返還分　４０億５，７２６万円 ・ 監査による返還分　２２億６，９９５万円

＊	各都道府県事務局において、保険医療機関の指定等の事務に従事している職員は、正職員431名、非常勤職員88名となっている。

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