05/04/13 社会保障審議会医療部会第8回議事録 第8回 社会保障審議会医療部会 日時 平成17年4月13日(水)    14:00〜 場所 厚生労働省専用第15会議室 ○企画官 ただいまから、第8回「社会保障審議会医療部会」を開会いたし ます。皆様方におかれましては、お忙しい中をご出席くださいまして誠にあ りがとうございます。本日は、北村委員、尾形委員、野呂委員が欠席です。 なお、野呂委員の代理として、三重県健康福祉部医療政策監の池田参考人に ご出席いただく予定です。ご出席いただいております委員の皆様方は、定足 数を超えておりますので、会議は成立しております。  資料の確認をさせていただきます。座席表、議事次第、資料1「医療機能 の分化・連携、医療施設体系関係資料」、資料2「医療施設に係る規制の在 り方関係資料」、参考資料1の3分冊です。以降の進行は部会長にお願いい たします。 ○部会長(鴨下) 議事に入ります前に、本日欠席の野呂委員の代理として 池田千絵子参考人の出席につきご異議はございませんか。 (異議なし) ○部会長 議事に入ります。本日の議題は「医療機能の分化・連携、医療施 設体系及び医療施設に係る規制の在り方、在宅医療の推進、災害医療提供体 制について」と盛りだくさんですけれども、進行の都合上、本議題を「医療 機能の分化・連携、在宅医療の推進、災害医療体制」についてと、「医療施 設に係る規制の在り方」の2つに分けて議論していただきます。  本日は、最初の議題である「医療機能の分化・連携、在宅医療の推進、災 害医療提供体制」についてを3時20分ぐらいまで議論をお願いたします。ま ず、事務局から資料1「医療機能の分化・連携、医療施設体系関係資料」の 説明をお願いたします。 ○企画官 資料1と参考資料1を適宜ご覧いただく形で、資料1についてご 説明いたします。資料1は59頁までの資料ですが、これは表紙にも書いてあ りますように、去る3月28日の医療計画の見直しの検討会に出した資料その ままです。  医療計画に関しては、前々回の医療部会でその時点での経過をご報告いた しました。その際には、この資料の前半12頁ぐらいまでの医療計画の見直し の考え方の部分と、13頁から「主要な疾病ごとの国と都道府県の役割分担」 (イメージ)が40頁まで3頁単位ぐらいで図が書いてあります。そのうちの 前半「小児救急」の辺りぐらいまでをご説明し、後ろのほうも少しずつあっ たということで、診療ネットワークのイメージ図で3月4日にお示ししまし た。  今回は、その資料の主要な疾病あるいは事業の部分で書き足したものもあ りますし、3月4日の診療ネットワークの図については、脳卒中の図と小児 救急の図だけでした。3月24日の医療部会の際には、救急医療の図、小児救 急の図をお示ししました。  本日、再度3月28日の資料をお示しいたしましたのは、こうした診療ネッ トワークを各地域ごとにボトムアップのやり方で作っていくこととし、それ を医療計画に書き込んでいくことを通じて、この医療計画という政策手段に よって、医療機能の分化・連携という本日の議題にかかわりますことを進め ていくことが、方向性になるのではないかという趣旨で、この資料を用いて ご説明させていただきます。以下、前々回、あるいは前回のご説明と重複の ないように、基本的に41頁以下の部分を中心にご説明申し上げます。  41頁に「都道府県が構築する診療ネットワーク」ということで表紙があり まして、以下資料になっております。44頁に「都道府県が構築する診療ネッ トワーク」(イメージ)という図があります。これは、前々回にもこれと同 じような図をお示ししたところでありますが、この図の左の下に「現状の医 療提供体制に係る課題」ということで、医療機関のそれぞれの機能がわかり にくい、それぞれで資源を有しないといけない、専門医が不足して1人の医 師の労働負荷が過大だ、という課題があると書いてあります。  こういう課題に応えていく必要があるということで、その手法が診療ネッ トワークになるわけです。診療ネットワークのイメージは、総論的には42頁 で、「現在の階層型の仕組み、医療提供体制から住民・患者の視点へ」とい うこと。43頁に丸が重なっている図がありますが、医療機関で完結するとい うことではなく、地域で完結していく医療へということになります。  こういうネットワークを具体的にどういうプロセスで作っていこうと考え ているかということが、45頁に「ネットワークの構築に向けたプロセス」で 書いてあります。45頁の上の四角の中の1つ目の○で、その構築に当たって は、例えば、日常医療圏ごとに都道府県が主催して、住民、診療に関する有 識者、保健事業実施者、市町村、医育機関等々の代表などを構成員とした診 療ネットワーク協議会(仮称)の意見を基に検討してネットワークを作り、 それを医療計画に書き込んでいくということをプロセスとして書いてありま す。  こういう診療ネットワークをどんどん作っていくことが、医療機関の系列 化につながるという意見も一方ではあるところで、こういう構築のプロセス をどういう形で作っていくかには留意が必要ではないかと考えているところ であります。  この図、あるいはこの文章の中で、3つ目の○に「診療ネットワークの核 として指定される医療機関」というのが出てまいります。この核となる医療 機関というのはどういう役割を果たすのかを書いてあるのが46頁です。46 頁の上の四角の中にあるように、診療ネットワークの核となる医療機関につ いては、その地域での調整役、あるいは自身が積極的に医療連携をする役割、 またその研修や人材養成の中心となるということを書き、そういう役割を果 たす機関ではないだろうかということを記載しております。これが、診療ネ ットワークの核となる医療機関の役割としての文章です。  日常医療圏域を超えて、都道府県域、あるいは都道府県も超えるような広 域的な形で、各圏域のネットワークを支える高度な専門的医療機能を有する 病院も、必要なのではないかということが47頁と48頁に書いてあります。 そういう日常医療圏を超えてネットワークを支える、高度な医療機能を有す る病院が必要ではないか。その際の論点として、課題1、課題2、課題3が 書いてあるのが47頁で、イメージを書いてあります。  49頁からが、日常医療圏における診療ネットワークを、主要な疾病ごと、 あるいは事業ごとにどんなイメージになるかということで作ったものが50 頁から59頁までで、がん、脳卒中等4つの疾患と、あとは在宅医療、そして 5つの事業と10個作っておりますので順番にご説明いたします。  50頁のがんについては、普段は健康管理も含めてかかりつけ医にかかって いるということだと思います。疾病が発症したり、あるいは検診で発見され た場合に、専門的な病院で治療を受け、また退院して元の生活へ戻るケース、 緩和ケアの機関に移るようなケース、在宅での療養を選択するケースとさま ざまあろうかと思います。  51頁の脳卒中の図は、前々回も同様の図をお示ししたところですが、こう いった地域でのクリティカルパスを形成していただけるようなネットワーク が組めないだろうかというイメージです。  52頁は急性心筋梗塞、53頁の糖尿病はそれぞれ形は少しずつ違いますけれ ども、基本的には同じような考え方で作っております。先ほど、診療ネット ワークの核となる病院の話をしましたが、隅に小さな字で※で書いてありま すが、がんの場合はがん診療の均填化という政策課題も別途あることもあり、 現在がん拠点病院がありますので、拠点病院が中心になるかと思いますけれ ども、ほかの疾病のところは※で若干違う表現になっております。一般的に は、診療ネットワークの中心となる医療機関というのが、このネットワーク の中のどの機関がなるかというのは、その地域によってそれぞれ違ってくる のだろうと思っております。  54頁の図は、終末期ケアを含む在宅医療という図です。例えば、脳卒中や 心筋梗塞などの後の介護的なケア、ケアマネジメント的な部分の話と、在宅 ホスピス的な場面とでは、そのアプローチは若干異なる部分もあろうかと思 います。在宅医療については本日の議題であるわけですけれども、このイメ ージ図自体についてもご議論があろうかと思います。  在宅医療を推進していく方策の議論に当たっては、以前の回で委員から、 実際に在宅医療をやっている方の話を聞きながら議論するのがいいのではな いかという話もありました。そういう方をお招きして話を聞く機会を設け、 その上で事務局からも資料を出して議論していただく、ということをさせて いただければと思っている次第です。本日は、在宅医療に関してはこの図1 枚にとどまっておりますけれども、そういう形でやらせていただければと思 っております。  55頁からは、事業に関する診療ネットワークで、前回の会議で議論になり ました小児救急、周産期救急医療というのが57頁までです。59頁は、へき 地医療についてのイメージ図です。こちらは、事業ということで、事業を実 施していくに当たっての、その地域でのネットワークという形になろうかと 思っております。  58頁の災害医療については、本日の議題の1つとして、「災害医療提供体 制」があるわけですので、これについてはネットワークのイメージをお示し するとともに、参考資料を用意しております。参考資料の1頁以下が我が国 の災害医療対策ということで用意したものです。  参考資料の1頁は、我が国の災害医療対策としては、局地的災害等の場合、 まずは被災地の都道府県が全面的に対応するというのが左側です。このため に、日ごろから都道府県で地域防災計画を策定し、特に災害医療については、 医療計画においても記載しています。  一方で、震度6弱以上の大規模災害が起きた場合については、緊急参集チ ームを政府内に設けており、常時20分以内に官邸に集合できる体制をとって おります。そこでの情報収集、分析を受けて、厚生労働省では災害医療対策 等の担当になりますので、専門家が迅速に被災地に向かい、必要に応じて災 害医療派遣チーム(DMAT)などの災害医療支援についての戦略的な連絡・ 調整を行う仕組みをとっているところです。  災害医療の関連の話題として、耐震診断があります。これについては、最 近、大手のゼネコンとも積極的に耐震診断事業に取り組んでいるということ です。簡単なものは、企業のホームページで無償で行えるもの、現地調査2、 3日で数十万円から100万円ぐらいでできておりますので、国としても周知 に努めてまいりますが、医療機関でも活用していただきながら、引き続き医 療施設の耐震化に協力いただければと思っております。  災害医療、救急医療の体系図が2頁で、予算、事業はどうなっているかと いう資料です。3頁では、全国で545の病院を災害拠点病院として指定して います。先ほど、災害派遣医療チーム(DMAT)と申しましたが、それに 関する図が4頁です。その他関係の資料を5頁、6頁まで付けております。 以上が、本体の資料1についてのご説明です。  関連して、災害医療以外の分を、参考資料の7頁以降について、論点の関 係でご説明いたします。7頁で、「介護保険導入後の療養病床の状況」とい う資料は、11月に行われた第3回のこの会議の際に、平成13年3月における 患者の状態のグラフをお示しいたしました。そのときにも、その後の状況は どうなっているかというお話がありました。医療経済研究機構での調査結果 がまとまり公表されましたので、関連する議題である今回ご報告させていた だきます。  医療保険適用、介護保険適用どっちがという話ではなくて、いずれのもの についても、下に平成16年3月のグラフがあります。選択肢の表現が若干違 っており、ストレートな比較はできませんが、グラフの右側の「医学的管理 をさほど必要とせず、容態急変の可能性も低い」に相当するものが、前回の 平成13年は42.7%、あるいは35.7%だったものが、大体3割弱に低下して います。いわゆる社会的入院と見られる方が減ってはいるけれどもまだ残っ ているということで、地域における機能分化・連携を、介護福祉施設、ある いは在宅介護事業との連携も含め、引き続き図っていく必要があることを示 す資料です。  8頁以下は、地域医療支援病院の資料です。8頁は、地域医療支援病院の 趣旨や役割、承認要件といったもので、現在98病院が地域医療支援病院とな っております。9頁は、昨年行いました承認要件の見直しということで、開 設主体を追加したり、紹介率の見直し等々を行いました。10頁は、病院数が 増えているということ。11頁は、開設主体はこういったもの。12頁は、紹介 率の見直しでこんなことがありましたという表です。  13頁以下は、この議題に関して各委員から地域医療支援病院の紹介率の考 え方がどうなのかという話、また地域に応じた考え方はとれないのかといっ たご意見がありましたが、地域医療支援病院に関してあった指摘について整 理しております。13頁のご意見の中に、紹介率の算定式が制度によって違う というご指摘もあるわけですが、どう違うのかということを15頁で比較した 表を参考までに付けております。  地域医療支援病院の在り方、要件などについても部会の論点の1つとして 挙がっております。8頁で地域医療支援病院の趣旨や役割が書いてあります。 第一線の地域医療を担うかかりつけ医、かかりつけ歯科医等を支援というこ とで、地域医療の確保を図る病院ということです。これは、本体の資料1で ご説明いたしました診療ネットワークの核となる医療機関というのは、その 地域において、現在の地域医療支援病院に近い、あるいは似たような役割を 担うことになるのではないかと思います。今後、医療計画の見直し、診療ネ ットワークの構築の関係を見ながら、地域医療支援病院についても検討して いく必要があるのではなかろうかと考えております。  16頁からは、特定機能病院について、現状や昨年の承認要件の見直しの資 料を付けてあります。特定機能病院の在り方についても、先ほどの診療ネッ トワークを支える高度な専門的医療機能を有する病院ということとの関係を 見ながら考えていくことになるのではなかろうかと考えております。説明は 以上です。 ○部会長 ただいまの説明、あるいは関連する資料に関するご質問も含め、 自由に意見交換をお願いできればと思っております。 ○龍井委員 論点が非常に多岐に渡っておりますので、少し絞った点だけ質 問させていただきます。患者・住民の立場からのネットワークづくりという 方向については評価させていただきます。それの実効性を上げるために2つ の点を申し上げます。1つは42頁、あるいは43頁で示されている中で、こ れまでも話題になってきたかかりつけ医の位置づけをお伺いします。42頁で いうと、これまでの医療政策の考え方という中で言われているかかりつけ医 と、ネットワークの中でおそらく期待されるであろう機能・役割というのは たぶん違う可能性もある。ここで言われているかかりつけ医の暫定的な概念 というか定義というか、それをお伺いしておきます。  2つ目は、新たなネットワークの中で果たすべき役割が求められてくると、 これはすべてのかかりつけ医と言われている医師ないし病院が、対応できる かどうかということが問題になってくるであろうと。後ほどの疾病別のネッ トワークのところでは、そこはもっと具体的に調整の機能とか、あるいはネ ットワークの中での中心、あるいは最前線といった役割も課されてきますの で、それとまた疾病ごとのネットワークごとでも役割が違ってくるのかもし れません。  いずれにしろ、それが十分に果たせないとすれば、それは果たせるように されていくという考え方でいくのか、あるいはネットワークからは除外せざ るを得ないという考え方でいくのか。その場合に、あらかじめこういうネッ トワークの中ではこういう機能が求められます、ということを明示した上で このネットワークづくりにかかっていくのか、あるいはそういうものの事後 的に評価をしていくのか、ということも含めてお伺いいたします。これが大 きな1点目です。  大きな2点目は、具体的にこれを推進していく場合に44頁、45頁のとこ ろで、左から右側へ行く矢印のところで、44頁では都道府県の役割強化、45 頁では協議会等の議論という指摘があります。具体的にこのネットワークが つくられている方向は望ましいわけですが、推進力というのか、あるいは当 事者というのか、ここをもう少し鮮明に伺えればと思っています。  特に、実際にどういうネットワークが必要かというのは、当然ここでも論 議されてきましたように地域特性があるということで、国がそこまで出るこ とはあり得ないだろう。ただ、環境条件はたぶん国がやるのだろう。そうす ると、都道府県というのが、そうかといっていわば全く一方的な指導という ものでできるとも思えませんし、そうなるとこの協議会の合意がとても重要 になってくると思うのです。  そこのどういうヘゲモニーというものでこれが作られていくことを考えて いるのか、あるいはそういう論議だけで果たして、つまり図柄を描いたとい うことだけでネットワークづくりから機能分担までいくのだろうかという点 についても、折角私どもは期待を持っておりますので、その推進力について さらにコメントがあったらお伺いしたいと思います。 ○総務課長 第1点は、かかりつけ医の位置づけということですが、いずれ の質問もこれから医療計画の在り方検討会、あるいは医療部会において各先 生方でご議論いただきながら決めていかなければいけないと思っております。 いまの段階で具体的な考え方を申し上げられるような段階ではないのですが、 一応事務局としてこのイメージを作ったときの思いとしては、ここにありま すかかりつけ医は、従来からいろいろ議論されておりますかかりつけ医と基 本的には同じものと考えています。  ただ、診療ネットワークが病診連携、あるいは医療機関の機能分化・連携 というものをより進めていくためのネットワークだということを考えると、 従来以上に、ここにいうかかりつけ医においては、病診連携みたいなことを 十分に図っていただきたいということは言えようかと思いますが、事務局と しては具体的に何か違うようなものを考えているということではありません。  したがって次の質問にありました、すべての医師がかかりつけ医になるの かどうかということについては、いまでも国民がかかりつけ医をどの程度確 保できているのか、それは国民自身が決めていくことですので、具体的にそ の条件がどうということではないと思います。この診療ネットワークの中に、 どういう方々がかかりつけ医として参画されるのか、これも地域地域の中で 協議をしていただいて参加していただく。できるだけ多くの方に参加してい ただきたいと考えているところです。  都道府県がこの診療ネットワークを構築していく上で、その役割は大変重 要なわけです。私どもとしては基本的な枠組みは都道府県知事なり、あるい は私どもが医療計画制度を見直す中である程度は示すにしても、具体的な枠 組みの下に、どういうネットワークを組んでいくのかということについては、 45頁の四角の括弧の中に書いてありますように、それぞれの日常医療圏ごと に関係者に集まっていただいて、十分に協議をして、やはり信頼関係がない とこういう病診連携、医療機関の連携は進んでいかないと思いますので、協 議を通して是非コンセンサスをつくっていただきたいというのが基本だろう と思います。  ただ、それではなかなか実効が上がらないのではないか、現実性がないの ではないかというご意見も確かにあろうと思います。そこで医療計画制度を 所管している都道府県が中心となって、例えば協議会等の会議の運営等にお いて、積極的な役割を果たしていただきたい。県としての調整能力を発揮し ていただきたいと思います。  また、県がそうした力を発揮しやすいように国としても、例えば補助金で あるとか、税制、融資であるとか、あるいは診療報酬というような、考えら れる経済的なインセンティブということも検討が必要であろうと思います。 また、医療法上のいろいろな権限みたいなものも、県の裁量性の発揮という 観点から、国としても委譲していくことも必要ではないか。必要なものにつ いては、私どもは積極的に都道府県の支援に向けて検討していきたいと考え ております。 ○龍井委員 かかりつけ医について従来と同じものというのはわかりました けれども、暫定的な定義を教えてください。 ○総務課長 かかりつけ医といったときには、明確な定義はないわけです。 それぞれの医師がかかりつけ医機能を発揮していただきたいと思っておりま す。これは地域の中で、住民、国民の皆さんが日常生活を送っていく上で、 必要な医療について相談をし、あるいは受けられるような身近な医師といい ますか、一般的にはそのようなイメージです。具体的な定義ということにな ると、制度としてはないのではないかと思います。この辺については、先生 方からご助言いただければありがたいと思います。 ○土屋委員 ただいまのことに関連してですが、42頁に従来の考え方と、新 しい考え方というイメージ図があります。かかりつけ医というのは、日常身 近にいて、その人の過去から現状もよく把握している主治医というようなイ メージで、これは取り上げてあるのだろうと思います。私どもの立場からい うと、正確にはかかりつけられ医と、自らかかりつけ医というのは面はゆい のですけれども、そういうものだという解釈の下にこれを考えますと、従来 の3次、2次、1次というのはこれなりに整理されてきたと思うのです。  この新しい医療計画の考え方のイメージ図では、かかりつけ医を中心に療 養病床を有する医療機関、いうなればその他の一般病床ということになるわ けであります。いま医療病床というのは、一般病床と療養病床の2つです。 その他に、結核や精神とかありますけれどもそれは別にすると、一般病床と 療養病床の2つであるというのは皆さんご理解なさっているとおりだと思う のです。  その一般病床が消えてしまって、療養病床というからには、一般病床とい う文言がここにはっきりと示されていないとわかりにくくなるのですが、そ の一般病床の機能の一部を、救急であるとか、専門的な医療、あるいはリハ ビリテーションというように、ここに切り出してあるだけであります。それ では、その他の一般病床はどういう働きをしているのかということが極めて 不明確であります。  その他の一般病床なるものが、ここに書いてある救急病院として特化した それだけの病院であるとか、あるいはリハビリテーション専門の病院という のもないわけではないですけれども、ほとんどはいわゆる一般病院、一般病 床を持っている医療機関が、これらの機能をその一部として果たしているわ けです。しかも、その一般病院がほとんど地域の医療を担っているのだとい うことが、このイメージ図からはどうも読み取れない。これは、極めて誤解 を招くイメージ図だと思います。これだけで地域の医療が成り立つわけでは ありませんで、療養病床ということを謳うからには、もっと重要な役割を果 たしている急性期から慢性期疾患まで、ほとんどのものは一般病床で担当し ております。  そこで、さらに高次の先進的な医療が必要な者を、その医療機関からさら に紹介するという格好になっているのがいまの仕組みでもありますし、それ から医療機関のそれぞれの特性を生かした在り方だろうと思います。この図 は仮にお示しになったのだろうと思いますけれども、これは大変誤解を招く 図ですので、変えていただかなければいけません。わかりやすいようであり ながら、こういう図で示すと、パッと一目で見て、そういう考えを植え付け てしまうということで、気をつけなければいけない図なのかと思います。 ○杉町委員 いまおっしゃっていましたけれども、私もこのネットワークを つくるというのは大賛成で、大変よろしいことだと思います。ただ、悪性新 生物、心筋梗塞、糖尿病と疾病ごとに細かなネットワークをつくるよりも、 大きなネットワークをつくったほうがいいのではないか。  具体的に言うと、医療サービスのネットワーク、その中には一般病院、専 門病院、有床診療所、無床診療所等全部入ってくるようなネットワークをつ くり、その中でがんの場合にはどこだとか、糖尿病の場合はどこだとか、そ ういう大きなネットワークをつくる。  もう1つネットワークが必要なのは、福祉サービスのネットワークであり ます。介護老人保健施設、老人性痴呆の施設、特別養護老人ホームといった 福祉サービスのネットワークをつくる。その福祉サービスのネットワークと、 医療サービスのネットワークをつなぐようにする。現在現場で非常に困って いるのは、医療サービスのほうからは、ある程度病気は良くなって、自宅に は帰れないけれども、ワンクッション置いてほかにというときに、どこにや っていいのかそのネットワークがない。個人的に患者自身が、福祉サービス の施設を探したり、福祉サービスの施設がいっぱいなものですから、患者に よっては3つも4つも同時に予約しているような状態です。医療サービスと 福祉サービスが一緒になったような、大きなネットワークがあると患者にと って、あるいは病院にとっても大変都合がいいのではないかと思っています。  地域によって病気の頻度といいますか、例えば糖尿病は沖縄がいちばん少 なくて人口の1%ぐらい、島根県がいちばん多くて人口の3%ぐらいだと。 がんも、非常に多い所と少ない所がありますから、地方自治体によってかな り事情は違ってくるだろうと思います。地方自治体に任せてやっていただく、 ということも大事ではなかろうかと思っております。 ○堀田委員 42頁のかかりつけ医に関連して4つほど質問があります。患者 は、かかりつけ医をどのようにして見つけるかについて、どういうイメージ を持っているのか。これは、歳を取ってあちこちの病院にかかっている方は かかりつけ医はいくらでもできるのですけれども、若い人たちや中年のサラ リーマンはまず病院に行くことはなく、健診を受けるのは勤務先の大病院と いうことになる。そうすると、近所のかかりつけ医というのはまずできない。 飛び込んで、かかりつけ医になってください、という契約も何か妙だと思う ので、その辺りのつくり方についてどう思っているのでしょうか、これが第 1問です。  いまの杉町委員のご意見は私も大賛成です。かかりつけ医が、専門医等の 情報をどれだけ持っているかについて、何らかの仕組みを考えているのか。 実際に行って頼んでみると手に負えない。手に負えないとなると頼むのは、 狭い範囲で自分の出身の大学病院か、あるいは自分の友達の誰かに頼む。結 局、そういう個人的なコネで紹介している例が多いように思います。公正に かかりつけ医が選べるように、といった情報を揃えなければいけないと思う のですが、その点についてはどういう手当てを考えているのかが第2問です。  かかりつけ医から紹介する場合の情報伝達の方法について、どういう方法 を考えているのか。実際これも、付け文みたいに封筒に入れて封をしたもの を患者が託されて、相手の病院に行って渡す。それを相手の医師が読んで、 何が書いてあるのかわからないみたいな、古風な伝達方法というのは非現代 的であります。もっと合理的に、かかりつけ医の持っている情報を伝達しな ければいけないのだろうと。その辺りについてどういう手を考えているのか が第3問です。  かかりつけ医から専門医に行っても、実際はその病状がわからずにタライ 回しされている例が結構出ました。例えば、腰が痛いとか、耳が痛いとか、 頭痛がするとかで見当をつけて行くのだけれども、それも自分の所ではない、 わかるのは自分の専門の病気ではないということだけであり、それから先そ の患者はどうすればいいのか。また、かかりつけ医の所へ帰っていって、あ そこは駄目でした。次はここ、というような形で回っていくのか、その辺り で現在のタライ回しの状況について、かかりつけ医との関係でどう考えてい るのかが第4問です。 ○総務課長 最初のご質問の、患者がどうやってかかりつけ医をつくってい くのかということですが、おっしゃるように病気にならないと医者にかかり ませんから、病気になってからということなのでしょう。確かに、最初から 自分のかかりつけ医というのはわからない。したがって大事なのは、この部 会でも2、3回前に議論していただきましたけれども、医療機関の情報提供、 患者が最初からかかりつけ医になれるかどうかは別にして、できるだけ自分 の意に合った医師なり医療機関を選べるような情報の提供の充実、あるいは 情報の開示ということについては、行政の制度としてきちんと整備していく ことがその一助になるのではないか。患者が医療機関を選択する支援策とい うことで、情報提供みたいなことが考えられるのではないか。  そういう中で何回か通っていくうちに、あるいは大変申し訳ありませんが 試行錯誤していくうちに、自分として信頼できる医師を見つけていただくこ とが通常のプロセスではないかと考えております。  かかりつけ医にかかった場合、さらに高度な、あるいは専門的な医療が必 要になったときに、かかりつけ医だけでは対応できない場合に、紹介という ことが出てくるわけです。それについては、どのようにきちんとした紹介を 確保していくのかというご質問がありました。また、タライ回しのご質問も、 これと似たような話になると思いますが、まさにそのような問題にきちんと 対応するために、本日ご議論いただいておりますような、日常医療圏におけ る診療ネットワークを是非地域の中でつくっていきたい。  この診療ネットワークは、住民から見てわかりやすいものにしていきたい、 ということを基本的なコンセプトで考えておりますので、堀田委員からのご 質問は、まさにこれがきちんとできれば、それに応えられるのではないかと 思っております。  いわゆる紹介をする場合の、あるいは医療機関同士の連携をする場合の情 報伝達については、現在はおっしゃられるように患者が文書を持参すること によって、情報伝達が行われている場合がほとんどだろうと思います。今後 は、IT化も進んでおりますので、電子情報として迅速に、かつ正確に連携 が図られていくことが望ましい方向ではないか。ただ、そういうものを整備 するためには、ある程度の投資も必要ですし、4月からは個人情報保護法が 施行されていますけれども、個人情報の保護には最大限の配慮がなされるべ きだと考えます。 ○古橋委員 かかりつけ医について確認と意見を述べさせていただきます。 厚生労働省からは、かかりつけ医の概念規定や定義というのは、従来の枠の 中で考えているということでした。そうすると、ホームドクターやファミリ ードクターだと捉えると、例えば42頁の図、あるいはその他のイメージ図で もかかりつけ医が非常にクローズアップされており、かなり重要視されてい ます。  42頁辺りのかかりつけ医の図から見ると、ある意味でキーステーションの 役割を果たしていかねばならないということになろうかと思います。そうす ると、現状のかかりつけ医、あるいは人々の受療行動からの実態を見ると、 こうした役割を果たしているかかりつけ医もあれば、実にそうではないとい うのもあると思うのです。また、都市部と過疎地や農村部では人間関係が、 医師と受療者、あるいは医療機関と受療者との関係も違っております。  50頁辺りのがんのイメージ図でいう、かかりつけ医のウエイトの高さなど を見ると、本当にこのように動くのかということを、がんの医療機関におり ました過去の経験からしても非常に難しい部分があるように思います。そこ で私は、かかりつけ医の実像や実態も踏まえながら、これからの医療計画に おけるかかりつけ医の定義や概念規定は、新たに構築しないと、これは絵に 描いた餅になっていってしまうのではないかと案じます。  この理念からすれば、かかりつけ医をこのように重要視していくことは重 要ですけれども、やはり実効性のある形にするためには、まずかかりつけ医 というのはどういう機能を持って、どういう立場をいうのかという辺りは、 従来と同じ範囲ということでは、いま考えようとしている医療計画が進みに くいと思います。そういう点で、新たにかかりつけ医というものはどうして いくのだ、という辺りをしっかり考えていく必要があって、現状の実態とど こでどのように折り合っていけるかという取組みが重要に思います。  もう1点、地域医療支援病院の説明がありましたが、これは医療法で高ら かに掲げられた当時からすると、実態の伴わない、ここに書かれているよう な役割がきちんとなされているかというと、そうではなくて診療報酬の面か らの利益性を目しながらこの指定を受けていくという動きもあるやに、私は 自分がいる県から見ても思っております。やはり、地域医療支援病院を少し 批判的に評価してみる、ということが必要ではないかと思っております。 ○佐々委員 先ほど堀田委員が言われたいくつかの問題のうちの1つですが、 医療機関が他の医療機関の情報をどれだけ持っているのかということがあり ました。確かに、これは現在非常に少ないと思います。これは、医療計画を 進めるに当たって行政、特に都道府県になろうと思いますが、そこが各医療 機関の情報を十分集め、それを他の医療機関、すべての医療機関及び国民に 公開していくことが大事だと思います。それがないと、こういうネットワー クづくりは始まらないだろうと思っています。 ○見城委員 かかりつけ医のイメージなのですけれども、実際に最後まで自 宅で看取ったという友人・知人がここのところ多かったものですから、その 例で見るとかかりつけ医というのはほとんど最初の出会いではないというこ とが言えると思います。最初からかかりつけ医があるということでスタート すると、これは機能していかないのではないかと思います。どういうきっか けで出会ったかというと、検診で引っかかって、たまたま病院で出会った医 師が知合いを紹介してということから、とても良い在宅医療ができたという 例が3件ありました。  そういう状況から見ると、最初からかかりつけ医というようにスタートす ると、そのきっかけからまず入れないということがあるので、ここをどうし たらいいかをもう一度考えることが重要だと思います。そのときに、私たち の年代になると検診がきっかけになっていくことがありますので、検診のと きにいろいろな意味でデータに問題が出た人が、その後どう受け入れられて いくかということの流れが1つ重要だと思います。  大抵は大変良い人格の方に巡り会ったので幸せでした、というふうに体験 した方がおっしゃいます。全部の医師の人格が整っていてよろしいというわ けではないと思いますので、その辺をカバーするといいますか、人材育成を どうするか。高齢者のケアの場合に、これも体験している友人・知人が、と ても良いコーディネーターに巡り会って、その方のコーディネートで本当に 良い施設に入っていけましたということがありました。こういうことからす ると、かかりつけ医と最初から考える中に、医師自体の人材育成と、その周 辺の人材育成ということが重要ではないかと思います。  それから、知人の場合は保険の医療で最後までできたというのです。在宅 で、通ってきてくださって、それが可能だったということでした。それが保 険でできたというので詳しく聞いてみようと思うのですけれども、例えば在 宅医療をされる医師の収入の保障というのはこの場合はどうなるのでしょう か。患者にとっても高いお金がかかるのでは大変ですし、特別に訪問するか かりつけ医になる医師の保障というのは時間的にアンタイムで、そうきっち り1時間に何人というところがありますから、収入の保障はどうなるのか、 この辺をもう少し盛り込んでいただきたいし、議論させていただきたいと思 います。 ○三上委員 かかりつけ医の議論が混沌としているわけですが、基本的にか かりつけ医というのはイメージであって、患者が決めるものであって定義は ないことになります。当然初めて病気になった方にはかかりつけ医はいなく て、何度かかかっているうちに相談をしたり、あるいは主治医であったり、 家庭医であったりとかいろいろな場合があるわけです。そういう意味では、 患者が決めるものだと考えていただくのがいいのではないかと思います。  本日の議論の中で、日常医療圏という形で、患者あるいはかかりつけ医を 中心に、疾患別のネットワーク、医療圏が考えられているわけです。この日 常医療圏の考え方というのは、最初に出たのが5頁の欄外に初めて日常の生 活の中で、外来あるいは入院診療が完結する医療圏を日常医療圏というふう に出てきたわけです。患者を中心にということになると、医療圏が患者の数 だけあるのかというとそうではなくて、やはり2次医療圏なり3次医療圏の 中で、核となる病院をいくつつくるかというのが、このネットワークづくり のテーマの中に書かれている形になっています。拠点病院中心の、核になる 病院中心のネットワークづくりと考えることができると思います。  また、疾患別のネットワークをそれぞれつくるのは、非常に耳ざわりが良 くてよさそうに思うわけです。本来医療というのは全人医療であって、かか りつけ医を中心としたすべての疾患をある程度診てくれる医師が患者にとっ てはいちばん便利なわけです。本来どこでもというのでしょうか、日常生活 圏の中で、いろいろな病気にかかった場合、その日常生活圏の中で医療が完 結していくというのが理想なわけですから、疾患別にそれぞれ分ける、疾病 を診るのではなくて病人を診るという感覚で考え直さなければいけないので はないかと思います。  ただ、小児救急や災害救急といったものについては、小児科医が少ないと か特殊な状況の中では、こういう拠点病院をつくる、センター化するという のは仕方がなくというのではないのですけれども、必要ではないかと考えて おります。 ○辻本委員 いまの議論を聞いていて、私たち患者がきちんと選べるような ネットワークづくりが非常に大切だということを痛感いたしました。それと は別に、先ほど古橋委員から、形骸化というお話が出てきたのですけれども、 1点確認とお尋ねということで意見を申し上げます。  地域医療ネットワークということの現実をどの程度把握していらっしゃる かということです。例えば、ある地域において、基幹病院のそこが30床のオ ープンベッドを用意した。ところが、初年度は22人、次の年度においては 13人というようにどんどん減っていっている。その減っていっている理由が 何であるかを聞いたところ、広い地域の中で、例えばかかりつけ医の患者が その病院へ入院し、オープンベッドであっても、かかりつけ医が行っている 暇がない。片道1時間、往復2時間かけて、高々3,500円の医療のためにそち らへ行っている暇がないから、折角のオープンベッドが全く機能していない という現実が、地域へ行けば行くほどあります。  45頁の枠のいちばん最後の○に、「少なくとも5年ごとに再検討を加える こととする」とありますが、この5年ごとが果たしていつになって、再検討 を加えるに当たって、そうした地域の実態をどの程度把握しているのかをお 聞きします。そして、医師会にはそうした実態をどのように感じているかも、 医師の意見として率直なところを伺わせていただきたいと思います。 ○杉町委員 私は、数年前から、医療ネットワークは必要であるということ を痛感しておりまして、福岡でNPOで法人を立ち上げております。具体的 には、九州医療システム研究機構というのですけれども、そこで地域住民と 地域の病院、診療所、老健施設、薬局なども入れてネットワークをつくって います。そのネットワークを通して、医療情報を発信するということで会員 制でやっております。  会員から、困ったこと、わからないことの問合せを受け付けるということ。 もう1つは、2カ月に1回ぐらい情報交換会といいますか、講演会を開いて そういう活動をやっています。これは、仕事を持った人たちが片手間にやる ものですから、この活動を続けていくことも困難ですし、経済的にも大変で す。そういう意味で、行政でそういうことをやっていただけると、住民は大 変喜ばれるのではないかという感じがしております。こういうパンフレット を作っておりますが、こういういろいろな仕事をやっております。 ○松井委員 いままでのかかりつけ医の議論を聞いていると、定義がないの だとか、たまたま行けばそれがかかりつけ医になるという議論がありました。 三上委員がおっしゃられたように、医療は基本的に全人的に診られれば、そ れほど素晴らしいことはないと思います。かかりつけ医というと、いわゆる ゼネラルプラクティショナーということで、すべて診られる形になっている のかと思っていたのです。しかし、いま日本の現状を見ると、決してそうで もないところも一方ではあります。  そういたしますと、こういう診療ネットワークをつくっていくときの、か かりつけ医というのはどんなものなのかを十分議論して決めていかなければ いけないと思います。いまはかかりつけ医だけの議論になっておりますけれ ども、地域医療支援病院について、あるいはこのネットワークを組んでいく ときの核となる病院の役割はどんな形でつくっていくべきなのか、それは現 行の地域医療支援病院と重なるところもあるでしょうし、重ならないところ もあるという気がいたします。  言ってみれば、単に紹介率だとか、逆紹介率だけという要件でいいのかど うか。これは何回か前の部会でも、特に医療提供関係者から議論があったと 思います。それは単なる数の問題だけであり、質的な面がそういうもので本 当に担保し得るのかということは、この部会の中でも今後十分議論していっ てもらえればと思っております。  在宅の問題は次回議論が行われるのかもしれませんが、資料として医療保 険適用の療養病床と介護保険の適用病床の患者の状態の数値が出ております。 そこの中で医療と介護の機能の本当のあり方、そして、おそらくこういう診 療ネットワークを作っていく中でも、先ほどどなたかがご指摘になられたと 思いますが、福祉も含めたネットワークの中で最終的に患者さんの行き場所 がうまくできていく。そういう点からもきちっと議論できる協議会にしてほ しいと思います。 ○大橋委員 小児科から見たかかりつけ医ということで、お話させていただ きたいと思います。42頁のかかりつけ医の定義をどうこうというのは別に私 はいいと思いますが、ここへ紹介医を入れていただければ、それで済むので はないかと思いました。医療体制が充実すればするほど、例えば地域によっ て違うのでしょうが、私の所のように24時間小児科をやっていると、かかり つけになる必要はない、夜はあそこへ行けば診てくれるんだという概念が一 般に付いてしまっているから、そんなかかりつけ医なんていいよ、緊急のと きにだけ相談ということで、だから我々は紹介をいかにするかということで 相談を受けます。ネットワークはネットワークで大変に大事なことではない かと私は思います。紹介医を入れていただければいいのではないかと思いま した。 ○村上委員 ここで言うかかりつけ医は、いろいろ定義を先ほど言っていま すが、イメージとしては診療所に限っているようなのですけれども、実際問 題、先ほど辻本委員が言われたように地方にはいろいろな状況があって、病 院のドクターがかかりつけ医機能を果たして全人的に診て、どこへ行きなさ いという所もあるわけなのです。この辺のところははっきりさせておいてい ただきたい。  もう1つ、先ほどの地域医療支援病院については参考資料を見ると、ずい ぶんいろいろ言っているのでダブってはまずいと思って遠慮していたのです が、今回の各疾患の拠点病院と地域医療支援病院がかぶると言いますけれど も、かぶらない所も相当出てくるのではないか。地域医療支援病院がほとん どやれない所が出てくるのではないかということがあるので、この辺のとこ ろをどういう形でするか。言葉を変えて言うと、現在の地域医療支援病院は 地域の特性が活きていないのです。地域の中核を果たしていないところがた くさんありますので、それとは全く別問題に、こういう中核病院というもの を考えていかなければいけないのではないかと思います。かぶっていくとい うことで、それに縛られるのは私は問題だと思っています。 ○山本(信)委員 日常医療圏という考え方に基づいて、今までとは違った 概念のかかりつけ医というのを、ここで作られるのだろうと思います。そう した意味で患者から見てわかりやすい、あるいは住民から見てわかりやすい かかりつけ医というイメージを作り、その中で一定の医療が完結する仕組み としての日常医療圏を作っていこうという考えに私も賛成です。  そうした中で、特に在宅での議論がいずれ行われると思いますが、その中 でもいくつか疾病ごとに整理がされています。私は薬剤師ですので医薬品の 提供はどうなるのか。在宅であっても医療が提供されるのですから、かなり の部分で薬が使えることは当然想定されていることと思います。この中でそ うしたことは十分に組み込まれているのでしょうが、例えば43頁の図を拝見 しても、先ほど三上委員が言われたように、核となる医療機関を中心とした 医療圏を作り、その中で医療を完結させるとすると、一体医薬品はどういう 形で提供したらいいかは、なかなか見えてきません。  しかも後ろのほうで、個々の疾病ごとに地域あるいは日常医療圏の中での ケアを考えるとなると、医薬品の提供体制の整理がこの議論の中にきちんと 入ってこなければ、実際には在宅で患者がおられる、あるいは入院されてい る、あるいは通院していても必要な医薬品の供給体制を十分に取らないと、 オープン病床を作っても必要に応じて医薬品が使えなかったり、患者さんが 地域の中で生活されていても、必要な医薬品が提供されない事態が発生しま すので、その辺については、きちんと書き込んでいただきたいのが1点です。  もう1点、在宅医療はこの次の議論でまた出るとしても、今日お伺いした いのは、医薬品についての提供はもちろんあるわけですが、実際に在宅で利 用されている方々が使っている医薬品ではない医療機器のようなものについ て、回収なり廃棄についてはどうお考えなのか。医薬品では麻薬がそうです が、そうしたものについてはここでは、あまり議論がされていません。事務 局として何かお考えになっておられるのでしょうか。 ○企画官 ただいまの件、在宅医療の場面での麻薬あるいは医療機器等の取 扱いについて、現在、麻薬というのは移動については非常に厳しい規定があ るわけです。在宅医療を進めていくにあたって、そういったことをどう考え ていくかは、今後の在宅医療の議論の大きなテーマだろうと思いますので、 議論の際にそうしたことも含めた形でのご議論をお願いできればと思います。 ○山本(信)委員 是非お願いしたいのは、現在、医療機器等、例えば注射 器であったり輸液のライン等については、一般用の廃棄物で廃棄されてしま っていて、かなり問題が起きている。もちろん医薬品でもそうです。そうし たものについて現実には薬局なり医療機関がそれぞれ回収しているケースが 多いと思います。こうした医療廃棄物処理の仕組みについて是非、こうした 中できちんと位置づけをしていただきたい。大変コストもかかることですが、 どこか議論の中にきちんと組み込んでいただかないと、使いっ放しで道具が 議論から落ちてしまうというのは、大変困ったことが起きますので、そのあ たりについては是非きちっと書き込んでいただく方向でご検討いただきたい。 ○渡辺委員 先ほど来の議論を聞いていると、かかりつけ医の定義がないと いうことで、私はある意味で当然だと思うのです。例えば諸外国の例を見る と、デンマークは完璧にかかりつけ医であって、一部の救急を除けば住民は まず開業医、つまりかかりつけ医の所に行かなければならない。向こうでは 登録医と呼んでいますが、その紹介でもって病院に行かなければいけない。 私自身、向こうに住んでいたこともありますが非常な不便を感じます。一方 で登録医の人たちは登録医としての資格を持ち、その試験に受かって初めて 登録医になれる。イギリスのGPの話がありましたが、GPも全く同じです。 そういった意味からすると、かかりつけ医が全人的な医療をやり、全部そう なるのだと言ったら、デンマークやイギリスみたいな格好のイメージになっ てしまうわけです。  先ほど来聞いていると、日本の場合はいろいろな疾病別のかかりつけ医が あっていいのではないか。つまり緩やかな初期診療、そしてその紹介といっ たことです。例えば整形だって腰が痛い、あるいはどこどこが痛いからすぐ 病院に行くというのはやめて、近くのかかりつけ医の所に行き、重症だった ら病院に行く。そんなイメージで日本の場合は捉えたほうがいいのではない か。あまり厳密にかかりつけ医はこうなければならない、あるいは全国的に こうならなければいけないといった捉え方をすべきではないと思っています。 ○佐伯委員 資料を拝見していますと、「保健医療提供体制」と書いている ところと、保健が抜けて「医療提供体制」と書いているところがあります。 ヘルスアップという言葉もありますが、そこのところも全部含めて今後はネ ットワークも考えていただきたいと思います。  そうなると、おそらく個人の開業医とか診療所というのは、いまのところ 経営という面からいくとプライベート的なイメージがある。しかし今後はこ のようなネットワーク、しかも保健というところまで入れると、病を重くし ないで軽くしていく。あるいはネットワークの中で糖尿病の患者さんをこれ だけ減らすとか、そういう一体となった取組みになると、かなりパブリック の要素も強くなってくるだろうと思います。  先ほど事務局の方の説明で、参加するドクターもいていいし、しないドク ターもいていい、でも何らかのインセンティブを付けて、できるだけ参加し てもらうようにしたいと言っていましたが、これはしっかり制度を整備して いって、住民の方の同意も得る。そうすればほとんどのところで網羅できる というか、隈無く参加してもらうような取組みもしていけるのではないかと 思います。クリニックの良さというのが、そこで初めて出てくるのであって、 ビルのクリニックで9時から5時で、行きたいときに行っても留守というの ではなく、地域に根差した医療や保健をやっていくという責務を果たしてい ただけるのではないかと期待しています。 ○山本(文)委員 もう皆さんからお話がございましたので、格別申し上げ ることはありませんが、43頁に書いている医療圏の問題ですけれども、医療 圏は、まず中心になる拠点病院ができないと、医療圏というのはできにくい のではないかという感じがします。私はこの前経験したのですが、ある地域 の中心病院が拠点病院になるようにしたらどうだということで意見交換した ところ、周囲の医療機関からあまり賛成を得られなかった。ところが、何回 か会合を重ねていくうちに、それではそういうことにしましょうと言って、 ようやくこのごろその病院が拠点となり、その地域全体が1つの医療圏を作 ることになったわけです。  これは主として、言うならばお医者さん同士が常日ごろから交流を行って いるのですが、何かちょっとしたきっかけで、そういうのがつまづく場合が 非常に多いのです。  ですから、医療圏をどういうふうに設定していくかを中心に考えないと、 先ほどのお話のように、いちばんよく言われたかかりつけ医などというのは、 これは言葉としては非常に単純で簡単で覚えやすいのですが、では最初にか かったお医者さんのことをかかりつけ医と言うのか、あるいは頻繁に行くお 医者さんのことをかかりつけ医と言うのか、ここらあたりがなかなか難しい ので、先ほどのお話のようにこれはイメージだけであって、実質的なものは 別に考えればいいのではないかとありましたが、まさに私もそのとおりだと 思います。むしろ、そういうところから出発しないで、中核拠点病院になる ところから下へ降りて行くという考え方でまとめていけば、私は医療圏とい うのはうまくいくだろうと思います。  同時に、医療機関というのは頻繁に会議をやっていますから、情報交換と いうのは十分やっていると思います。ただ、それを活用しているのか、黙っ ているのかはわかりませんが、医師会にしろ地域の医療機関同士の会合にし ろ、あるいは専門的な病院の会がありますから、それの会合等々が行われて いるので、情報の交換には不足はないと私は思います。それをお互い同士が、 どういうふうに利用し活用していくかということだと思います。  このイメージ図を見ても、大体こういうことで、いま実施自体が動いてい るのではないかと思います。格別に難しい条件などを付けてこういうのを作 り上げようとすると、かえって難しくなりますし、むしろ患者さんを中心に やっていこうということですから、どの病院が良いとか悪いというのは、患 者さんが自分で選んで行きます。「あの病院がいいですよ」という言葉が1 つでも出てくると、ずっとそれが伝播されて、その病院がいいということに なりかねない状況下なのです。  ですから、先ほど申し上げたように拠点病院をまず作って、それで医療圏 というのを設定していくようなやり方をし、同時に情報の交換を頻繁にしま すから、それを活用していくことによって、私は患者さんも喜んだ医療圏を 作り上げることができると思いますので、あまり難しくこだわらないほうが、 かえって医療圏というのは作りやすいのではないか。そう思いましたので一 言だけ申し上げさせていただきます。 ○松井委員 現在、ネットワークを作っていくために、地域医療支援病院な りが現行の疾病とか、どういった受療行動があるのかを十分お調べになって おられるかどうか。そういうものがないと、結局、こういったものを作ろう としてもなかなか難しいのではないかと思います。そういう点では、もう少 しIT化やデータベース化を、個人情報保護を十分踏まえた上で、進めても らいたいというのが1点です。  それと全然議論が起きなかったのですが、災害医療についてです。いま自 然災害が多いのに一切議論しないのも、ちょっとおかしいと思いますので、 資料では説明が簡単にありましたけれども、これでいま現在、十分対応でき ているというお考えなのかどうかを、確認させていただきたいと思います。  あまり説明がありませんでしたが、例えば広域的に対応するためにドクタ ーヘリなども9ヵ所あるということでした。確か山本委員から何回か前、う ちの県にあってもしようがないというお話もありましたが、必要な所に十分 配置がなされているのか。現状に対する認識を教えていただければと思いま す。 ○部会長 これは、お答えいただけますか。 ○指導課長 災害の問題につきましてお答えを申し上げます。参考資料でも 付けていますけれども、15頁に書いていますように、災害といえども都道府 県で対応していただくというのが基本だろうと考えています。局所的なもの であれば都道府県のほうで十分対応できる現状に概ねなっていると理解して います。  ただ、いくつか不十分なところも確かにございます。例えば災害拠点病院 などもありますが、これの耐震性はどうなっているかという話になると、す べての災害拠点病院が耐震性を保っているわけではありませんので、いま病 院団体のほうにご協力をお願いして、全国の病院の耐震調査をやっています。 その結果を踏まえ、さらに耐震性を充足させていくためにどのようにしてい くかを、我々としても今後検討していきたいと考えています。  ドクターヘリの問題ですが、これも正直言ってすべての都道府県で、いわ ゆる我々が考えているドクターヘリをやらなければいけないかと言われると、 実はいまでも都道府県に消防防災ヘリが1〜2機は必ずあります。それをド クターヘリのような救命救急活動に現実には何千件か利用されていますので、 そういうものをもっと有効に活用すればいいのではないかという意見もあり、 その辺は融通をきかせてやっていくことが必要だと思っています。ただ、我 々としても、大都市部など余力のある所は是非やっていただきたいと思って いますので、その辺の補助金等についての今後の対応というのは、これ以上 に進めていきたいと考えているところです。 ○山本(文)委員 私の名前が出てきたのでちょっと説明しておきます。福 岡県には医療ヘリがありますけれども、例えば私どもの地域でそういう医療 ヘリが必要な患者さんが発生しても、そこから来る時間より、その場所から いまの二次病院へ連れて行ったほうが時間的に早いのです。ですから医療ヘ リがいいといっても、すべてを賄うことにはならないということを、この前 申し上げたのであって、必要ないという意味のことで言ったのではありませ ん。ヘリよりも早い地域があるということを申し上げたと私は記憶していま すから、誤解のないようにお願いしておきます。 ○見城委員 私、ひとつお伺いしたいのは、42頁と43頁の医療提供体制で、 住民、患者の視点に立った診療ネットワークが42頁で、日常医療圏というこ とで43頁に載っていますが、この中で保健所の役割が、どういうふうに位置 づけられるのか教えていただきたいのです。  例えば小児医療のことでも3ヵ月健診とか、ある時期までは保健所に足繁 く通って子供の健康に対して保健所の存在があったのですが、自分の体験か らしても、ある時期から全く保健所にお伺いしていないのです。でも保健所 というのは結構いい場所にあって、スペースもありますし、ああいった所が、 この43頁の診療ネットワークの中に保健所と入っていますけれども、どうい うふうに今後位置づけられるのか。42頁のほうの患者の側からの医療計画の 考え方の中には、ちょっと拝見した感じでは特別保健所ということではない ので、どういう保健所になっていくべきか。もっともっと利用すべきではな いか。利用できるのではないかという観点からお伺いします。 ○指導課長 この資料自体、言葉がまだ十分ではないと我々は認識していま す。保健所というのは県の機関ですけれども、必ずしも保健所だけではなく、 市町村の保健センターもヘルスサービスを担う機関としてはあります。一方 で診療ネットワークを議論していただいていますが、どなたかご発言いただ きましたように、医療と並んでヘルスも当然入ってきます。ヘルス、医療、 介護、福祉といった形での有機的な連携は当然必要ですので、その一環とし て保健所、保健センターというのを、何とか位置づけられないかと我々は考 えているのですが、まだ具体的なご理解いただけるようなものになっていな いことも反省しています。  将来的には、ご指摘のようにもう少し見える形で、例えば子供の場合です と3歳児以降は全然見えないと言われましたが、例えば昨今、問題になって いる虐待の問題とか難病の子供さんの問題は、依然として保健所がある程度 の働きもしています。そういった部分というのはまだマイナーですので目に は触れないかと思いますが、小まめに探していけば、将来の診療ネットワー クにうまくリンクさせて持っていく部分は、我々が十分拾い出していないだ けではないかと考えています。その辺は、むしろ都道府県の段階で各地域の 実情でもって、この部分についてはこういうヘルス部門が噛むべきだとかと いうことを位置づけていただければ、よろしいのではないかと考えています。 その辺の注意喚起という形の国の指導をしていきたいと考えています。 ○部会長 いろいろとご意見を頂戴しましたが、これをまた事務局のほうで 整理していただきたいと思います。なお医療計画に関する論点もいくつかあ りましたけれども、これについては、医療計画の見直し等に関する検討会で も検討中のことですので、事務局から検討会のほうに報告していただき、向 こうでも見直しに関する議論を進めていただきたいと思います。その上で全 体の進捗状況も踏まえながら、再度こちらの医療部会にも報告いただくこと になろうかと思います。  次の議題は、医療施設に係わる規制の在り方についてです。これを16時 20分ぐらいまで議論したいと思います。まず事務局から資料2の医療施設に 係わる規制の在り方関係資料の説明をお願いします。 ○企画官 資料2についてご説明します。規制の在り方に関する資料として 表紙にありますように有床診療所、医療機関における建物、設備の共同利用、 検体検査の質の確保のための基準と、3つの論点を立ててそれぞれ資料を用 意しています。  有床診療所について1頁をご覧いただくと、昨年1月の厚生労働省の検討 会の報告書抜粋ですが、(1)にあるように医療機関の管理・運営については、 医療法に基づいて人員配置や構造設備、業務委託等の基準があります。(4)を 抜粋していますが、こういった規制の在り方については、ここに書いてある ような条件等を勘案しながら、引き続き検討していく必要があるということ が全般的な話です。その中で(6)のところに、病院と診療所には種々の規制の 違いがあるが、多様なニーズに柔軟に対応するとの観点から、有床診療所の 在り方を含め、見直すことも考えられるという記述が、昨年1月の規制改革 に関する検討会で文章が書かれたところです。  有床診療所に関して、どう違うのかというのは2頁以降でご覧いただきた いと思います。2頁の2ですが、最初の黒いポツで、医療法では病院、診療 所それぞれの規定がありますけれども、病院は患者を入院させ、十分な科学 的医療を行うことを主たる目的ということで1条の5として下線が引いてあ りますが、3〜4行目にそういった記述があります。診療所については、機 能についての記述はありませんが、主としてプライマリケアを担う機関とし て期待されているというものです。  条文を見ていただくと、病院は20人以上の入院施設を有するということで あり、診療所は入院させるための施設を有しないか、19人以下の患者を入院 させる施設を有するということで、この19人以下の患者を入院させるための 施設を有する診療所のことを、「ベッドがある」ということで有床診療所と 称しているわけです。  ただし、本来は入院をさせて診療を行うというものではないことから、医 療法13条に条文があり、診療上やむを得ない事情がある場合を除き、48時 間を超えて入院させることのないよう努めなければならないという努力義務 が課されているということです。この診療上やむを得ない事情の説明は、参 考のところに趣旨が書いてあります。  3頁で、本来は入院させて医療を行うことを目的とする医療施設ではない ということで、有床診療所なものですから、人員配置や構造設備についての 基準が病院に比べて緩く設定されています。例えば人員配置のところを見る と医師は1人となっています。病院は3人は必要であるとなっています。宿 直義務についても法律上の義務規定はない形になっています。  4頁を見ていただくと、19床以下のベッドはあるわけですが、病院のベッ ドとは機能を異にするということで、医療計画で基準病床数制度があり、診 療所の療養病床については基準病床の対象になっていますけれども、それ以 外の病床については基準病床数制度の対象外となっている。そういうことに 関係なく開設をすることができるとなっています。  こういったことも相まって、診療報酬上の評価は病院と比べて低く設定さ れているということで、病院の場合は入院基本料1群の1の場合と5の場合、 さらにそれと診療所の場合等を対比させて表を用意しています。  5頁からは有床診療所の現状ということです。有床診療所は平成15年10 月1日現在で1万5,371ヵ所、診療所が全体で9万6,000ということで、そ のうちの16%ということです。無床の施設が増えているのに対して、有床の 施設は減少傾向になっています。  6頁をご覧いただくと、平成14年の調査で1万6,000の内訳を見ると、内 科が約3割、産科婦人科が22%、外科、整形外科と続いている。こういった 診療科別になっています。  どういった方々が入院されているかが7頁です。左側が有床診療所、右が 病院です。有床診療所は65歳以上が57.2%、6割でいちばん多いわけです が、産科が多かったということで25〜34歳の層が病院と比べると多くなって います。  8頁で有床診療所の平均在院日数です。療養病床とその他の病床に分かれ るわけですが、表は上が有床診療所で病院との対比ができるようにしていま す。その他の病床の部分の平均在院日数が16.6日です。その構成割合として は0〜14日、2週間以内というのが約8割でいちばん多いということです。 この78.5%の内訳を下の(2)の表で見ると、いちばん多いのは1日間で12.4%、 あと5日とか6日というのが多くなっている。中には在院期間が1ヵ月を超 える患者も、その他の病床の1〜3月、3〜6月、6月以上と合わせると、 11.7%にのぼっている。これが現状ということです。  9頁ですが、この有床診療所に係る主な論点を書いています。有床診療所 のその他の病床における平均在院日数が16.6日ということで、その中の散ら ばりもいま見ていただきましたが、こういった現状を踏まえて、医療法に48 時間の入院期間制限という条文があるわけですけれども、これの問題とか、 また人員配置等の基準というのが病院と比べて違っているわけです。そうい ったことの在り方というのを、どのように考えていくべきか。また有床診療 所の機能を考えたときに、1つには産婦人科、産科を標榜する有床診療所と いうもの、あと病院と同様の専門的な手術を行う有床診療所、あるいは慢性 期の患者を受け入れている有床診療所など、機能の異なるさまざまな有床診 療所が存在しているということです。これらについて特段区別なく規制があ るわけですが、これらの機能の違いを踏まえた規制の在り方についてどう考 えるべきか。ここまで申しました基準病床数制度との関係、あるいは診療所 との関係をどう考えるかといったことを、論点として掲げているところです。 ここまでが有床診療所についてです。  次に10頁からは話が変わって、医療機関における建物・設備の共同利用の 推進の関係です。基本的には患者への必要な医療を、効率的、効果的に提供 する。また医療技術の普及のための方策の一つとして、高額な医療機器をは じめとして建物や設備の共同利用を図る必要があると考えていて、ここに抜 粋している医療法にもその種の条文が既に置かれているところです。また11 頁の上段に、去る3月に閣議決定された3ヵ年計画にも、そういった趣旨の ことが指摘されているところです。  11頁の中ほどからが、共同利用を推進する必要があるわけですが、その際 の論点ということです。医療法において病院等の医療施設には管理者を置く ことを求めている関係から、どう考えるかということです。(1)で医療法上の 管理者としての責務をしっかり遂行していただく必要がある。(2)で病院等の 衛生上あるいは防火上、保安上といった観点からの安全確保は前提とせざる を得ないわけです。  12頁にその根拠となる医療法の条文を書いていますが、12頁の四角囲みの 医療法の条文に、いま申し上げたようなことが10条なり20条に書いてある わけです。こういった条文があるのは下のマルにありますように、管理者の 責任において、こういった業務の遂行なり保安上の安全確保を求めているこ とが前提にあるわけです。建物・設備等共同利用ということによって、患者 さんに混乱が生じたり、サービス提供に支障が生じることがあってはならな い。そういった問題が生じることなく、建物・設備の共同利用というのを進 めていくためにどうすればいいかを、13頁の上のところに書いています。  そうした際の主な論点ということですが、共同利用の仕方で1つ目のマル ですが、ある医療機関が管理しているものを、他の医療機関に利用させる。 誰のものであるかが明確になっているものを他の方に利用してもらうという ことであれば、その共同利用される部分の医療法上の管理責任は明確化する ことができるので、そこは医療法上の管理責任問題は大丈夫です。従って、 あとはしっかり契約がされて何らかの事故等が発生した場合の責任の仕組み をしっかり確保し、またサービス等の混乱が生じないようにしていくことが できれば、それは1つの共同利用ということで進めていっていいということ になるのではないか。  3つ目のマルは一方でということですが、複数の医療機関で設備を共有し て共同で利用するという形で、誰かのものを他の人が使うのでなく、みんな のものだという形でやるものについては、そこの責任関係を明確にするのは 困難なので、そこについては違った考え方を取る必要があるのではないかと いうことを書いています。また先ほど有床診療所の話をしましたが、有床診 療所同士で共同利用する、例えば19床の有床診療所2つでいろいろなものを 共有すると、実質的には38床の、病院ではない診療所の共同利用という話に なり、それは病院とのバランスをどう考えるかという話も出てくるというこ とを書いています。とはいえ、共同利用を進めていくことは大事なことです ので、医療計画の見直しの中で医療設備等の共同利用というのを、医療計画 の中でもどのように位置づけていくかも、一つ話としてあります。  ここまでは診療に供するような、例えばレントゲン室とか検査室といった ものを頭に置いての話ですが、一方で、診療に直接供されないような部分で 待合室とか玄関の共同利用については、同じような考え方でいいのか、ある いは別な配慮が必要なのかを3で書いています。これは昨年1月の厚生労働 省の規制改革検討会においても、こういった診療に直接供されない場所の共 用の可否について、検討を行うことが記載されたところで、ここはどうかと いうことの検討が必要と考えています。  15頁からは3つ目の話で、検体検査の質を確保するための基準についてで す。適切な医療の提供のためには検体検査の精度を確保していくことが必要 ですし、今後、医療機能の分化・連携を一層推進していくためには、各医療 機関における一定の検体検査の結果について、どこであっても一定の質が担 保されていることが望ましいと考えているところです。精度管理の方法には 内部精度管理と外部精度管理があるということで、15頁の中ほどに内容を簡 単に書いています。(3)以下のことは17頁以下を見てください。  17頁に書いてありますが、検体検査の際に衛生検査所に業務委託して検体 検査する場合には、臨床検査技士等の法律の施行規則で検査所の登録基準が あり、また医療関連サービスマークの付与といった形での精度管理の仕組み がある。また医療機関内で他の者に委託して検査する場合にも、どういった 委託先でなければならないかという基準として、検査の基準というので精度 管理がなされているということですが、医療機関内で医療機関自ら実施する 場合については、法令上の検査の質確保に関する規定は設けられていないと いうことで、医療機関の取組みに委ねられているという現状が、15頁から16 頁に書いてあります。  そういった現状を踏まえ、16頁の下の数行で論点のところですが、医療機 能の分化・連携を推進していく中で、実施する主体の違いにかかわらず、一 定の質の確保が制度的に担保される必要があるということ。実質的には医療 機関自らが行う場合については法令上の基準がないけれども、一定の検査に ついては検体検査の質を確保するような基準を設けるという規定を、検討し てはどうかという論点を示しているところです。関連資料として条文等を18 頁、19頁に付けています。以上で説明を終わります。 ○部会長 ありがとうございました。ただいまのご説明あるいは資料2に関 する質問も含めて、16時20分ぐらいまで意見交換をお願いします。 ○福島委員 ただいまご説明のあったところで、まず第1に有床診療所の扱 いの件ですけれども、いまお聞きしたとおり、医療法上は病院と診療所の扱 いは大きく規制が異っているということです。地域にもよりますけれども特 定の診療科目等で言えば、現状としては有床診療所であって病院以上と言い ますか、病院水準に決して劣らない特定の診療科目等の治療がなされいる所 がありますので、そういう意味では今後の多様なニーズに対応するためには、 現状の有床診療所の在り方、ルールを、19床以下はみんな同じだということ ではなく、機能的に見直して、したがって基準も新しく作って、それが結果 として診療報酬上の評価にもまたいろいろ関連してくると思います。それは また別の問題として全体の中で取り上げながら、19床以下の有床診療所の問 題を全部十把一絡げということでなく、機能的に見直すということが必要な 時期に来ているのではないかということが第1点です。  これに関連しますが、共同利用については建物の問題、施設の問題等があ りますけれども、これも大きな方向としては、現在のルール上はいくつかの 問題があるようですけれども、それは基本的には共同利用をどんどん進めて いくのだという立場で物を考えれば、解決策は必ず出てくる話だと思うので、 基本的には共同利用も積極的に進めていくのが、現在の在り方ではないか。 以上、2点申し上げました。 ○龍井委員 いまのご指摘に関連して質問ですが、私、この有床診療所の問 題で初めて議論に参加するものですから、非常に素朴な質問をさせていただ きたいのは、先ほどの規制の説明の中で20人という切り分け、それから48 時間というこの法律制定時というか、その数字の根拠というのが一体何だっ たのかを教えていただきたいのと、その根拠が現在でも意味があるというか、 必要なのかということが、もしわかればお伺いしたい。  2点目は、いまご指摘になった点で、9頁でも機能の違いによる規制の在 り方の指摘があるのですが、この実態把握をこのデータからある程度読み取 ることは可能ですけれども、ある程度類型は可能なような実態把握をされて いるかどうか。もしされていなければ是非していただいた上で議論しないと、 この問題提起だけでは意見の言いようがないなと思います。  1点だけ希望ですが、もしもそういう機能上の役割分担というか機能が明 らかになれば、前段の医療ネットワークの中での位置づけという方向で、是 非、今後は議論を進めていただきたい。最後は要望です。 ○企画官 最初に有床診療所の20床とか48時間の関係ですが、医療法は昭 和23年に制定されたわけです。その際にどういう説明がされていたかという ことを紹介しますと、医療法ができる以前は病院と診療所は10床で分けてい たわけで、病院は患者10人以上の収容施設、診療所は患者9人以下というの が医療法ができる前の話でした。ただし、そのころの政府の言い方ですと、 病院と称するものは充実した医療の供給を可能ならしめるため相当程度の完 備した施設を有しなければならない。それには相当数の診療施設が要るとい うことで20だという説明がされています。  したがって診療所には19名以下の入院施設の場合と、収容施設を全然有し ないものと2つあるわけですが、いずれにしても診療所は患者の収容を目的 としないということですので、特定の場合を除き同一の患者を48時間を超え て収容してはならないという条文を置いたわけです。若干のその後の経緯も ありますけれども、そうなっています。  その48時間は何ぞやというのも、これもいろいろ説明があるのですが、患 者に対して応急的な処置を施して、然るべく最寄りの施設に移す。あるいは 自宅に帰すということで、急病等の場合に応急処置を施して、その後の患者 の容態を安定させる。あるいは交通手段を確保するなどして患者を円滑に帰 宅させる。あるいはより設備の整った病院に移すという観点からは、患者が 1泊できる程度ということで48時間ということで、ここはいろいろ決めはあ るのでしょうが、48時間としたということを国会で答弁されているというこ とです。  2つ目のデータの分析の件については、本日はこれだけですけれども、ほ かの統計等も含めて今後、有床診療所の機能をさらに細かく分けてという議 論をお願いする際には、そういった資料をまた分析してお出しできればと思 っています。 ○山本(文)委員 お尋ねしますが、この数字が平成14年になっているでし ょう。入院患者数が何パーセントとか書いているのは平成14年になっている。 これから平成16年までの間、平成15年、平成16年というのはずいぶん数 字が違うのではないですか。それはどうして平成14年にしたのか、片一方で は平成16年のものもあるのに、これだけ何で平成14年にしたのか、そこは わかりにくい。  それから、19床以下の診療所とそれ以上の病院と、病院も大中小とありま すから、したがって診療報酬が違うのです。それはご存じでしょう。だから 病院と称するような施設の所と同じようなことをやれと言っても、第一、払 っていただけるお金が入らないわけですから、そういう点は考えていかなけ ればいけないと思います。Aという病院がこういう設備でなければいけない と決められて規制されているならば、有床診療所もこれでなければならない という理屈は成り立たないと思います。同じように診療報酬を決めてやれば いいと思いますが、診療報酬は診療所の場合は非常に低いのです。だから、 いつの場合でも地方の開業医たちは、診療報酬の面においては不利な取扱い をされているのです。  例えば、老人の介護保険の5度の介護費用を決めるときに46万円にしたの は、なぜ46万円になったかというと、老人の入院費の平均値は50万円だと いうのです。実際には50万円はないと私は大分言いましたけれども、我々の ところでは老人が入院して1ヵ月30万円を超えないのです。片一方で全国平 均というのは50万円だと言うけど、結局は50万円まではなっていませんで した。我々のところでは同じ老人で29万円、30万円を超えないのです。大 きい病院に入院していれば50万円ぐらいになる所もあるでしょうが、小さい 診療所あたりでは30万円を超えない。なぜ超えないかというと、診療単価が 違うからなのです。だから改めて見直しをする場合には診療報酬も併せて検 討した上で、こういう規制にすべきであると考えていただくのが、いちばん いいのではないかと思います。何でもかんでも一律にというのは考え直すべ きであると思います。それと資料は、古い都合のいいのだけ出すのは良くな いです。 ○企画官 資料のところだけ説明しますと、一応、医療施設調査というのは 毎年行っています。それで平成15年というのが直近のデータです。ただし、 6頁にあります診療科別は3年に1回の大規模調査しかやっていないので平 成14年を使っています。あと7頁以降の患者調査は3年に1回なものですか ら、平成14年が直近であるということで、一応、最新のものを使わせていた だいているということを申し上げたいと思います。 ○山本(文)委員 これはずいぶん違うと思います。平成15年、平成16年 でかなり変わっています。もう1回、この次は新しいのを出してください。 お願いします。 ○小山田委員 私ども地方自治体の持っている有床診療所もいっぱいありま すが、これは皆さんがお考えになっている都会での有床診療所とかなり違い ますから、同一にはできないのですが、私どもが抱えている問題と考え方に ついて紹介させていただきたいと思います。  1つは、そういったところで当然に地域条件の悪い所ですから、19人以下 であっても24時間診るわけですからドクターの労働過重になるのです。その ドクターが1人でやっていることに対する医療の安全、質ということから考 えると、私どもの考え方として、1人でそうした条件での診療所の形態とい うのは望ましくない。それで私どもの方向としては、どうしても有床診療所 が必要なところがあるので、そういう所は基幹病院と言いますか、ネットワ ークの組めるところと組織的に組む。あるいは組織的に一体となれなかった ら、運営上、機能的なしっかりとしたネットワークを作って維持する方向性 で、いま活動というか、将来を見越してそうした活動を展開しているところ です。もしご参考になればと思って発言しました。 ○佐伯委員 昭和23年というと、私、まだ生まれていなかったのですが、医 療法とかいまの日本の医療の前提となっている法律の中で、せいぜい平成以 前に制定されているものがどのぐらい、どういう内容のものがあってという のを知っていてもいいのかなと思いました。それが現状とどう乖離している のか。そこのところで今後の見直しというのが出てくるかなということを思 いました。  今回の有床診療所について思ったのは、1頁の(4)のところで「患者の安全 や医療の質を確保する観点に立って」という、この言葉がとても重いと思い ましたので、いろいろご事情はあるとは思いますが、私は患者の立場として この数字がかなりショックだったのです。3頁を見ると、法律の中でこんな に何もないというか、こんなに違いがあるということを知らなかったなと思 うのです。街の中を歩いていて「手術できます」とか「入院できます」と書 いてある所が、20人以上の所なのか19人以下のところなのか、こちらはわ かりませんから、そういうふうに看板があると、ちゃんとやってもらえると 思っていたわけです。でもちゃんとやっていなくても、法律の上でよかった のだということがわかり、とても怖くなりました。  5頁を見ると、平成15年の有床診療所1万5,371件なのですが、いわゆる 先ほどありました一般病床は1万2,732件なわけです。病院が9,122件です から、看板だけ素人の目で見ると19床以下のところのほうが多いわけです。 ですから夜中も先生がいらっしゃらないとか何かあるのは、こういうことな のだということがわかりました。もう少しきめ細かくいまのニーズとのギャ ップを、こういうところからも見ていきたいなと思いました。 ○三上委員 有床診療所は非常に多くのバリエーションがあり、いろいろ都 会であるとか、いま言われた過疎の地域のところもいろいろな問題があるわ けです。医療安全の立場から一定の基準が必要であるというのは十分理解し ていますけれども、多くの有床診療所についてここに全然基準が書いていな いわけですが、全く看護師がいないとか、ドクターも1人きりでやっている という所はかなり少なくて、日本医師会でもいろいろとアンケートを取って いるわけですが、看護師の平均は大体6人〜7人ぐらいの所が多いと言われ ています。医師の数も平均すると大体1.5人ぐらいではないかということが 出てきています。  有床診自体は日本の医療文化として、近接医療サービスを提供できる利便 性のいい機能的な形態だと思っていますし、患者さんのアンケート調査を見 ても、満足度も非常に高いというのが医師会のアンケートでは出てきていま す。  ただ、全く基準なしで医師1人で、いわゆる収容施設を運営できる形態が なぜ必要かというと、地域によっては普段は入院患者さんがいないけれども、 在宅を含めて普段から診ている患者さんが、肺炎やお産でも入院させて治療 する必要があるといった場合に、気軽にと言ったらおかしいですが、利便性 よく収容して治療ができるという形態を残すということは、また必要だと思 っています。  確かに病院と同じように高度医療、専門医療をやっている所は、ドクター の数も多いし看護師の数も多いというところがあり、そういう所がこの診療 報酬で非常に低く設定されているために苦しくなっている。そういった意味 で有床診療所の数が減ってきている、病床数が減ってきているというのは、 そういったところなのです。この部分については当然、手当として診療報酬 の手当をする必要があると思います。  また48時間の規制ですが、実態は20%以下しか2日以内で退院している 患者さんはいないですし、横浜のほうの通知でも、一応、主治医が引き続き 入院が必要だということであれば入院を続けることができるということで、 実質ないわけですから、これを撤廃するということもひとつの考え方だと思 います。  ただし、その際に基準病床に入るかどうかが大きな問題になるわけです。 いろいろなところで自由にそういう入院施設を開業できるということも必要 ですので、19床以下というのですか、小規模の場合には基準病床にカウント しなくてもいいのではないかとも思っています。 ○大橋委員 有床診療所のことですが、福島委員が診療所だって一生懸命や って能力もあるよと言われて、私は大変うれしく思いました。病院は20床で 有床診療所は19床以下だということで、私は小児科医ですけれども小児科は 2人いるわけです。100メートル先に日赤があるけれど小児科医はいない。 みんな私の所に来てしまう。病院と言っても小児科医が1人だったら、重症 を治療しようと思っても何もできないです。  例えば私以外に常勤の小児科の専門医が2人いるわけです。私はこういう 立場ですから、手助けはしますけれどもそんなに診療はしない。有床診療所 だって病院にはできないのです。先ほど三上委員からありましたが看護師も 10人以上います。薬剤師は揃えることができないから医薬分業した。事務員 は揃う。そういうときに病院には持っていけない。息子も内科の医者なので すが、診療所は登録が1人しかできなくて、補助としてあともう1人できる。 私はそう言われたのですが、そうですよね。診療所も医者の登録をもっとし てもいいようにしてほしいと言っているわけです。 ○山本(文)委員 資料のことばかりで申し訳ないけれど、資料2の3頁も おかしいですね。病院には外来と入院があるのに、そういうのが書いていな いのではないですか。この数値を出しているのに。 ○企画官 3頁の病院の人員配置のところで、例えば医師16対1と書いてあ りますが、外来の患者の分が書いていないということかと思います。これは 有床診療所との対比の関係で、かなり省略をしている部分があるので、きめ 細かくは書き切っていないのはご指摘のとおりです。 ○山本(文)委員 有床診療所も医師1人と書いてありますね。19人入院患 者がいると、普通外来患者は50人はいます。1人で19人の入院患者と50 人の外来患者を診ることになるわけですね。こういう書き方をしていれば、 そうでしょう。ですからこういう数値を出す場合は、正確に書いてはいかが ですか。 ○企画官 先ほどの発言は勘違いをしていましたが、外来の患者に対する基 準は次の箱に書いてありました。発言を訂正します。 ○山本(文)委員 さっき私が言ったことはここに、全然書いていないでは ないですか。 ○企画官 人員配置の「基準」が1人であると申し上げているので、実際19 人の入院施設があって、50人外来の方がおられる診療所であれば、必要な医 師はいるだろうと思います。基準がこうだということです。 ○山本(文)委員 私は知っているのです。ですからもう少し、資料らしい 資料にしたらいかがですかと言っているのです。見てもよくわからないよう な資料で、判断しろというのは無理ではないですか。 ○総務課長 今後、十分気を付けて資料を作成します。それから配置標準に ついては、次回の医療部会のテーマでもありますので、そのときに整理した ものを出したいと思います。よろしくお願いします。 ○山本(文)委員 よろしくお願いします。 ○松井委員 有床診療所と、病院とを分けるメルクマールというのは、恐ら く 昭和23年の時代状況で決められたのだと推察します。それ以降の交通機関の 発達、あるいは病院の整備状況を考えると、本当にこのままでいいのかどう か、もう一度時代状況を踏まえて考え直す必要があると思います。  先ほど、三上先生から、実態上医師が判断してやればいいのだから、48 時間規制は不要ではないかという意見がありましたけれど、それは本当にそ うなのかどうか。先ほど議論された、診療ネットワークを構築することを考 えると、例えば必要最小限のものとして、有床診療所で患者さんが留まって、 そして次に持っていくべきところに移すというのが、本来の役割なのではな いかと思います。先ほど龍井委員がおっしゃった、有床診療所の在り方その ものが、診療ネットワークの中で、本来どのような役割が果たされるべきな のか。そういう議論を進めてもらいたいと思います。  もう1点、ちょっと疑問に思ったのですが、有床診療所の中で、全体は減 っているというところですが、5頁を見ますと療養病床は拡大傾向にあると。 その点はどうしてそうなっているのか。こういう言い方は失礼かもしれませ んが、平成12年に介護保険が施行されていながら、一方で平成12年にどっ と増えているということがあります。そうしますと、療養病床的なところは、 介護保険で賄うのが本来の筋道ではないかと思いますので、こういう状況は 本当にいいのかどうか。患者にとっても医療経済的にとってもいいのかどう か、そういう点も十分に検討してもらいたいと思います。この増えている理 由については、事務局に回答をお願いしたいと思います。  もう1点、診療ネットワークの議論と関係してくると思いますが、建物の 設備の共同利用も、福島委員がおっしゃられたように可能な範囲で進めてい くことが、医療を効率的に進めることになります。もちろん、その中での安 全確保策を十分踏まえた上で、施設は建物も含めて共同利用していく、そう いう方向性で進めてもらいたいと思います。以上です。 ○総務課長 松井委員からのご質問ですが、参考資料1の7頁目に、先ほど 見ていただきました介護保険導入後の療養病床の状況ということで、調査結 果が出ております。上の四角に医療保険適用の療養病床と、介護保険適用の 療養病床ということで、医療法というよりも、各保険制度上の適用の話です が、考え方としては、全く同じ病態の人を両方で入れるということではなく、 より医療・医学的管理の必要密度の高い人は、医療保険適用病床という考え 方で、制度としては考えています。ただし、実態として適切にそれが行われ ているかということについては、この統計データを踏まえてまた議論があろ うかと思いますが、その点はご理解いただきたいと思います。  それから平成12年に、療養病床が増えている理由としては、ここに言う療 養病床はまさに介護保険適用も含めた、医療保険介護保険と合わせた療養病 床ですので、介護保険制度創設の影響もあるのではないかと考えています。 ○村上委員 先ほどの資料2、3頁の有床診療所は、療養病床でないものだ けが載っています。療養病床の場合には、もう少し規制があるわけでしょう。 これだけ見て委員は勘違いしたのだと思います。これで儲かるという形では なく、療養病床に関してはかなりの規制があるはずなのです。  私は隣の席におられる医師会と、違うことを言うのは気が引けるのですが、 私はこんな戦後すぐの19床未満を診療所にするなどと言うのはおかしい話 で、入院患者は全て病院で扱うべきだと思います。そうして少ない病床につ いては、規制を緩和するべきですし、その分診療報酬は、ちゃんと付ける時 代だと思っているのです。それでそういう機能を果たしていただいて一向に 構わないのではないかと思っています。 ○三上委員 いま私と違う意見だとおっしゃいましたが、私自身も19床以下 が病院になっていけないということは言っておりません。先ほど言いました ように、病院と同じような機能で人員配置もするということであれば、当然 病院として評価されるべきであるのです。ただし申し上げたいのは、地域に よっては医師1人が収容施設を運営できるという形態を残す必要があり、現 在の有床診療所の制度を無くしてしまうのは、よくないと申し上げているの です。 ○辻本委員 私もあちこちの地方にも行かせていただいて、非常に良い、有 床診療所というところを見せていただき、院長さんの努力に何度も頭の下が る思いを何度もいたしました。しかし一方では、本当に命が軽く扱われてい るのではないかというような、そういうさびしい実態も目のあたりにしてい ます。  更には、大都会あたりでは塞栓の技術が非常に高い若い医師が、19床とい うことで本当に短期集中的なすごい医療をして、しかも給食などでも、地域 のホテルとタイアップするなど、実にさまざまだということを見てきました。 先ほど佐伯委員もおっしゃっていたのですが、3頁の大まかな枠の中の比較 1つを見ても、届出だけでいいなど、あるいは都道府県等の判断によっての 実施という立入り検査に至っては、保健所などはこうしたところで忙しい思 いをしていると思うのですが、原則年1回の右側だけで手一杯の中で、どん な判断基準を持っているのかはわかりませんけれど、悪い言葉でいえば、野 放し状態ではないかということです。  そのように思うと、今の村上委員、三上委員のお話にあるように、中身を どう形作るかは今後の議論としても、1つの命をどう扱うかということです ので、そのあたりは厳しく適切にというような、新しい時代の基準を作るべ きであると考えています。 ○山本(文)委員 度々で申し訳ありませんが、私はこれだけは申し上げて おきたいのですが、極めて幼稚な言い方かもしれませんが、日本の医療は患 者対医師、1対1で始まっているのです。ですから有床診療所の人を通称開 業医といいますね。こういう皆さんたちが日本の医療の大半の役割を分担し て今日に至っていると思うのです。  こういう皆さんたちがいればこそ、地域に満遍なく医療が施されてきたと 言ってもいいと思うのです。そこで有床診療所の基準を変えたほうがいいと いう議論が出てくるのは、現代的に考えればそうかもしれませんけれど、こ れからの有床診療所の役割分担というのを、どう考えていくのかということ を基準にして、考えていただかないと先ほどの資料の数字のようなものだけ で、判断していくことは適切ではないと思います。  先ほどの医療圏の話ですが、この場合でもいちばん大きな役割分担をする のは、有床診療所すなわち開業医さんたちではないでしょうか。こういう皆 さんたちとの完全で立派な役割分担ができあがっていれば、そのような医療 圏もきちんと整備ができると思います。ですからそのあたりを考えて、日本 の医療というのはここから始まったのだという原点をもう1回見つめていた だいて、有床診療所の基準はこうあるべきだということになる。  私は先ほど資料について申し上げましたが、病院ではこういう数値で規制 をしていますと、その数値とほぼ合わせて、有床診療所の数値を合わせてい けば、有床診療所のほうが緩やかだとか変だとかということを言われないと 思います。病院と一緒にするというのは無理だと思いますけれども、これに 合わせた、例えば患者さん10人に対して1人の医師がいるということである とすれば、10人のところを有床診療所にする、あるいはここに40人と書い てありますから、40人までを有床診療所にするなど。  そうしろと言っているのではないのですが、病院側の数値に合わせた数値 を有床診療所に当てはめていけば、うまくいくのではないかと思います。せ っかくの機会ですから、繰り返しますけれど日本の医療は患者と医師から、 1対1で始まってきたことはご承知のとおりです。日本の医療というのは開 業医さんたちの役割は非常に大きいのです。しかもその分担をきちんと果た してきて、今日の医療がある。そういうことを考えていくならば、先ほどの ネットワークの問題も、いちばんそこが重要視されるのではないかと思いま すので、今回もしこの有床診療所の改正をするならば、病院との数値の間隔 をあまり無理なことのないようにしてあげることが望ましいということです。  役割分担はあるのです。ただ数値と経済性だけでどうこうと言うのではな く、歴史と今日までの経過等を考慮して決めることも必要ではないでしょう か。以上申し上げておきます。 ○三上委員 山本委員のおっしゃるとおりだと、私も考えていまして、地域 医療あるいはかかりつけ医、在宅をバックアップするシステムとしては、有 床診療所というのは非常に機能的に働くのではないかと考えています。病院 と施設基準が違う、そのために診療報酬が非常に低く設定されていることは、 先ほどから医療の安全の問題、命が軽く扱われるなどとおっしゃいましたが、 そういった医療安全に対するマンパワーを投入できるような診療報酬にする 必要がある。病院と診療所の間の診療報酬の格差というのがあると、非常に 問題が大きくなります。基準は基準として、実態として、例えば有床診療所 でも医師が3人いれば、あるいは看護師が何人に1人いればということであ れば、同じような診療報酬にするほうがいい。そうなれば医療安全の確保を できるようなマンパワーの確保を、できるのではないかと考えています。 ○古橋委員 有床診療所については、法が制定された当時とは実態が本当に 変わってきているということを受けまして、私も19床以下で非常に技術の高 い、地域からも信頼を受けておられるドクターが、手術等も含めて、最前線 の治療をしているクリニックというのも知っています。  もう一方では法律の13条にあります48時間以内ということを、意識して おられる診療所開設者は本当にいるのかどうか。これは有名無実になってい て、今日いただきました資料から見ましても、5日以上の入院をします診療 所をベッド数で割ってみますと、今日現在で有床診療所のその他病床がいく つあるかはデータがありません。例えば15万床としても、その約3割は有床 診療所で入院をなさって、5日以上の治療を受けているという国民もいらっ しゃるわけです。10日以上の在院日数でも、1割の方は有床診療所で医療を 受けていらっしゃる。  そういう点からいきますと、私は1つには医療計画の基準病床からまった くはずれているということは、国民にわかるのだろうかと。今回の新しい医 療計画では、国民に受療者にわかりやすい医療提供を示していくのだという のが、大きなコンセプトになっています。そういう点では、医療計画におけ る、国が持つ病床からまったくはずしたところで、この有床診療所のベッド があることは、私はわかりにくいという気がします。  もう1つは、有床診療所の形が多様になってきているとするならば、タイ プをA型とかB型とかにして、一定日数以上滞在して、密度の濃い医療を展 開するところは、人員配置も含め施設基準も含め見直されていかなければ、 国民の安全という視点から言っても問題があるような気がします。  そういう中で先ほど三上委員からは、そうした密度の濃い医療をやってい るところは、間違いなく看護職員の数だって十分いるという発言もありまし た。そうであるならば、私は新しいバーが引かれ基準が引かれても、開設者 が大変困窮するということがないのであれば、診療報酬も反映させながら、 そうした時代に合った基準というのは早急に検討されていく必要があるし、 医療計画の病床数で度外視されるということは、私としては国民にわかりに くいのではないかという気がしています。 ○部会長 すみません、有床診療所のことにばかり議論が集中していますが、 共同利用のこと、検体検査の問題についても少しご発言いただきたいので、 もしそちらの意見があれば歓迎いたします。 ○杉町委員 そうではないのですが一言だけ。先ほどから山本委員や三上委 員がおっしゃっているように、有床診療所というのは本当に安い費用で、日 本の医療を支えている非常に大切なものだと思います。ですから今回この在 り方を含め見直すということは、そういう時期に来ているとは思いますが、 この有床診療所が現在あるいは将来ともに役に立つ、有用であるという観点 から、見直していただきたいとお願いします。 ○部会長 他の点はいかがでしょうか。共同利用については最初に福島委員 が、賛成ということをおっしゃっただけですが、皆さんそれでよろしいです か。それから検体検査については全然ご発言が無いように思います。それに 関してありますか。 ○山本(信) 共同利用の部分でありますが、13頁の論点の中では、ある一 定の医療機関を複数の関係者が利用する場合には可能であろう。しかし1つ の施設をたくさんのもので利用する場合にはなかなか難しいと読めるのです。  例えば今の日常医療圏の中で一定の医療が完結する、しかも有床診療所の 中で、さまざまな診療報酬上の問題も含めて、大きな問題が起きているとい うことを考えますと、確かにこの中で十分に医療機関を共同利用することに ついては、私も賛成です。  ただそのときに、特に有床診療所の場合でいえば、現在まさに地域医療の 根幹を支えているのが、そうした有床診療所に代表されるところであります。 そうしたところでは先進的な医療を行っている医療機関ではないでしょうけ れども、それに類するようなかなり切れ味のよい薬を使ってきたり、あるい は新しい治療法が行われるわけですから、そうした意味ではそこに薬の安全 を管理する者を、診療報酬上の評価無しに置けということは極めて問題があ るとは思いますが、例えばここにあるような共同利用ということで、地域の 中で連携した日常医療圏の中で完了する医療を考えるという意味で言えば、 地域の薬局との連携ということで、薬に関する管理・監督なりを任せていた だくという方法もありますので、ぜひそうしたことも共同利用の論点の中に 加えていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。 ○部会長 それでは、そろそろよろしいでしょうか。 ○龍井委員 次回でもよろしいのですが、例えば施設利用のところで高額医 療機器の例示もされているのですが、実態のデータが無いものですから、次 回のときには他の項目もそうなので、どの程度進んでいるのかというものが もしあれば、出していただきたいと思います。 ○部会長 次回お願いします。そろそろ予定の時間です。いろいろ意見をい ただきました。共同利用の促進、推進については、責任者を明確にした医療 設備等を共同利用するということを推進するということで、ご賛同いただけ たかと思います。それから臨床検査のことに関しては、ご発言がありません でしたけれども、質を確保するという点では反対はないだろうと思います。  有床診療所についての議論が大変活発でありましたが、これはまだ集約と いうところまでは行っていないと思いますので、本日の皆様方のご意見を踏 まえて、また事務局で整理していただくことかと思います。その上で全体の 議論の進捗状況を踏まえて、また改めて議論していただきたいと思っていま す。本日は大変多面的な議論をいただきましたので、できましたら医政局長 からなにかコメントをしていただけますでしょうか。 ○医政局長 まだ個別の議論をこの後いくつかトピックを作っているかと思 います。私どもが最初に議論をしていただく前提としてお願いしましたよう に、1つは患者、国民の視点に立った医療提供体制の在り方ということ、そ のベースには安全で安心で質の高い医療を提供したいということがありまし た。  昭和23年の法律実施から4度ほど医療法の改正をしてきましたが、その中 で当初の状況と異なっているものがあって、今日の議論の中にも出てきたの だと思います。そういう点からすると、私自身の感想ですが、発言する方々 は自分の経験で発言なさっていますから、また医療というのはまさに身近な ものですから、日本全国統一ルールで何かやるというのは非常に難しいとい う印象を持っています。  ただそうは言いながら国の法律ですから、何か統一ルールを決めて、それ をそれぞれの地域に見合った形に移していくという作業が必要になるのでし ょうが、それだけにここで議論していただいている先生方には、自分の個別 の経験がそれぞれ相反するようなものも多々あると思います。  けれどもそれらをまとめ上げて、国の法体系を作っていただくという作業 に参加しているのだということを、ぜひご理解いただいて、次回以降の活発 な議論を期待したいと思います。ありがとうございました。 ○部会長 それではちょうど時間ですので、本日の議論はこれで終了させて いただきます。事務局から次回の連絡等をお願いします。 ○企画官 本日ご意見をいただきました論点については、また事務局におい て整理を行い、改めて議論をいただく際に追加資料も含めて準備させていた だきます。  また次回以降の日程ですが、次回は4月27日水曜日の午後2時から開催の 予定です。場所については追ってご連絡をいたしますので、ご出席をよろし くお願いします。次回の議題は「医療見直しに関する人材確保と資質の向上、 へき地医療提供対策の確保、人員配置標準の在り方」についてです。  次々回が5月12日の予定です。先ほどの説明で申し上げましたとおり、在 宅医療を議題としまして、部会長と相談しました上で、在宅医療を実践して いる方をお招きして、お話しを伺いつつご議論いただくという形で進めたい と思います。 ○古橋委員 次々回につきまして在宅医療の実践者をお招きするという予定 を伺いました。ぜひ訪問看護を実践している訪問ナースを招いていただくこ とを、ご検討をお願いしたいと思います。 ○部会長 よろしいでしょうか。それでは本日はこれで閉会いたします。お 忙しい中を大変長時間ご議論いただいて、ありがとうございました。 照会先 医政局総務課 山口、野崎 連絡先:03−5253−1111(内線2518)