資料2


医療計画と臨床指標

2005年04月22日
東邦大学 医学部 医療政策・経営科学
長谷川 友紀



臨床指標


測定しにくいものを測る

測定しにくいものを測るの図


測定しにくいものを測る

測定しにくいものを測るの図
 良い検診とは??
ハイリスクの住民をカバーする
技術的に優れている
 安価/非侵襲的/感度、特異度が高い
効果的な患者紹介・予後改善につながる

受診率(サブグループ毎)
テクノロジーアセスメント

診断時のステージ
長期F/U


臨床指標の特徴

条件
- 測定しようとする概念を反映:妥当性
- データの入手が比較的容易:実現可能性 (ITの効果大)
- 状況が変化した場合には測定結果に反映:感度
特徴
- 臨床指標は普遍的、評価はローカル
- 短期的な状況 vs 長期的な状況
- マイナスの測定 vs プラスの測定
- データ量の限界



ライフコースアプローチ


日本発のITを利用した健康評価手法
ライフコースアプローチ

各年齢で大きな脅威となる疾病についてシナリオを想定
(1つの医療機関に限定されず)疾病の各段階で評価の観点を明示
- 継続的ケアの確保
評価のための情報整備と結果の公開は行政の責任
- ITによる情報収集


各年齢で大きな脅威となる疾病

年齢による有病率の相違
- 全年齢では壮年・老年期の疾病が優位
- 従来の成人・老人保健:年齢別の切口
- 周産期
- 幼児期・学童期:小児救急など
- 青年期:うつ病など
- 壮年期・老年期:急性心筋梗塞、脳血管障害、悪性新生物、糖尿病、慢性腎不全など
疾病の選択は
- 全国共通 + 地域の状況に応じた選択


患者の視点、病気の過程から見た
新しい評価の試み

発見、診断
  Aさんは45歳の主婦。定期健診1で乳房のしこりを指摘されて、近くの病院を受診、検査の結果、乳がんと診断された。
治療、選択
  医師は乳房を切除する手術を勧告、Aさんは、他の治療法がないか「別の医師の意見を聞きたい」と申告、エックス線などの資料のコピーを借り、別の専門病院を受診した2
専門病院は手術件数が多く、治療成績が優れていることで知られている3。乳がん専門のB医師の意見を参考に手術を受けた。術後に切除した乳房の美容形成についてもB医師から別の医師の紹介を受けた4
追跡、加療
  3年後の定期フォローで乳がんが骨に転移し再発していることが確認された5
B医師から放射線治療医、がん化学療法専門医6の紹介を受け、相談の結果、放射線療法を選択した。
末期医療
  がんは一旦は縮小したが、その後、別な場所にも転移、化学療法に切り替え治療を継続したが、次第に抗がん剤の効き目が悪くなった。
Aさんは痛みがひどくなり、夜眠れずに体力が衰え、自宅の近くで、在宅医療で緩和ケアを行っている病院を紹介された7。そこから定期的に訪問診療・訪問看護を受けて、睡眠薬、鎮痛薬の処方をしてもらい、調子が悪くなると数日間入院することを繰り返している。


A子さんの場合:乳がん

A子さんの場合:乳がんの図


ステージと望ましい概念

ステージと望ましい概念の図


ライフコースアプローチの段階

主要な疾病の同定
ステージ毎に望ましい概念と指標の設定
各指標について情報の整備
- 情報を出せることがまず重要
- 情報の比較と状況の改善
発生ベースで情報のリンケージ



施設から地域・社会へ


臨床指標

施設内での評価
- 19世紀:Nightingale F
- 1910年代:Codman
- 1985:Maryland Hospital Association
- 種々のベンチマーク事業:ACHS(豪)、診療アウトカム評価事業(日)、HHIC(米)、NICE(蘭)など
地域の評価
- NCQAによるHEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set)


臨床指標を用いたベンチマーキング

臨床指標を用いたベンチマーキングの図


事業概要図
事業概要図


HEDIS by NCQA Committee on Performance Measurement

Effectiveness of care ケアの効率性
Access/availability of care アクセス
Satisfaction with the experience of care 満足
Use of services 利用
Cost of care 費用
Informed health care choices 情報提供と選択
Health plan descriptive information 概要


ケアの効率性

小児予防接種
青年期予防接種
乳がん検診
子宮がん検診
妊娠初期のケア
禁煙指導
心筋梗塞後のβ遮断剤使用
糖尿病患者の眼科チェック
分娩後の健診
精神科入院後のフォーローアップ
老人のインフルエンザ予防接種



ITの医療への導入


Crossing Quality Chasm
Institute Of Medicine 2001
医療の質―谷間を越えて21世紀システムへ


現在の医療の問題
解決策
医療
計画
- 地域ごとに優先順位の設定
- 戦略計画・執行計画
- 医療情報を核とした医療提供体制の抜本的変革
21世紀の医療情報のあり方
電子化
- 電子化
- リアルタイム
- 全数調査
医療の質に基づく支払制度
$$
- Payment for performance (P4P)
- Medicare Modernization Act 2003
図


Transforming Health Care
The President’s Health Information Plan (2004,1)
図
米国医療システムの問題
- High costs, uncertain value, medical errors, variable quality, administrative inefficiencies, poor coordination
- Failure to use health information technology
解決策=Health Information Technology
- 10年以内にほとんどの米国人はEHRを持つ
- これはどこで治療を受けるかは問わない
- EHRは医療機関間での情報の共有を可能とする


質の高い医療を作るには
社会全体の協力が必要

Advocacy Groupによる医療安全推進活動
The Leapfrog Group
for Patient Safety
図


概要

2000年に発足
Fortune 500の大企業が主体
安全・質指標を設定
- Computer Physician Order Entry (CPOE)
- Evidence-Based Hospital Referral (EHR)
- ICU Physician Staffing (IPS):
- Leapfrog Quality Index - The National Quality Forum’s 27 Safe Practices:
病院のアンケート回答に基づいてよい病院をリストアップ
会員病院は優良病院の受診を促進


図


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