(1) | 脳神経系の管理について |
(1) | 診断の妥当性 平成14年12月26日1:35頃、交通事故で受傷した。同日午前2:40救急病院に搬送され、頭部CTで右側頭部に急性硬膜外血腫、左側シルビウス裂を中心とする外傷性クモ膜下出血を認めたが、脳圧迫は軽度で、意識状態も良かったため、経過観察を行った。同日8:00に、意識と呼吸状態が悪化し、経口気管内挿管などの処置が行われた後、当該病院に転送された。 12月26日9:40、当該病院に到着後、自発呼吸は認めず、瞳孔は両側とも5mmで固定し、対光反射は認めなかった。血圧は113/54mmHg、心拍数53/分と頭蓋内圧亢進による徐脈傾向がみられた。マンニトール200mlを急速点滴したが、瞳孔径は変わらず、対光反射も認められなかった。急性脳腫脹ならびに硬膜外血腫の増大と判断し、脳圧降下のためペントバルビタール(ネンブタール)を3.7mg/kg/時の速度で静脈内に投与開始しながら、10:59(搬入後1時間19分)に手術を開始した。手術は右テント上の広範囲減圧開頭術、硬膜外血腫除去術を行い、硬膜を切開すると脳の膨隆がみられた。なお、循環を維持する目的で、術中にペントバルビタールの投与が中止され、血圧維持のため塩酸ドパミンの投与が開始された。術後CTでは広範囲減圧開頭術が行われたこと、硬膜外血腫が除去されていること、左シルビウス裂の外傷性クモ膜下出血が増大したこと、両側大脳に広範囲な腫脹が認められ、皮髄境界が不鮮明で、脳室の圧迫変形と脳槽の消失がみられることが確認された。 術後も塩酸ドパミンの投与により循環は維持されたが、自発呼吸は無く、瞳孔は5mmに固定され、対光反射も認められなかった。12月26日15:00に脳圧降下のため、ペントバルビタール(0.75mg/kg/時)の投与が再開され、12月27日14:30にペントバルビタールの投与を中止した。 |
(2) | 診断・治療の妥当性 本症例では救急病院搬入後のCTで右側頭部に硬膜外血腫を認めたが、脳圧迫は軽度で、意識状態も良かったため、経過観察を行った。その後、急激な脳腫脹、脳ヘルニアが起こったものと判断され、この際には可及的早期に気管内挿管、人工呼吸が行われ、救急病院から当該病院に転送された。 当該病院転入後、硬膜外血腫の除去と右テント上の広範囲外減圧術が必要と判断され、搬入後1時間19分で手術が開始されている。また頭蓋内圧を下降させるため転入直後からマンニトールとペントバルビタールの点滴が開始されている。これらの判断はいずれも妥当なもので、可及的早期に減圧が図られたと判断する。 |
(2) | 呼吸器系の管理 |
(3) | 循環系の管理 |
(4) | 水電解質系の管理 |
(1) | 脳死判定を行うための前提条件について |
1) | 深昏睡で人工呼吸を行っている状態が継続している。 12月26日当該病院に到着時から深昏睡、呼吸停止状態であり、開頭術などの効果もなく同様の状態が82時間続いた後、臨床的脳死と診断されている。 |
2) | 原因、臨床経過、症状、CT所見から脳の一次性、器質的病変であることは確実である。 |
3) | 診断、治療を含む全経過から、現在行いうるすべての適切な治療手段をもってしても、回復の可能性は全くないと判断される。 |
(2) | 臨床的な脳死の診断及び法に基づく脳死判定について |
1) | 臨床的な脳死の診断 |
検査所見〈12月29日14:30から19:30まで〉 体温 38.0℃ 血圧106/67 mmHg 心拍数 88/分 JCS 300 自発運動:なし 除脳硬直・除皮質硬直:なし けいれん:なし 瞳孔:固定し瞳孔径 右4.5mm 左4.5mm 脳幹反射:対光、角膜、毛様体脊髄、眼球頭、前庭、咽頭、咳反射のすべてなし 脳波:平坦脳波(ECI)に該当する(感度 10μV/mm、感度 2μV/mm) |
施設における診断内容 以上の結果から臨床診断に脳死として差し支えない。 |
2) | 法に基づく脳死判定 |
検査所見(第1回) (12月29日21:35から12月30日1:05まで)
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検査所見(第2回) (12月30日7:05から10:10まで)
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施設における判定内容 以上の結果より、第1回目の結果は脳死判定基準を満たすと判定。 (12月30日 1:05)
以上の結果より、第2回目の結果は脳死判定基準を満たすと判定。
(12月30日 10:10) |
1) | 電気生理学的検査について |
(1) | 脳波について |
(2) | 聴性脳幹反応 |
2) | 無呼吸テストについて |
3) | まとめ |