04/06/22 精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会第１０回議事録 　　　　　　　　　　　　第10回精神障害者の地域生活支援の 　　　　　　　　　　　　　 在り方に関する検討会議事録 　　　　　　　　　厚生労働省社会・障害保健福祉部精神保健福祉課 第10回　精神障害の地域生活支援の在り方に関する検討会議事次第 　　　　　　　　　　　　　　　　日時：平成16年６月22日（火）10:00〜12:28 　　　　　　　　　　　　　　　　場所：中央合同庁舎５号館共用第７会議室（５階） １．開会 ２．国・都道府県・市町村の役割分担と地域サービスの評価体制の在り方の検討につい 　て ３．ケアマネジメント体制の確立（人材養成も含め）の方策の検討について ４．その他 ５．閉会 資料１　　　　委員名簿 資料２　　　　精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会中間まとめ 資料３　　　　第10回検討事項 資料４　　　　第10回検討事項関連資料 参考資料１　　福祉サービス第三者評価事業について 参考資料２　　救命救急センターの評価結果(平成15年度)について 参考資料3　　 財団法人日本医療機能評価機構の概要 ○高橋座長 　皆さんおはようございます。時間になりましたので、ただいまから第10回の「精神障 害者の地域生活支援の在り方に関する検討会」を開催させていただきます。今日、外は 非常に暑うございますけれども、そして皆さんお忙しいところ御出席くださいまして、 ありがとうございます。 　それでは、最初に事務局から配布された資料の確認をしていただきたいと思います。 その後に議事に入りたいと思います。 　それでは、事務局の方から、資料の確認をよろしくお願いいたします。 ○渡辺課長補佐 　本日の資料でございますけれども、議事次第と座席表でございます。 　資料１でございますが、委員名簿。 　資料２でございますが、中間まとめの資料。 　資料３でございますが、今回御検討いただきます検討事項でございます。 　資料４でございますが、その検討事項に関連します関連の資料でございます。 　参考資料といたしまして、福祉サービス第三者評価事業についてというものと、救命 救急センターの評価結果についてというものと、財団法人日本医療機能評価機構の概要 というものを付けてございます。 　また、追加資料につきまして、障害者ケアマネジメント従事者指導者研修カリキュラ ムを付けてございます。 　それと皆様のお手元に１枚紙でお配りさせていただいてございますけれども、本日御 欠席の伊藤委員から、前回検討のありましたケアマネジメントに関して若干の御意見と いうことで置かせていただきました。お目通しいただければ幸いでございます。 　不足、乱丁等ございましたら、事務局までお申し付けくださいませ。よろしいでしょ うか。 　また、資料とは別にお手元に第９回の議事録をお配りしてございますけれども、議事 録については修正等の御意見がございましたら、６月30日までに事務局までお願いいた します。なお、第８回の議事録は修正意見等を踏まえ確定の上、ホームページ上に掲載 させていただきたいと存じます。 　では、以降の進行を、先生よろしくお願いいたします。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。資料について、よろしゅうございますか。　それで は、今回は資料３に示してございますけれども、検討事項、国・都道府県・市町村の役 割、評価チェック体制。それに加えまして、前回時間の関係で議論できなかった分です けれども、ケアマネジメント体制の確立の方策の検討について、新たな仕組みを考える 人材の育成確保、この課題と合わせて３つの件について御議論いただきたいと思いま す。　どうぞ。 ○谷野委員 　私、いつも思うんですけれども、前回はライフステージに応じた云々かんぬんという のがありましたね。 ○高橋座長 　前々回ですか。 ○谷野委員 　前々回ですか。これは議論しましたか。 ○高橋座長 　前々回にそれが第一の課題で議論して。 ○谷野委員 　例えば、ライフステージに応じてメニューを考えたら、どういうふうになるかという ような議論は、詰めた議論はしてないように私は記憶しておるんですけれども、私は大 概この委員会には出席しておるはずなんで。 ○高橋座長 　恐らく、それは最後の段階で出てくる、最終報告的な形でまとまってもう一度議論す る機会があると思いますけれども、事務局いかがですか。 ○内田主査 　勿論、最終報告の段階でも御検討いただくことにもなると思いますし、例えば、今回 で申し上げますと、資料４の１ページの部分でございますけれども、全体的な国が提示 するビジョン的な精神保健福祉施策の見直し後の全体像ということで、資料４の１ペー ジのような図をお示ししてございますので、例えば、こういった中でライフステージに おいて何が必要なのかといった議論も適宜組み入れて御議論いただければと考えており ます。 ○高橋座長 　全体の課題が、それぞれ相互に有機的に関係していますので、その都度お出しいただ いてよろしいかと思いますけれども、確かに今日の資料４の最初の図は、前々回議論が あった矢印の方向であるとか、横並びの問題とか、先生もケアマネジメントは中心に当 事者とマネージャーがいてというお話がありましたけれども、そういう意見を取り入れ た図になっているかとは思うんです。ですから、またそのときに御議論いただければと 思いますけれども、よろしいでしょうか。 ○谷野委員 　余りこれ以上長く話しませんけれども、要するに、ライフステージに応じた、それも いろんな問題はあると思いますけれども、ライフステージに応じて、余り決め決めに考 えるのは。ただ、そのためのメニューが、事務局から提案されるならそれはそれでいい としても、この委員会でライフステージに応じて、どういうメニューがいいのか、どう いうメニューがあった方がいいのかという議論が十分にされていないように思いますと いうことなんです。それは後からということでもいいんでしょうけれども、後からにな るとそれもまた十分議論されてないままに終わるでしょうし、だから、どうもそういう 感じを受けたものですから、ただこれ以上今日を混乱させてはいけないので。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。消化不良を起こさないように十分議論したいと思い ますけれども、多少時間との兼ね合いなんかもありますけれども、余り後に悔いを残さ ないような形で議論は詰めたいと思いますので、よろしくお願いいたします。 　それでは、ただいま申し上げました３つの課題に関しまして、まずそれぞれをブロッ クごとに区切って事務局から資料の説明を受けた上で議論してまいりたいと思います。 　それでは、事務局の方から資料３の国・都道府県・市町村の役割の部分に関する説明 をお願いしたいと思います。 　それでは、資料３の説明をさせていただきます。精神障害者の地域生活支援におきま して、施設サービス、居宅サービス、ケアマネジメント、人材育成等に関し、より精神 障害者の実態を反映したサービスの提供が行われるよう、国・都道府県・市町村の役割 を整理し明確化する。 　また、各種のシステムが円滑、かつ効果的・効率的に機能するためのサービス評価の 在り方について今回御検討いただければというふうに考えております。 　そこで、まず国・都道府県、市町村の役割ということで、中間まとめでは、国は地域 生活支援を軸に既存の医療対策、社会復帰対策、地域福祉対策の再編を進めていくべき であると。国としては、国民に対し、明確なビジョンや精神障害者の保健医療福祉に関 する基本的な計画を示し、当事者・家族に勇気を与えることが必要ではないか。 　国の役割としては、地域の状況も踏まえつつ各地で行われるモデル的な取組を「点」 から「線」、更に全国的な「面」とするような仕組みを構築することではないかという ３点につきまして、国の役割として御指摘をいただいております。 　更に、都道府県は、地域の実態を十分に分析した上で、良質かつ効率的な医療の提 供、退院促進方策、救急、通院等の地域医療などを含め、地域支援体制の整備を計画的 に押し進める体制を整備する必要がある。 　都道府県が地域医療計画、地域障害者計画等の各種計画を策定するに際し、それぞれ の計画が相互に連携することを可能とするような仕組みが必要ではないか。 　都道府県の役割については、このような御指摘をいただいております。 　更に、市町村はライフステージに応じた住・生活・活動等の支援体系を考えていく上 で、身体障害者や知的障害者と同様、地域にもっとも身近な存在としての役割を果たし ていくべきである。 　精神保険福祉に関し、現在ノウハウが乏しい市町村では、国や都道府県のバックアッ プにより、地域の蓄積やアウトソーシングの推進などの環境を整えていくことが重要で はないか。 　市町村においては、市町村が策定する障害者計画の中に、精神保健福祉施策を明示す るとともに、実態を把握した上で目標を立てて、計画的に進めていくことが必要ではな いか。　精神障害者保健福祉施設を地方自治体に任せても、地方交付税も含めた現在の 財政状況では、十分な施策が展開できないのではないか。このような御指摘をいただい ております。　それを踏まえまして、今回御検討いただくものといたしまして、まずA といたしまして、こちらは資料３の２ページでございますけれども、国として提示する 精神保健施策の見直し後の全体像としては、資料４の１ページに示すようなものでよい かということで、まず御検討いただきたいと思います。こちら資料４の１ページにござ います、このようなものでよいか御検討いただければと考えております。 　更にBといたしまして、都道府県単位で良質、かつ効率的なサービスの提供を行うた め、次のような仕組みについてどう考えるかということで、最初のポツといたしまし て、二次医療圏や保健所単位で、地域精神医療や福祉サービス等の社会資源に関する情 報について、都道府県がまとめて利用者にわかりやすく公開する仕組みということで、 こちら資料４を１枚おめくりいただきました、資料４の２ページの方に参考資料がござ います。 　こちらは、精神病床等に関する検討会の方で、精神医療に関しますそのような情報が 利用者にわかりやすく公開されるような仕組みが必要ではないかという、精神病床等に 関する検討会の山本委員からの御指摘に基づきまして、このような仕組みを福祉のサー ビスにおいても医療と連携して提示するような仕組みが必要ではないかということにつ いて御検討いただければというふうに考えております。 　更に２つ目のポツといたしまして、都道府県ごとに地域単位での福祉サービスの充実 強化等を円滑に行うため、介護保険事業計画のようなサービスの具体的な目標設定を示 す計画を策定する仕組みが必要ではないかという点につきまして、こちらは資料４の３ ページと４ページでございます。介護保険事業計画において定めるサービスの、このよ うな具体的な項目、あるいは目標の必要量と供給量、こういったものを都道府県単位で も福祉サービス、精神障害者福祉に関して目標設定を示す仕組みが必要ではないかとい う点につき御検討いただければというふうに考えております。 　更にCといたしまして、障害者基本法の改正で、市町村障害者計画の策定が義務づけら れましたが、更に精神障害者保健福祉に関する市町村の役割として、次のような仕組み についてどう考えるかということにつき、２点御検討いただければと思います。 　まず最初の論点といたしまして、社会復帰施設の利用について、居宅生活支援事業、 例えば、ホームヘルプなどにつきまして同様、市町村が利用決定をするような仕組みと いったものが考えられないかということで、資料４の５ページの方に概念図をお出しし てございます。 　この資料４の５ページにつきましては、精神障害者の現状のサービスの利用決定の流 れというものを簡単にお示ししてございます。 　まず、上の段がホームヘルプですとかショートステイといった事業についての利用決 定の流れでございますけれども、国・都道府県の補助に基づきその市町村が利用希望者 の申請を受け、それぞれに対し利用の決定を行い、更に利用希望者はその決定に基づき 各事業者、市町村の指定を受けた事業者と、サービス提供の契約を行い、サービスの提 供を受けるということで、そしてその事業者は費用を市町村に請求し、国・都道府県の 補助を踏まえ市町村から費用を支払われるというような仕組みがホームヘルプ等ではな されておりますが、現行の社会復帰施設におきましては、利用希望者が社会復帰施設と サービス提供の契約を行うという点。あるいは、社会復帰施設が都道府県、政令市から 何らかの形で認定を受けるという点は、類似のものがございますけれども、基本的に社 会復帰施設は施設単位で運営費の支払いがなされておりまして、例えば、都道府県、あ るいは市町村と利用希望者の間で、利用決定でございますとか、利用の申請といったも のがございませんので、これにつきましてホームヘルプ等と同様に、例えば市町村が利 用の申請を受け、利用希望者に対して利用の決定を行う、あるいは市町村が社会復帰施 設に対しまして、その費用の支払いを個人単位で行ういった仕組みが考えられないかと いう点につき御検討いただければと思います。 　更に次の論点といたしまして、サービスの提供量に関し、介護保険事業計画のような サービスの具体的な目標設定を市町村の方でも策定する仕組みが必要ではないかという ことで、先ほど都道府県につきまして、その具体的な必要量と供給量といったものの計 画ですとか、そういったものを介護保険事業計画のような計画を精神障害の分野でもで きないかということがございましたが、どうように市町村におきましても、資料４の６ ページと７ページにお示ししてございますのように、このようなものに類似のそういっ た計画というもの、数値目標を掲げ策定していくことが適当ではないかという点につき まして、御検討いただければというふうに考えております。 　資料の説明は以上でございます。 ○高橋座長　どうもありがとうございました。まず、国として提示する精神保健福祉施 策の見直しの後の全体像ということで、資料４の最初のページに示されておりますけれ ども、こういったイメージではいかがかということでございます。 　これは、前々回のライフステージにおけるサービスというこで、各ライフステージに おける支援ということで、前々回の資料４の最初のベースでありますが、この図です ね。この図について、いろいろ御議論があったわけですけれども、それがこういう形に 修正されたというか、バージョンアップされたというか、そういうふうに理解していい かと思いますけれども、このようなイメージで全体像を描いていいかということに関し て御議論いただきたいと思います。 　どうぞ。 ○加藤委員 　まず、この資料３を見まして、一体今まで言ってきたことは、やはり整理される方の 気持ちというか、こっちの方向性に持っていきたいというところで、随分落ちる言葉も あるんだなというふうに思いました。 　まず、○を打ってあるところの点のところです。当事者・家族に勇気を与えることが 必要ではないか。このときは、勇気だけではない。当事者活動だとか、家族の活動をき ちんと継続性を持たせて発展的にやっていってもらうためには、やはり財政基盤、わか りやすく言うとお金も必要なんではないかということがあったと思います。 　それから、このケアマネジメントの話ですけれども、ケアマネジメントの整理もまだ 見えていませんから、御本人がいるところでお話しした方がわかりやすいと思いますけ れども、先回ケアマネジメントを進めるためには、本人と事業者の共同作業であるとい うところで、私が本人が余りにも今は弱過ぎる。このケアマネジメントを進めるという ことと、本人の権利擁護を進めるということは、やはり車の両輪ではないかという話を しましたところ、高橋構成員が、この問題については援護射撃をしてくれて、この資料 に書いてあるケアマネジメントは供用のためのケアマネジメントだというような話をさ れました。やはりこの権利擁護というのが全く出てきてないというふうに思いました。 　３つ目です。私は、やはりとても不安です。この会議では支援費制度と介護保険の統 合化等は論議をしないというふうに言われつつ、もうケアマネジメントは制度化する方 向にどんどん話が持って行っていかれますし、子どものようですけれども、終始一貫介 護保険のようなこういう仕組みを考えたらいいんじゃないかというような資料が出てき たみたり、介護保険のようなというのが出てくると、これはもうそっちの方向に行くん だなというふうに思って、これはうっかり乗れないなというふうに思います。 　この会議は、もともとの約束どおり、精神障害者の地域の在り方はどうあったらいい んだろうかというのを積み上げてきたはずだと思います。それが一気にこういうふうに 介護保険だの、ケアマネジメントはもう制度化するんだという方向へ持って行っている のを見ると、何かとっても不安です。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 　今の議論の中で、介護保険その他のことは、勿論ここで議論すべきことではないので あれですけれども、ケアマネジメントの制度化ということに関しては、大部分の委員の 先生方が賛成されて、それで中間報告のまとめになったと思いますけれども、その点い かがですか。制度化すべきでないという御意見、ございますか。 　どうぞ。 ○谷野委員 　座長の高橋先生がそういう表現をされるのは、やはり。こういうことなんですね、ケ アマネジメントというのあくまでも技法なんですよ。だから、技法を制度化する言葉自 体が日本語的にはおかしいわけです。私もこの前ケアマネジメントを是非取り入れるべ きだということは発言しました。ところが、次の日のメディファックスか何かに、ケア マネジメントを制度化すると書いてあったものですから、わんわん私のところに矢が飛 んできまして、例えば、ケアマネジメントを制度化するということは、精神療法を制度 化するということと同じことなんです。だから、ケアマネジメントというのはあくまで も技法として、これは先生も一緒にずっと長い間研究班だったか何だったかわかりませ んけれども、あれをどこかで必ず日の目を見させないと、これからの精神科医療という のはやはりケアマネジメントだろうと思うんです。ケアマネジメントの技法を使わない と、これは精神科医だけが何でもかんでもやれるわけでもないし、ワーカーだけが何で もかんでもやれるわけじゃないから、当事者も含めてあらゆる社会資源を使ってケアマ ネの会議を開いて、それで社会資源の開発をしていくというのが、まさにこのケアマネ ジメントなんです。だから、これからの精神科医療というのはケアマネジメントが必要 ですよと。そのための１つの方法としては、例えば、精神保健福祉法に盛り込むとか、 そういうこともあるでしょうと言ったのは、それは私が言ったから責任持ちます。 　ただ、そこで確認されたのは、介護保険におけるケアマネジメントというものは、こ こでは介護保険はまだ議論してないから、これはまた別の議論になるでしょうと。それ はきちんとメディファックスにはちゃんと書いてあります。だから、加藤さん、ケアマ ネジメントが制度化されるということは、それはやはりおかしいことなんです。制度化 ということはおかしいんだから、技法なんだから、ただどういうふうにケアマネジメン トの概念を精神科医療に取り入れていくかということは、これは十分に我々が考えてい けばいいんです。厚労省から出ているガイドラインに沿っていく必要はないわけです。 あんなもう複雑怪奇なものに沿う必要もないし、ただケアマネジメントの概念はあなた 方当事者に対しても大事だと思いますよ。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○加藤委員 　今のことだけで整理させてください。では、谷野構成員がおっしゃるような話なわけ ですね。 ○高橋座長 　勿論、ケアマネジメントの制度化ということは、今やられている、例えば、介護保険 におけるケアマネジメントとか、それからこれまでガイドラインに示されてきたことで はなくて、ケアマネジメントという１つの技法、手法ですけれども、それを用いて生活 支援を支えていく、そういった体制を制度化して、それにより内容を障害者に合った形 でやっていくと、そういう前提を含んでいることだと思います。 ○加藤委員 　ケアマネジメントはこうあるのが望ましいということを出し合おうということです ね。ケアマネジメントを、こういう資格を持っているこの人がやります。そして、この 人がこれをやるとお金が付きますとか、そういう話ではないんですね。 ○高橋座長 　それだけの話ではないと思います。 ○加藤委員 　それだけのというか、その話が出てくると、私はこれはおかしいと思います。 ○高橋座長 　今日、一番最後にケアマネジメントに関する人材の確保とか、だからそこでどういう 内容を目指すべきかということも御議論されると思いますので、ケアマネジメントがど のように内容を変えていくとか、内容を高めていくとか、そういった議論をそこでして いただけますか。 ○加藤委員 　そういうことですね。ケアマネジメントを決して制度化しようという話ではないです ね。 ○高橋座長 　だから、そういう内容の高まった障害者に本当に役に立つような手法を発展させるた めには、あるところを制度化しないと、いろいろお金もかかるわけだし、そういうこと で制度化して発展させようという考えがあるんですね。 ○加藤委員 　そうすると、谷野構成員が言ってみえる話とちょっと違いますね。大分違いますね。 ○高橋座長 　余り違わないように思いますけれども。 ○加藤委員 　やはりそれは違うと思います。現実的な話、だれがやる、そしてその人には責任があ るわけだから、それに基づくそれなりのお金が位置づけられるわけですから、これはい かにこういうカウンセリングがいいとか、こういうケアマネジメントがいいとか、お互 いにその技法を成熟させましょうという話ではないと思います。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○板山副座長 　今、加藤さんおっしゃっているのは、その限りによって正論だけれども、今日の問題 提起された中に、どこにケアマネジメントの制度化と書いてあるんですか。何も書いて ないことを議論したってしようがないんです。 ○加藤委員 　資料３の一番最後の３ページ、ケアマネジメント体制等の確立に際してというふうに 書かれたので、やはりケアマネジメント体制というのは私は。 ○板山副座長 　それは、事務局に質問したらいいんじゃないですか。この体制とは、どういう意味か を質問すべきですよ。そうじゃない疑問を重ねてもしようがない。 ○加藤委員 　はい、わかりました。 ○高橋座長 　では、そこのところで御質問ください。よろしいですか。どうぞ。 ○香野委員 　私の理解が今まで話されていたら間違っていたら、結局谷野先生がおっしゃられるケ アマネジメントが技法だというものに、それで話が進んでいって、高橋先生もその話だ というふうになったので、ちょっと心配なんですけれども、私はケアマネジメントとい う技法を使いながらシステムを構築していくというふうに考えているわけで、それであ れば納得がいくと思っています。 　これについては、話を本題に戻させてもらうと、国のこともそうですし、資料４のと ころの再編後の住・生活・活動支援体系と書いてあって、真ん中の丸いところの市町村 圏域のところの上の、マネジメント体制とあたかももう既にマネジメントが皆さんの誤 解があるにもかかわらず、私が一番気になるのは、予算の話はちょっと置いておいて、 実際的に本人が望むものを、どうやって構築していくかというところで、この図の中で 決定的に改善されてきたんだけれども、抜けているところというのは、本人の意思だと か、本人の思いといわれるものは、どこでどういうふうにしていくかというのが、この 図においては余り明確になってないと。 　ついては、先ほどおっしゃいましたが、ビジョンを表わしたり、計画をしっかり出す ことによって、当事者や家族は勇気づけられるとありますが、まさにそこのところはそ れだけでは希望的観測が我々は持てなくて、しっかりとした国の予算化が明確にならな い以上、我々は勇気はもらえないと思っていて、しかも予算化される場合には予算化を ちゃんとしてもらって、国に関してはそういう話し合いを持つべきところに当事者がし っかり入れてもらって話を進めていくというところまで、政策のところにまつわるとこ ろまで当事者が入れてもらうということが私の中での気持ちです。 　ですから、技法と言われることなんですけれども、今、新聞で取り上げられているケ アシステム、ケアマネジメントの制度化がされたということが、もう明らかになってい る以上、これは勘違いしてもらってはいけないのは、最初は技法だけでもシステムを構 築していくんだという前向きな考え方で私はいいと思いますが、私の理解が違うとした らば、これはどうしようもならないことで、 　以上です。 ○高橋座長 　どうぞ、寺田委員。 ○寺田委員 　この検討会は、始めの論点整理の段階から、障害者の地域生活を支えるということ で、その主な柱が１つは住い、１つは日中の活動の場、もう一つは就労支援、そしてそ れらのサービスを組み合わせ調整していく手法として、ケアマネジメント体制でそれを 進めていくんだというふうな基本的な枠組みの中で、整理の中でこの議論が進んできた と思っているんです。 　そういうふうに考えると、ケアマネジメントといろいろなサービスを組み合わせてい くと、ここで資料４でも示されたような、いろいろなサービスを本当にさまざまな領域 に関わるサービス、そしてまたさまざまな機関が実施するサービスを、まさに調整し、 組み合わせていくと、そのためにはやはりケアマネジメント体制は切り離せないんだ と、これが非常に根幹的なところなんだという基本的な認識の中で、この検討が進んで きたと思います。 　その中で、ただ、ケアマネジメントについて、今までいろいろな今の議論もお聞きし ていますと、ケアマネジメントそのものについてのどうも概念が、皆さんの中で違うの かなという感じがするんです。ただ、その点について、この検討会ではケアマネジメン ト体制の確立ということでは進んでまいりましたけれども、ケアマネジメントそのもの についての議論、あるいはだれが実施するんだとか、どんな仕組みで仕組みをつくって いくんだとか、ここの辺りはまだ議論が十分ではなかったと思います。そんな整理で進 んでいけばいいなと思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。どうぞ、上森委員。 ○上森委員 　失礼しました。ちょっとマイクが使えなかったものですから、今日御欠席だそうです けれども、伊藤構成員から出されたおります、１枚だけの検討会事務局殿、前略と書い てあるお手紙のような文面を拝見して、私も同感をしているんですが、今日のこの場面 では、ケアマネジメントという言葉を使うこと自体は問題ないとは思っているんですけ れども、資料３の枠の中の最初の方に小さい○がございますが、この文章をちょっと読 み上げさせていただきます。 　「国としては、国民に対し、明確なビジョンや精神障害者の保健医療福祉に関する基 本的な計画を示し、当事者・家族に勇気を与えることが必要ではないか」。まさにこれ は私自身も願っていることでございます。その中で、明確なビジョンというところにこ だわりたいわけなんですが、一般的に考えまして、私の承知しておる障害者や仲間の家 族では、このケアマネジメントという言葉よりも、むしろ伊藤構成員が提案されていま すように、生活支援計画という言葉に改めたいという提案だと思うんですけれども、私 はそういうふうにしていただくと、まさにこの会合の目的でありますところの国民に明 確なビジョンを、厚労省は例えばこういうふうに考えているぞということが伝わりやす いと思いますので、今日御欠席だそうですけれども、この問題も取り上げていただい て、単なる言葉の問題であるかもわからないけれども、そこのところもせっかくの提案 ですから、検討していただくという場を持っていただくと、短い時間で結構ですが、あ りがたいと思っております。　以上でございます。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 　事務局いかがですか、この言葉の点を少し取り上げますか。それとも、これは時間が あったらということで、後に残しておいてよろしいですか。 ○北川企画官 　可能であれば、ほかに検討していただきたいことが結構ございますので、言葉の問題 については最後のまとめの段階までにどうするかということを考えたいと思います。 ○高橋座長 　１つ、この御意見の趣旨は、ケアマネジメントという言葉を変えろということではな くて、ケア計画の部分を地域生活支援計画というふうにということだと思います。 ○上森委員 　私もそういう意味で申し上げました。ちょっと言葉足らずで申し訳ありません。 ○高橋座長 　それでは、資料４の最初のページの全体の体系ということですが、もう少し御議論い ただきたいと思います。先ほど香野委員から当事者がどこに入るか、当事者の意思はど う生かされるかということでしたけれども、この図を見ていますと、真ん中に当事者と 入っていますね。ですから、そういうところで当事者を真ん中に入れて、それをケアマ ネジ体制が支えるというような図は。 ○香野委員 　図上ではそういうことなんでしょうけれども、私が言っていたのは、この表わしてい る図式の中で、流れが書いてあるんだけれども、本人の望む在り方、支援や何かという ことを、この図を見た上で、どこでどういうふうに拾っていくのかと言われるものが話 されなければいけないのかなということなので、この中では多分○なのかなという理解 をしていますが、いわゆる私が言っているのは国の役割というか、そういったことを意 識しながら考えると、やはりどこかしらで、どのステージにおいても当事者が望むもの をしっかりと受け止めて、何か私たちは当事者でありながら全然システムの中の一部分 でしかないという感じを受けたので、たまたまそういう意味だったんですが、済みませ ん。 ○高橋座長 　それはケアマネジメントという体制がきちんとできれば。 ○香野委員 　私は余り希望的観測をケアマネジメントには持っていません。私自身使えませんか ら。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○加藤委員 とにかく、精神障害者の福祉や医療も身体、知的並みに、特に身体並みに、利用者主体 に持っていってほしいということが一つあります。 　２つ目には、私は難しいことはよくわかりませんけれども、やはり精神保健福祉法の 改正がもう近いわけですから、この社会復帰については自治体に義務化を位置づけると いうことを、絶対に今回はやってほしいと思います。 　とにかく利用者主体という転換を図ってもらいたいということが一番です。 　そして、ほかの障害者並みに、とにかく社会復帰は自治体に義務化させるというこ と。　３つ目に、私はケアマネジメント体制を整備していくのであるならば、やはり車 の両輪として権利擁護活動や当事者活動も制度化してほしいと思います。 ○高橋座長 　御意見よくわかりました。どうぞ。 ○板山副座長 　この資料４の図で、マネジメント体制という言葉は適当ではないと思います。これ は、我々が議論しているのは、障害者の地域生活支援の体系をどうするかということな んです。だから、マネジメント体制と言わないで、地域生活支援体制と書くべきです。 その手法としてさまざまなことを考えられる。その分野が保健分野、医療分野、将来分 野、教育分野、さまざまある。福祉分野がここにないんです。 　それから、生活支援体制という中に、圏域という言葉で市町村圏域とありますが、圏 域はおかしいんです。その実質責任はどこかということなんです。今、加藤さんもおっ しゃった、市町村という実質責任者を明確に書く必要がある。地方自治体という言葉で も結構、実施責任を持たないこんな図面はだれが書いても意味がない、どこに実施責任 があるのがはっきりしない。ここで議論して整理しようとしているのは、生活活動支援 体系なんです。地域生活支援体制をどうするかということなんです。だれがやるかが明 確でない図面を幾ら出しても、議論がどこへ行くかわかりませんから、そこが中心にな って就労や医療や保健や教育やさまざまな分野とチームを組んで取り組む、そこに手法 としてのケアマネジメントが登場していくわけで、その場合に当事者主体だとか、専門 家がどう参加するか、いろんなことが考えられるので、この図は根本的に考え直す必要 があると思います。 ○高橋座長 　先生、それはこの圏域という言葉がなくて、ここで市町村と入ったらいかがですか。 ○板山副座長 　圏域なんてだれも責任者はいないんですよ。 ○高橋座長 　ですから、そこを。 ○板山副座長 　取ればいいんです。 ○高橋座長 　取ればいいんですか。いかがでしょうか。どうぞ。 ○小川委員 　板山先生の市町村の役割の強化というところでは、非常に賛成する部分です。この精 神保健福祉施策の図を見ますと、かなり苦労したなと御苦労はわかるんですけれども、 ただ精神障害者をどうやって地域生活を支援していくのかというところでは、やはり精 神保健福祉施策だけではだめなわけですね。そこは年金もあるし、これまで議論をさん ざんしてきたわけですけれども、住宅の確保だとか、そういうところも含めて、あるい は教育も含めてあるわけで、そういう意味で精神保健福祉施策だけが完結していても、 社会保障全体で障害者を支えるという視点が、ちょっと次元が違う図なので、恐らくま た別なところでは書いてあるのかもしれませんが、そういう視点を持っていかないとい けないと思います。 　それと、この論点にはないんですけれども、国の役割として、先ほど加藤さんもおっ しゃった、財源の確保という問題が大きな課題としてあるわけです。それも国の役割と して、一つ明確にしてほしい。 　あと、これは立法府の役割になるわけですけれども、ただ、実際には内閣が提出する 法案が主になるわけですので、法的な基盤制度というのも国の役割としてあると思いま す。 例えば、障害種別で格差があると。そういう法的な問題を是正していくというのも今後 必要だと思います。例えば、社会福祉法の１種、２種の格差もございますし、そういう ことでもやはり国としての責任もあると思います。 　以上です。 ○高橋座長 　ありがとうございました。随分と包括的な御意見をいただいたわけですけれども、な かなかここでそれを議論するのは大変難しい問題ではないかと思います。財源の確保に しろ、立法的な措置にしろ、その一部は勿論議論に含まれるわけですけれども、そうい うことはある程度前提とした上で、ここで特に精神障害者の生活支援に特化した場合、 具体的にはどういう体制が必要であるかと、そういうことをイメージして御検討いただ きたいと思います。 　谷野先生、どうぞ。 ○谷野委員 　この中で、昨日たまたまテレビ付けていて、７時半から『クローズアップ現代』やっ ていましたね。障害者の雇用の問題をやっていまして、あの中で身体、知的が、極めて いい形で行われている。詳しいことは言いませんけれども、精神だけが抜けていたのは 非常に残念ですけれども、要するに、親会社が子会社をつくって、それで障害者だけを 集めて、国の援助もあるんだろうと思いますけれども、やはり知的障害者でも身体障害 者でも特別な技能を持っている人がいるんですね。私は精神障害者だってそうだろうと 思うんです。私は、精神の場合に一般企業にぽっと入るのは、プライバシーの問題とか いろいろあって難しいと思ったんだけれども、昨日のあのシステムを見て、私は本当に いいなと思ったのは、子会社がそういう人たちの技能が発揮できるように、何とか何と かと言ってちょっと表現は忘れましたけれども、だからこういうふうに就労、自営、企 業と書いてあっても、これをもう少し細かくいずれは書かれるのかもわかりませんけれ ども、先ほどからの話のように、こういうものを１枚書いてあっても、実際に何がやら れるのかということがちゃんとしないと、管理の解説１枚でこの委員会終わったという 話になるわけで、精神障害者の雇用に関しても、是非知的・身体がやっているような昨 日のシステム、局長あれは知っておられますか。 ○小島社会・援護局長 　いいえ。 ○高橋座長 　特例子会社ですか。 ○谷野委員 　特例子会社ですか。あれは非常にいいシステムだと思いますね。ああいうのを是非や ってほしいと思います。 ○高橋座長 　その問題に関しては、前回のこの会議で平川補佐の方から説明が出ましたね。すなわ ち、精神障害の雇用に関しては、どこまで進んでいるかということで、地域身体はもう 既に義務化されているけれども、精神障害者は義務化されていないと、その前段階とし て特例を認めて、精神障害者が雇用している場合は雇用率にカウントしていいと、そこ までは進んだわけです。決定ではないですけれども。 ○谷野委員 　特例子会社の話は出ませんでした。 ○高橋座長 　雇用の義務化にならないと特定子会社にならないわけですね。だから、義務化が進め ば、それは実現すると思います。 　ですから、ステップ・バイ・ステップで進まないといけない事情がありますので、そ の辺御理解いただきたいと思います。 　どうぞ、香野委員。 ○香野委員 　今の話とはちょっと違ってくるんですけれども、先ほど板山副座長の方からお話しが あった、市町村のところで話が出たので、市町村の話をしたいと思うんですが、都道府 県もそうですし、市町村もそうですけれども、まずそれぞれの地域資源の格差があると いうことがまず大前提で、そこの部分をどう調整するかということと、市町村で実際に 我々が、精神障害者がサービスを受けたり、話の窓口になっていくようなことがあった 場合に、当事者もそうですし、既にあるサービス事業者というか、福祉の施設の人たち もそうなんでしょうけれども、市町村は既にいろんなところでうわさしているように、 市町村自体がもう大変な状態になっているというふうに私も聞いていますので、そうい う意味ではほかの福祉のサービス事業者と、あと当事者は入るかどうかわかりません が、いわゆるそういう一連の方々と市町村の方々がサービス調整会議のようなものをも って実際に進めていくということが大事ではないかというのと。 　いろんなことがあるんですけれども、実際に市町村に話が、ケアマネジメントという ものが例えば行った場合に、今あるメニューだけでは非常にもろいと思うんです。我々 のやどかりの里でさいたま市の中で実際にいて、200 名近いメンバーがいて、そこで行 われていることは、たくさんの資源がありながらも、まだまだメニューが不足している と。我々のさいたま市も100 万都市ですけれども、100 万都市で見ていくと、まだまだ 使えるサービスを使っていない人がいる。それを考えていくと、まずそういう意味では 実際にもしこのまま市町村の役割として考えていけば、実質精神障害者の実態をつかむ ことをしていただきたいというふうに思っているわけです。具体的に保険も含めて、市 町村が実質権限を持って何かする場合にですよ。ですから、自宅で孤立している人だと か、長期入院をされていて、その市内の人口にカウントされているはずだけれども、顔 も見たことがない人たちだとか、また家族が必死に支えていて、表に出さないで、全部 背負っているような家族だとか、そういうものの実態をしっかりと市町村がつかんで、 それで計画を立てていくということが大事で、それをバックアップするのが都道府県だ というふうに私は思っていて、都道府県と市町村に関しては、そこに当事者活動への支 援もちゃんと位置づけていくということが大事だと思います。 　以上です。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。市町村、あるいは都道府県の計画に関しては、この 次の議題になりますので、そこでまた論じていただきたいと思いますけれども、全体の 生活活動支援体系として、個々の細かいところについては勿論問題がありますし、いろ いろなニーズがあると思いますけれども、全体の像としてこういったものはいかがかと いうことは示されているので、その点鶴見委員いかがですか。前回御指摘された、横並 びとか、矢印の方向とか、それがここでは修正されて出てきていますが、こういう概念 はいかがでしょうか。 ○鶴見委員 　私としても、以前より基本的には段階的になってないような図になっていいと思いま すけれども、前回少し検討された重度の方への事業という部分が、それはどの部分を表 わすことになるのか、ちょっと教えていただければと思います。 ○北川企画官 　特にこの絵では入れていませんが、入るとしたら住・生活・支援の中のパッケージの サービスということになるんじゃないかと思います。 ○鶴見委員 　そういうことも是非ここに明示するような形が望ましいと思います。 ○高橋座長 これは全体的なシステムというか、包括的なもので、その中で、例えば、各ライフステ ージについて、それぞれバリエーションがあるでしょうし、重度の人に関してもバリエ ーションがあるでしょうし、そんなふうな考え方だと思いますので、よろしいでしょう か。 　どうぞ。 ○板山副座長 　障害保健福祉圏域の障害保健福祉の中心はどこが受け持つんですか。 ○北川企画官 　この絵で説明するのは多分難しいので、第９回の資料５の４ページ目をお開きいただ けますか。本日の資料の絵は、前回提出させていただいたこの資料をベースに簡素化し て出しているものですので、初めて構成員の方々に御説明をするというものではござい ません。 　前回御説明申し上げたとおり、階層的な相談支援体制というのをつくっていく必要が あるということをベースに考えていまして、都道府県、市町村の間に障害保健福祉とい ったような１つのエリアをつくらないと、全体的に専門性が高く、機能的な相談支援体 制がつくれないのではないかという考え方で、前回御説明をさせていただいておりま す。 　考え方としては、障害保健福祉圏域という考え方を持つのは、市町村単位で多分そん なに専門性の高い人材を3,000市町村でそんなに集められないだろうという現実の問題。 　それから、危機介入的な非常に高い案件になって、とても市町村の担当とか、そこか らお願いしているようなセクションでは受け切れないだろうといったような観点から、 中核的な事業者というのを県が指定するというような中で、市町村の相談支援体制を県 がサポートしながらやっていくというのを、基本的には念頭に置いているというのが考 え方でございます。 ○板山副座長 　指定事業者みたいなものをつくろうというわけですね。 ○北川企画官 　ベースは市町村の事業をベースにしながら、その中から専門性の高いところ、例え ば、現状の地域生活支援センターですか、そういうものを中核的なものに育てていかな ければいけないだろうと。 ○板山副座長 　東京都がつくっているような、広域的な精神障害者保健総合センター、あんなものが できれば最も理想的ですね。 ○北川企画官 　そうですね。そこまでいければ、いろんなものがマッチしていればいいと思います。 ○板山副座長 　専門的、技術的なアドバイスは、市町村に対してそこがやると、圏域という言葉はこ の実施体系の図としては適当ではないと思います。どこが実施責任を持つかということ が大事なんで、ついでに言いますと皆さん方は、釈迦に説法だけど、障害者基本法が既 に改正されて、精神も、知的障害、身体障害と同じように、市町村がその実施責任を持 てと、障害者計画も策定せよと義務化までされているんですね。そんな段階において、 なおかつ明確に精神障害者の地域生活支援の実施責任を、どこが持つかを明確に言えな いというのはおかしいと思う。それをこの図面の上に明確に出すべきだと思う。しか も、いろいろ議論はあるけれども、介護保険との統合問題まで議論されている段階で、 今日精神障害者の地域生活支援の実施責任はどこにあるかを、一義的に明確にしないと いうのは、私は事務当局の姿勢があいまい過ぎると思う。だから、みんな議論があっち 行ったりこっち行ったりするんですよ。ケアマネジメントはその技法なんですよ。それ から、実施をどうしていくかという段階における仕組みなんですよ。 　だから、この伊藤先生の御意見、私は賛成だけれども、ただこれだけ議論があるケア マネジメントを市町村の業務しろというのが、これは当事者参加とか権利擁護とかいろ んな問題で議論がある。だから、この問題は別について、地域生活支援計画にして、そ の実施責任、主体は市町村にあると、明確に打ち出すべきだと、私の意見ですけれども 思います。 ○高橋座長 　加藤委員、どうぞ。 ○加藤委員 　まず、この図なんですけれども、黒板があったら下手なりに書きたいんですけれど も、これは何か終始精神保健の世界を行き来しているという感じで、やはり変だと思い ます。 　まず、おおむね右側に自営だとか企業だとか自宅だとかがありますけれども、普通の 社会というのが真ん丸るあって、その一部にこの精神障害のときに使ういろんなものが あるんだと思います。それは多分当然行き来するはずです。行き来しなかったら、おか しいと思います。 　そういう図を書けないかと思うのと、やはりこの真ん中、マネジメント体制、市町村 圏域とか、障害保健福祉圏域に書いてあるこのど真ん中は、利用者が入るべきだと思い ます。それは絶対にそうだと思います。 　もう一つ、この障害福祉圏域に、やはり私がすごく気になるのは、ただけでさえ今こ こにあるいろんな網羅されているメニューの中で、やはり地域福祉がやるべきものと、 医療法人がやれるものとを明確に分けないと、本当にてんこ盛りになると思うんです。 　例えば、今、北川さんがおっしゃった、地域生活支援センターですけれども、本当に 医療法人がいっぱいやっています。田舎なんかに行くと、家族会なんかが細々とやって いたんだけれども、お金が付くという段になったときに、もっと立派にやっていた医療 法人の作業所に補助金を付けてしまったために、もうその家族会が細々とやっていたと ころには補助金が付けられなかったという問題は、本当に起きています。 　それから、福祉ホームのようなうちでさえ医療法人がやっているというのは、私はや はり医療と福祉がてんこ盛りになっていて、明確ではないと。いつまでも何か病人の世 界をぐるぐるいっているんだなという気がします。その辺は、この図ではなく、こっち の文字の方に、もういいかげん福祉ホームＢ型も、それから地域生活支援センターも、 それから現実的なリアルな話だと思います。小規模作業所は、やはり医療法人、谷野さ んのところなんかはもう絶対できないように、私はそれはきちんとすべきだと思いま す。 　それから、このままいけば訪問看護サービスと、これから増えていくヘルパーサービ スは、どこが違うのかというのもはっきりしないまま、また医療法人が訪問看護ステー ションなのか、ヘルパーステーションなのか、わけのわからないものをいっぱいいっぱ いつくっていく可能性がある。やはりお金を持ってみえるからできるんです。その辺 は、もうきちっと明確にしないと、障害保健福祉圏域という言葉は、何かますます妙な ことなると思います。やはりこれはない方がいいと思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。それでは、今いろいろ出していただきました御意見 を参考に、またこれを更にバージョンアップしていただいて、また加藤委員の方からも 全体が見えるような図が、もしいい絵がありましたら御提出ください。 　それでは、寺谷委員、どうぞ。簡潔にお願いします。 ○寺谷委員 　はい、簡潔明瞭に。私は、ケアマネジメント体制の中核に置かれているところという のは、私は余り疑問を感じませんでした。もし余りおかしい観点であるならば修正した いと思いますけれども、このケアマネジメント体制というところを中核に置いたという ことは、ケアマネジメントは利用者主体の、またはユーザーオリエンテッドというよう なところのはっきりした価値や概念や視点があるからケアマネジメント体制というふう に使っているので、ここで改めて利用者が参加するしないをここに書けだとか、ここに 何を見るかということが、ケアマネジメントの手法に関しては、視点や理念やいろんな ところでもう何年来とやってこられたわけですね。その蓄積があるので、今度はそれを 施策展開していくだとか、普遍化していくだとかというところに、今まさに面白い状況 に入ってきているので、その辺をもう一回確認したいと思います。 　以上です。 ○上森委員 　議事進行について、よろしいですか。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○上森委員 　済みません。議事進行についてお尋ねしますが、先ほど板山先生がおっしゃったこと は、この今日の場面の中では言いっぱなし、おっしゃったままになって、その次の段階 に入っていって扱われないという印象を今、持ったんですが、そういうことでよろしい のかどうか。 ○高橋座長 　済みません。これは、事務局とのあれもありますけれども、ここでいただいた意見を いろいろ集約した上でまた意見、案を出しているわけで、この資料４も前々回話し合っ た結果としてこういうまたバージョンアップされた形で出していただいていますので、 勿論、生かされると思います。それでよろしいですか。 ○上森委員 　はい。 ○高橋座長 　それでは、全体的な体系として、ディテールな問題はあるかと思いますけれども、た だいまいただいた御意見を踏まえてポリッシュアップしていただきたいと思います。高 めていただきたいと思います。 　次の問題は、市町村、あるいは都道府県の具体的な目標設定ということでありますけ れども、ただいまお話にもありましたように、市町村の精神障害者も含めた計画の義務 化ということが、障害者基本法の改正で行われるようになったわけですけれども、そう いうことも踏まえて、具体的な目標設定をする。そういう計画を策定する仕組みについ て、この資料３のB、Cの２つ目のポツの部分ですけれども、この辺を御議論いただきた いと思います。いかがでしょうか。 　資料４の３ページ、４ページ、あるいは６ページ、７ページ、これは介護保険の事業 計画の例ですけれども、こういった計画を都道府県ないしは市町村が立てたと、そうい う仕組みについてはいかがかということです。これまで、市町村が計画を立てるべきだ と、それを義務化すべきだという議論は多かったわけですが、それが具体化したという ことですが、香野委員、どうぞ。 ○香野委員 　今、書いてあるものをいろいろ見ていく中で、実質想定されるサービス云々は置いて おいてもらって、都道府県においてはスーパーバイズだという言葉しか出てきてなく て、具体的にどういう役割をまず担っていくのかということが、私などは知りたい。ど う考えるかということを皆さんにも聞きたいと思うし、ですから、発言しているんです けれども、聞きたいという形なので、もし想定されたものが事務局の方であったらお答 え願いたいんですが。 　あと都道府県の格差があるということは、もう明確なものなので、それをどう考えて いくのかということも、事務方の方々に聞きたいということです。 　私の意見としては、この中に当事者活動への支援は都道府県は持ってもらいたいとい う考えなので、これもどちらかというとどういうような考え方を、厚労省が考えておら れるのかということも、ちょっと想定ですけれども、どんなものを考えておられるのか ということを聞きたいと思います。 ○高橋座長 　事務局から答えていただきますか。では、お願いします。 ○北川企画官 　では、私の方から、まず都道府県と市町村の役割というのは、本日の資料４の５にあ りますように、現状の精神保健福祉対策の中においては、まず福祉の分野であれば、居 宅支援サービスは市町村の役割、社会復帰施設については、都道府県の役割というふう に、施設と在宅ということで、二分化をしているというのが現状でございます。 　そういうものをどういうふうに今後、市町村と都道府県の福祉の中で役割を変えてい くのかというのを、まさしく御議論していただきたいというのが基本的な考え方です。 　更に都道府県の領域でいけば、例えば、精神医療の分野では都道府県が担ってやって いて、市町村は基本的には経由事務をやっているだけですから、そういふうな分野に分 かれているというふうに考えております。 　先ほどからの副座長のお話を敷延すれば、福祉は市町村の方に担っていくということ になれば、都道府県は福祉分野では当然それをバックアップしていく体制をつくってい くということになるんじゃないかと思っています。 　それから、当事者活動というお話が出ましたけれども、いろんな当事者活動があるの で、一律にどれを支援する、支援しないというのは、なかなか難しい話だと思いますの で、例えば、香野先生がやられている、当事者自らがいろんな福祉サービスを提供し て、公的サービスまで支援としてやっている場合は、当然そういうものが、あとは評価 とかいろいろあるとは思いますけれどもそういうこととしてやっていくものはあります し、ボランタリーベースで行われているものに、果たして本当に公費を入れて、本当に それで今後ともよいボランタリーベースが行かれされるのかと、ものによっていろいろ 変わってくると思いますから、一律に支援すべきしないというのは、なかなか議論しず らいのかなとは思っております。 ○高橋座長 　ほかにございますか。加藤委員、さっき手を挙げておられましたが、どうぞ。 ○加藤委員 　私、進み方は別のところを考えていたんです。寺谷さんの言葉が、とても大事なこと なので、言いたかったことがあったのです。 　簡潔です。私は、寺谷さんのような、意識の進んだ方ばかりではないと思うんです。 ですから、寺谷さんのおっしゃることは、そこまで言葉を足されれば、とても意味がわ かると思います。でも、寺谷さんは少数派です。やはり社会の中に個人があって、個人 にいろんな社会資源や、いろんな仕組みがあって、そこをつなげていくのが、そして当 事者等ともにつなげていくのがケアマネジメントの技法だと思います。私はそういう図 の方がわかりやすいと思います。 　以上です。 ○高橋座長 　ケアガイドラインをちゃんと読んでいただけると、理念がはっきりわかっていただけ るんですけれども。 ○加藤委員 　申し訳ございません。 ○香野委員 　加藤さんのに補足させてもらうと、私も最初同じことでわからなくて、意識と言われ るけれども、寺谷さんほど私たちは知識がないので、そういう意味ではここに図を出さ れて、この真ん中に入っている意味なんて言われるものは十分理解できないわけです よ。ですから、そういう意味では寺谷さんのお言葉を聞いて理解はしましたけれども、 不確かなのはここにいる皆さんすべてが、その考え方といわれるものをちゃんとわかっ ているのかというのが、むしろ気になるところです。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○寺谷委員 　マイノリティーの立場を自覚しながら申し上げますけれども、香野さんも、先ほど、 私はケアマネジメントなんか使わないからなんていうふうにおっしゃって、そういうも っと自覚的ななんて言っちゃいけないけれども、私も香野さんや加藤さんと同じ立場に いるんです。自分でも。 ○加藤委員 　私、ケアマネジメントを絶対使わないなんて思っていません。 ○寺谷委員 　違います、違います、ケアマネジメントに関わらせて言っているんじゃなくて、同僚 の住民の一人として意識して申し上げています。 　そして、ケアマネジメントのことに関しては、知らないということであれば、知って いる人に教えてもらうだとか、私も知らないところはたくさんございまして、知らない ときには知るように努力をして、その上で自己決定していくということで、私はケアマ ネジメントというのは、もしあれでしたら前提を付けると、本人主導のケアマネジメン トというふうにいちいち説明していく時期が必要かもしれないですね。というふうに思 います。 ○高橋座長 　ここの構成員の皆さんは。 ○香野委員 　私は十分ケアマネジメントは努力して勉強したつもりなので、それなりにわかるんで すけれども、明確にケアマネジメントの内容自体がわからないところで、先ほど想定さ れた図表のことをわからないということを言っただけの話です。誤解のないように。 ○高橋座長 　わかりました。それで、また流れを本流に戻しまして、いかがでしょうか、市町村、 都道府県の具体的な目標をする仕組み。 　それから、資料３のBの最初のポツ、医療圏や保健所単位で地域精神医療や福祉サー ビス等の社会資源に関する情報について、都道府県がまとめて利用者にわかりやすく公 開する仕組み、これが現在ないわけですけれども、こういったことに関してはいかがお 考えかというところを御議論いただきたいと思います。 ○板山副座長 　全く賛成です。ただし、これが実現できるための法大系、行政システムをちゃんとつ くらなければだめですね。そのためにどうするかを考えてください。 ○高橋座長 　ほかにいかがでしょうか。どうぞ、寺田委員。 ○寺田委員 　先ほどから実施主体と言いますか、だれがやるんだというところが非常に重要なこと だと考えています。ここで、二次医療圏や保健所単位でというところで、これが実は都 道府県なんだというところがここで出てまいりましたね。先ほど来ありますように、市 町村を中心として福祉サービスを展開していくというときに、前回もその前から出てお りますけれども、重奏的に地域生活を支えていく、その仕組みをつくっていくとなった 場合に、このまさに市町村の次のレベルである二次医療圏、あるいは保健所単位と、こ この辺りが非常に市町村の壁を越えた、少し広域的な調整をしていったり、そういう意 味でここの役割が実は非常に重要なところになってくるわけです。 　そういう意味で、例えば千葉県ではケアマネジメント体制をつくるに当たって、中核 地域支援センターという考え方を、この中間レベルで、二次医療圏ごと、あるいは保健 所ごとに、こんな考え方を取りました。そこで、連絡調整をしたりとか、サービスの調 整をすると、こんな機能をそこに持たせようとしておるんですけれども、ここの辺りで きちっと都道府県がということよりは、あるいはそのような中間的な中核地域支援セン ターという、今後のケアマネジメント体制を考える上で必ず必要になってくる、そのよ うな機関がきちっとその地域の状況を把握した上で、その情報を提供していくという仕 組みをきちっとつくっていくということが大事だろうと思います。 ○高橋座長 　ありがとうございました。 　どうぞ。 ○谷野委員 　何回も言っていますように、ケアマネジメントはもう延々として数年前からやってき たのが、余り活発に各都道府県、市町村で、それと都道府県か市町村という議論は、寺 田さんに言うまでもなく、これはやはり実施主体市町村なんですね。それがほとんどで きない理由は、やはりきちんと法整備もできていなかったという問題もありますけれど も、これをやるのに市町村がお金がないわけです。何も、お金もマンパワー、マンパワ ーは寺田さん辺りが非常に精力的に養成しておられる。せっかく養成したマンパワーが 生かされない。なぜそれが生かされないかというと、やっても何も財政出動もないわけ です。全部が全部お金の問題だとは思わないけれども、市町村は何をやっていいかわか らぬというわけです。 　ホームヘルプに関して言えば、精神保健福祉法で載っているので、細々ながらあれは 動いているわけですね。だから、そこら辺をまず整備して、きちんとした人材養成と、 それに対するせめて人件費ぐらいはちゃんとするとか、何とかということをしないと、 これは将来的に大きな議論だと思いますけれども、介護保険と一緒になればまた別の話 になってくると思うけれども、この３障害の介護保険もあやふやになると、そこでまた ケアマネジメントも全部あやふやになってしまいますよ。だから、そこら辺をきちんと しないと、延々とケアマネジメントは日の目を見ないことになります。 ○高橋座長 　ケアマネジメント体制の制度化、あるいは財政的な問題については、ここで最終的な 議論はできないわけですので。 　今、議論しておりますことは、１つは地域精神医療や福祉サービス、そういった社会 資源について都道府県がまとめて利用者にわかりやす公開する仕組みはどうだうかとい うことで、これは副座長からも賛成だが、そのやり方の問題があるという御意見が出さ れました。 　それから、都道府県、あるいは市町村が今後の社会復帰のいろんな事業について、サ ービスの具体的な目標を設定をする、計画をする、仕組みについてはどうかということ に関しては、これはほとんど御異論がないと思いますけれども、そういう方向に行くと いうことで、皆さん御賛同いただけるのではないかと思いますけれども。 　もう一点、資料３のCの最初のポツですけれども、社会復帰施設の利用について、居 宅生活支援事業、ホームヘルスサービス等の同意を市町村が決定する仕組み、これは資 料の４、５ですけれども、こういった利用決定の仕組みを書いてはどうかと。５ページ には、ホームヘルプ等は現在市町村の決定になっているわけですけれども、社会復帰は その辺がまだ明瞭ではないということで、同じような仕組みにしてはどうかという問題 が残っておりますので、これを先に議論します。 　これについては、皆さんいかがでしょうか。どうぞ。 ○香野委員 　話を変えますけれども、市町村の話をするときに、先ほども皆さんから話されている ように、責任主体はどこなんだという話が出てきてわからない中で、やはり気になって くるのはこの話の流れの中で、都道府県と言われる県単位の話を考えなければ、多分市 町村の話にならないと思うんです。だから、ここで明確に市町村なんだと。私は理解が 悪いもので、はっきり言われないわからないですから、市町村で考えていますという言 葉が出れば、ああそういうもんだなと思います。 　先ほどの寺田構成員の話で確認したかったことは、私がイメージ力が豊かなのか、な いのかわかりませんけれども、都道府県域で指定業者が選ばれて、中核の支援センター みたいなものを建てるというイメージがされるとすると、何か大きな、今まで私が見て きている生活支援センターの大型スーパー的なものが県の中にできていて、そこがスー パーバイズをすべての生活支援センターでするというイメージなのかというふうに思う んです。 　あともう一言言わせてもらうと、いわゆるそういったような話が既に全国精神障害者 社会復帰施設協会ですか、そういったお立場でありながら、今まで、前回も今回もお話 されていることがすべて、新聞報道に載るような形で決められているので、ちょっと私 はこのままほうっておいて、都道府県の話を言及されてそのままになってしまうのかな というふうに思っているので、その辺を確認したくてお話ししたわけです。 ○寺田委員 　私が申し上げた中核支援センターというのは、中核支援センターそのものは、連絡調 整機能をしっかり担うということであって、直接サービスはしません。直接サービスす るのは第一線の市町村単位に置かれている地域生活支援センターという形になります。 ○香野委員　そういうことなんでしょうね。 ○高橋座長 　加藤委員、どうぞ。 ○加藤委員 　現実的な話、例えばこの社会復帰施設の都道府県を市区町村に持って来た場合、私な ど台東区は大変だろうと思います。とてもお金がある市町村と、余り税金のない市町村 があるわけです。やはり現状は都道府県と市町村とを並べておくというか、両方でも可 能というのが現実的かなという気がしました。 　それから、このホームヘルプも社会復帰施設も、多分ほかのページに第三者の評価機 関というのが載っていますから、そういうものもイメージされているんだと思いてます けれども、やはりこの図の中にこれをきちんと行われているかというような、オンブズ マンというか、アドボカシーというか、そういうものを明確に位置づけるべきだと思い ます。 ○高橋座長 　そうすると、加藤委員はホームヘルプに関しても同様にもう少し都道府県なんかも。 ○加藤委員 　私は、今の東京都を見ていると、まだある市はすごくよくやっているんだけれども、 やはりお金のないところというのはあるわけですね。私は、これも利用者として考える と、まだまだ東京都に頑張ってほしいなという時期です。 ○高橋座長 　高橋委員、どうぞ。 ○高橋（紘）委員 　加藤さんのお気持ちはよくわかりますが、これは市町村にしなければだめです。いつ まで経っても都道府県がやっていますと市町村が伸びません。これは私がいろいろ現場 で見てきた経験で言えば、きちとん市町村と書いて、それをどうサポートするかという 議論をすべきであって、やはり市町村で一体的にやるという議論をしておかないと、私 は精神障害の地域生活支援というのは成り立たないと思っています。ですから、それを 逆に言うと人的なもの、それから、私は23区のことは嫌になるほど、加藤さんも御存じ のとおり、東京都の社会福祉協議会の副委員長もしておりますし、区のいろんな仕事を しておりますので、どの程度かというのは検討がつきますが、やはりそれはきちんとモ チベーションを立てることによって市町村ができるんです。 　介護保険を見ていると全くそのとおりでありまして、市町村がきちんとやる体制をつ くったから、普通の市町村でも介護保険ができるようになりました。精神は難しい難し いと言われておりますが、例えば、７万2,000 人を１万人単位で割り戻すと６人なんで すけれども、要するに、１万人の地域社会で６人の人が病院から戻ってくる。そういう 感覚を持っていたら都道府県ではとても無理です。やはり10万とか15万だと、60人の病 院から戻ってくる人が１万人の地域に生活をこれからするようになるということですか ら、これは基礎自治体でやるという原則をここで言っておかないと、私は妥協してはだ めだと思います。 ○高橋座長 　加藤委員、どうぞ。 ○加藤委員 　１つだけ質問です。高橋さんがおっしゃっているのは、この上下両方ともですか。 ○高橋（紘）委員 　そうです。 ○加藤委員 　わかりました。 ○高橋座長 　上森委員、どうぞ。 ○上森委員 　私も高橋委員とほとんど同じなんですが、やはり当事者にとっては、一番身近なとこ ろは市町村であるわけです。名前は申しませんが、私の住んでいる市にまいりますと、 精神の問題が今度市の方に来たと、まだ時期が非常に浅い、したがって私たちは正直言 ってよくわからないと、お金もない、だから非常に困っている、それで勉強しようとし ているところだと、一緒に勉強しましょうと言ってくだって、誠実な答えをくれるの で、私もそこまではよくわかるんですが、このままではいけないと。やはり谷野先生が 言われたように、例えばの話ですが、中核支援センターでも何でもよろしいんですけれ ども、そういうものが関与していって、各市町村をレベルアップするということが、本 当の意味での障害のある方、また関わる人たちへの貢献になるわけで、それこそ明確に しなければならないことだというふうに信じてします。 　以上です。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。香野委員、どうぞ。 ○香野委員 　市町村に関係しては、今、高橋先生がおっしゃられたように、それじゃだめなんだと いう背景もなんかわかるような気がするんですけれども、実際に市町村が担っていくと いうときに、私たちからすると先ほど加藤さんが言われたように第三者評価をどうする のかというところで、資料にもあるみたいですけれども、ちょっと目を通していません が、この場合、市町村の中での社会福祉協議会のようなものは、どういうふうに機能す ると考えてらっしゃるのかということを事務方に聞きたいし、市町村自体がもう既に基 盤が弱いということであれば、片方で地域のそういう資源と連携していったり、調整し ていったりということが片方で必要ですけれども、実際行われていく中で、非常に我々 病院施設の限られた中で余りいい思いはしてない人間は、ある一つの実施主体だけにそ れを任されると、やはりよくないことが行われたりすることも、多分想定できると思う んです。 　ですから、そういったものと、あと事実市町村は格差がありますから、その辺はどう いうふうに、もう財源論になってしまいますけれども、どういうふうに埋め合わせをし ていくのか、今の内閣府を見ていると、どうも簡単に苦しいし、かと言って助けを求め ればすぐ助けてもらえるしというようなことではないわけで、ですから、その辺はどい うふうなことなのかということをお聞きしたいということです。 ○高橋座長 　事務局いかがですか。なかなか難しい問題ですけれども。 ○北川企画官 　財源論がずっと出ているんですけれども、財源は次回以降に議論しようと思っていま すので、その中でどういうふうな工夫とかができるかということを考えていただきたい と思います。 　政府全体としては、もう御承知のように、非常に厳しい状況ですし、毎年のように厚 生労働省以外の各省は予算が減っているという中で、厚生労働省は高齢化等が進むので 増えているという状況の中で、効率化をどうしていくかということが求められておりま すので、そういう中で何かを考えていかなければいけないだろうと思います。 　それと、評価の話はまさしくそうでありまして、実施主体とは別に事業主体、サービ ス提供側でどういう評価をきちっり入れていくのかは非常に、特に福祉の分野ではこれ から急いでやっていかなければならない課題だろうと思っています。 　医療の辺りは、先行してある程度は進んできていますけれども、先ほど医療法人、福 祉法人とか、いろいろ話ありましたが、それは主体に関わらず、いいサービスをしてい る者がちゃんと評価されるというような仕組みをつくっていくということが健全な仕組 みになっていくと思っていますので、次のテーマとして評価の在り方を少し御議論いた だければと思います。 ○高橋座長 　２番目のテーマが評価、チェック体制ですけれども、ではその議題に入る前に、資料 ４を寺田先生に。 ○寺田委員 　この市町村の仕組みのところでよろしいですか。社会復帰施設と市町村の役割という 点で、非常に大きな関連がありますので申し上げたいと思います。 　先ほど来ありますように、市町村が第一義的に責任を持ってこの体制をつくっていく んだと、このことはきちっと明確にするということは全く同感でございます。 　一方でこの体系を考えてみますと、ホームヘルプ等と書かれていますけれども、ホー ムヘルプ、更にグループホーム、実はホームヘルプとグループホーム、どちらも居宅生 活支援事業というふうに書かれておりますが、相当現場は違いまして、ホームヘルプは まさにその町に住んでいる人が、その町から町の中でサービスを受けるという体制なん ですけれども、グループホームの場合は必ずしもそこの近隣の市町村からも利用してい るという状況があって、いささか状況が違っているという状況がございます。 　それと、実はこの５ページにあるような体系がダブるわけでございまして、ここで幾 つか、やはりこの基本的な考え方はまさに同感なんですけれども、幾つかの課題が整理 される必要があると。是非ともその課題は明確にする必要があるだろうと思います。 　第１番目に、国、あるいは県の責任、このことを明確にしておくことが必要だろうと 思います。ただ、それだけではなくて、具体的にどのような場面で、どんなような仕組 みで、例えば国、あるいは県の責任を明確にするかということなんです。はっきり申し 上げまして、私たちの立場から言いますと、どこへ書類を提出するのか、どこから指導 監査を受けるのか、こんな辺りなんです。そういう場面を通して責任が明確になるんだ ろうなと。実施主体が明確になってくるんだろうなというふうに思います。 　というのは、現在御存じのように、社会復帰施設は、圏域ごとに施設整備を計画して いっているわけです。市町村単位で施設整備を計画しているわけではございません。し たがいまして、その圏域という範囲の中で社会復帰施設が整備されますので、市町村は ある意味で整備という段階では全く関与する部分がないんです。 　こういう中で、突然今度運営のところで市町村が絡んでくるということになると、非 常に難しいところがあると。あるいは、圏域というレベルで利用者が集まってきますの で、必ず複数の市町村から利用者が集まってくると。そうすると、市町村の責任といっ たときに、個別に利用者一人ひとりと利用契約を結び、また費用の授受が行われるわけ ですけれども、そうなった場合に一つ社会復帰施設に複数の市町村が必ず関与するとい うことになります。この段階で、責任が極めて不明確になってくるという状況が考えら れますので、是非ここの辺りの実際に具体的にこの仕組みをつくっていく上では、そこ の辺りを明確にしていく必要があろうかというふうに思います。 　それと、よけいなことかもしれませんが、ずっとこれは市町村単位でという話がこの 検討会でも行われてきました。市町村の方の現場から今、悲鳴が上がっております。し たがって、市町村の方々の意見と言いますか、そんなことも是非何らかの形でお聞きで きれば、その方が昨日も柏市でいろいろ議論したんですけれども、介護保険と統合だと 言われても、市町村はどうするんだというような非常に悲鳴が上がっておりますので、 このような精神障害者の地域生活支援を進めていく上で、その体制の中で市町村の役割 が実は市町村が主役に踊り出ているわけです。その主役の意見がほとんど聞かれないと いうのは、なかなか難しかろうと思います。 　ちょっとよけいなことを加えました。 ○高橋座長　実は、今日佐世保市長の光武委員には是非とお願いしたんですけれども、 どうも都合が付かないということで御欠席で、欠席裁判のような形になってしまったわ けですけれども、どうぞ、加藤委員。 ○加藤委員 　私は、私たちだけではなくて、精神障害者であるがゆえに、目の前の指導員さんや医 師から、とても差別的に扱われることがあるわけです。でも、それをどこに文句言った らいいかわからないわけです。私、皆さんの話を聞いたり、自分たちも体験をしまし て、私はよく思ったのは、この障害者の世界にも教育委員会のようなものがあれば、そ こに訴えていけるんだと思いました。 　行政がやっているいろいろな行政機関での問題の相談には行ったことがありますけれ ども、正直言ってほとんど機能しないんです。私はやはり権利擁護というのはとても大 事で、しかもいつもお世話になっている日常的に人間関係を持っている人との間は、や はりおかしいなと思っても、なかなか声に出させないわけです。 　御家族なんかが昔から言っているのは、お世話になっている病院に対しては、たとえ 子どもがいろいろ言っても、やはり人質をとられているようなものだから、絶対に悪く は言えないというような話だとか、あと薬なんかの問題で疑問があるんだけれども、お 医者さんが一向に変えてくれない、でももう転々としてきたから、この先生の機嫌を悪 くしたくないということがあるわけですね 　そういうことも含めて、やはり障害者のこういう施設だとか、本人とか行政とは離さ れたところに、きちんと監視委員会をきちんとつくってほしいなと思います。 　そういうのがきちんとしていれば、理念的にそれは、それは高橋さんがおっしゃるよ うに、もういつまでもできないなんて思わないで、市町村にわたすべきだというのは、 理念的にはわかります。でも、今のままだったらば、もうその狭い世界でいっぱい、と ても閉鎖的な世界で、封建的な人間関係というのがあるわけです。そういうのを、私な んかの現実を考えても、東京都なら東京都に言いに行った、それとあと一般社会の人に 訴えた、そこから風穴って開くんですね。そういう現実を考えると、やはり風穴を開け るための機関をきちんと明記しておかないと、それは本当にあるべき論にお互いになる んじゃないかと思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 　鶴見委員、どうぞ。 ○鶴見委員 　私は、この市の方にという考えは賛成しています。非常に苦しいのは以前自治体にい ましたのでわかりますけれども、逆にこういう考えもあるということを明確化していた だくと、何とか予算化しやすいという面も実際はあるんです。市の中の考え方からする と、今までこういう精神保健、医療というのが、こういう体制で来て、今、30万人も、 その中の長期入院の方もいて、社会復帰システムがうまくできてないということで前提 にあるわけですから、それを新たに変えようというときには、少し考え方をぐっと変え ることが必要なんじゃないかという気がします。 　そういう意味で、こうやって明確化していくことは、基本的にはいいことじゃないか なと、私自身は考えています。 ○高橋座長　どうぞ、高橋委員。 ○高橋（紘）委員　高齢者ケアを市町村がやるのは当たり前という常識になっても、昭 和50年代はそうではなかっんですね。ある23区の区長が、山手線の中に特養をつくるの は論外だと言って、それは東京都がやるべきだとずっと言い張っていたわけです。 　ところが、いつの間にか高齢者ケアは市町村がやるのが常識になったと、それはさま ざまな政策誘導も含め、サポートも含め、まさに精神障害保健福祉というのは、まさに そういう昭和50年代から、今やはり歴史を見れば、やがて10年、15年市町村がやるのが 当たり前であるという時代が必ず来る、その誘導をこれからやりましょうという話です から、余り現状論で制約論を言っても、これは政策論にはならないということを、念の ために申し上げておきたいと思います。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○板山副座長 　高橋さんの意見に賛成ですけれども、加藤さん、社会福祉事業法には、苦情解決委員 会をつくれとちゃんとあるんです。うちは特別擁護老人ホームをやっていますが、ちゃ んと苦情解決委員会を、弁護士や社会福祉士の参加、第三者を入れて、段階的につくっ ている。それでも問題解決しながら社会福祉協議会まで持ち出せる道はあるんです。だ から、精神障害者の分野においてないだけで、もう既に社会福祉ではある、そのことを 勉強しておいてください。 ○加藤委員 　そのことは知っています。 ○板山副座長 　それならそういうことを、精神障害者の分野でもつくれとおっしゃってください。不 満ばかり言ってだめですよ。 ○高橋座長 　それでは、評価チェック体制、これにも今、議論が及んでいますので、この議題につ いて御意見を伺いたいと思います。資料３の２の評価・チェック体制、これは２つの項 目がございますが、１つは、地域の福祉サービスの機能を評価する仕組みとして、福祉 サービスの第三者評価の仕組みを計画的に整備していくところであるが、今後その評価 結果をどのように活用していくべきだろうかということで、資料４の８から10ページ、 あるいは参考資料の１などを御参照ください。 　Bでは、医療に係る報酬や運営費補助の仕組みにおいては、当該施設の機能の実績を 評価の上、その評価結果を報酬等に反映しているものがあるが、このような仕組みをど のように社会復帰施設の報酬体系に取り入れていくか。 　資料４の11ページ、参考資料の２・３ですけれども、これについては事務局から御説 明していただけますか。 ○内田主査 　それでは、資料の方の説明をさせていただきます。 　資料４の８ページから、２の評価・チェック体制のAに関連してでございますけれど も、福祉サービスに関する第三者評価の経緯ということで、平成12年の社会福祉事業法 の改正を受けまして、平成13年に福祉サービスの第三者評価に関する指針というものが 発出されております。 　それで、こちらに平成15年８月現在まで評価機関数累計で86というふうに書いてあり ますが、89でございまして、こちらは修正させていただきます。 　この段階までで89の機関が第三者評価機関ということでそれぞれ第三者評価を実施し てきたということでございます。 　こちらに関連する資料といたしましては、参考資料の１がございますので、適宜お目 通しいただければというふうに考えてございます。 　それで、この第三者評価の仕組みと言いますものは、平成16年福祉サービスの第三者 評価に関する指針の見直しというもので、この組織自体、評価機関を都道府県が認証す るという仕組みができまして、都道府県推進組織というものが認証した上で、第三者評 価機関というものが、それぞれの施設を評価するというふうなことを今後行っていくと いう方針にあるものでございます。 　そして、その評価の結果といたしまして、措置費の弾力運用、こちらは障害者の分野 では措置というのは現状ではございませんけれども、こういったものの弾力運用という ものの要件の一つというふうになっているというものでございます。 　１枚おめくりいただきまして、９ページといいますものが、今後の第三者評価の推進 体制ということで、都道府県の推進組織といったものが、全国の社会福祉協議会と連携 を取りつつ、第三者評価機関を認証し、それぞれのサービス事業者に評価を行っていく ということ。そしてそれの情報を都道府県推進組織を経由いたしまして、広く公開して いくという仕組みになってございます。 　更に１枚おめくりいただきますと、それぞれの福祉サービスの累計によりまして、ご らんのようなスケジュールで今後進めていってはどうかということで計画されておると ころでございます。 　この中にも、以前より精神障害者の施設というものも入ってございましたし、今後も 精神障害だけではなく、障害全般にわたる福祉サービスといった共通の基盤で、今後評 価基準というものを設け第三者評価を行っていくというスケジュールになってございま す。 　こういった第三者評価の仕組みを計画的に、現在、整備しておりますけれども、その 評価結果というもの、これは広く周知されるわけでありますが、こういったものをどの ように活用していくのかと、評価しただけではなく、その結果をどのように活用してい けばよいかということについて、Aで御議論いただければと思います。 　更にBもAに関連するところではございますが、医療にかかる報酬ですとか、運営費の 補助の仕組みにおきましては、資料の４の11ページでございます。 　例えば、上段の１．の部分、全国の救命救急センターにおける機能評価ということ で、それぞれの医療機関、救命救急センターからのデータというものを都道府県経由で 国が集計いたしまして、その結果、それぞれの指標を基にＡ、Ｂ、Ｃという３つにラン ク付けをいたしまして、それぞれ例えばＢ、Ｃであれば、運営費の補助基準額の90％、 Ｃであれば更に80％しか交付されないと、評価によってこういうランクづけを行い、更 に診療報酬におきましても、入院患者一人当たりＢ、Ｃであれば500 点減算されると、 その評価の結果に基づいて、ごらんのような評価の結果をそういった報酬体系に反映す るという仕組みがございます。 　更に下の方に、日本医療評価機構における評価結果の反映ということでは、現在、日 本医療評価機構が病院等の医療機関を評価してございますけれども、その評価を受ける ことが右の方にございます、緩和ケア病棟入院料、あるいは緩和ケア診療加算といった 件数の算定要件になっている、評価を受けることが算定要件になっているという例がご ざいます。　こちらの方、関連する資料といたしまして、参考資料２には、救命救急セ ンターの評価結果、こちらは広報に投げ込み用のものでございます。こういったそれぞ れの機関につきまして、それぞれ参考資料の２の２ページですと、それぞれ北海道から ずっと個別の機関につき、Ａ、Ｂ、Ｃといった評価結果を公表し、その結果に基づき、 補助基準額あるいは診療報酬に反映するということがなされております。 　更に、参考資料の３では、こういった医療機能評価機構というものが行う評価が診療 報酬に反映されているというものの御参考にお付けしてございます。 　資料の説明の方は以上でございます。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。具体的な評価基準というのはともかくとして、何ら かの形で社会復帰施設なども評価を行って、報酬などとも関連づけていってはどうかと いうことですが、どうぞ高橋委員。 ○高橋（紘）委員 　私、第三者の評価の問題は、社会援護局の動き、そういう話をしたつもりなんです が、私の意見としては、ここの資料４の情報提供の議論、都道府県がまとめて利用者に わかりやすく公開する仕組みということで言えば、やはりシルバーサービス振興会でや った、老健局がやりました介護サービスの情報開示の仕組みという議論をずっとしてま いりまして、これは老健局でずっとやってまいりましたが、やはりその議論を踏まえた 上で、第三者評価が乗っかるという、そういうスキームを私は考えるべきだというふう に思っています。 　というのは、第三者評価というのは、かなりコストがかかる仕組みでございますし、 その場合に評価費用をどこからどういう形で捻出するかというのはかなり大きい、それ から評価の手法の問題、これは今、精神保健福祉のさまざまな施設やサービスというの は動いているんだろうと思うんです。これから動いていくと言った方が、その場合安定 的な評価ということになると、ややいろいろん技術的な困難がこれから、同じ社会福祉 施設の機能からいっても、旧来的な機能と、それからこれから開発される機能がかなり 変わってくるとしたら、評価の基準はかなりぶれが起こると、そういうことが予想され るわけですから、むしろその前にきちんと全施設の情報開示をやっていただくという仕 組みをまずつくった上で、そして第三者評価はどうしても手上げ方式になりますから、 包括性に欠けるところがありますから、そういう二段構えの議論をされた方がいいので はないかという印象を持っております。 　意見を申し上げました。 ○高橋座長 　そうすると、まず情報開示、それに対するユーザーの評価があって、そういったステ ップを踏んで、その上に評価機構ということですね、いかがでしょうか。 　資料４の２枚目に、これは精神病床等に関する検討会で、現在、議論しているところ ですけれども、医療機関に関する情報をいかに進めるかということで、こういった提案 がされているんですけれども、医療機関のいろいろな機能を人の面とか、施設の面と か、あるいはその機能として平均在日数とか、そういったものを含めて公表していく と、こういう運動を進めようという趣旨ですけれども、こういったことを福祉施設でも 行ってはどうかと。 　どうぞ。 ○香野委員 　今の11ページのところにあります、たとえとして出ているんですけれども、救急救命 センターにおける機能評価とありますけれども、私の意識としては、都道府県を経由し てデータを集計して評価をして、そしてお金が保護されるということなんですけれど も、私はむしろ矢印の間のところに評価が入った方がしかるべきじゃないかなというふ うに思っていて、そういう評価をして実際に下りてくるというもの自体を評価していく ことがまず大事でないかというふうに思っていて、これはたまたま医療のものですけれ ども、基本的にはそんなふうに考えていて、あと医療と福祉と言われるものは、それぞ れ別々に話されるんですけれども、医療と福祉と言われるものは、その両方の間に、や はり第三者の目が入るべきだというふうに思います。 　もう一つは、そうであるならば、今、座長が言われたように、当事者に情報公開をし てどう思っているのか聞くときに、これは基本的にはサービスの受け手側の方がどう感 じているのかということがありますから、これはしっかりとした形で、当事者から質的 評価をどういうふうに、自ら自分で声を上げるのも普通になっている人もいるでしょう し、本当のことを言ってしまってはまずいと思ったりもする人もいるでしょうから、そ ういう意味では情報開示をして本人たちがどう思っているのかということを聞くという ことですけれども、質・量一体というふうに考えていったときに、数字で出されるデー タ処理と言われるものと、勿論数字の方がいいんでしょうけれども、実際に行われて当 事者の満足度、患者の満足度みたいな形で、実際にどこまでが満足しているのかという ことが大前提に表わされないといけないし、情報開示ということは叫ばれていても、実 際に情報にたどり着くまで、病床の方の山本委員の方が書いておられるように、その意 識に到達するまでもなかなか大変な生活で苦しんでいる人たちはたくさんいるわけで、 それを先ほど板山先生が勉強してくれよと言ったけれども、勉強もそこに行き着くまで の病気のプロセスだ何だということがあればいいですけれども、とてもじゃないですけ れども、我々現場の人間は、障害を持って生きている人間は、正直に自分が受けている サービスや医療ということをちゃんとした形で評価する場合には、何らかのサポートも 必要ですし、それをちゃんときっちり評価してくれる体制というものが必要ですから、 片方では、そういう当事者の方の質的に量的な評価と、もう片方で、実際に報酬だとか ということについては、国が実際に評価されてお金を下ろすときに、そこのところの第 三者チェックと言われるものも必要ではないかというふうに思います。 ○高橋座長 　どうぞ加藤委員。 ○加藤委員 　また、勉強しなさいと言われそうですけれども、これは言わば言まであった精神医療 審査会みたいなもので、片方で、やはり病院のいろいろな問題を社会に浮き掘りにして きたのは、制度化されていない精神医療人権センターの方だったという現実がありま す。 　私は、地域福祉も同じなんじゃないかという気がします。これも必要だと思います。 でも一方で、それこそ障害者基本法だってあるし、差別禁止法だってつくろうという時 代なんですから、一方では障害者権利擁護センターというものをやはり位置づけるべき だと思います。 　そして、それこそ香野さんが援護射撃をしてくれたのでとてもうれしかったけれど も、やはりこのシステムそのものには関係ないかもしれないけれども、さっき小川さん がおっしゃったように、教育だとか、年金だとかという問題がありますね、特に私は教 育問題はきちんと、それこそ仕組みをつくっていかないと、こういういろんな仕組みが あるんだとか、資源があるんだとか、これはおかしいと思っている、私が間違ってはい なかったんだということに気付くまでだって３年も４年もかかっています。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 　どうぞ谷野委員。 ○谷野委員 日本医療機能評価も、うちはまだ受けていませんけれども、案外雑なところもあるんで すね、これ以上言いませんけれども、ただ一つ言いたいのは、例えば加藤さんが言っ た、うちも小規模共同作業所をやっていますよ。それが第三者評価を受けた場合、例え ば、私が第三者になっていても、多分、これはやめなさいと言われると思うんですね。 というのは、皆さん知っておられるように、長年、もう賃金とは言えないぐらいの賃金 で、長年通所して、それ以上の選択肢がないわけです。ましてや通所していながら、そ の利用料まで払っているわけですね。そうなって交通費まで払っているわけですよ。中 には自分で持ち出しして小規模作業所に通っている人もいるわけです。だから、それを 評価受けたら、これはやめなさいと言われれば、私は本当にやめたくてしょうがないん だから、私は本当にさっさとやめますよ。 　だから、私は何を言いたいかというと、この評価を受ける前に、私はさっき言ったよ うに、小規模共同作業所からどう就労へ持っていくかとか、いろんなことを考えない と、それと果たして１か月働いて2,000 円か3,000 円の世界というのはありなのかとい うようなことも含めて、全体の今の状況も見直して、それを議論するということも頭に 入れないと、ただ評価ありということ、私は評価してもらって結構だと思うんですよ、 その方が私は、本当に大変なところは評価してもらっても結構だと思うけれども、現状 はそういうところもあるということなんです。 ○高橋座長 　今の御意見で、例えば資料４の最初のページの体系を見ますと、そういう小規模作業 所機能といいますか、憩いの場とか、技術訓練タイプ、そういったことで十分機能を果 たしているというふうには考えられないですか、単に就労だけではなくて、毎日交通費 をたとえ出しても、そこに行っているということ、そういうことも一つの機能ではない かということなんですけれども。 ○高橋（紘）委員 　だから、第三者評価は難しいんです。というのは、やはりその施設の機能、達成すべ き目標等々がきちんと明示されて、それに従ってどういう仕事がやられているか。 　もう一つは、先ほどから出ている利用者の主観的満足度になりますが、これは実は、 はっきり言って当てにならない、当てにならないものを公的にやるのがいいのかどうか という議論は、私どもさんざんいたしまして、それで基本情報の情報開示という議論を シルバーサービス振興会の介護サービスの情報開示でしたんですね。 　ですから、一つは監査なり、指導なり、行政権限の発動によるサービスチェックの仕 掛けがベースにあります。その上に、きちんとした情報開示の仕掛けがあって、その上 に第三者評価が乗っかると、そういうもの。それで第三者評価は都道府県がやる、社会 援護局が指示している福祉サービスの第三者評価の制度的なものから、それからオンブ ズマンとか、当事者の訪問活動、これはかなり主観的な要素が入るものから、あるいは もしかしたらジャーナリズムが社会復帰施設ベスト30なんてものまでミシュラン方式 で、これは多様にこれからいろいろあり得るだろうけれども、我々は制度として第三者 評価なり情報開示をやるとしたら、どういうものをどういうねらいで、しかもそれはコ ンフリクトを想定しなければいけないわけです。要するに、当事者がこれは間違った評 価だと言ったときに、それは間違っていないということが言えるだけのきちんとした根 拠、エビデンスの基にしたものでなければならない。 　そうなりますと、そこら辺のことは、かなり手間暇かかる議論なので、基本的な考え 方の整理といって余り深入りは、しかも、サービス施設の目的が非常にこれから揺いで 新しい仕組みが入ってきたり、従来のものを整理したりということになると、目的のと ころでのコンフリクトは必ず起こるわけですね。何で評価するのかと、そういうことも 非常に不安定ですから、そこら辺のことも含めた慎重な議論をすべきだというふうに思 います。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○香野委員 　高橋委員が言っていることを全然無視するわけではないんですが、一番最初は何の目 的かといったら、我々は働ける人もいるけれども、働くともうからない人もいるわけで す。我々の仲間は生活保護を受けながら働いていて、自己申告すれば減らされてしまう という状況の中で、私も作業所の持ち出しでやっていましたし、かといって別に文句は なかったです。 　と言いますのは、自分が活躍する場を求められると言われるものは、非常に働くこと を、そんなに闇雲に働きますよと宣言するような人たちと違って、今、来られている作 業所が一番自分が活躍する場なんだととらえている人たちにしてみれば、だれが評価す るかというところは、運営している人や何らかで、これはもう意味ないからやめてしま えというのでは困ってしまうので、当てにならないという話でしたけれども、当てにな らないというのは調査自体をやる方が当てにならないわけで、本人たちのことをちゃん と受け止められないわけですから。 　そういう意味では、当事者がまさに必要だというところは、目的といったら、やはり 精神障害を持ったその人自身が、いかにその人らしく生きていけるのか、生き生きとし て生きていけるのかというところが原点にあって、そこでの第一時的な評価があった上 で、既に活動されている中での第三者評価が入ってくるというふうに思いますので、そ ういう意味では、全く反論ではなくて、ちょっと付け加えるだけなんですが、そういう 視点で、通っているメンバーが金ばかりかかって、それでもこいつらは喜んで来ている よというような発想で閉じられてしまったら、逆に我々が活躍する場がなくなることも あり得るわけですから、それは勿論、働きたいと言われる人たちと、今あるもの自体で 満足して、そこでまた何らかのものを求めていくという人たちがいてもいいと思いま す。 ○高橋座長 　確かに施設に来られた方は、いろいろ多様なニーズ、多様な目的を持っているわけ で、それをある基準で評価するというのは、なかなか今の段階では難しいかもしれませ んね。これから機能分化というようなことも進めていく動きもあるわけですから、そう いったものがある程度できた上での評価ということを考えるべきであって、今の段階で は早いという感じも受けるんでございますが。 　どうぞ、寺田委員。 ○寺田委員 　評価を受ける立場で申し上げますけれども、現在も実は評価なりチェックというの は、都道府県の指導監査という形で受けております。今後、このような評価、チェック 体制に移っていくとき、現在の都道府県の指導監査というのと、どの辺がどう違ってく るのかと、そこの辺り、こういう体制に移していく必然性辺りもきちんと議論すべきだ ろうなというふうに思います。 　それがまず前提なんですけれども、評価を受ける私たちの社会復帰施設の側といたし ましても、実は、社会復帰施設全体で考えますと、実は直接携っているものとして、我 々が日常やっている仕事がどんな結果をもたらしているんだろうか、個別、一人ひとり については見えるんですが、全体としては、実は全くそれが見えていません。見えない で十数年やってまいりました。 　そういう意味では、社会復帰施設の機能というものが、あるいは社会復帰施設がどん な役割を果たしてきたんだから、あるいはその効果がどんなところにあったんだろうか ということを全体的に果たしてきた役割、機能をチェックしてみる、それを総合的に評 価し直してみるという、そこのところは非常に大事なことなんだろうなというふうに思 います。　その場合の切り口としては、いろいろな満足度等もあるかと思いますけれど も、一番最初の実施復帰施設の役割として、精神保健法の施行のときに言われたこと が、病院から社会復帰施設へというのが、１つの大きな柱でした。 　その点から言えば、それが十数年経って、その点を基準にして評価すれば、いかに利 用している人たちの一定期間の入院期間を短縮することができたかどうか、ここの辺り は大きな評価の物差しになるだろうなと、そんなふうに思います。 　もう一つは、医療費と福祉サービス、両方を併せたコストがどの程度変化したのか、 ここの辺りが客観的にとらえられる物差しになるのかなと、そんなふうに思います。 　一方、個別の私たちの社会復帰施設の活動ということで考えますと、今、まさにいろ いろな委員の皆さんから出たように、個別の状況で考えますと、果たして、それぞれの 施設の役割というのは、本当に個別に違います。また、利用者がその施設に求めるサー ビスというのも本当に個別で、非常に異なっています。ですから、そこの辺りの個別の 施設のサービスについて、それを評価するというのは、これから十分に議論を積み重ね ていって、できるだけ客観的な指標で評価できるというような形にもっていくべきだろ うと思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございます。寺田委員、その際に、評価を報酬に連携させるといい ますか、反映させるといいますか、もし適切な評価ができればですね、そういう点につ いては御意見はございますか。 ○寺田委員 　非常に難しいだろうと思います。ただ施設仲間で、今はマル免方式ですから、一生懸 命やっているところも、言いにくいんですが、そうじゃないところも現実的にはあるわ けで、それが同じ補助金というのは、やはり私たち関係者も矛盾を感じている部分が正 直言ってございます。ですから、それが報酬に反映するということ自体は、その方向は 正しいというふうに思いますが、それをどういう基準で評価するのかというのが難しい と思います。 　例えば、よく私たちに投げかけられる課題の１つとして、この検討会でもございまし たけれども、例えば授産施設から一般就労へどれだけ結び付いたかというようなことな んですけれども、本当にその地域のどんな人たちが通ってきているのか、そんなような こともたくさんございますし、ひょっとするとそういうことではなくて、本当に先ほど 座長の御指摘があったように、憩いの場として利用している人たちがたんさんだった ら、そういう評価はまた違ってくるわけで、そこの辺りは報酬に反映させるということ は、非常に大事なことだと思いますけれども、その物差しというのが現実的には難しい なという感想です。 ○高橋座長 　どうぞ加藤委員。 ○加藤委員 　小さいなりに施設をやっている立場として、やはり私は評価機関は必要だと思いま す。きちんとした評価をやる人たちには、やはり何十万ときちんとお金を付けてやって もらった方がいいと思います。 　私は、谷野さんと香野さんのやりとりを見ていて、非常にほのぼのとしていていいと 思いました。そこが精神の味なんです。ただ、高橋さんたちに対して弱いのは、私もそ うなんですけれども、精神障害者はいちいち身体障害者の運動を見ていると、全部言葉 に代えたんですよ、お話を聞いてあげたんだよというのをピュアカウンセリングと言っ てみたり、褒めるんだねというのを何とかとしてみたり、全部やった、そうすると、そ れは広がるんですね。すごく浪花節的なのは、私は大好きなんだけれども、多分利用者 の満足度というのも絶対に私は尺度になると思います。 　やはり、そこは浪花節になってはいけない部分があって、これは私の考えですけれど も、谷野さんのところの作業所は、それだけみんなも好きならば、それはやはりみんな の方にゆだねていくという方法が絶対に残っているはずだと私は思います。やはり尺度 は必要だし、やった方がいいし、お金もかけた方がいいし、言葉に代えて行く、言葉に 代えて行けただけ高橋さんたちの活動は強かったというふうに思いました。 ○高橋座長 　どうぞ香野委員。 ○香野委員 　そこで初めて出てくるのが、データを取るだけではなくて、多分、当事者活動と言わ れるものの本当の意義はそこにあると思うんです。 　ですから、先ほど寺田構成員の方から話があったような、中核の生活支援センターみ たいなものが仮にあるんだとしたならば、そういうところの場所ぐらいは貸してもらっ て、当事者が県内で集まってきて、福祉施設なり何なりの評価ができるというふうに、 私なんかは、細かい具体的なことは私の想定でしかないので言いませんが、本音を言え て、むしろピュアカウンセリングだとか、何とかという支援技術を持ち込む前に、自分 たちが受けてきた病院での体験や、福祉施設でははっきり言えなかったということを、 少しそういうところから安全な域に身を置いて、評価機構の中の大事なポイントに収ま らせていただいて、そして、その人たちが実際に作業所なり何なりに行って、本当にこ こで満足しているのかというチェックをできれば、それはデータを出せないよと言われ ますけれども、数で出さなくても、例えば一字一句書いてきてでもいいですし、報告し て、こんなことなんだ実際はという本音の部分が聞けるのが仲間ですから、そういうと ころで私は、まさに当事者の力が発揮されるのではないかというふうに思っています。 これは先進国でもやられていることだと思います。 ○高橋座長 　第三者評価に関しましては、基準をいかに決めるかというようなことは勿論問題にな るでしょうし、ある段階では当然必要になるし、それが報酬にも反映されるべきだと、 そういう大きな流れはあるかと思いますけれども、その前に情報を十分に公開する方が 先ではないかという御意見もありました。 　少し前に戻りますけれども、資料３の１のBの中に情報をわかりやすく公開する、そう いった仕組みについていかがかと、そういう問いかけもございますので、もう少し情報 公開をどのようにしたらいいか、どういう情報が望まれるものであって、それをどのよ うに利用者の方へ伝えていったらどうか、その辺についてお考えがあったらお聞きした いと思うんですが、いかがでしょうか。 　医療の面では、比較的知りたい情報というのははっきりしているわけですけれども、 福祉の面ではいかがでしょうか、どういった情報が必要なのか。 　では、現在、どういう形で利用者の方に情報が伝わっているんでしょうか、いかがで しょうか。 ○香野委員 　少し体力にゆとりがあって、病状が安定していて、そういうことについてもいれない メンバーがブレークダウンというか、ブレークスルーというか、情報を小分けしていっ て、できる限りの場所を設けて伝えていくということで、それが最終的には少しずつ大 きな人数にいって、そこで初めて情報を得て何がしかするということなんですけれど も、実際的には、今あること自体が、というのは施設もそうですし、県や国の動きなん ていうものに関心を最初から持てて、制度、サービスを利用しようというような主体的 な意識を持てる方々はなかなか難しくて、先ほど加藤さんが言われたように、そういっ たものを学習していく課題というのは一つありますけれども、学習の仕組みを立ててい くという課題がありますけれども、ただしょうがないのは、この情報がすごく大切なの か、いいものなのか、悪いものなのかなんていう判断は別にして、体調が悪くならない ように情報を持てる人間が、少し労力を使って、いろんな人たちに伝えていくという作 業をしていく中で、そこで本当に問題意識を持てるメンバーは、そこで実際に、今ある 情報を理解し、何がしかしようということになっていますけれども、実際に、例えば 我々200 人近くメンバーがいるんですが、その200 人が実質厚労省の、今の精神障害者 の地域生活支援の在り方に関する検討会と言われるものを、私はなるだけ伝えています けれども、200 人が全員ここに興味、関心を持っているわけではないというような現状 がありますから、そういう意味では情報開示と言われるものは、何がしかの媒体を通し て、いかに必要なことで、いかにこういう目的のためにやっているんだみたいな、とに かくわかりやすい形で目の前に、先ほどのＷＡＭＮＥＴもそうですけれども、ああいう ものだけではなくて、もっと手元に落ちてくるような、本当に何がしか判こを押してあ って、ポスターでもビラでもそのままでいいと思うんですけれども、すぱっと手の元に 入って、その人がもって帰って、しばらくして読んでみて、これはすばらしいなと、こ れはサービスに使えるなと、ついては電話番号をここにかければいいんだなといったと きに、本当にそれが実際に、その人を助けるものであれば、情報は生きたというものに なりますが、情報開示だけしていて、その情報が生きた情報にならない場合は、私たち は情報と呼びません。 ○高橋座長 　寺田委員、寺谷委員にちょっとお聞きしたいんですけれども、資料４の２枚目、病床 検討会でやっているような施設のサービス、医療機関のサービスを積極的に公表してい こうと。こういったような形で、福祉施設の情報公開というのはやっているのか、ある いはやることの意味はどうか、あるいはそういうニーズがあるかどうか、その辺はいか がでしょう。 ○寺田委員 　例えば、私たちの社会復帰施設で、ここに書かれているような、例えばどんな職員が 関わっているかとか、どんな理念で行っているかとか、どんなサービスを得意としてい るとか、そのような情報については、実は私たちは現に、私たちというか千葉県で既に それをやっています。冊子にして保健所等でそれを受け取れるようにしています。 　それから、社会復帰施設協会、あるいはそれぞれの都道府県単位の組織で、まだ全部 まではやっていないんですが、少なくとも県内の社会復帰施設の今申し上げたような項 目に関する情報は小冊子にして公表していると、そんな状況がございます。 　しかし、いずれにしても、なぜ私たちがそのような形でやったかというのは、まさに ここで議論されているように、それが利用者に、あるいは関係者にそのような形で活動 なりがきちんと伝わるということが大事だというふうに考えたからです。 ○高橋座長 　どうぞ、高橋委員。 ○高橋（紘）委員 　ちょっと議論の混乱があるような気がするので、ちょっと整理しておいた方がいいの かなと思いますので申し上げます。 　１つは、評価なんです。これは第三者評価というふうに言っていて、それと情報開示 ないし提供と、ちょっと用語の整理をしたいと思います。 　まず、評価の問題については、サービス事業者の自己評価がありますね。それから先 ほどから議論になっている、サービス利用者の評価というのがあります。だから、第三 者の利用者と提供者の議論。そしてそれに第三者というのが入ってくるのは、これは第 三者の目から利害関係ないものが評価について客観的、中正、公正な評価を行うという 意味の評価ということだと思います。 　それから、情報の開示提供については、情報提供というのは、情報のサービス事業者 が、私どもではこういうことをやっておりますということについて自由に提供する提供 情報。これはある意味でパブリシティーとちょっと連続的になるかと思います。 　情報開示というのは、その事業所が行っているさまざまな事業について、提供でき る、できないと事業所が決めるのではなくて、客観的にあらかじめ開示項目を決めてお いて、それについて義務的に開示させると。平たく言えば、例えば有料老人ホームで言 えば、転居した人がどのぐらいいるか、これははっきり言えば公開したくない情報で す。あるいは病院では医療過誤の数というのがあるかどうかわかりませんが、そういう ものは情報提供には絶対に出てこない数字ですが、これについては出しないと、コンセ ンサスが出しなさいということで出させる、あるいは勿論居室の広さもそうです。 　もう一つは、その事実について第三者が客観的に確認できるか、できないかというそ の問題がありまして、これがなかなか議論としては難しいところかと思います。少し用 語を整理した上で、どの範囲をどういう形でやるのかということを、やはり評価環境の 成熟が絶対に必要ですから、それでステップ・バイ・ステップでやっていく。それが成 熟すれば、逆に言うと、措置費の話ではございませんが、サービス報酬について反映さ せるとか、そういう形で行けるわけですし、それがまず不安定な場合は、そういうこと はまず、これは介護保険の導入のときも成功報酬をどうするかという議論はさんざんや りまして、結局できなかったということと似たような議論がございますので、そんなこ とを少し整理をされる必要があるなと思いました。 ○高橋座長 　ただいまの高橋委員の意見を参考にしていただいて、事務局の方では、今後どういう 方向で、どういうステップで、どういう対応のものを整備していって、情報開示、情報 公開から評価につなげるかというような体系的な流れを考えていただけるとありがたい と思います。 ○香野委員 　私は、高橋先生の御教示はありがたくて、間違っていなかったんですけれども、大体 そういうものだと思って考えていましたが、一つ言いたいことは、第三者評価が入っ て、あくまでも淘汰するような現象が起きるのが非常に怖いわけで、そういう意味で は、何がしかの目的と先ほどお話されましたけれども、目的に沿った形で評価をしてい くということが言いたくて、ですから、今はまさに精神保健自体が貧困である中で、更 にまた評価チェック機能を入れて、指定業者の取り消しだ何だということではなくて、 そういう意味では自然淘汰ということではなくて、やっていけるようなチェックシステ ムということを言いたかっただけです。 ○高橋（紘）委員 　私は淘汰を目的にしていると思います。質の悪い事業者を淘汰するのが第三者評価の 目的だと私は思っております。ただ、その場合に評価の環境が整っているかどうかとい うことが非常に重要で、だから介護サービスの場合は、かなり評価環境は整い始めたの でそういう議論が入ってきて、ただ精神保健福祉の領域では、まだサービスの絶対量が 不足しているとなると、そこら辺は私は慎重に、そういう意味で結論的には今の御意見 に賛成なんですが、目的はやはり質の悪い事業者は淘汰し、それから質の事業者を評価 すると、これが第三者評価の最終的な目的だというふうに私は思っております。 　そのことを通じて、サービスの質を改善するモチベーションを高めていく、その場合 に質の高いサービスは何かということについては、さまざまな評価要素がありますの で、単にコンシューマーの満足だけではないし、与えられた資源を使い、最適にとか、 いろんな議論がありますが、それは難しいんですが、それは介護サービスで言えば、こ れは契約関係ですから、サービスの選択に資する、要するに質が悪いと思ったら、そこ は使わない、質がいいと思ったら、そこを使うと、そういうことだと思います。 　ただ、精神保健福祉の領域で、そのような環境が整っているとは、とても思っており ませんので、そういう意味で評価環境の整備という議論をした上での議論だというふう に思います。 ○香野委員 　根本的な間違いがあって、私の場合は、第三者評価の目的は、医療福祉の世界に第三 者の目が入るということ自体が大事なことだというふうに言っていて、勿論質の悪いも のは淘汰していくことは必要なのかもしれないけれども、それだけではなくて、実際に はサービスや支援の質を高めていく何がしかもう片方が必要だということを言っている わけです。 ○高橋座長 　トータルとして質が高まるという方向ということですね。 ○香野委員 　そうです。 ○高橋座長 　では、残り時間が少なくなりましたが、寺谷委員どうぞ。 ○寺谷委員 　今の議論の中でですけれども、サービス評価というところで１つ、２ページの中でキ ーワードはサービスの内容の違いがわかるような情報提供というんでしょうか、それぞ れに異なっていて、独自のサービスがあるということの大事さ、その辺で排除したり、 画一化しないというような香野さんの提案というのは私は賛成です。 　その中で、いろいろなサービスが工夫されて、形が違ったものが出てきますけれど も、そこの根本的なところは、人権擁護だとか、個の尊厳ですとか、リカバリーで言わ れているような価値だとか、そういったようなことを基準にした、それに対応したサー ビスであるかどうかというところで、非常に満足している、不満であるだとかというよ うな主観性になるかもしれませんけれども、その辺の当事者評価、利用者評価というの は、絶えず普通の消費生活の中でもしていることなので、その辺もそんなに怖がらずに やってみる必要はあるんではないかと。 　それで、実際に自分たちでサービスを提供しながらどのような成果が生み出されたの か、そして普遍化していくのかどのような程度なのかというようなことは、施設運営者 としてもまたものすごい関心のあるところなんです。 　その辺で是非この評価の仕組み、そして利用者が勿論中心になって参加して、その評 価の尺度をつくっていくということから進めていくことが必要だというふうに思ってい ます。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○板山副座長 　ちょっと事務局に伺いたいんですが、どういう福祉サービスの事業ないし種類を評価 対象と考えようとしているんですか。 ○北川企画官 　まず、具体的にというお話の前に、評価というのは、どういう観点で我々が、今、議 論していただいているかというのを理解していただきたいと思いますが、１つは、今、 高橋さんがお話ししていたとおり、自分でよくなっていくという自己評価的なもの、そ れから利用者がどう思うか。 　もう一つは、これは公費で成り立っている制度ですから、納税者としてちゃんと適正 に運営されているのかどうかと。普通の民間ですと、利用者がお金を払ってサービスを 買っていますから、そこでことは完結しているわけですけれども、福祉の業界というの は、どうしても納税者の目というのが当然あるわけですから、そういう目で見ても適正 にサービスが行われていると、こういう評価がきっちりなされていると、こういう前提 で評価というのは非常に大事なんではないかと。これは今後サービスを伸ばしていくに しろ、一定の財源がかかるわけですから、それに合意を求めていくためにも当然必要な １つの要素になるんではないかと、こういうふうに考えるという点が一点あります。 　それで、どういう分野をというのを申し上げますと、具体的には資料４、いろいろ御 意見があったところですけれども、日中活動の場であれば、今ある施設タイプというの を機能を分化して分けていこうと。そのときは、どういうふうなレベルないしは機能を 求めていくのかというのは、今後我々事務局として詰めていかなければいけないと思っ ていますが、当然そこで一定の機能ができれば、それに見合った評価、ないしは達成目 標というのは多分出てくると思いますので、そういうものが言語化できないだろうかと いうことをやっていければなというふうに思います。 　単純に人を何人置きますということではなくて、今後施設の機能を考えていくときに は目標を持って、それがどういうふうに達成されていくのかと、こういうふうな考え方 のものをつくって、それと評価と表裏一体にしたいというふうに考えているところで す。 　具体的にどんな基準をと言われますと、まだ、いろんなところを職員が見に行って基 準を考えている最中ですので、法律を出して制度化されるまでには具体化をしていきた いと、こういうふうに考えております。 ○高橋座長 　よろしいでしょうか。もうそろそろ予定の時間がまいりました。今日の議論はこの辺 で終わりたいと思いますけれども、本日は、生活支援の体系について、大まかな事務局 の案が出されましたけれども、それについて実施をしていくときの責任ある主体はどこ かと、この議論が非常に多く出されたと思います。非常に重要な問題だったと思いま す。 　それから、計画を立てていくときの実施主体、それぞれ国、都道府県、市町村の関わ り方、こういったことについても議論をされました。 　それから、福祉サービスのチェック機構といいますか、サービスのチェック機構と第 三者評価あるいは情報公開と、非常にどれ一つを取っても大きな問題で、短時間で結論 の出る問題ではないので、委員の皆さんには、大変言い足りない、もの足りない感情は 残ったかもしれませんけれども、今日出されました意見を是非事務局の方で生かしてい ただいて、最終報告には、できるだけそういうものを取り込んでいいものをつくってい ただきたいと思います。 　それでは、今日はこの辺で議論を終わりますが、何か事務局からございますか。 ○渡辺課長補佐 　本日は、お忙しい中ありがとうございました。 　次回でございますけれども、事前に御案内申し上げましたとおりとさせていただきま す。ちょうど２週間後になりますが、７月６日火曜日、10時から12時半まで、こちらの 共用第７会議室で予定しております。また、詳しい御案内は追って差し上げたいと思い ます。 　以上でございます。 ○高橋座長 　今日は最初のケアマネジメントの人材の確保ということについても議論するというふ うにお話ししましたが、ちょっと時間の都合で、次回以降に延ばさせていただきます。 　では、これで終わらせていただきます。どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　（照会先） 　　　　　　　　　　　［精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会事務局］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省社会・援護局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内田（内線3054）石田、小口（内線3059） 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