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中西委員提出資料

厚生労働省案に対する意見

DPI日本会議 中西 正司

厚労省案 中西意見
障害者(児)の地域生活支援の在り方に関する議論の整理(案)

昨年4月より、障害者の自己決定を尊重し、利用者本位のサービス提供を基本とする支援費制度がスタートした。本検討会では、このような支援費制度の目指す理念を実現し、障害者(児)の地域生活支援の充実を図るための方針について、昨年5月以降、 回に渡り検討を進めてきた。以下は本検討会における主な議論の整理である。

1.地域生活を支えるサービス体系の在り方
(1) 地域生活を支えるサービス体系(住・生活・活動等)の基本的な視点

○障害種別にかかわらず、障害者が地域で暮らす上でのニーズは、住まいの確保、生活支援、就労等の活動支援、社会参加、相談支援権利擁護など広範な領域にわたるものであり、入所施設の在り方を含め、「地域生活」を軸にサービス体系全体を再検討することが重要である。

○地域性や専門性等に応じて市町村域、障害保健福祉圏域、都道府県域ごとに、適切なサービスや障害種別を越えて総合的に相談支援を行う機能を重層的に整備することが必要である。

○障害者の地域での暮らしを推進するため、入所施設の機能を地域に開放するとともに、良質なサービスを提供することを促すよう、入所サービスから地域支援サービスへの財源配分の見直しが必要である。
 
  (追加)
施設から地域への移行において必要となる制度・サービスとして、「地域での体験的な自立生活の場と支援費の介助サービスを体験の場において使える制度」「緊急介助派遣サービス」「セルフマネジドケア、当事者エンパワメントの観点でピアカウンセラーを中核においた相談体制」を整備をすることが必要である。
○今般の障害者基本法の改正を踏まえ、都道府県や市町村の障害者基本計画等に障害者の地域生活支援の在り方について位置づけることが必要である。  
(2)住居支援

○入所施設や、グループホーム等からの移行先として、希望する者には、民間アパートや公営住宅で安心して暮らすことができるよう、本人や家主に対し緊急時に対応できる地域の支援体制を検討すべきである。
(追加)
○住居支援として、高齢者施策で行われている家賃債務保証制度や住宅紹介制度、住宅の大幅な改造への助成制度、賃貸住宅、グループホームの家賃補助制度の導入を検討すべきである。
○現行のグループホームには、身体的な自立が可能な軽度の障害者から身体介護が必要な重度障害者まで、様々な障害レベルの障害者が暮らしている。そのため、必要なサービスを提供できる新しいタイプのグループホームの類型を検討すべきである。
(意見)
“新しいタイプのグループホーム”とは何を指しているのか。
 この“グループホーム”によって、長時間介護の必要な重度障害者がグループホームに行かざるを得ない事態にならないように、在宅もグループホームも選べるサービス体系を保証すべきである。
(追加)
・制度発足当初の「就労可能な者」に限定していたグループホームから脱皮し、より多様な障害者のサポートが可能となるよう、必要なサービスを提供できる新しいタイプのグループホームの類型の検討すべきである。その際、地域生活・社会生活の場となるよう、ホームヘルプ・ガイドヘルプ等の組み合わせ等により個々人の生活を豊かにする推進方策をあわせて検討する。
(3)居宅生活支援
(1)ホームヘルプサービス

○支援費制度において、ホームヘルプサービスについては、障害者が地域で暮らすに当たって重要なサービスであると位置づけられる。

○人口当たり利用者数や一人当たりサービス利用量が大きく増加しており、例えば、児童ホームヘルプサービスの利用量の増加については、デイサービス等がうまく使えていないことが原因であるという面もある。このため、児童について中高生の利用を認める等の規制緩和を検討するなど、ホームヘルプサービスと他の居宅サービスとの適切で効果的なサービスの役割分担を可能とすることが必要である。


(意見)
 介護保険のようにデイサービスを使わないと長時間介護が受けられないとなると、現状のサービス水準が下がることになる。
 児童においてもデイサービスとホームヘルプを選べる体制の保障が必要である。

○ホームヘルプサービスの利用量については、現在市町村間に大きな地域格差があることから、他のサービスとの役割分担の見直しや国、都道府県の適切な支援により、サービスの底上げを図る必要である。
(意見)
 “他のサービスとの役割分担”が自助・共助を指すのであれば問題である。ホームヘルプは生命維持の基本を担うサービスで、自助・共助で国の責任を放棄することは適切ではない。
(追加)
○知的障害者のホームヘルプサービスについても日常生活支援類型を適用することを検討すべきである。
(2)ガイドヘルプサービス

○ガイドヘルプサービスの範囲については、サービス提供の公平性や社会通念上の相当性を十分に踏まえた上で、検討すべきである。


○ガイドヘルプサービスの単価については、身体介護の有無で大きな単価差があるが、有無の基準が明確ではないという意見もあるため、区分の是非も含め、その在り方の見直し及び長時間に係る加算単価の見直しを検討すべきである。
(意見)
 “公平性”や“社会通念上”を掲げることで、サービス内容の禁止項目につながり、市町村が無制限にサービスの利用抑制を行うことになり、本当に必要な人のニーズを満たせなくなるので、この表現には反対であり、以下の表現に変えることを求める。
「ガイドヘルプサービスの範囲については、自立促進の観点から、幅の広い利用を推進すべきである。利用時間の上限は市町村が決めるべきであり、国が内容、時間の基準を決めるべきではない。」

○事前に支給決定が必要な支援費制度によるガイドヘルプサービスでは、視覚障害者等のあらかじめ予期できないニーズに臨機応変に応えられない面があることを踏まえ、社会参加を支援する事業者の活用などにより、あらかじめ予期できないニーズに柔軟に対応できる仕組みへの移行の在り方を検討すべきである。
(意見)
ガイドヘルプサービスは生活の根幹部分を担っている介助であり、“社会参加を支援する事業者”という表現は適切でない。

(3)視覚・聴覚障害者の情報・コミュニケーション支援

○ノーマライゼーションの理念の下、生活のあらゆる場面で、情報・コミュニケーションが保障されることが重要であり、対人サービスとしての福祉施策での取組みにとどまらず、あらゆる公的分野をはじめ、民間を含めた取組みが期待される。

○情報・コミュニケーション支援については、就労・就学・在宅での支援を一層推進すべきであり、視覚・聴覚障害者に対する手話、音訳、点訳、代筆、代読等の拡充と、支援を行う人材の育成・確保が重要である。

○情報・コミュニケーション支援にあたっては、技術革新により、利便性を飛躍的に向上する可能性と、その反面、障害者に情報格差が生じるおそれの両面があり、情報化・電子化の進展に伴い、支援の内容を絶えず更新していく工夫とともに、ユーザー自身の力を育てることが必要である。
(意見)
 知的障害者にも情報・コミュニケーション支援が必要であるので、“視覚・聴覚・知的障害者の情報・コミュニケーション支援”とすべきである。
  (追加)
○講座、セミナーなどに参加する聴覚障害者への手話通訳の派遣について、障害者本人に加えて講座の事業者も支援の対象とすることが必要である。
(4)就労支援

○障害者が、社会を支える一員となり、誇りを持って生きていけるようにすることは非常に重要であり、障害者が働くことを、行政の力のみならず、障害者の就労支援を行う事業所と企業の協働により支援する仕組みを検討すべきである。

○授産施設等から企業等での就労が可能となるよう、地域における就業支援機能の充実、企業等へ就労した場合のジョブコーチ等による継続的支援、離職した後の再訓練など一連の就労支援システムの構築について検討すべきである。

○障害者の多様な働き方の一つとして、在宅就業を活用することが重要であり、このため、障害者の仕事の受発注や技能の向上に係わる援助を行う支援機関の育成や、支援等の充実を図ることが必要である。
 

障害者がホームヘルパーの資格を取得し、働くための支援など、障害当事者をエンパワーメントする施策の充実について検討すべきである。
(訂正)
○障害者が生活のあらゆる面で対等な社会経験の機会を持ち、その中で情報・知識を得ることが就労支援につながる。そのような障害当事者をエンパワメントする施策の充実について検討すべきである。
 その一環として、障害者がホームヘルパーの資格を取得し、ピアヘルパー、ピアサポーターとして働くための支援策を早急に検討すべきである
2 サービスを適切に供給するシステムの在り方

(1)ケアマネジメントの必要性
○地域生活を総合的に支援するためには、本人のニーズを的確に把握し適正なサービスを提供し、また、効果的な社会資源の開発などサービス基盤の充実を促すシステムとして、ケアマネジメントの制度化を検討すべきである。
○障害者の場合、ケアマネジメントの範囲としては、重点的に介護を必要とする高齢者と異なり、支援費等の公的サービスのみならず、就労などの広い分野を対象とするため、その専門性を制度的に担保する仕組みについて、人材育成も含め検討すべきである。

○支援費等の公的サービスだけではなく、ボランティア等の地域における非公的サービスの両者が車の両輪となって、障害者の生活を支えるケアマネジメントが必要である。

(意見)
 ケアマネジメントは2つの側面をもち、ここではサービス利用抑制のためのケアマネジメントについて触れているが、障害者のサービス利用を促進し、エンパワメントのためのケアマネジメントついてはふれていない。ケアマネジメントの一側面しかふれていないことは公平ではない。
(意見)
ケアマネジメントでボランティア活用することは国の責任放棄であるということはすでに議論してきたことである。
 “ボランティア等の地域における非公的サービス”については削除すべきである。

○特定の施設等に偏ることなく、地域の資源を公正にマネジメントできるよう、ケアマネジメントについて公正性・中立性をチェックする仕組みが必要である。
(意見)
 ケアマネジメントのチェックをする仕組みより、利用者が適切なサービスやケアマネジャーを選ぶことができるように、障害者自身をエンパワメントをすることのほうが必要である。
○障害者自らがケアマネジメントする方が適切である場合もあることからセルフケアマネジメントができる仕組みも導入すべきである。

(2)権利擁護等の在り方について

○障害者の地域での暮らしを支援するため、地域で暮らす障害者の権利擁護を必要とするケースや、その解決方法等の知識の普及を図るとともに、地域福祉権利擁護事業や成年後見制度などの事業について一層の利用の促進を図るための方策を検討する。

3 サービス供給を支える基盤の在り方

(1)人材の育成・確保について

○支援費制度の事業者については、今後の更なるサービス利用に応えるため参入促進が必要である一方、事業者が質と効率性の向上を図るためにはそのサービスの質と効率性を適切に評価する仕組みの強化を検討すべきである。
 
  (追加)
○緊急の派遣や深夜・土日祝日の派遣を行う事業者には国が特別加算を設けるなど、質の向上を促進する仕組みを作るべきである。
○高齢者のサービスにはないガイドヘルプ、日常生活支援などは、地域によっては不足しているが、専門性の必要な分野とそうでない分野を分けた上で、公費である支援費の供給先としての透明性が確保しつつ、多様な主体によるサービスの提供や多様な支払い方式も検討すべきである。  
(2)財源・利用者負担等の在り方

○支援やサービスの充実は重要であるが、一方、資源は有効であるため、そのような支援が障害者には必要で、そのためにはどのくらい費用が必要なのかについて、国民が納得し得る社会的合意が必要である。

(意見)
必要なサービスを提供することは国の責務であることの国民的な合意がとれていることは憲法25条(生存権)からも明らかであり、ここにこの表記をすることは理解できない。
これに替えて、“支援費制度で現在利用しているサービス水準は、今後、制度が変わっても低下させない”という一文をいれて、利用者である国民を安心させるべきである。
○支援費制度については、その運営状態を十分踏まえた上で、利用条件や単価設定を見直し、より効率的にサービスが提供できる仕組みを検討すべきである。

○その上で国は国庫補助金の所要額の確保に最大限努力すべきである。

○利用者負担については、成人障害者の扶養義務者負担の見直しも含め、利用者本人を中心とするものへの変更を検討する一方で、負担能力にも配慮しつつ、施設入所の場合と地域で暮らす場合の負担のバランスや受けたサービスの量とのバランスを踏まえた適正な負担の在り方を検討すべきである。
 
  (追加)
○財源配分については、
・地域支援サービスも施設サービスと同様に義務的経費とする
・施設から地域へ利用者が移行するに従って財源も移行する仕組みとする
ことについて検討すべきである。
国庫補助基準基準及び長時間利用サービスの在り方に関する議論の整理(案)

1 国庫補助基準について

(1)国庫補助基準の役割について

 現在の基準は、以下のように国庫補助基準の市町村への配分の基準であり、市町村によって、それぞれ策定されている個人の支援費支給決定の基準とはその役割を異にするものである。

○現行の国庫補助基準は、「予算の範囲内で補助することができる」こととされているホームヘルプサービス等に係る国庫補助金を、サービス水準の低い地域の底上げを図るという観点から、障害種別等ごとの平均的な利用量の違いを考慮しつつ、一人当たりの平均サービス量の少ない自治体に相対的に手厚く配分する基準である。

○また、この基準を一律に適用した場合、サービス量の多い自治体の補助金額が減少するため、従前のサービス水準が確保されるよう、経過措置として一定の従前額保障を行っている。

(2)国庫補助基準の在り方について

 ホームヘルプサービス等に係る国庫補助金の確保については、国は所要額の確保について最大限努力するとともに、支援費制度の運営の実態を踏まえて、サービス利用の要件や単価を見直し、より効率的に制度が運営できるようにしていくことが重要である。これを前提として、当面の国庫補助基準については、本検討会では、以下のとおり議論の整理を行う。

○現在、ホームヘルプサービス等の利用量が地域により大きく異なっているという現状を踏まえると、サービス水準の低い地域の底上げを図るという観点から、サービスの進んでいない自治体に国庫補助金を手厚く配分することが合理的であると考えられる。
 

また、障害種別等により、一般の障害者、視覚障害等特別のニーズを有する障害者、全身性障害者に区分して基準を定めていることについては、障害種別等ごとにサービスの平均的な利用量が異なることから、国庫補助基準としては合理性があると考えられる。
(意見)
 これまでの検討会において視覚障害者の利用時間についてのデータは全く示されていない。
 また、全身性障害者の利用時間についても、多くの全身性障害者が身体介護・家事援助・移動介護を組み合わせて利用しており、日常生活支援類型の利用時間だけでは実態は把握できない。このように障害種別でのサービス利用の実態の分析は不十分であり、何をもって現行の区分に合理性があると考えているのか。
○障害種別等による基準の区分については、よりきめ細やかに区分を設けることも可能であるが、直ちに納得の得られる合理的な区分が可能か、その区分について実務が可能な具体的かつ明確な要件を設けられるかといった問題があると考えられる。

○国庫補助基準については、今後の実績から、市町村ごとのサービス利用量の変化や、市町村への国庫補助金の配分の具体的状況を把握し、サービス水準の低い地域の底上げという役割が適切に果たされているかを検証するとともに、より細やかな障害種別等の区分の必要性等を含め、その見通しを検討すべきである。
 
  (意見)
・従前額保障についてふれられていないが、従前額保障の取り扱いはどうなるのか。従前額保障を続けるならば、16年度の従前額とは15年度補助金交付額を従前額とするのか。
・15年度の補助金交付については、国庫補助基準額が所要額の60%を下回る自治体については補正を行い所要額の60%を交付したが16年度においてはどう取り扱うのか。

(追加)
○現行の国庫補助基準は以下の問題を抱えている。
・人口規模の小さい自治体では長時間ホームヘルプサービスが必要な重度障害者が一人いるだけで基準を超えてしまう。
・福祉サービスが良い自治体に長時間介助が必要な重度障害者が転入してくるために、自治体の負担が重くなってしまう。
従って、国庫補助基準の見直しとして、
・過疎地と都市部での国庫補助基準の格差付けについて
・単身や障害者のみ世帯等の長時間要介助の障害者の数に配慮した国庫補助基準について
を検討すべきである。

○15年度の補助基準の算定においては支給決定者数を用いていたが、支給決定者数と実際の利用者数との差に地域によって大きなばらつきがあったため公平性を欠くという指摘がなされた。16年度の算定においては利用者数を用いるべきである。
2 長時間利用のホームヘルプサービス等の在り方について

 国庫補助基準は、国庫補助金の市町村への配分についての基準であり、支援費制度における長時間利用のホームヘルプサービス等の在り方については、国庫補助基準の在り方の問題とは別に検討することが必要である。

 長時間のサービスを必要とする障害者については、そのサービスを確保することは必要である。しかし、公費によるサービスである以上、その費用については一定の制約があるのはやむを得ない。
 したがって、サービス提供体制や、費用の在り方について検討が不可欠と考えられる。
 このような観点から、長時間利用サービスの在り方については、以下のとおり議論の整理を行う。
 
(1)平成17年度の対応について

 以下の対応を行うことを検討する。

○サービス利用者間の公平を図る観点等から、一月当たり相当量を越えるサービス提供については、包括的な報酬体系を導入するとともに、定期的に長時間サービスを行う従事者を確保するため、一定の条件の下にヘルパー資格要件を緩和すること

(意見)
 包括払いの報酬体系については、
・利用者の一人一人が必要とする介護が受けられる金額が保障されること
・事業所が運営可能な額が保障されること
の2つの条件が保障されなければならない。
 また、緊急派遣や土日祝日の派遣が必要となるので、それに対する報酬の配慮を行うべきである。
 また報酬の設定にあたっては、事業者がサービスを提供できるかどうかの十分な調査を行うべきである。
○ガイドヘルプサービスについては、身体介護の有無の区分の是非も含め、その在り方等を見直すとともに、長時間利用にかかる加算単価を見直すこと

○ホームヘルプサービスの類型ごとにその利用条件が守られているかについて事業者等をチェックする仕組みを構築すること。
 
(2)今後の長時間利用サービスの在り方について

 現に長時間サービスを利用している障害者を大別すると、次の類型がある。

1.生命・身体の維持等に重大な支障が生じるため、長時間の継続したサービスを利用している者
2.1.以外の者で、社会参加活動のために長時間のサービスを利用している者



(意見)
「1」と「2」の対象となる利用者をどのように区分するのか。ガイドヘルプの中でも食事、トイレなどの介護を含めて行っており、「1」「2」の区分の明確な基準は介護の内容からは決められない。
・1の類型に属する多くの者は、日常生活において多くの場面で人的支援を必要とする障害の重い脳性マヒや、進行性筋ジストロフィー、頚椎損傷、ポリオなどの全身性障害に加えて、吸痰、人工呼吸器、など医療的ケアと介護を日常的に組み合わせて利用することが必要な者や、強度の行動障害のため、常時見守りが必要な者等である。

・2の利用実態については、個々人の社会的な立場やライフステージあるいは個人の選択を反映して極めて多様な利用がされるという特色がある。

上記1、2の類型ごとにサービスのあり方について検討する。

○1の類型について
・医療や介護など必要なサービスが一体的・包括的に提供されるサービスの在り方やそのようなサービスを実施できる事業者の要件等。
・上記の要件を満たすサービスについて、身体の状況等により、日々内容や量が変動するような場合にも一定範囲の費用で賄えるような包括的な報酬のあり方。

○2の類型について
・事前に支給決定が必要な支援費制度によるガイドヘルプサービスには、視覚障害者等の緊急のニーズに臨機応変に応えられない面があることを踏まえ、社会参加を支援する事業者の活用など緊急のニーズに柔軟に対応できる仕組みへの移行の在り方。
(意見)
 「全身性障害者に加えて」という表現は「全身性障害者でなおかつ」とも読めるので、「全身性障害者のほかに、」としたほうが良い。
 これまでの検討会で提言し、今回の取りまとめに入っていない以下の事項について追加を求める。

○在り方検討会としてケアの概念を以下のように定めること。
ケアの概念:
 日常生活において、本人が行いたいと思う身体・知的・精神的活動で、本人だけではできなかったり、困難だったりするときに、それを人的、心理的、側面的に支援することである。つまり、映画、デート、旅行、セミナーに行く、本を読む、計算をする、字を書く、話し相手になることによって気持ちをやわらげる。考えを整理する手伝い、そばにいることによる安心感、緊急事態には来てくれる体制などを含む概念である。

○在り方検討会として自立の概念を以下のように定めること。
自立の概念:
 この検討会における自立の概念とは、身辺的自立や経済的自立はできなくても、他者・家族・専門家・行政などに自分に関することの決定を委ねず、必要な場合に情報提供等のサポートを得ながら、自ら選択し、決定し、その結果に責任を負うこと。
 また、日々の生活の中で、他者への依存を最小限にすること。

○長期的な視点にたった就学・就労の場面を含めたホームヘルパー制度にかわるパーソナルアシスタントシステムを作るために、実態調査とモデル事業を始めるべきである。

○財源の有効活用の視点からもダイレクトペイメントシステムを導入する必要がある。

○障害者の中には介助サービスだけでは地域生活が難しい者がいる。その場合、自治体主導による地域支援センターは包括的な生活支援システムとはなりえない。介助サービスを有効に活用するためにはピアカウンセリング、自立生活プログラム、リフトサービスなど包括的なサービスの利用援助が必要であり、当事者主体の地域生活支援はモデルとして学ぶ点がある。

○ヘルパー資格においては、現在、ヘルパー1〜3級、日常生活支援、移動介護(視覚障害・全身性障害・知的障害)の研修課程が設けられているが、今後、人材確保の観点も踏まえて、経験等が重視されるような研修課程の内容・時間数・実施方法等の検討を行う必要がある。


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