障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会（第６回）　提出資料

○今後の進め方について

I　検討委員会の理念

II　支援費制度の分析と評価

III　ホームヘルプサービスの国庫補助基準の見直しについて

IV　先進事例のサービスで、国の制度に取り入れるべきものの検討

V　今後の地域のサービスメニューについて

VI　地域ケアモデルの整備、推進について

VII　障害者サービスの財源問題について

○ワーキングループの設置について

○今後のヒアリングについて

○アメリカ合衆国のメディケイド地域アテンダントサービス支援法案（Medicaid Community-Based Attendant Services and Supports Act）について

（障害者団体ＡＤＡＰＴのＨＰ http://www.adapt.org/ より抜粋）

　ADAPTが作成した条例の原案は、これまでの長時間介護におけるシステムと、今なお存在している施設への予算の偏りを根本から変革することになるだろう。それだけでなく、障害者とその家族は、どこでどのようなサービスを受けるかを自由に選べるようになるであろう。
　MiCASSA(メディケイド地域アテンダントサービス支援法)こそ、その選択肢なのである。MiCASSAでは、新たな資格条件を設けるのではなく、今ある条件をより柔軟なものにする方法を採っている。
　MiCASSAは、障害の種別や年齢を問わない、地域密着型のサービスと支援に関する全国プログラムを制定している。もしこの原案が採用されれば、当事者主体のもとで医療扶助が用いられ、有資格者、もしくはその代理人は、サービスや支援を受ける場所を選べるようになる。もはや養護ホームや福祉施設に入る権利のある人なら誰でも、どこでどのようなサービスを提供してもらうか、その選択が可能になる。現在、養護ホームやそれ以外の施設に居住している二百万人に上る障害者も、ついに選択権を持つことになるであろう。

メディケイド地域アテンダントサービス支援法（2003年）−
メディケイドの対象者に対する地域に根ざしたアテンダントサービス及び支援を州のメディケイド計画に委任ずるため、連邦社会保障法(SSA)の第19条(メディケイド)を修正する。

規定の概略:
(1)地域に基づいた介助サービスと支援の利用を拡充、促進している州(eary coverage states)において進行中の活動に対する連邦医療補助の割合の拡大と
(2)地域に基づいた介助サービスと支援の提供を行っている州によってかかった負担経費に対する連邦の関与の増大

厚生長官{the Secretary of Health and Human Services} に以下の支持を行う
(1)リアル・チョイス・システムによる主導権の変更を推し進めている州を支援するために、消費者対策委員会{Consumer Task Force}を定めた有資格の州に報酬を与える
(2)高齢でない二十の資格を有した個人に対して地域に基づいた介助サービスと支援を提供するのにあたって、サービスの同等化と費用分担の手法を評価する目的で公開実験のプロジェクトを実行する

メディケイド地域アテンダントサービス支援法(Medicaid Community-based Attendant Services And Supports Act )　2003年起草

MiCASSA（メディケイド地域アテンダントサービス支援法）の要約

　MiCASSAは、社会保障法(SSA)の第19条(Medicaid)を改正し、施設への支出額の不均衡を是正することによって、対象者に、長時間介護サービスにおける本当の選択肢(real choice)を与えるものである。MiCASSAによって、介護入居施設のサービス、もしくは知的障害児を対象にした通所施設(ICF-MR)でのサービスを受ける権利のある個人に、それに代わる「地域に根ざしたアテンダントサービスと支援」という新たな選択肢を選ぶチャンスが生まれるのである。それまで施設に投じられていた資金を、当事者主権のもとで利用出来るようになるのである。
　加えてMiCASSAは、サービスが永続化する2007年10月までの間、リアル・チョイス制へ移行するための助成金を強化することで、長時間介護サービスにおけるシステムを改変し、最も統合された状態でサービスを提供するための資金援助を各州に対して行う。
　では具体的に、この法案はいったい何をするものなのだろうか？

１．以下に示す範囲内において、地域に基づいた介助サービスと支援を提供する。
・日常生活動作［ＡＤＬ］（食事、トイレ、身支度、衣服の着脱、入浴、移動）
・手段的日常生活動作 ［ＩＡＤＬ］（食事の計画と準備、金銭の管理、買い物、家事一般、電話の応対、地域活動への参加）
・健康に関連した機能
２．以上にあげた活動を達成するのに必要な種々の技術を習得、定着、向上させる援助だけでなく、直接的な介助、助言をも行う。
３．当事者のニーズにふさわしい、最も統合された状態でサービスが提供されることを要求する。
４．以下の条件に合致するような、地域に基づいた介助サービスと支援を提供する
・診断や年齢によるのではなく、機能上のニーズに基づいた支援
・家庭や地域における生活環境（学校、職場、レクリエーション施設、宗教施設）のもとで必要になる支援
・サービスの利用者によって選択され、管理され、統括される支援
・交代要員や非常時における介助を補填する支援
・利用者によって合意を得た計画に従って提供される支援、ならびに介助者を選択、管理、解約するために行う任意の訓練を意図した支援。
５．サービス量の支払い方法を利用者が選べるようにする。（バウチャー方式、現金による直接支払い、財務代行人、代理業者などの中から）。これら全てのモデルは利用者の意思によって決定されることが求められる。
６．独力で自己管理を行うことができない利用者について、MiCASSAは、その援助のため、利用者によって委任された代理人(individual's representative)を擁立することを認める。代理人は、友人、家族、保護者、擁護者であることが望ましい。
７．健康に関連した機能や仕事に関しては、州法に従い、無資格の個人介助者（unlicenced personal attendants）によって割り当てられ、派遣され、それらの職務が行われる。
８．養護施設や通所施設(ICF-MR)から一人暮らしの環境へ転居する際の個人負担(「移行費」transitional costs)を負担する。（家賃、敷金、寝具、基本的な台所用品、そのほか転居に当たって生じた必要品など）。
９．州がその上限を撤廃して雇用の可能性を高めることを選んだ場合、現行の施設経費額を越えた収入を個人に給付する。
10．利用者の管理能力と満足度を促進する質的保証プログラム（quality assurance program）を準備する。
11．州が、常時提供されている今までより充実した内容のプログラムを削減出来ないように、必要に応じた維持費を提供する。
12．施設でかかる平均費用の150%を超過する個人に対して、補助金額を最高90%の連邦予算によって引き上げる。
13．サービスが永続化する2003年から2007年までの間、以下にあげる州に対して補助金を強化して提供する。（それぞれ10％増しの国庫予算）
・長時間介護のシステムを変更する活動を計画している州ならびに、（もしくは）
・各州によって定められたメディケイドによって地域に根ざした介助サービスと支援を行う州

システムの変更(SYSTEMS CHANGE)

14．システムの変更を促すための助成金を提供して、利用者対策委員会(Consumer Task Force)の指導のもと、州が現行の支配的な施設によるサービス提供のシステムから、地域に根ざした介助サービスと支援に対してこれまで以上に力点を置いたシステムへ移行することを援助する
15．メディケイドとメディケアの両方を受ける資格のある高齢者でない人に対して、サービスの平等化を強化するために、五つの州において、五年から十年にわたる全国規模のデモンストレーション・プロジェクトを要請する

メディケイド地域アテンダントサービス支援法（MiCASSA）に関するいくつかの質問（抜粋）

３．MiCASSAのサービスを受けるのに、収入、所得などによる制限はあるのですか？

　ありません。 もし養護施設や通所施設を利用する資格のある人であれば、MiCASSAのサービスを受けることが出来ます。現在、補足的所得保障（SSI: Supplemental Security Income）の300%（一人当たり、一ヶ月でおよそ1500ドル）までの収入であることが、施設利用の資格条件です。さらに、1999年のTWWIIA(the Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act)によって、州は、規定の上限を超えた高い収入のある利用者に対して、変動型利用料基準(sliding fee scale)を選択することが出来ます。

６．MiCASSAは、財源基盤のない新たな委託（a new unfund mandate）なのですか？

　いいえ。 MiCASSAは、現在、入居型の養護施設に委託されている権能、ならびに知的障害者の通所施設に事実上委託されている権能を、それらのサービスの利用者のニーズや要望に応えるものにします。MiCASSAによれば、これらのサービスを既に利用する資格のある人は、どこでサービスを受けるかという選択肢を、簡単に持つことになります。
　MiCASSAは、資金を施設や事業者に委託するのではなく、サービスの受領者に焦点を当てて現行のシステムを適応させるのです。

７.　どうしてMiCASSAが必要なのですか？

　現行における我が国の長時間介護サービスのシステムは、極めて施設の側に偏った制度になっているからです。今の制度のもとでは、長時間介護サービスに使われるMedicaidのうちの75%が施設関連の費用に投じられるため、残りの25%の予算で地域に基づいたサービスの全てをカバーしなければなりません。また、Medicaidの資金を受けている全ての州において、養護施設サービスの提供が義務付けられているのに大して、地域に基づいたサービスは、完全に州ごとの任意になっています。MiCASSAにはこう記されています。「不均衡を是正せよ。そして、政府や建設業界ではなく、当事者のもとに『本当の選択（the real choice）』を与えよ。」

９．MiCASSAは、財政を破産させることはありませんか？　制度の変更によって、予算の枠をはるかに超える利用が生じうるのではありませんか？

　MiCASSAでは、会計年度の総額において施設を利用する資格のある障害者に現在かかる費用以上に、費用がかからないことを保証しています。施設サービスを受ける資格があり、もし選べるのだとしたら決して施設には行かずMiCASSAの制度を利用したいと考える障害者に関しては多くの議論がありました。確かに最初の間は、サービスや支援を利用する人の数がある程度は増加するかも知れませんが、それによって逆に施設の利用客が減少し、加えて施設でのサービスよりも地域基盤型のサービスの方がコストを安く抑えられるので、結果として予算を超過することはありません。

１１．それでもまだサービスが足りない利用者に関してはどうなるのですか？

　費用が、施設でかかる平均費用の150%を上回る利用者に対して、MiCASSAでは、その州に対して追加分の国庫資金が提供されます。その結果、利用者は限度以上のサポートを受けられ、施設に戻らなくてもよいことになります。

（原文）
　ADAPT has drafted a bill which will fundamentally change our long term care system and institutional bias that now exists. Instead people with disabilities and their families will be able to choose where and how they receive services.
　MiCASSA, the Medicaid Community Attendant Services and Supports Act, is that alternative! Instead of making a new entitlement, MiCASSA makes the existing entitlement more flexible.
　MiCASSA establishes a national program of community-based attendant services and supports for people with disabilities, regardless of age or disability. This bill would allow the dollars to follow the person, and allow eligible individuals, or their representatives, to choose where they would receive services and supports. Any individual who is entitled to nursing home or other institutional services will now have the choice where and how these services are provided. The two million Americans currently residing in nursing homes and other institutions would finally have a choice.
　Medicaid Community-Based Attendant Services and Supports Act of 2003 - Amends title XIX (Medicaid) of the Social Security Act (SSA) to mandate State Medicaid plan coverage of community-based attendant services and supports for certain Medicaid-eligible individuals.
　Outlines provisions for: (1) an enhanced Federal medical assistance percentage for ongoing activities of early coverage States that enhance and promote the use of community-based attendant services and supports; and (2) increased Federal financial participation for certain expenditures incurred by the State for the provision of community-based attendant services and supports.
　Directs the Secretary of Health and Human Services to: (1) award grants to eligible States which have established a Consumer Task Force to assist the State in its development of real choice systems change initiatives; and (2) conduct a demonstration project for the purpose of evaluating service coordination and cost-sharing approaches with respect to the provision of community-based services and supports to non-elderly dually eligible individuals.

Medicaid Community-based Attendant Services And Supports Act of 2003

MiCASSA (S. 971/HR 2032): A Summary

MiCASSA gives people real choice in long term care options by reforming Title XIX of the Social Security Act (Medicaid) by ending the institutional bias. MiCASSA allows individuals eligible for Nursing Facility Services or Intermed iate Care Facility Services for the Mentally Retarded (ICF-MR) the opportunity to choose instead a new alternative, "Community-based Attendant Services and Supports." The money follows the individual!

In addition, by providing an enhanced match and grants for the transition to Real Choice before October 2007 when the benefit becomes permanent, MiCASSA offers states financial assistance to reform their long term service and support sy stem to provide services in the most integrated setting.

Specifically what does this bill do?

1) Provides community-based attendant services and supports ranging from assistance with:

・ activities of daily living (eating, toileting, grooming, dressing, bathing, transferring),

・ instrumental activities of daily living (meal planning and preparation, managing finances, shopping, household chores, phoning, participating in the community),

・ and health-related functions.

2) Includes hands-on assistance, supervision and/or cueing, as well as help to learn, keep and enhance skills to accomplish such activities.

3) Requires services be provided in THE MOST INTEGRATED SETTING appropriate to the needs of the individual.

4) Provides Community-based Attendant Services and Supports that are:

・ based on functional need, rather than diagnosis or age;

・ provided in home or community settings like -- school, work, recreation or religious facility;

・ selected, managed and controlled by the consumer of the services;

・ supplemented with backup and emergency attendant services;

・ furnished according to a service plan agreed to by the consumer; and that include voluntary training on selecting, managing and dismissing attendants.

5) Allows consumers to choose among various service delivery models including vouchers, direct cash payments, fiscal agents and agency providers. All of these models are required to be consumer controlled.

6) For consumers who are not able to direct their own care independently, MiCASSA allows for "individual's representative" to be authorized by the consumer to assist. A representative might be a friend, family member, guardian, or advocate.

7) Allows health-related functions or tasks to be assigned to, delegated to, or performed by unlicensed personal attendants, according to state laws.

8) Covers individuals' transition costs from a nursing facility or ICF-MR to a home setting, for example: rent and utility deposits, bedding, basic kitchen supplies and other necessities required for the transition.

9) Serves individuals with incomes above the current institutional income limitation -- if a state chooses to waive this limitation to enhance the potential for employment.

10) Provides for quality assurance programs which promote consumer control and satisfaction.

11) Provides a maintenance of effort requirement so that states can not diminish more enriched programs already being provided.

12) Allows enhanced match (up to 90% Federal funding) for individuals whose costs exceed 150% of average nursing home costs.

13) Between 2003 and 2007, after which the services become permanent, provides enhanced matches (10% more federal funds each) for states which:

・ begin planning activities for changing their long term care systems, and/or

・ include Community-based Attendant Services and Supports in their Medicaid State Plan.

SYSTEMS CHANGE

14) Provides grants for Systems Change Initiatives to help the states transition from current institutionally dominated service systems to ones more focused on community based services and supports, guided by a Consumer Task Force.

15) Calls for national 5 to 10 year demonstration project in 5 states to enhance coordination of services for non-elderly individuals dually eligible for Medicaid AND Medicare.

Some Questions About the Medicaid Community-Based Attendant Services And Supports Act（MiCASSA）

1. What are the community-based attendant services and supports in MiCASSA?

In MiCASSA, the term community-based attendant services and supports means help with accomplishing activities of daily living (eating, toileting, grooming, dressing, bathing, and transferring) instrumental activities of daily living (meal preparation, managing finances, shopping, household chores, phoning, and participating in the community), and health-related functions (which can be delegated or assigned as allowed by state law). These can be done through hands-on assistance, supervision and/or cueing. They also include help with learning, keeping and enhancing skills to accomplish such activities.
These services and supports, which include back-up, are designed and delivered under a plan that is based on a functional needs assessment and agreed to by the individual. In addition they are furnished by attendants who are selected, managed, and dismissed by the individual, and include voluntary training for the individual on supervising attendants.
MiCASSA specifically states that services should be delivered, "in the most integrated setting appropriate to the needs of the individual" in a home or community setting, which may include a school, workplace, or recreation or religious facility.

2. If someone can't manage their attendant services completely independently are they still eligible for MiCASSA services?

Yes! People who have difficulty managing their services themselves, due to a cognitive disability for example, can have assistance from a representative, like a parent, a family member, a guardian, an advocate, or other authorized person.

3. Do you have to be impoverished to be eligible for MiCASSA?

No. If you are eligible to go into a nursing home or an ICF-MR facility you would be eligible for MiCASSA. Financial eligibility for nursing homes is up to 300% of the SSI level (roughly $1,500 per month for a single person). In addition, with the Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act of 1999, TWWIIA, states can choose to have a sliding fee scale for people of higher incomes beyond the current Medicaid eligibility guidelines.

4. Is MiCASSA biased towards an agency delivery model?

No. MiCASSA assumes that one size does not fit all. It allows the maximum amount of control preferred by the individual with the disability. Options include: vouchers, direct cash payments or a fiscal agent, in addition to agency delivered services. In all these delivery models the individual has the ability to select, manage and control his/her attendant services and supports, as well as help develop his/her service plan. Choice and control are key concepts, regardless of who serves as the employer of record.

5. Will MiCASSA replace existing community-based programs?

MiCASSA does not effect existing optional programs or waivers and includes a maintenance of effort clause to ensure these programs are not diminished. Waivers include a more enriched package of services for those individuals who need more services. With MiCASSA, people who are eligible for nursing homes and ICF-MR facilities can choose community attendant services and supports as a unique service that is a cost-effective option. The money follows the individuals not the facility.

6. Is MiCASSA a new unfunded mandate?

No. MiCASSA is a way to make an existing mandate for nursing homes and virtual mandate for institutions for mentally retarded persons responsive to the needs and desires of the consumers of these services. MiCASSA says the people who are already eligible for these services will simply have a choice of where they receive services. MiCASSA would adjust the current system to focus on the recipients of service, instead of mandating funding for certain industries and facilities.

7. Why is MiCASSA needed?

Our current long term services system has a strong institutional bias. Seventy five percent of Medicaid long term care dollars go to institutional services, leaving 25% to cover all the community based services. Every state that takes Medicaid funds must provide nursing home services while community based services are completely optional for the states. MiCASSA says, let's level the playing field, give the person, instead of government or industry, the real choice.

8. How does MiCASSA help states?

MiCASSA provides a five year transformation period for the states by providing both an enhanced match and grants for the transition to Real Choice before the benefit becomes permanent. MiCASSA offers states financial assistance to reform their long term service and support system to provide services in the most integrated setting, and thereby helps with compliance with the Supreme Court's Olmstead decision as well.

9. Will MiCASSA bust the bank? What about the "woodwork" effect?

MiCASSA assures that a state need spend no more money in total for a fiscal year than would have been spent for people with disabilities who are eligible for institutional services and supports.

There is a lot of discussion about the people who are eligible for institutional services, would never go into the institution, but would jump at the chance to use MiCASSA. (This is called the woodwork effect.) The states of Oregon and Kansas have data to show that fear of the woodwork effect is blown way out of proportion. There may be some increase in the number of people who use the services and supports at first, but savings will be made on the less costly community based services and supports, as well as the decrease in the number of people going into institutions.
Belief in the woodwork effect assumes a lot of "free care" is now being delivered by caregivers. There is a real question whether this care is truly "free". Research on the loss to the economy of the "free" caregivers is beginning.

10. What are the transitional services?

Currently Medicaid does not cover some essential costs for people coming out of nursing homes and ICF-MR facilities. These include deposits for rent and utilities, bedding, kitchen supplies and other things necessary to make the transition into the community. Covering these costs would be one of the services and supports covered by MiCASSA.

11. What about people who need more supports?

For people whose costs are higher than 150% of the average nursing home cost, MiCASSA will provide additional federal support to the states, so that people are not stuck in institutions because they need more services and supports.

12. What about people who are dually eligible for both Medicaid and Medicare?

MiCASSA includes a national 5 to 10 year demonstration project in 5 states to enhance coordination of services for non-elderly individuals dually eligible for Medicaid AND Medicare. These individuals often fall through the cracks now.

13. How is Quality Assurance addressed in MiCASSA?

States are required to develop quality assurance programs that set down guidelines for operating Community-based Attendant Services and Supports, and provide grievance and appeals procedures for consumers, as well as procedures for reporting abuse and neglect. These programs must maximize consumer independence and direction of services, measure consumer satisfaction through surveys and consumer monitoring. States must make results of the quality assurance program public as well as providing an on-going process of review. Last but not least sanctions must be developed and the Secretary of Health and Human Services must conduct quality reviews.

14. What is the purpose of the Real Choice Systems Change Initiatives section of the bill?

MiCASSA brings together on a consumer task force, the major stakeholders in the fight for community-based attendant services and supports. Representatives from DD Councils, IL Councils and Councils on Aging along with consumers and service providers would develop a plan to transition the current institutionally biased system into one that focuses on community-based attendant services. Closing institutions, or at least closing bed spaces must be thought through by the people that have an investment in the final outcome, the consumers. The plan envisions ending the fragmentation that currently exists in our long term service system.
In addition, the bill sets up a framework and funding to help the states transition from their current institutionally dominated service model to more community-based services and supports. States will be able to apply for systems change grants for things like: assessing needs and gathering data, identifying ways to modify the institutional bias and over medicalization of services and supports, coordinating between agencies, training and technical assistance, increasing public awareness of options, downsizing of large institutions, paying for transitional costs, covering consumer task force costs, demonstrating new approaches, and other activities which address related long term care issues.

○スウェーデンのパーソナルアシスタンス法及び協同組合方式について

（「セルフマネジドケア・ハンドブック」ヒューマンケア協会，2000年より抜粋）

第１章　直接給付及び個人介助サービスの協同組合モデル

○カナダのセルフマネジドケア、ダイレクトファウンディングプログラムについて

（「セルフマネジドケア・ハンドブック」ヒューマンケア協会，2000年より抜粋）

第２章　カナダにおける自己管理型直接給付介助サービス

資料２

資料３

資料４

４．直接給付プログラムを通じて受ける一ヶ月当たりの介助時間
　あなたが介助を必要とする主な活動をあげ、介助者を雇わなければならない時間を月曜日から日曜日まで所定欄に時間数で記入してください（月曜から日曜）。１時間未満は少数で記入すること（例えば３０分ではなく、０.５時間というように）

資料５

資料６

資料７