03/03/10 第４回看護師等によるＡＬＳ患者の在宅療養支援に関する分科会議事録 　　　　 第４回看護師等によるＡＬＳ患者の在宅療養支援に関する分科会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日時　平成１５年３月１０日（月） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１７：００〜 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　場所　厚生労働省９階省議室 ○前田座長 　ただいまから、第４回看護師等によるＡＬＳ患者の在宅療養支援に関する分科会を開 催します。各委員の皆様にはご多忙のところ、また遠方から本分科会にお集まりいただ き、誠にありがとうございます。お手元の議事にもありますように、本日は「在宅ＡＬ Ｓ患者対策の現場と課題について」ということで、いくつかのご報告をいただいた上 で、ご議論いただこうと思っております。大量の資料が、机上に配付されていると思い ます。初めに事務局から、資料のご説明をお願いしたいと思います。 ○三浦補佐 　医政局医事課の三浦です。お手元の資料の４頁目に目次があります。本日の資料とし て、資料１から資料６までを提出させていただいております。資料１として、「在宅Ａ ＬＳ患者の対策について」ということで、４点ほどが止まっているかと思います。資料 ４については、一部ホッチキス止めになっていない部分があるかと思いますが、資料 ２、資料３、資料５、資料６については、それぞれが束になっておりますので、ご確認 いただければと思います。 ○前田座長 　それでは早速、資料ナンバーの順にご説明いただき、適宜ご質問を行って、議論は後 でまとめてさせていただくという形で進めたいと思います。資料１は、名越補佐からお 願いします。 ○名越補佐 　疾病対策課の名越です。資料１の１頁目の図は、今回新しく出ているものですが、２ 頁以降４頁までは、これまで出たものと同じです。ここで図を示して、もう一度おさら いをするという意味で載せております。あと、平成15年度に難病関係で新たな事業が加 わる予定となっておりますので、それについても併せてご説明させていただこうと思い ます。 　資料１の１頁目は、ＡＬＳ患者を支援する事業ということで、中央やや下寄りに患者 を配置し、それぞれ関係する事業者、役所等を示しております。一般的な介護保険、医 療保険、その他福祉の制度、さらに上乗せとして難病の諸制度が展開されておりますの で、簡単に説明させていただきます。ＡＬＳの患者に限ったものではありませんが、従 来から難病の患者を対象とした事業が、結構入っております。医療に関しては医療機 関、特定疾患の医療費の補助という意味で、特定疾患治療研究事業という医療費の公費 負担の制度がありますが、この申請先としては保健所、そして最終的には都道府県が、 国と予算を２分の１ずつ出して提供しております。福祉に関しては、市町村がかかわっ てまいります。 　患者への直接サービスとしては、医療機関、訪問看護ステーション、介護保険をご利 用の方は居宅介護支援事業者、訪問介護事業者等がかかわってまいります。こと人工呼 吸器をお使いの患者に関しては、人工呼吸器の取扱い業者、電力会社、救急対応のとき の連絡先である消防署、そのほか日常生活に幅広く、ボランティアの方々が加わってお ります。医療保険、介護保険の制度に加え、難病関係の事業として保健所は、従来より 難病相談の窓口は保健所でと申しておりますが、在宅療養の支援計画の策定評価、訪問 相談等の相談事業を中心に行い、ケースごとの調整役を果たしております。これは保健 所が果たしている場合もありますが、介護保険のケアマネージャーのほうで、ケースの 調整をやっていることもあると聞いております。 　市町村は老人保健、障害保険の諸事業に加え、難病関連としてはこれらの事業の対象 になっていないサービス、障害や老人とはちょっと違う、障害や老人では拾うことので きない範疇で、福祉サービスを提供しております。難病の施策としては障害等と同様 に、ホームヘルプ、ショートステイ、日常用具給付といった事業を独自にやっておりま す。 　また、これもＡＬＳに限ったものではありませんが、患者への情報提供という観点か ら、難病情報センターというものを、国の直接の委託でやっております。これは主に研 究をやる難病の疾患群です。ＡＬＳと同様に公費負担を行っている疾患が、118疾患の 中から45疾患あります。こうした病気それぞれの治療方法や診断方法、患者の状況、患 者団体、都道府県での相談先等の情報を、難病情報センターで提供しております。 　さらに平成15年度から、新たに導入を予定している事業としては、難病相談・支援セ ンターというものがあります。先ほど、難病の相談といえば保健所でという話をしまし たが、実際問題として保健所は保健衛生の施設ですから、難病の患者全般にわたる相 談、例えば就労相談や学校における相談、住宅改修といった相談については、必ずしも 十分にカバーできていなかったという指摘があります。この難病相談・支援センターの みで、すべての問題を解決する能力があるわけではありませんが、例えば職安、就労支 援センター、養護学校、市町村の住宅改修を担当している部署などに患者のニーズを繋 げ、最終的に問題となっているものを解決することを役割とした、相談・支援センター を平成15年度から、概ね３年間で全国展開できればということで、現在企画していると ころです。難病相談・支援センターは患者の相談のほか、患者団体の支援も考えており ます。主に患者の集会のときの場所の提供などに、使っていただけるのではないかと思 います。また難病相談・支援センターのみならず、保健所、市町村で患者団体と連携を 取りながら、患者への支援を最終的に行っていければということです。 　そのほかにケースごとには民生委員からボランティアに至るまで、多くの方々に携わ っていただいております。個別のケースをマネージメントしている保健所とか、ケアマ ネージャーといった方々は、概ねこういったそれぞれの関係機関の連携を念頭に、活動 しておられるものであろうと考えております。個々の事業については、２頁目以降に示 しております。このほかに研究事業や研修事業といって、病気の克服のための研究、現 場で働いておられる方々の技量の向上のための研修というものを、別途行っておりま す。最終的には患者のサービス向上に、こういったものが結び付いていくものと考えて おります。 　資料１の２頁目以降については、１つ１つの説明は割愛させていただこうと思います が、５頁目だけは説明させていただきます。これは人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看 護治療研究事業と申します。もちろん訪問看護というのは、医療保険の中でカバーされ ているわけですが、医療保険の中でカバーし得ない部分については、難病の施策で上乗 せし、訪問看護のための予算を積んでいるところです。基本的には医療保険での訪問看 護を利用していただいている上で、不足が生じている方に使っていただくものです。 　ここでは北海道から沖縄まで、各県の利用実績が示されております。各都道府県で利 用者の数に結構バラ付きがあるほか、利用者１人当たりの利用回数にも、かなりのバラ 付きがありますが、患者１人ひとりの利用回数のバラ付きについては、患者自身の病気 の状況というものが、大きくかかわっていると考えられます。また都道府県で利用され ている所と利用されていない所があることについては、訪問看護ステーションは、県に 何カ所という形で整備されてはおりますが、患者が所在している立地によっては、必ず しもすべての所で十分にない可能性があります。そういったことから、都道府県では事 業は実施しているものの、残念ながら利用されていないケースがあるということも含め て、各県で利用数にバラ付きがあるものと考えております。 　１人当たりの派遣回数は、98回、概ね100回ぐらいですが、訪問看護の治療研究事業 については、年間最大260回という上限を設けておりますので、260回までには至ってい ないのかなといった状況です。 ○前田座長 　以上のご説明について、ご質問はいかがでしょうか。各県で差があることについて は、前にもご質問がありましたが、先ほどご説明があったように、県の状況によってか なり幅があるのですね。これは指導をして、人数に対する利用回数が大体同じようにな る方向で動かしていこうというように、地方自治体に何らかの働きかけをしているとい うことは、あまりされていないわけですか。 ○名越補佐 　基本的には自治体の医療の資源と、患者の状況によるものであろうと思いますので、 おしなべて全国的に、何回使ってくださいという働きかけはしておりません。 ○五阿弥委員 　いまのご説明に関連しますが、使用がゼロというように、非常に少ない所について は、そもそも申請がないのでしょうか。それとも申請はあるけれど、それに応じられる 状況にないのでしょうか。 ○名越補佐 　このような事業があることは、多くの自治体や医療機関でも認識していただいている のだろうと思いますが、個別のケースでこの事業を活用するかどうかを判断いただいた 上で、上がっていない所は上がっていないのだろうと考えております。 ○五阿弥委員 　つまり申請は結構あるけれど、応じ切れない所もあるということですか。 ○名越補佐 　医療資源がどのくらいあるのかというところを、患者の個別のケースでアセスメント した上で、事業の申請があるわけです。申請はあるけれど、結果的に応じられないとい うケースは、ほとんどないのではないかと思います。 ○前田座長 　ほかに関連してご発言がありましたら、質問でなくてもコメントでもよろしいので。 ○川村委員 　この間、福永先生からいろいろなお話がありましたが、福永先生の所では必要性がな いので、このように使用がゼロだと解釈してよろしいのですか。 ○前田座長 　鹿児島のことですね。 ○川村委員 　はい。それ以外の所はご質問をしても、答えてくださる方がいらっしゃらないと思っ たので。 ○前田座長 　何かコメントがあればどうぞ。 ○福永委員 　たまたま先日、難病対策協議会というのがありました。そこに担当の人が来られてい ましたから、この事業がないのは全国で７県で、うちはその中の１県だということで話 をしたところ、やはり県全体としての財源の中で、今はこれに振り当てる予算がない。 鹿児島は難病対策事業の中で、治療医療費のほうに非常にたくさんのお金が行っている という説明でした。要求はたくさんあると思いますが、事業としてはまだ出来ていない という返事でした。 ○名越補佐 　確かに財源の話も少しはあろうかと思いますが、基本的に２回目までは確実に医療保 険の中で、加算で担保されているわけですから、３回目以降の医療保険ではなかなかカ バーし得ない部分を上乗せするということです。そういった意味では３回目以上の訪問 看護が、実際的にどのくらい必要なのかというところも、患者個々のケースで検討され ているのだろうと考えております。 ○前田座長 　ただ現に鹿児島の場合は、県の予算の組み方ということもあるわけですね。その辺で 細かい議論は、いろいろあり得るかもしれませんが。 ○山崎委員 　平成13年度は23県しか実施していなかったですよね。平成14年度は40県に増えたとい うことですが、ゼロの所というのは、需要と供給の関係ではなく、未実施の県というこ とではないでしょうか。 ○三浦補佐 　事業は実施しておりますが、申請がないという県があります。平成14年度の場合、い まのところは40ぐらいになっていますが、平成13年度でゼロになっている所でも、事業 は実施しているものの、申請が上がっていないというケースが結構あったということで す。 ○前田座長 　申請が出ないことの中身ですが、なぜ出ないのかということについては、いろいろな ご事情があるのかもしれないので、そこはちょっと難しいのかもしれませんね。地方の 実情も違うのでしょうけれど、いずれにせよ、この研究事業にある程度の予算が付いて いるのに、完全には利用し切られていないと。担当側から見たら、もっと利用したほう がいい、というお考えでいらっしゃることは間違いないわけですね。 ○名越補佐 　ニーズがそこにあるのなら、是非利用していただきたいと考えております。 ○川村委員 　宮城県の場合は平成12年度がゼロで、平成13年度が５名で292回ということは、単純 に平均してしまいますと、58回ぐらいですね。そうすると、ここはもう少し利用できる はずだと考えていいのでしょうか。 ○前田座長 　宮城県がですか。 ○川村委員 　はい。ここも予算の関係で、これが頭打ちということなのでしょうか。 ○前田座長 　伊藤先生、何かコメントはございますか。 ○伊藤委員 　直接担当ではありませんので、正確なお答えかどうかは分かりませんが、予算的な問 題ではなかったように思います。記憶が定かではありませんので、明確なお答えにはな りませんが、いろいろなほかの事業との兼合いということで、お金がないからどうこう という問題ではないと認識しております。 ○前田座長 　要するに患者の皆さんに対して、いろいろな援助と言いますか、いろいろな方策を考 えていく上での１つの大事なポイントですので、いまのような事実を踏まえ、また後で 議論したいと思います。 ○星委員 　ここで今ご報告のあったいわゆる在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看護治療研究 事業と、前回ご説明いただいた、人材派遣何々と、２つありましたね。これはどういう ものですか。１人の患者に、例えば医療保険の訪問、この研究事業の訪問、息抜きの訪 問、指名の訪問というのが、全部くっ付くというイメージでいいのですか。 ○伊藤委員 　はい、そうです。 ○星委員 　どれかを使うとどれかを使えないということではなく、それぞれオンしていけるとい うことですか。 ○伊藤委員 　そういうことです。 ○前田座長 　この１頁の図も、かなり複雑ですね。平成15年度からは新たに難病相談・支援センタ ーというものが加わって、あとのものは動いているということですね。ただ先ほどご指 摘がありましたように、研究事業などについては、まだ完全に使い切れていないのでは ないかという感じは、担当者としてもお持ちだということですね。 ○名越補佐 　そうです。 ○前田座長 　それでは時間の関係もありますので、資料２について、よろしくお願いします。 ○三浦補佐 　それでは資料２をご覧ください。先日の検討会において、星委員から家族指導につい て、どういった実態なのかというお尋ねがありました。それに関して２つほど、資料を 用意しております。１つ目は、大阪府立病院の例です。まず１頁、「入院診療マニュア ル」となっております。入院開始時から退院まで、退院後といった全般にわたるマニュ アルです。この２頁目の５と６が、先日の先生のお尋ねに対する回答になるかと思いま す。まずは「５．患者・家族への医学・看護・介護指導の開始」ですが、具体的には指 導するケアの決定、手技のチェック、経管栄養手技チェック、吸引方法についてビデオ と実演、あるいは人工呼吸器管理といったことを、家族に対してしております。 　次に18頁をご覧ください。ケア指導のリストとして、このようなメニューを用意して おります。吸引処置に関しては手技の獲得・気管あるいは口腔、アルコール綿の作成方 法、消毒液の作成方法などについて、指導日、終了日、あるいはチェックをしていくと いう手順で進んでいくようになっております。19頁には、吸引の手技のチェック表が付 いております。手洗い、電源のオン、吸引圧の確認、カテーテルの取扱い等々が、手順 に従って確認するようになっております。評価としては、「できない」「アドバイスを 必要とする」「自分でできる」といった三段階評価をしながら、前に進んでいきます。 　22頁ですが、気管切開・人工呼吸器装着中の注意点、管理なども、家族に対して細か く指導している実態にあります。あるいは24頁にある、「在宅療養に必要な物品につい て」とセットで、家族に対して説明をしている例がこちらに発見されましたので、ご報 告したいと思います。 　26頁までが大阪府立の例で、その次の頁の右肩に、「国立精神・神経センター国府台 病院」と書いてある、「吸引について」という資料です。もう１つの例は、国立精神・ 神経センター国府台病院において、家族に対してこのような指導をしているというもの です。これは１から始まっており、カニューレから吸引する場合、口や鼻から吸引する 場合のそれぞれに分け、用意するものや方法について、図示を交じえながら、このよう な資料を用いて説明しているそうです。個別の手技や手順については、説明を割愛させ ていただきます。 　次に資料３、「訪問看護ステーションの関連施策について」のご説明をしたいと思い ます。訪問看護ステーションにおいて、これまでの整備が十分なのかどうか、あるいは 地域の医療リソースについての議論がありましたので、これまでの取組みや実績などに ついて、改めてご紹介したいと考えて用意した資料です。１頁目に、「訪問看護実施施 設の年次推移」というのがあります。平成２年からのものですが、平成２年当時は訪問 看護ステーションという制度がまだ出来上がっておりませんでしたので、当時は医療機 関が大体2,000〜4,000の間、つまり3,000弱ぐらいが、実績としてあったということで す。それが平成４年の制度スタートに合わせ、どんどん増えてきております。現在で申 し上げますと、訪問看護ステーションで、平成12年が4,730カ所となっておりますので、 たしか5,000カ所を超えているというように記憶しております。 　２頁目は、これに関しての歳計です。訪問看護の実施施設に対し、ＡＬＳの患者数が 各都道府県でこのぐらいの分布になっているという資料です。訪問看護ステーションで 申し上げますと、平成12年の数字で全国4,730カ所、それにプラスして、病院や診療所 が3,000カ所、あるいは１万カ所の訪問看護に関する地域リソースがあることが見て取 れるかと思います。 　さらに１頁めくっていただきますと、これを整備促進するための施策として、国のほ うでどのようなメニューを用意してきたか、あるいはどのような目標を持っているかと いうことに関する資料があります。まずは「訪問看護ステーションの整備計画について 」です。平成13年度の実績で、6,100カ所を目標にしていたのに対し、約5,000弱が実績 です。こちらは平成16年度を目標年度といたしますと、ゴールドプラン２１の計画で す。訪問看護サービスの基盤整備等の状況は、平成16年度の見込み量に対する達成率と して、平成13年度時点で48.7％、半分弱というのが今の数字です。私どもとしては平成 14年度と15年度と、予算上は7,000カ所、8,000カ所という形で伸ばしていければと考え ております。 　これに併せて、設置に関する国庫補助の制度がありますので、ご紹介したいと思いま す。これは平成６年10月より実施している、一般会計による国庫補助制度です。訪問看 護ステーションの新設に必要な工事費等、および最初の立上げ時の設備の購入費を補助 対象としております。補助対象事業者としては、地方公共団体、医療法人、社会福祉法 人などの非営利法人に対する補助というシステムになっております。補助率としては定 額（２分の１相当）、施設の場合はマキシマムで400万円、設備の場合は150万円といっ た整備を、現在させていただいているという状況です。 　次に、資料４をご覧ください。先日五阿弥先生から、ヘルパーなども含めてＡＬＳ患 者に対して、痰抜きが行われているような実績はないのかというご質問をいただきまし たので、ＡＬＳ協会から協力を得て、資料を用意させていただきました。１頁に、棒グ ラフで「１．ＡＬＳ患者の吸引等の依頼先状況」というのがあります。吸引等の実施対 象患者271名に対し99名、約４割弱の患者に対し、医療職以外の方が関与されていると いった調査結果が出ております。読み上げますと、「患者の37％が医療従事資格のない 介護人に吸引等を依頼し在宅療養している」そうです。 　次の頁、訪問看護の利用状況ですが、ＡＬＳ協会の調べによりますと、吸引等実施者 273名に対し、このような状況になっております。「利用していない」という方が11名、 「月１、２回利用」が２名、「週１〜３回利用」が165名、６割ということで、こちら がいちばん多い数字になっております。それに加え、「週４〜６回利用」、あるいは 「週７回」といった方が、それぞれ３割、あるいは３％いらっしゃるという調査結果が 出ております。 　３頁以降ですが、こちらは痰抜きに関する患者・家族の声が、自由記載方式で書かれ ております。「家族の介護負担」という所では、訪問看護師の滞在時間の短いことなど を指摘する声、あるいはヘルパーが吸引できないことに対し、非常に困っているといっ た切実な声が届けられております。また、６頁目の「訪問看護に対する患者・家族の声 」としても、訪問看護師の滞在時間を延長してほしいといった声が紹介されておりま す。 　もう１つ、実態に関する資料をお付けしております。こちらは平成14年度の「厚生労 働科学研究費補助金（特定疾患対策研究事業）の分担研究報告書」です。これは日本Ａ ＬＳ協会の近畿ブロックで調査を行い、その中で関係する数字が見て取れるということ でご紹介するものです。研究方法としては2002年10月、日本ＡＬＳ協会近畿ブロック会 報購読会員のうち、患者273名に郵送調査を実施しました。その結果約200名弱、195名 から回答を得て調査を行ったものです。 　資料の２頁の１−６に、「吸引実施の状況」という形でサマライズしてあります。在 宅の150人弱、149名のうち、吸引器の使用者は94名、その中の平均的な吸引回数は約20 回、21.1回と紹介されております。読み上げますと、「吸引器使用者のうち、家族や医 療従事者以外で吸引を行う者は、ホームヘルパーが22.3％、全身性障害者介護人が9.6 ％、家政婦が2.1％であった。ホームヘルパーや全身性障害者介護人などに吸引方法を 教えた人は、主介護者（本人を含む）が10名、看護師が６名、医師が２名、ホームヘル パー４名（看護師資格を有しているが３名あり）、あるいはすでに技術を有していた （ホームヘルパー）が２名という研究が出ております。 　この調査研究については、結論として５頁に、コンクルージョンが設けられておりま す。この中でＥの（３）「訪問看護については利用時間が短く、利用回数を増やしてほ しいと希望しても、人手不足のためか対応できていない事業所が多かった」といったこ とが、コメントとして寄せられております。 　併せて、「人工呼吸器装着等医療依存度の高い長期療養者への24時間在宅支援システ ムに関するアンケート調査」というものが出ております。こちらでも実態やニーズが見 て取れるかと思いますので、ご紹介したいと思います。非常に長い報告で、しかもこち らは最終的な報告ではないそうですので、またまとまりましたらポイントを示してご報 告したいと考えております。こちらの調査は、訪問看護ステーション約5,000カ所を調 査対象として、本年１月から２月にかけて行った調査です。１頁目ですが、調査項目と しては、「人工呼吸器装着利用者への対応の可能性」「対応実績」「利用者の状況」 「訪問形態別状況と課題」「訪問に関する課題や要望」といったものが、調査内容とし て挙げられております。次の頁ですが、3,000件配付し、有効配付数が約3,000弱、2,914 で、回収率が約３割という調査結果です。 　順次ご説明申し上げますと、３頁目の「人工呼吸器装着利用者への夜間必要時も含め た対応の可能性」としては、「対応できる」とされているのが15％、「条件によっては 対応できる」というのが半分弱の47.8％です。また実際に人工呼吸器を装着していらっ しゃる利用者がいるかいないかという調査が、４頁目にあります。「いる」とお答えに なられたのが３割でした。次の頁が、「人工呼吸器の装着利用者の状況」です。図表４ の棒グラフですが、ＡＬＳ患者が約４割という状態で、最も多いという数字が出ており ます。次の頁の図表５が「装着時間」です。24時間付けていらっしゃる方が６割弱とい う数字が出ております。また「実施している人工呼吸器の関連ケア」ですが、排痰ケア が約７割です。そのほかに実際に吸引を行う、本人・家族への指導を行うといったこと で、医療依存度の高いことが見て取れると思います。 　図表16をご覧ください。これは訪問看護ステーションの職員に受講させたい研修につ いて、アンケートを取ったものです。この中では在宅用の人工呼吸器の構造とか、予想 される事故とその対応に対する研修等々が、非常に高いニーズと申しますか、受講させ たい研修が多くあるわけです。吸引の手技・技術に関する研修は思ったより低く、約４ 割弱という数字が出ております。17頁の図表17は、利用者本人、あるいは家族のニーズ の紹介です。約４割に該当する、日中の長時間型訪問看護サービスに対する要請が、非 常に多いことが見て取れるかと思います。図表20が「人工呼吸器装着利用者への24時間 対応を可能にするために必要な条件」について聞いたものです。十分な対応をしてくれ る主治医の確保が約９割ということで、飛び抜けて大きい調査結果ということが見て取 れるかと思います。併せて訪問看護師の資質の向上を求める声が約７割、ステーション の職員数の増員、専門医の支援、後方病床の確保などが、多いニーズとして挙げられて おります。 　50頁をご覧ください。図表68は実際の利用者本人、あるいは家族のサービスへのニー ズの一覧です。多少先ほどのおさらいめいておりますが、日中の長時間訪問看護サービ ス、レスパイトのための入院というのが多いことが見て取れるかと思います。こちらは またまとまりましたら、改めてご報告したいと思いますので、今日のところはこの程度 のご紹介にとどめたいと思います。 　続いて資料５をご覧ください。前回の五阿弥先生からの、尾道市での取組みの事例を 紹介してほしいというお話に対し、私ども医政局医事課において、実際に尾道市の医師 会長にいろいろお話をお伺い、関係する資料を拝読しながら作成したものです。分析 は、私ども医政局医事課です。 　ポイントとして、まず主治医を中心として、在宅療養患者に対し、医療サービス、あ るいは福祉サービスを包括的に提供しているということです。具体的には在宅の長期療 養患者はニーズが複合的で、変化をしていくことから、複数職種がチームとなり、共同 して対応していると。これは退院前という趣旨ですが、サービスの提供者とサービスの 受け手が一堂に会する事前ケアカンファレンスを開催し、意識統一を行っているそうで す。ケアカンファレンスはサービス提供開始後も、必要に応じて適宜開催しいるそうで す。また医療依存度の高い在宅療養患者については、看護職、看護師等がケアマネー ジャーとなり、ケアプランを作成しているそうです。 　２つ目に、ヘルパーに対する医療に関する研修を実施していると伺いました。ただ し、これはヘルパーが医療行為を行う趣旨のものではないと、明確におっしゃっており ました。ヘルパーが看護師等の業務についての理解を深めることが主眼であるとのこと です。また痰の吸引については、極めて例外的な場合にお願いすることはあり得るそう ですが、基本的には医療職、あるいはその家族が行うものという整理をしているそうで す。 　具体的な内容としては、まずケアカンファレンスです。ケアカンファレンスはすべて の患者、ケースについて開催しているそうです。参加者としては利用者、利用者家族、 主治医、ケアマネージャー、訪問看護師、これは両者が一致する場合も多いのですが、 あるいはヘルパー、デイケアの施設職員、ＰＴ等々、患者の在宅療養にかかわるすべて の者が一堂に会するそうです。ケアカンファレンスの種類としては、初回、見直し、危 機管理といった３つのステージに分けて考えているそうです。そのケアカンファレンス の内容ですが、訪問診療の計画書、介護保険の主治医の意見書、ケアプラン案などを作 成の上、みんなに配付します。そしてケアマネージャーからケアプランの案を説明し、 主治医から訪問診療計画、サービス提供時に注意すべき病態、その他の留意事項を周知 します。それから質疑応答を行い、利用者家族がサービスの提供に関する同意・確認を 行う、といった手順で進めるそうです。 　次の頁は、ヘルパーへの研修です。こちらの目的は、看護と介護の違いの認識を身に 付けるための研修だそうです。看護と介護の違い、ヘルパーが出来ることと出来ないこ との自覚の育成ということだと、お伺いしております。また医療行為を安易に行うこと の危険性の認識、あるいは患者の異常を察知して、医師や看護職に報告するための観察 眼、視点の育成などをするそうです。実施主体については、医師会と社会福祉協議会と が協力して実施します。個々のケースによっては、医療機関がニーズに応じて実施する そうです。その内容は、医療依存度の高い利用者に対する医学的留意事項と聞いており ます。医学的な基礎知識、退院前に医学的な留意事項の指導、見学実習をするといった 方法により行うと聞いております。 　痰の吸引の実施状況については、医療職、看護職、家族が実施するそうです。極めて 例外的なケースですが、病状が安定している患者については、医師や看護職による実施 が非常に困難なケース、さらに一定の研修や看護職の同行訪問を積み重ねたヘルパー が、悪化や事故に繋がる可能性が極めて低いと判断され、さらに利用者にとってのメリ ットが大きいと思われたときに限り、主治医の指示が行われる場合もあるそうです。そ の場合にも主治医や看護職の綿密な連携が必要だとおっしゃっておりました。実施方法 は（ａ）から（ｄ）に書いてあるとおりです。事後的に主治医が評価する、あるいは必 要に応じて改善の指示も行っているそうです。 ○前田座長 　いくつかの説明で、種類の違うものが混じっておりますので、順に質問を整理して 伺ったほうが、こんがらからないと思います。まずは退院時の指導の問題として、大阪 府立病院と国立精神・神経センターの例を２つご紹介いただきましたので、これについ てのご質問はいかがでしょうか。 　お答えしにくいかもしれませんが、これがスタンダードというように考えてよろしい のですか。それとも非常によくやられている病院の例という感じでしょうか。 ○三浦補佐 　スタンダードなものかどうかという点については、実はいくつかほかの医療機関のも のも拝見して、全く同じというわけではありませんでしたので、スタンダードな形のも のではないのではないかと考えております。ただ、それぞれ特徴や地域での医療リソー スに応じて、それぞれ作られているのではないかという推測はしております。 ○前田座長 　ただかなり詳細で、しかもチェックリストがありますので、ある程度病院側でここま で出来るかどうかということを、ある意味で保証していると言いますか。 ○三浦補佐 　そうです。確認しながら前に進んでいるということは、見て取れるかと思います。 ○前田座長 　病院の種類もいろいろあるかもしれませんが、日本中で大体これで行われていると考 えてよろしいわけですか。 ○伊藤委員 　おそらく府立大阪病院の中でも羽曳野病院の木村先生という方が、特に熱心に在宅の 呼吸療法について指導されたのが、最初のきっかけであったように思います。全国にこ のようなものがあるかということに関しては、むしろそうではないという理解です。 ○前田座長 　家族に対する指導内容に関して、ほかにご質問はありませんか。これは後の議論で、 非常に重要な部分になってまいりますが、よろしいでしょうか。 　次に訪問看護ステーションの状況について、整備促進に関する施策のご説明もいただ いたわけですが、これについてのご質問はいかがですか。 ○星委員 　資料３の１頁目に、「訪問看護実施施設数の年次推移」と書いてあって、その後を見 ますと、一生懸命増やしますというように書いてあるのですが、現実には訪問看護ステ ーションは増えているけれど、特に病院は減り、診療所も平成11年から12年にかけて減 り、全数も減っているわけです。これには何か理由があるのですか。これは変だなと思 うのです。金額からいくと、訪問看護ステーションだけが高いのです。ですから、みん なが訪問看護ステーションに流れて、ほかはやめてしまえということで、変な過疎化を 生んでいるのではないでしょうか。少なくともどのように分析されているのですか。あ るいは、アイデアがないならアイデアがないと。 ○前田座長 　これはどなたにお答えいただくのが良いでしょうか。いかがですか。 ○三浦補佐 　いま、正確な分析が手元にありませんので、また追ってご紹介させていただければと 思います。 ○前田座長 　全数が減っていて、特に病院や診療所で訪問看護をやる部分が減っているというご認 識は、厚生労働省としてもお持ちになっているわけですね。 ○三浦補佐 　はい、グラフで見ておりますので。 ○星委員 　「診療所はやっています」とか、「病院もやっています」と言っても、専任で定期的 に出すというのは、経済的にいっても訪問看護ステーションのほうがいいわけです。訪 問看護ステーションになれば、少なくとも専任の方が平均で３名以上いるわけですか ら、実際にカバーできる時間数というのは、私は増えているのだろうと思います。た だ、これだけを見ると、目標が4,400万時間カバーできるようにすると言っているのに 対し、どうなのかなと思うのです。これから議論していくときにも、やはりカバーでき ている時間を多少数字として出してもらわないと、その上でなぜ思うように整備が進ま ないのかという分析なりもしていただかないと。補助金が安いから行かないのか、１回 当たりの単価が安いから普及しないのか、どういうことなのかという分析を、やはりあ る程度していただきたいし、むしろ訪問看護事業協会などでそういう意識をお持ちなら ば、聞いてみたいと思います。 ○前田座長 　この場で即お答えいただくのは難しいかもしれないので、可能な範囲で次回にお答え したいと思います。これも大事なポイントだと思います。訪問看護に関連してご報告い ただいたことに関してのご質問は、ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。 　続いて資料４、患者・家族の方々の実態とご意見に関してですが、これも複数の種類 のデータと言いますか、資料をご報告いただきましたので、私のほうからの確認になり ますが、「資料１」というように囲んだ、３束目の資料がありますね。これを調査され た主体はどこが調査されたのですか。 ○三浦補佐 　資料１の２頁をご覧ください。調査自体は財団法人日本訪問看護振興財団で実施して おります。その中で学識経験者等で構成される検討委員会というものを組織して、調査 をしているものです。 ○前田座長 　この資料も含めて、資料４に関してのご質問はいかがでしょうか。 ○伊藤委員 　最初はＡＬＳ協会の資料ということでよろしいのですが、次の「平成14年度の分担研 究報告」という２段組みのものは、先ほど名越補佐からご説明があった資料１の３頁 目、「６．特定疾患対策研究事業」という項目の中の「平成14年度研究課題」の上から ２つ目、「特定疾患の生活の質（ＱＯＬ）の向上に資するケアの在り方に関する研究班 の報告書」ですよね。 ○名越補佐 　はい。 ○前田座長 　いまのご発言は、ご質問ではなくて確認ですか。 ○伊藤委員 　ええ、確認です。 ○前田座長 　それでよろしいわけですね。 ○星委員 　私も分からなくなってしまったのです。吸引を受けている患者の意見を見たり、その 後の所を見たり、後の事例の話でも、ケアプランが思ったように作ってもらえないと言 いますか、吸引に対するところを医療と見なして対象としていないのか、どういうこと なのかがよく分からないのです。尾道市の例では、看護職がケアプランを立てて、医療 の側面が強いものに関しても、介護のほうから給付しよう、そういうサービスを提供し ようという動きだと、私は感じたのです。ただ現実に患者の声からして、あるいはこれ らの制度を運用していて、介護保険のサービスがもう少し弾力的に運用できるのであれ ば。自己負担が何万円かかるなどという話も出ているわけですが、それが介護保険の サービスにキャップがはまっていることが原因なのか、そのあたりについての意識はど のようにお持ちなのか、どなたかお分かりになりますか。 ○前田座長 　どなたにお答えいただいたら良いでしょうか。 ○星委員 　キャップと言いますか、上限が決まっていたり、ケアプランで決められたもの以上の ものは、基本的に受けられない仕組みですよね。ケアプランを作成するに当たって、吸 引という事柄がどのような位置付けになっているのか。つまり絶対に必要だということ であれば、ケアプランの中にもっと色濃く反映されて、自己負担のようなものが減って くるのではないかと思うのですが、ここを見ると20万円かかりますとか、１晩に２万 5,000円かかりますと書いてあるわけです。これはどのように考えればいいのでしょう か。 ○名越補佐 　個別のケースで限られた事業の中のギャップと、患者自身、ご家族自身の経済的状況 から、サービスを処置されるのだろうと考えております。こと吸引という観点でこのニ ーズを完全に満たすために、どういったサービスを使うのがいちばん適当なのかという ところは、まさにケアマネージャーの方がいろいろ知恵を絞られるところであろうと思 います。現時点の分析では、吸引に関してどれとどれとどれを使えば、いちばん効率よ くニーズを満たすことができるかという分析はしておりません。研究をしていく上で、 重要なポイントではないかと感じているところです。 ○五阿弥委員 　協会のほうの資料を見るとよく分かるのは、結局、訪問看護の回数が非常に制限され ているということが、まずありますね。では介護のほうに吸引を頼もうかと思うと、実 際にそれを受けてくれる所が少ない、だからそれをケアプランに乗せてやることは難し いので、結局は自費で探さざるを得ないという実態もあるということですよね。引き受 けてくれる介護事業者が少なく、介護者の確保に大変苦労をしているということが、い ま実態としてあるということが、ここでは指摘されているのではないかと私は読んだの です。 ○前田座長 　たしかそうですね。患者団体の方、家族や患者の方のご意見の趣旨に、そういうこと が含まれていると思います。大きくは３つで、尾道のものは別にしますと、この調査の 対象となる患者というのは、ＡＬＳ協会の方は患者一般で、人工呼吸器を装着して医療 依存度の高い方に限定している調査では、必ずしもないということですね。あと、平成 14年度の「厚生労働科学研究費補助金の分担研究報告書」も、ＡＬＳ患者をかなり広く 対象にした調査で、資料１は人工呼吸器装着と医療依存度の高い長期療養患者というこ とで、対象が若干ズレていると考えてよろしいわけですね。 ○三浦補佐 　資料４には３点ほどあるかと思います。最初の２つは、患者を中心とした調査になっ ています。それに対して右肩に「資料１」と書いてあるものは、訪問看護ステーション を軸とした調査になっております。したがって切り口がちょっと違うかと思います。 ○前田座長 　切り口もそうですが、対象となるのは。 ○三浦補佐 　対象者としても、資料１のほうは人工呼吸器装着者が３割程度という調査結果も入っ ておりましたので、人工呼吸器装着者を対象とした調査、それに限った調査という結果 にはなっていないことが見て取れるかと思います。 ○前田座長 　限った調査になっているわけではないのですか。 ○三浦補佐 　そうです。 ○福永委員 　先ほど星委員が言われたことは、まさにこの問題の要点を突いていると思うのです。 いわゆる訪問看護師は医療保険でされますから、交通費などは別にして、患者負担は少 ないわけです。そうしたら実際は訪問看護師がたくさん充足していれば、吸引問題もあ る程度解決できると思うのですが、介護保険の中でヘルパーに頼んでも、いまの現況で はなかなかできない。だから吸引ができないということで、結局自己負担など、いろい ろな形でやっているというのが現実なのです。そこにいまの吸引問題というのがくるの ではないかと思います。 ○前田座長 　ここは後でご議論いただく内容にもかかわる、いちばんポイントのところですが。 ○平林委員 　それとの関連で質問します。いま尾道のことが議論になっていますね。例えば先ほど 来議論になっている、１頁の１の（１）の(3)に、「ケアマネージャー」とか「ケアプ ラン」という言葉がありますが、介護保険にはこのような言葉はないのです。これは介 護保険法上、支援専門員といったことを意味しているのか、あるいは一般的な意味にお けるケアマネージャー、ケアプランということを意味しているのか、それはどちらなの でしょうか。少なくとも尾道市の場合ですが。 ○三浦補佐 　必ずしも一般的な意味合いを否定するものではないと思いますが、お話をお伺いした 事例が、介護保険上の「ケアプラン」あるいは「ケアマネージャー」という用語だった ということかと思います。 ○前田座長 　尾道のほうは一応区別していたのですが、その議論も併せてしていただいても構いま せん。先ほど福永先生がおっしゃった点は、後の議論にとっても非常に重要なところで す。患者団体の方でも、介護ステーションで引き受けてくれる所があれば、問題はかな り解決します。ただ介護ステーションで引き受ける所がないので、ヘルパーなどを探す ということですか。 ○福永委員 　いわゆる神経難病やＡＬＳがいちばん特徴的ですが、医療依存度の高い場合には、充 足されるのであれば、むしろ患者としては訪問看護師に何回でも来てほしい、ただ現実 にはいろいろな地域の格差もあるかもしれませんので、それは無理だと。いわゆるヘル パーなら、介護保険の中で１割負担にはなるが来られると。しかし吸引ができない。で すから結局、そこでやむなくいろいろな形で自己負担が増えるということで、いろいろ な形で家族の負担を軽減するための施策を、家族でやっているということだと思うので す。 ○前田座長 　星先生もそういう実態だということで、よろしいわけですね。わかりました。そこは 後でどういう施策が患者の側にとっていちばん合理的か、ということで議論させていた だきたいと思います。いまのところは質問の枠内でということですが、ご報告いただい たことに対して確認しておきたいことはありますか。 ○星委員 　尾道の話をもう少し伺いたいと思います。いま議論になったことですけれども、看護 職がケアマネージャーとなってケアプランを作成するのだという、１のポイントの （１）の(3)は、先ほど私が発言しましたように、医療依存度が高い人たちに対しての ケアプランの作成というのは難しい。 　医療保険と介護保険との使い分けも出てきます。現実にはそれを組み合わせることに なります。それをやるためには、医療的な要素を知った方がプランを作成するほうが現 実的だし、効果的だという認識でやっている、というふうに捉えればいいのですね。 ○三浦補佐 　それは２つあるかと思います。お金の出所、制度の使い方という面でもそうでしょ う。的確にニーズを把握し、医療職がどれぐらい訪問する、ないしはその関与をしてい くべきか、という点においての判断も福祉職というより、医療職のほうがなじむのでは ないか、という視点もあるかと思います。 ○星委員 　一般論として聞きたいのは、医療保険でカバーされている訪問看護と、介護でカバー されているケアプランに沿って出されるもの。ケアプランの中には、医療保険のものは 実際にははめ込まれるにしても制度には乗らないのでしょうから、その辺の使い分けは どうなっているのか。現実にどういう考え方でやっているのか、というのは現場でケア プランを立てている方に話を聞いたほうがいいのかもしれませんね。 ○前田座長 　尾道市のものは、宮城県のものと組み合わせて質問をしていただいて深めたほうがい いのかもしれないのですが、星委員の質問に対して可能な範囲でお答えください。 ○三浦補佐 　神経難病の方だと、主として医療保険のほうの訪問看護を使うというように仕切りが なされていますので、その両者を組み合わせるというよりは、医療機関訪問看護と申し ますか、医療保険のほうの訪問看護を使っていただくことになっているかと思います。 ○星委員 　医療保険で行われている訪問看護と、ケアのほうで提供されるものと、介護保険で提 供されるものとの調整役がきちんと機能しているのかどうか、そこが心配なところであ るわけです。 ○名越補佐 　冒頭にご説明いたしました資料１の図がありますが、ケアマネージャー、場合によっ ては保健所の難病担当の係員が、患者にかかわる関係機関、サービスの提供主体を、こ ういったネットワークの形で把握していただいているということで、必要に応じて使え る事業は何なのか。身障手帳を持っている方だったらこれが使える、介護保険でサービ スをもらうのだったら、こういうのが使えるといった形で、個別のケース、患者の症 状、もっている障害に応じて選べるサービスが少しずつ異なっておりますので、かなり 複雑なところを十分な理解の上でサービスをチョイスして、計画を立てているのだと思 います。確かに、この矢印があっちへ行ったりこっちへ行ったりしているということ で、非常に難解であるというところは否めないであろうと思います。 ○前田座長 　いまのは大事なポイントで、１頁の図も、難病相談・支援センターができて、横の連 絡がつきやすくなるという問題でも必ずしもないわけですね。 ○名越補佐 　難病相談・支援センターができる以前の、現段階ではできていないので、今後どうい う中身にしていくのかというところは考えていかなければいけないところです。難病患 者にかかわっているケアマネージャーの資質の向上のための事業というのも、もしかし たらあり得るのかもしれないと思います。 ○前田座長 　いまの話を深めるといいますか、わかりやすくする意味も含めて、宮城県における取 組みは非常に具体的な話が含まれていると思いますのでイメージを持ちやすいと思いま すので、伊藤委員からよろしくお願いいたします。 ○伊藤委員 　前回の分科会において、宮城県の取組みを説明させていただきました。その際に、よ り具体的な事例についてもう少し情報が欲しいというご希望がありましたので用意させ ていただきました。１頁に資料の項目があります。あとは、山崎委員の提出資料の中に も、宮城県の例が加わっておりますので、その点については後で補足をお願いいたしま す。 　お断り申し上げておきますが、この事例に関しては、当該施設に関して、この分科会 に提出させていただくという了解を得、さらに提出していただいた内容については私自 身が、その主たる介護者に電話をして同意を得、匿名化をさせていただいて提出させて いただきました。実際の実施内容については、事業所に提出していただいた内容と、家 族がそれでよろしいかどうかということについて確認を取らせていただいております。 さらに、宮城県の健康対策課についても、いろいろな事業等に関して私が説明をさせて いただくことについて、あらかじめ相談を申し上げたところです。 　前回からの説明で、山崎委員からのご指摘もありましたが、宮城県の具体的な事業の 根拠になっているものが16頁以降に書いてあります。前回私がかい摘んで申し上げまし た「ＡＬＳ在宅療養患者介助人派遣事業実施要綱」というものがあり、その中に「介護 “ホットいきぬき”サービス」、あるいは「指名制介助人派遣事業」といったものが規 定されております。 　その際のさまざまな様式については、以下かなりの頁数がありますが、36頁の「業務 報告書」まで、宮城県の定める要綱、要領です。これに従って事業を実施しているとこ ろですけれども、この「介助人派遣事業」というのは、主たる目的が「家族のレスパイ ト」を中心に行っているものです。 　ＡＬＳ在宅療養患者介助人派遣事業の実施に当たっては、宮城県の神経難病医療連絡 協議会が、いろいろな形でそれを計画・運営しています。先週の金曜日の夕方に幹事会 がありましたが、その資料は本日には間に合いませんでしたので、全体のいろいろな サービスの細かな点については、追って資料として配付させていただきます。 　具体的な中身についてご説明申し上げます。２頁の「ヘルパーステーションＢ」とい う所です。施設長は医師で、神経内科を専門としております。職員に関しては、看護職 はいませんで、介護福祉士、もしくはヘルパーの有資格者です。そこからは、重症者に ついての例を提供していただいております。患者のイニシャル、主病名、ＡＬＳのほか にも同じような気管切開であるとか、さまざまな医療の措置を必要としている脳出血の 後遺症の方なども含まれております。 　処置の内容、その時間数、サービスは身体２とか４と書いてありますが、これは介護 報酬単価の算定に用いるサービスの略称のことです。ここには、具体的に級が何だとい うことは示してありませんが、それは介護報酬の単位表の略称です。「二人」と書いて あるのは、同じ時間帯に２人のヘルパーが入っていることもあるというとで、月当たり の総時間が計算されているところです。 　３頁は、女性のＫさんです。介護保険、医療保険という順番になっていて、訪問看護 についてその医療として、下の枠の中に書くと、重なるところがよく見えないというこ とで、こういう作図になっています。例えば、月曜日は訪問看護90分が、15時から16時 30分まで重なっています。やや色が違っている水曜日は、指名制介助人です。金曜日の やや薄いところがホットいきぬきということです。いろいろな制度を組み合わせて使っ ています。 　先ほど星委員からご説明がありましたように、訪問看護についても３回目以降は研究 事業等を用いるということです。これは、あくまで標準的な内容をお示しいただいたと ころでして、実はもっと頻回に訪問がある場合もあるということをお含みおきいただき たいと思います。 　４頁、５頁については、この方に対するヘルパーが提供しているサービスの主な内容 について、標準的な項目を挙げていただいております。挨拶から始まって、いろいろな かかわりが経時的に挙げられております。これは誤解があってはいけませんので申し上 げますが、ある１日の介護記録を提供していただいたものではありません。極めて標準 的なサービスとして、大体こういうことをやっていますという内容です。 　６頁は、男性のＫさんの例です。下のほうに、訪問看護、訪問診療という医療保険の 部分が掲げられております。この方の特徴としては、例えば月曜日の昼ごろに、身体介 護者が２人入っています。 　７頁、８頁に関してですが、この方の場合は曜日によって多少ケアの内容が違うとい うことで、月・水・木・土の例が７頁、８頁には火・金曜の例が示されております。 　９頁にはＴさんの例が出ています。この方の場合は、訪問看護の訪問が多いです。月 曜日から木曜日まで４日間入っています。訪問診療が金曜日になっていますが、原則こ の日だということであり、その他の日に移ることもあるということです。11頁、12頁に 関しても、同様の標準的なサービスの内容が掲げられています。 　この事業所においては、実際にヘルパーにさまざまなサービスを提供していただくに 当たり、いろいろなオン・ザ・ジョブ・トレーニングをしています。その点についてご 説明いたします。ヘルパーへの研修については、患者の居宅において主治医、訪問看護 師、先輩のヘルパーがトレーニングに当たるということで、ほぼ必要な研修に要する期 間は１カ月ということです。 　それに関してテキストを用意するとか、細かな評価票を用意することについてはいか がか、という質問をしたのですけれども、これは実際にできるようになっていただくと いうことでした。それぞれ患者の個別性がありますので、その居宅において安全が確保 されるような状況、適切に手技が行えることを、主治医や訪問看護師が確認をするとい うことです。最終的には家族が、指名制という場面もありますけれども、この方にお願 いしますというところで、場合によってはトレーニングに折角おいでいただいても、お 断りしますということもあるのだそうです。 　そういった中で研修をして、いちばん問題になるのは安定した状態においては問題な いことであっても、いろいろな変化が予想される、もしくは既にいろいろな変化が起こ った場合に、ヘルパーがどう対応するのかということです。それに関しては、ヘルパー が直接主治医に連絡を取るというのはよほど緊急のことであり、基本的に家族を介して 主治医に連絡をする、というシステムをとっているということでした。 　いろいろな指示については、訪問看護のほうとも連携をとって改善をする。すぐ往診 をするというようなことをするということでした。特に安全の管理については配慮して いるということです。また、具体的に記録等によって報告を受けているということで す。 　12頁以降は、宮城県で定めている、「神経難病（ＡＬＳ）患者・家族支援マニュアル 」の抜粋です。これは、現在第２版を改訂中でして、お手元のものは昨年の初版の内容 の一部です。このマニュアルの対象は、保健所保健師の方々です。質の保障という観点 で、これだけは押さえておきたいという内容を確認するためのものです。誤解のないよ うに申し上げておきますが、これに基づいてヘルパーを教育するというようなものでは ありません。保健師が使い、また訪問看護師についても、あるいはケア・マネージャに 関しても、このマニュアルを活用していただくように、県のほうで情報を提供していま す。その中に「痰の吸引の項目」というものも載っています。前回資料として出されま した、「人口呼吸器を装着しているＡＬＳ患者療養の訪問看護ガイドライン」というの が、その背景根底になっています。 　こういった内容ですが、さらに宮城県以外の例として、38頁ですが、これはある県に おいて、医療職以外の方が特定の患者に関して、いろいろなかかわりをなした事例につ いて提供していただいたものです。保健所において、看護職の方がボランティアとして 参加するような事例です。 　具体的にそこに掲げられていますが、主治医がボランティアで指導したりするという ことですが、ボランティアとしてのいろいろな問題もある、という指摘がなされていま す。また、患者会がコーディネートして、いろいろな研修を行った例が、ｃ）の筋ジス のＢさん、あるいはｄ）のＡＬＳのＣさんです。 　39頁は、ＡＬＳのＤさんが対象となり、家族の方が、あるいはＥさんの例の場合は家 族と訪問看護師が指導した、という例です。以下40頁については、保健所主導のボラン ティア講座の内容の紹介です。ナースボランティア講座の内容の紹介です。42頁では、 ボランティアの限界をよくご理解の上、約束書を交わして、ボランティアとしてのかか わりを持ちましょうという場合のお願いの文書と、約束書の例です。以上です。 ○前田座長 　非常に詳細なご報告をありがとうございました。いまのものも、先ほどの尾道のもの も関連してくると思うのですが、ご質問はございますでしょうか。 ○伊藤委員 　山崎委員のご報告もつなげてしまったほうがいいと思うのですが、いかがでしょう か。 ○前田座長 　ちょっと種類の違う要望も含んでいるのですが、伊藤委員のご説明に対する質問を ちょっといただいて、つなげていってもよろしいと思います。 ○五阿弥委員 　確認ですが、ヘルパーを１カ月研修する。それで、在宅でオン・ザ・ジョブ・トレー ニングということでした。指名制の場合はそうなのでしょうけれども、指名制以外のヘ ルパーも含む、ということでいいのですか。 ○伊藤委員 　そうです。 ○五阿弥委員 　その場合に、当然メンバーが変わることもあり得ると思います。そうすると、複数の ヘルパーなり指名人が入って受けるということなのですか。 ○伊藤委員 　そうです。基本的には、その医師が指導の中心的な役割を果たしますが、新しくかか わりを持つヘルパーは、先輩と一緒にその居宅に赴いて研修を受ける、という説明を受 けております。 ○五阿弥委員 　その場合に１カ月というのは、１カ月間毎日通うということですか。 ○伊藤委員 　１カ月間毎日通うということではありません。ヘルパーが出かけて行って、サービス をする状況を脇で見ているということで、いきなり手技に変わることはないそうです。 医学的なさまざまな根拠であるとか、その患者特有の状況についても、その場でいろい ろな説明があり、それから実際に体位交換をしてみましょうとか、いろいろなことが行 われます。 　私自身も２つのことを疑問に感じて聞いたことがあります。１つは、実際の職員の習 熟の度合いはどうなのか。それによって研修の長短は自ずと出てくるところではない か。この事業所に関しては、かなりのベテランを揃えている。技術をかなり身に付けた 方をスタッフとして迎えているという事情があるけれども、それでも１カ月は見ないと 駄目ですという説明がありました。 ○川村委員 　いまの１カ月というのは、ボランティアで研修するのですか、収入はどのようになっ ていますか。 ○伊藤委員 　持ち出しだそうです。研修の間、２人目の報酬をどこからか手当てするということは せず、あくまでもそれは研修であって、機関側の持ち出しということです。 ○福永委員 　細かいことですけれども、この具体的なサービスの内容が書かれていますが、これは ９時から始まって18時30分終了ということですけれども、夜間はどうなのですか。 ○伊藤委員 　夜間に関しては、急変時の往診ということと、緊急的な入院といった、医療的な急性 増悪についてはそういう対処をする。それ以外の生活の支援に関するところについて は、夜間の手当てに関しては特にないということです。家族のケアによる部分が相変わ らず大きいということであろうと思います。 ○川村委員 　いま、機関が持ち出すということですが、研修を受けているヘルパーはお金を貰って いるのですか。 ○伊藤委員 　そのとおりだと思います。 ○前田座長 　先ほどの星委員のご質問につなげてといいますか、ここに何人かの具体的な介護・医 療保険の計画が出ています。介護と医療の関係とか全体をマネージして、実際は家族が 中心になるのでしょうけれども、どういう形で訪問看護をこの程度に抑えているので しょうか。これは、実質的にどの方が中心になって決めているのでしょうか。 ○伊藤委員 　ケアマネージャーに関しては、このヘルパーステーションの職員です。 ○前田座長 　ヘルパーステーションが中心になって、医療の世界の、訪問看護を、いつ何時間ぐら い来てほしい、というようなことも含めて、そこがいちばん中心になって決めていると いう感じですか。 ○伊藤委員 　この事業所は、訪問看護ステーションも持っています。 ○前田座長 　それでは、有機的に結び付いて計画を立てているということですか。 ○伊藤委員 　はい。 ○前田座長 　先ほどの議論を伺っていて、訪問看護をもっと増やす、という選択肢があり得る可能 性があるのかと思って聞いていたのですが、訪問看護をかなり少なく抑えているという のは、コストの関係を考えているということですか。 ○伊藤委員 　必ずしもそうではないと思います。 ○前田座長 　医療効果も含めて、このほうがベターだから、こういうものをつくっているというこ とですか。 ○伊藤委員 　もっと訪問看護がかかわっている事例も、他の事業所ではあると考えております。た またまこの事業所、あるいは重症者に関して訪問看護の割合が低そうに見えますが、作 為的に減らすことはないと思います。この事例を見ていただきますと、高度な医療的判 断を要するような場面であるとか、入浴であるとか、変化が起こりやすいときに合わせ てステーションの看護師にやってきていただくとか、実に綿密な仕組みがなされており ます。ただ役者が交替するシナリオを書いている、という類のものではありません。 　ここの施設長が言っていたのは、訪問看護師の役割を、自ずとヘルパーの役割と分け て考えています。医療の極めて質の高い部分を提供していただくために行っていただい ている、という理解であるということです。 ○前田座長 　関連して出てくると思うので、またご議論いただけると思います。最後に資料６につ いて、山崎委員からご説明いただけますか。 ○山崎委員 　いま、宮城の事例がありましたので、資料２からご覧ください。伊藤委員からは、ヘ ルパー事業所が主にかかわっている事例で、ウィークリーの実際のかかわり、標準的な １日のケアをご報告いただきました。私どもの調査した県協会立の訪問看護ステーショ ンの事例で、同様に宮城のさまざまな仕組みを使っていると、このぐらいのケア提供時 間がありますといった３人の事例です。 　事例１は、医療の訪問看護と、この研究事業の訪問看護を合わせて、１日に90分と 120分計3時間半を月〜土曜日の毎日です。日曜日にホットいきぬきを活用しています。 そのほかに、身体介護も使っているようでした。 　事例２は、月・水・木曜日と週に３回ですが、同様に90分プラス120分と、連続して 長時間滞在です。これは、その間にヘルパーで、特に月・水曜日は、ヘルパーと同時間 帯に行き、大変な入浴であるとか、全身の保清をやっています。この方も、ホットいき ぬきを利用しています。 　事例３ですが、この方のように使うと、伊藤委員がおっしゃったように役割分担とい いますか、効果的なのだろうと思って私も拝見していました。ヘルパーが、毎朝９時か ら10時半まで行く。ここでモーニングケア等が実施され、その後30分ずらして月〜金曜 日まで毎日９時半から12時半まで訪問看護が行っています。それで、リハビリテーショ ンや病院からのＯＴ、あとはヘルパーが巡回で行っていたり、ホットいきぬきを使って いる。そのほかに、主治医の訪問診療や、病院のナースも訪問をする、といったさまざ まな組み合わせをしております。 　先ほど来質疑がありましたが、それぞれの利用者にとって、それぞれのサービスが事 業所でどのように組み合わされているか。これは、一般論的に語られる話ではありませ ん。星委員からもご意見がありましたように、私どもも特にＡＬＳの患者のように医療 ニーズが高い場合に、どういう人がケアマネジメントの入口できっちりケアプランを立 てていくのがいいのか。単に費用とかサービスを熟知しているという以前に、病状、身 体状況、家族の疲労具合をトータルに判断できる、ということが非常に大事なのです。 　ケアプランというのは、大変個別性がありますので、私どもから見て、これは毎日訪 問看護が行ってあげたほうがいいと思っても、患者のほうが週に２回でいいという方も 中にはいますので、非常に個別具体的なものだということが、私どもの事例からも申し 上げられます。 　次は厚労省からのデータがありませんので、私のほうで調べさせていただきました。 宮城の制度については伊藤委員から概要等の文書の提示がありましたが、これは実績で す。「ホットいきぬき」のサービス事業の利用は、平成９年から宮城県で実施していま すが、平成９年当時は、９人とか10人といった数の利用でした。平成12年で21人、平成 13年で28人、平成14年で31人程度が利用したようです。 　「指名制の介助人派遣事業」は平成11年からですが、この実績ですが、平成11年は９ 人、平成12年は11人、平成13年が17人、平成14年が15人と、数的にはそう多い数ではな かったという感じがしています。それでも、宮城は大変よくやっているというのが私の 実感です。 　資料３は、「ＡＬＳ患者等への吸引に関する緊急調査」ということで、私どもは「吸 引１１０番」というのを、フリーダイヤルで２月３日から７日までの５日間私どもの事 務所で電話相談を受け付けました。あとはメール、それから都道府県行政（県庁）、保 健所、病院（主に国立療養所・国立病院等）の神経難病の病棟、特定疾患療養病棟を 持っている所、訪問看護ステーションに調査票を配付して、３つの調査を同時並行的に 行った速報です。 　２頁には、１１０番に寄せられた電話の数として、５日間で158件ありました。57％ は患者の家族から寄せられました。本日お見えのＡＬＳの患者会の皆様からも多数お寄 せいただいたところです。看護師等が26％程度で、一般の方はあまり関心がないという ことでしょうか、少なかったです。 　「電話調査等の結果の概要」を(1)(2)で書いておきましたが、(1)は家族介護に依存 したといいますか、特に24時間ケアが必要なＡＬＳ等の方の在宅療養の問題、特に切実 な要望がたくさん寄せられました。 　(2)のヘルパーの吸引に関してということでは、賛否両論の意見が寄せられました。 特に、家族の立場からは、賛成意見が圧倒的に多く寄せられましたが反対もありまし た。介護職も若干含めた看護職等の専門職からは、条件付賛成・反対意見のそれぞれが ありました。 　介護職の中には慎重意見があったり、名古屋の介護労働組合の方からは、絶対にすべ きではないという意見も寄せられました。理学療法士の方からは、理学療法士は呼吸リ ハをやっていても吸引ができないので、吸引を認めてほしいという意見もありました。 　３頁は、「全県の特殊疾病対策課」に調査をかけたものです。山梨は、担当者が長期 不在で、山梨は回答がいただけませんでしたので46県のデータです。先回出された6,100 人という数は、現時点でも各県において、ほぼ同数の医療費等の補助があります。北海 道の299人から始まり、約6,166人のＡＬＳの方が全国でこのような地域に住んでいると いうことが、私どもの調査でもわかりました。男女比で見ると、男性が2,836人、女性 が1,904人です。先般の厚労省のデータと突合しておりませんが、県が答えてくれたも のですので、ほぼこれが直近の実績だろうということでつかんでおります。 　４頁は、保健所に難病担当の保健師がいます。先ほど図式していただきましたが、保 健所が難病相談・指導、連携ネットワーク等をやっております。登録すると、担当の保 健師が訪問したり、相談を受けているということで、保健所に調査をかけたものです。 　全数ではありませんが、470保健所から答えをいただきました。保健所の数は１段落 目に書いてあります。保健所で、ＡＬＳ患者を実際に把握し、台帳に載っているのは、 470保健所の中で3,886人です。その内訳ですが、入院が889人、在宅が2,569人というこ とで圧倒的な数になっています。在宅のうち、人工呼吸器装着が583人。これを都道府 県別に見ますと、例えば、富山は８カ所の保健所から答えをいただきましたが０人でし た。北海道は34保健所から回答をいただき、23人が在宅で人工呼吸器を使っているよう です。 　前回以来、私はマッチングとかマッピングということを再三申し上げていたのです が、保健所単位でこのように実数がきっちり把握できているということでは、これと地 域の看護職等のサービス資源をマッチングさせていく作業は、そんなに大変なことでも なさそうだというのが、この数から私どもが印象を持ったところです。いちばん多い東 京都でも52人、大阪府で46人、千葉で48人ということで、ここから推計すると多い県で も50人程度です。 　東京都には、500カ所の訪問看護ステーションがありますので、50人の在宅療養の方 に、マックスお使いいただける訪問看護の提供ができないものなのか、この辺は改めて いろいろ検討してみる必要があるのではないか。むしろ、厚労省はこういったことに実 態調査等にお金をかけてやるべきではないか、ということを私どもの調査から感じた次 第です。 　５頁も、資料１で名越補佐から説明がありましたが、平成15年度から始める「難病相 談・支援センター（仮称）」の設置予定です。あと20日ほどで平成15年度が始まるので すが、47県のうち検討中が40県で75.6％でした。設置予定がない、というのも１割あり ました。国は、施策をやっているとおっしゃっていますし、やっていただくのは大変結 構なのですが、都道府県が本当にこういうところに現行の施策をやってくれているの か、という感じがいたします。 　次の頁２枚は、それぞれ現場の意見です。６頁は、「ＡＬＳ患者を支援する際の課題 」ということで伺ったものです。トップは「家族・介護者の負担・健康問題」です。２ 番目は「緊急時の対応」です。３番目は「患者の経済的負担」です。この点に保健所か らの回答が少ないですが、保健所はあまり経済的負担がない、ということをよくご存じ だからだろうという感じがしました。４番目は「サービス事業所の不足」、「その他」 ということです。 　７頁は、患者や家族が安心して在宅ケアを受けるために必要なことは何でしょうかと 尋ねたものです。「訪問看護時間の延長や夜間滞在型など訪問看護の充実」がありま す。いちばん左ですが、保健所、病院等からも多く、約８割を超えて寄せられていま す。 　次に「関係機関との連携」「入院施設の確保」「難病情報の提供・支援体制の整備」 「在宅サービスの基盤整備」といったことが、まだまだ周辺のものとの連携や情報とい ったところが行きわたっていないのか、この辺が手薄になっているのか、こういったこ とがパーセンテージが高く出ていました。続いて、介護職による医療行為など、業務の 見直しが、比較的保健所、病院関係から５割を超して寄せられていました。私どもの緊 急調査の第一報をお示ししました。 　資料１で提示しておりますのは、これまで日本看護協会が、さまざまな機会に訪問看 護、在宅療養支援のために必要な施策ということで要望を行ってきたものを取りまとめ てあります。先ほどのご議論を聞いていて、私は大変がっかりしています。訪問看護の 拡充、在宅体制整備の推進といったときに、本日は担当の課の方がいらしているのかど うなのか。先ほどの星委員のご質問にも、老健課や医療課が答えれば正確な答が返って くるのに、そういう担当課がどうして坐っていないのか。厚労省の中に、訪問看護を推 進する課がちゃんとあるのだろうかと、いつも忸怩たる思いをしております。 　「訪問看護の充実」ということの１行目に書いておきましたが、介護保険が始まって ３年経ったわけですが、看護と介護の連携の問題、介護保険は走りながら考えるという ことで走り出したわけですが、医療ニーズと介護ニーズが延長線上にあったり、複数で 持っている方たちが多いわけですが、それをどのようにうまくリンクしてサービスを提 供していくのか。先ほどはケアマネージャーの議論でしたが、そういう意味ではこのこ とが明確にしないまま走り出してしまった介護保険のツケといいますか、いま３年経っ て、このことを改めて看護、介護の区分け、連携、どんな仕組みでやるのか、ケアマネ ージャーはどういう人が、どういう所できっちりケアプランをするのがいいのか、そう いったことを改めて検討する必要性が高いのではないか。これをしないと、それぞれ不 十分な知識で、不十分なサービスの使い方で、結果的には患者や家族が十分なサービス の提供を受けられないということになっている。 　また、一方では介護職が医療ニーズを家族から依頼されて大変困っている。その意味 では、訪問看護の充実を私どもは大変急いで、真剣に政府でやっていただきたいと思っ ております。 　もう一つは、看護、介護の連携・協動といったときに、具体的に区分けをするとか、 どのように連携・協動するのかといったこと、これはこの検討会だけでは結論が出ない 話かもしれませんので、しかるべき担当課と併せて早めにこのことについては、きちん と再構築をしていただきたいと考えております。 　蛇足ですが、訪問看護のことで、ここでいろいろ要望しております施策の担当課も省 内あちこちに跨がっております。診療報酬関係のことも、24時間対応、複数ステーショ ンからの訪問、冬季豪雪地域のことまで、細かいことまで友援を要する人の長時間滞在 型、複数看護師、複数ステーションといったことは従来から要望してきたわけです。保 険局医療課が、診療報酬を取りまとめていますので、平成15年度に始まります診療報酬 改定でご議論いただきたいと思っています。 　介護報酬も、４月から新しい改定で始まります。２頁のところでは、介護報酬で退院 時等の共同加算、医療ニーズがある頻回な訪問、現行こういった事例は、医療保険との 併給が、介護保険の外ということで認められているわけですが、全部の疾患ではありま せんので、こういった疾病の範囲を見直すこと。特定施設等への訪問看護等を要望して おります。これは老健局総務課、又は介護保険課、老人保健課ということになっていき ます。 　２つ目の難病対策ということでは、特殊疾病対策課もあれば、大臣官房の厚生科学課 辺りもかかわってきます。へき地の問題などは、指導課もそうですが、厚生労働省以外 の所の山村へき地、離島等の補助金の問題もかかわってくる。在宅療養、訪問看護の推 進ということを考えても、この検討会の担当課だけではなく、国立病院部の政策医療課 又は母子保健課、社会援護局関係、又は医薬局安全対策課、安全な機器の開発などもか かわってくる。役所を挙げて横断的に、在宅医療推進ということであれば、真剣に取り 組んでいただきたいという感じがしております。 　そのことと、ちょっと補足的になりますが、訪問看護というと、訪問看護ステーショ ンのデータしか出てこないということですので、これも事務方にお願いしたいわけで す。冒頭に星委員からも、病院・診療所の訪問看護が減っているのは何かというご意見 がありましたが、私が答えることでもありませんので申し上げませんでしたが、統計の 取り方が平成12年度は介護保険のほうにシフトしていますので、違ってきているという ことがあるのかと思います。 　毎年、訪問看護在宅ケアの定点モニター調査、というわりと大型の調査を私どもはし ております。それを見ると、神経難病に関しては、訪問回数も、滞在時間も、医療機関 からの訪問看護のほうが非常に頻度高く行っているということもあります。また２つの ステーションから訪問するのも、ようやく１年前から実ったわけですが、１日に複数の 事業所から行くというのは、まだ駄目です。訪問看護ステーションと、医療機関と両方 から１日に行くというのはできるのですが、こういうことを現場があまりよくわかって いないということがあります。現行の仕組みを、どういうふうに充当して十分使ってい くか、ということの議論が一つ必要だろうと思います。 　それから、看護と介護の区分け、連携協動の仕組み、これは再構築が必要ではない か。そして24時間ケアをどうするか。先ほどの財団の調査を見ていましても、夜間とい うよりは、日中に長時間来ていただければ、そこで家族はレスパイトできるので夜間は いいという方と、夜間も来てほしいという方がいます。レスパイトも家でというのと、 どこかに預かってもらうというように、いろいろなニーズが輻輳しております。訪問系 のサービスと併せて、昼間の預かり、ナイトケア、レスパイトといったところが非常に 手薄になっている。複合的に考えないと、在宅ケアだけではなかなか難しいということ を考えています。 ○前田座長 　まさに宮城の例を出していただいているので、比較ということもあろうかと思います が、山崎委員の全般についてご質問をいただければと思います。伊藤委員から、いまの 宮城の例に関連してご質問はございませんか。 ○伊藤委員 　限られた時間で資料を用意させていただきましたので、すべての事例についての考察 にまで至っていないという限界があることをお断り申し上げます。実際に行われている 事例に関しては、そのほかにも多々個別性に応じたパターンがあり得るのだとご理解い ただければよろしいかと思います。 ○前田座長 　ご指摘のとおり、いろいろなパターンがあるのだと思います。 ○星委員 　質問といいますか、お話を聞いていてなるほどと思ったことがあります。介護保険に 関していいますと、言葉はあまりよくないかもしれませんが、過剰利用が起こらないよ うに、認定作業があって、プランを立てるという仕組みがあります。一方、医療保険に おける訪問というのは、内容についていうと、最初はとにかく２回以上は駄目、週３回 以上駄目というのがあり、それをある意味でこういう現状に即して、少しずつ広げてき たということが浮き彫りになったのかな、というふうに感じることが１つです。 　先ほど来話がありますように、その２つの制度がいまひとつうまく連携していないと いうこと。それから２つの制度、あるいはその他の制度と、それぞれのポリシーが重な らないような感じがしました。本日の山崎委員のお話も、そんなことを指摘しているよ うに思いました。本日は事務局の人数も増えてまいりましたので、次回は保険局、老健 局などが増えるのかと思ったりします。 　ただ、過剰利用というものが一方である、あるいは全体の社会資源の有効活用という 意味で、ある程度の制限が必要だ、という理屈も私はわからないことはありません。こ とこのことに関して言ったときに、いまの制限がかかっているさまざまな仕組みはそれ でいいのかどうかというのは、検討するというか、整理をする必要があるだろうと思う のです。その整理の上で、この間から議論が出ている、あるところに目標を持っていく けれども、それまでに資源が開発できない、という問題点をどう解決するのかというこ とになれば、比較的その議論としてはわかりやすい。 　ただ、こういうものが未来永劫こういうものが続いて、資源としてよほどのことをし ないと駄目なのです、あるいは見通しが立たないのです、だからしようがないのでやる のです、というような話でいくのか、ここの前捌きをきちんとやっておく必要があると 思うのですが、それは時間的には可能なのでしょうか。 ○前田座長 　この委員会に与えられた課題をどう考えるかということです。非常に長期的な、理想 的な、それで山崎委員のご指摘は訪問看護の充実とか、これ自体この委員会のメンバー で異存のある方はいないと思うのです。問題は、これで充実を図ることができるまでの 間、これだけをやっていくだけでいいかという問題が少し出てくる。基本はこれだと思 います。 　そこのところで、この委員会に与えられたものをどう考えるか。本日は時間がなくな ってしまいましたので、本日の議論を確認させていただき、ご意見を頂戴した上で、次 回から、まさにＡＬＳ患者の在宅療養の支援体制をどうしていくのがいちばん望ましい か、ということを議論していただいて、それを踏まえて現実にある資源といいますか、 その範囲内で何ができるか、それをできるようにするには法的なところをどこかいじら なければいけないのかどうか、という議論を次回させていただきたいと思います。 　その前提として、本日は共通の認識として、本日のご議論、出されたデータをきちん と押さえて前に進みたいと思います。星委員のご指摘はそのとおりで、どう捌いていく か。ただ、そこ自体が非常に大きな争点になりますので、本日の残りの時間ではご議論 いただくことは難しいと思います。 　やや螺旋状に回ってきたような感じもありますが、ＡＬＳ患者の方々の現状もよりよ くわかるようになりましたし、看護の方の考え方もよりわかるようになりましたので、 決して無駄な遠回りをしているわけではなかったと思います。その意味で本日のご質問 も踏まえ、本日の発表を全部踏まえた上での感想でもよろしいし、確認しておくべきポ イントがあればお話いただいて、基本的には次回、どのような体制をつくるのが望まし いか。その中には、非常に理想的なものから、直近の現に困っていることを解決すると いったように、そのレベルは委員によって違うと思うのです。 　それを具体化するためには、どういう提案をこの委員会としてできたらいいのか、と いう形で次回、次々回と、ただ課題が切迫すれば回数は少なくまとめたいと思うのです が、拙速はまずいと思いますので、適度の回数を開いていただきたいと思うのです。そ の前提として、本日のご報告に関して、ご意見なりご感想をお願いいたします。 ○五阿弥委員 　これは意見ですが、山崎委員がおっしゃった看護と介護の分担の見直しは大賛成で、 当初から言っていることです。具体的にこの検討会で何をするかといったら、その範囲 がもっと狭まったことなのかと思います。その点で緊急に検討すべきだと思ったのは、 今回の「厚生労働科学研究費補助金の分担研究報告書」を見ていると、吸引をしている ヘルパーは、誰からその吸引方法を教えてもらったのか。例えば「主介護者」というの は家族でしょうし、あるいはホームヘルパーという答えが結構あります。これは、問題 ではないかと思うのです。実際に吸引を行っている方が、医師や看護師からきっちり技 術を習得していないで行われている。 　尾道市のケースを、私は当初から言いました。これは、主治医が中心となってやって いるわけです。ケアカンファレンスも、主治医が中心となって、しかもケアマネージャ ーなどの育成にも、医師会としてかかわっています。ケアプランの作成についても、看 護師がケアマネージャーをやるのだけれども、それについては主治医が非常に関与して いる。ですから、医療と介護との橋渡しもある程度うまくできているのだと思います。 　尾道市のケース、あるいは本日報告のあった宮城県のケース、これらはいずれも吸引 に関して、医療側が非常に育成にタッチしているというか、教育にタッチした上での吸 引行為ということです。今後の議論の中では、非常に大きな参考になるのではないかと 思いました。 ○星委員 　本日の全体の議論で、次につなげるとすれば、いまおっしゃったように医療を提供す る側がこの問題に非常に熱心に取り組んでいると、少なくとも事例としてうまくいくの だ、というのは我々も当初から言っていた話であります。それを、いまはおっかなびっ くりやっているのだ、ということも一方でわかったわけです。 　その辺を中心に、前回私が申し上げたように、どうして家族ならいいのですか、とい う議論はまだ突っ込み不足のような気がしますので、その辺りから議論をしてほしい し、その前提として、先ほど山崎委員がおっしゃったようなことについても、両にらみ でいく必要があるのかと思います。座長にもなるべく詰めていただいて、検討の機会を できるだけ多く持っていただいて、本当に早くいい結論が出せればありがたいと思いま すのでよろしくお願いいたします。 ○前田座長 　いま、星委員にまとめていただいたことは非常に重要で、その方向で次回はつなげて 動き出してまいりたいと思います。本日は、こういう形で終わらせていただきたいと思 います。発表していただいた先生、どうもありがとうございました。次回のことについ て、事務局からご案内ください。 ○医事課長 　次回については、３月26日（水）の午前10時から、18階専用第22会議室で開催いたし ますので、よろしくお願いいたします。 ○前田座長 　本日は、どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　−了− 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌───────────┐ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│照会先　　　　　　　　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│厚生労働省医政局医事課│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│課長補佐　稼農(内2564)│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│(代表)　　03-5253-1111│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└───────────┘