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資料5


在宅療養対策の事例


尾道市における取組について


1.ポイント
  (1)  主治医を中心として、在宅療養患者に対し、医療サービス・福祉サービスを包括的に提供
(1)  在宅の長期療養患者は、ニーズが複合的であり変化していくことから、複数職種がチームとなり協働して対応
(2)  サービス提供者とサービスの受け手が一堂に会する事前ケアカンファレンスを開催し、意識統一。ケアカンファレンスは、サービス提供開始後も、必要に応じて、適宜開催。
 ケアカンファレンス ⇒ 協働によるケア実施 ⇒ モニタリング ⇒ ケアカンファレンス
(3)  医療依存度が高い在宅療養患者については、看護職がケアマネージャーとなり、ケアプランを作成
(2)  ヘルパーに対し医療に関する研修を実施
 ヘルパーが医行為を行うためのものではなく、ヘルパーが看護職等の業務についての理解を深めることが主眼
(3)  たんの吸引について
(1)  基本的には、看護職、家族が実施
(2)  極めて例外的な場合に、一定の条件を満たすヘルパーが実施することがあるが、主治医の指示や実施後の主治医への報告等を求めている。

2.取組の具体的な内容
  (1)  ケアカンファレンスの開催:全ての患者(ケース)について開催
(1)  参加者
      利用者、利用者家族、主治医、ケアマネージャー、訪問看護師、ヘルパー、デイケア施設職員、理学療法士、診療所看護師、訪問歯科医師等、患者の在宅療養に関わる全ての者が参加
(2)  ケアカンファレンスの種類
(a)  初回ケアカンファレンス:初回のケアプラン作成時(15分程度)
入院患者については、在宅療養移行前に開催
(b)  見直し(継続)ケアカンファレンス:患者の容態に応じて柔軟に開催・不定期
(c)  危機管理ケアカンファレンス:
病状急変等ニーズの急激な変化に対応して、主治医等が判断の上招集
(3)  ケアカンファレンスの内容
(a)  訪問診療計画書、介護保険の主治医意見書、ケアプラン案等の資料の配布
(b)  ケアマネージャーからケアプラン案の説明
(c)  主治医から、訪問診療計画、サービス提供時に注意すべき病態その他の留意事項について説明
(d)  他の参加者からの提案や質問
(e)  利用者・家族からの希望や質問
(f)  利用者・家族が、同意書・確認書に署名

(2)  ヘルパーへの研修
(1)  目的:ヘルパーが、看護と介護の違いの認識等を身に付けるための研修
 看護と介護の違い、ヘルパーができることとできないことの自覚の育成
 医療行為を安易に行うことの危険性の認識
 患者の異常を察知して、医師や看護職に報告するための観察眼や視点の育成
(2)  実施主体:尾道市医師会と社会福祉協議会とが協力して実施、個々の医療機関がニーズに応じて実施
(3)  研修内容:医療依存度の高い利用者に対する医学的留意事項を研修
(a)  医学的な基礎知識に関する研修
  eg. 呼吸器の仕組み、疾患の種類と特徴、気管切開の方法と留意事項
(b)  患者の退院前に、訪問看護師、患者の家族、ヘルパーなどに対して、当該患者に関する医学的留意事項を指導
  eg. 当該患者に関する、清潔保持の方法、摂取水分の調整、ネブライザーの必要性、たんの吸引の方法・頻度
(c)  ヘルパー等の依頼に応じて、老健施設や病院等において、見学実習
  eg. ケアプランの理論、特定の疾患の理解、バイタルサインと全身症状の見方、感染症の予防、清拭の方法、たんの吸引方法
(3)  たんの吸引について
(1)  実施状況
(a)  基本的には、看護職、家族が実施
(b)  病状が安定している患者について、医師や看護職による実施が困難な場合であって、一定の研修や看護職との同行訪問を積み重ねたヘルパーが、悪化や事故に繋がる可能性が極めて低いと判断され、利用者にとってメリットが大きいと思われるときに限り、主治医の指示の下、主治医や看護職と綿密な連携を図りながら、実施することもある。
(2)  実施方法
(a)  主治医が、たんの吸引の手技を修得していると認めたヘルパーに対して、訪問介護サービス指示書を交付
(b)  ヘルパーは、指示書に基づき、主治医や看護職と緊密に連絡を取りながら、実施
(c)  ヘルパーは、実施後に主治医に報告
(d)  主治医は、ヘルパーによる実施状況を評価、必要に応じて改善の指示

(参考資料)
 「看護職の声と実践例に解決糸口を探る」おちとよこ "ホームヘルパーの医行為" 一橋出版2003年
 「ケアプランなどの経験交流 尾道市のケアカンファレンスの実際」
片山壽 http://hiroshima-caremane.gr.jp/carenews/carecn/careplkoryutop
 「『制度が意識を変えていく』介護保険下のかかりつけ医の役割」片山壽 "GPnet" 厚生科学研究所 1999年10月号
 「介護保険における開業医の役割・勤務医の役割」片山壽 「治療」南山堂 2000年3月号

これらの資料のほか、尾道市医師会片山壽会長からの聞き取りを基に作成


宮城県等における取組
(伊藤委員提出資料)


 宮城県仙台市訪問ヘルパーステーションB重症患者サービス内訳(月当り)

 週間サービス計画(Mis.K)

 サービス記録(K.A.) (PDF: 62KB)

 週間サービス計画(Mr.K)

 サービス記録(K.M.) (PDF: 91KB)

 週間サービス計画(Mr.T)

 サービス記録(T.O.) (PDF: 70KB)

 「神経難病(ALS)患者・家族支援マニュアル」(抜粋)

 「ALS在宅療養患者介助人派遣事業実施要綱」 (PDF: 177KB)

 「ALS在宅療養患者介助人派遣事業事務取扱要領」 (PDF: 326KB)

 吸引ボランティア講座等Z県における医療職以外が痰の吸引をしているケース


宮城県仙台市訪問ヘルパーステーションB 重症患者サービス内訳(月当り)


患者名 主病名 医療処置 時間 サービス 回数 総時間
K.M 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・気管切開・胃瘻・尿カテーテル
吸引器・低圧持続吸引器
1 身体2 27 74
1 身体2、二人 15
2 身体4 4
3 身体6 4
3 身体6,二人 4
             
E.K 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・気管切開・尿カテーテル
吸引器・低圧持続吸引器
7 身体9 4 82
4.5 身体9 12
             
T.O 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・酸素・気管切開・胃瘻
吸引器・低圧持続吸引器
2 身体4 4 44
4.5 身体9 8
             
K.A 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・酸素・気管切開・胃瘻・尿カテーテル
吸引器・低圧持続吸引器
3.5 身体7 1 111.5
4 身体8 27
             
H.S 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・酸素・気管切開・胃瘻
吸引器・低圧持続吸引器
7 身体9 4 28
     
             
S.S 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・気管切開・胃瘻・尿カテーテル
吸引器・低圧持続吸引器
8 身体9 4 62
7.5 身体9 4
             
S.S 筋萎縮性側索硬化症 人工呼吸器・酸素・気管切開・胃瘻
吸引器・低圧持続吸引器
3 身体6 4 60
8 身体9 5
5 身体9 4
             
K.I 脊髄小脳変性症・胃癌 気管切開・IVH・尿カテーテル
吸引器・低圧持続吸引器
2 身体4 2 69
3 身体6 1
7 身体9 6
5 身体9 4
             
K・K 脳出血後遺症 酸素・腸瘻
吸引器・低圧持続吸引器
1 身体2 9 112
3 身体6 13
4 身体8 1
5 身体9 12
             
H.H 多発性脳梗塞 人工呼吸器・気管切開・胃瘻・尿カテーテル
吸引器・低圧持続吸引器
3 身体6 1 73
7 身体9 10


週間サービス計画(Mis.K)

介護・医療保険

週間サービス計画(Mis.K) 介護・医療保険


週間サービス計画(Mr.K)

介護・医療保険

週間サービス計画(Mr.K) 介護・医療保険


週間サービス計画(Mr.T)

介護・医療保険

週間サービス計画(Mr.T) 介護・医療保険


「神経難病(ALS)患者・家族支援マニュアル」(抜粋)


4 退院準備期〜指導内容確認項目〜

I  人工呼吸器の取り扱い
 通常の設定条件を確認できる
 低酸素状態の症状を知っている
 SaO (サチュレ−ション)について
正常値の目安を知っている
モニタ−を正しく装着できる
 〃  の電池交換の時期がわかり交換できる
 加温・加湿の管理
水を補充する時期、量がわかり、補充できる
器内の水の交換の時期がわかり、交換できる
器の交換の時期がわかり交換できる
ダイヤル調節で温度の設定ができる
適切な温度が確認できる
(1) 器に触る
(2) 回路内の水滴のつき方で予測する
(3) 回路からの呼気を手の平で確認できる
 回路の管理
交換の時期を知っている
通常作動時で次の事項を確認し、対処できる
(1) 引っ張りや、折れ曲がりがないか
(2) 接続部のゆるみ、回路の破損がないか
(3) 回路内に水滴がたまっていないか
アラ−ムが鳴っている原因が分かり対処できる
(1)気道内圧上昇→ チュ−ブ内に水滴がたまった
痰がたまった
肺の抵抗が強い
(2)  〃  低下→ 接続がはずれた又は、ゆるみ回路が破損した
(3)電圧低下→ コンセントがはずれた
配電コ−ドの異常
内蔵バッテリ−の充電不足、切れ
(4)設定異常→ 不意に設定ダイヤルを動かした、機械自体の故障
 カフエア−の交換の時期がわかり、交換ができる
 内蔵バッテリ−について(電力停止時)
通常充電下で保証される稼働可能時間がわかる
可能稼働時間の残り時間を確認できる
内蔵バッテリ−切り替え時のアラ−ムがわかる
内蔵バッテリ−を使い果たした時の対処
(1) 医療機関までの輸送方法がとれる
(2) アンビュ−バックで呼吸確保ができる
 緊急時
呼吸器異常時の連絡先を知っている(昼、夜間)
呼吸器異常時医療機関へ連絡できる(昼、夜間)
アンビュ−バックで呼吸確保ができる
(1) 酸素配管との接続ができる
(2) 1分間に何回の呼吸が必要か知っている
(3) 適切な圧でアンビュ−バックを押せる
(4) SaO2 モニタ−の値で有効か判断できる
(5) 連続してアンビュ−を使用出来る限界時間を知っている
 酸素の取り扱い
火気厳禁が理解でき、管理できる
ボンベの残量の確認ができる
ボンベ交換の時期がわかる

II  痰を吸引する
 気管内の吸引・清潔操作の理由を知っている
吸引を行う時期がわかり吸引をできる
痰の性状を観察できる
吸引時に次の事項を守ることができる
(1) 適切な吸引圧で吸引できる
(2) 気管内へチュ−ブを入れる
(3) 吸引チュ−ブを清潔に保つことができる
効果的な排痰方法がわかり、行える
(1) 体位変換で痰を移動させる
(2) 手技により痰を移動させる→ タッピング
バイブレ−ション
スクイ−ジング
吸入(ネブライザ−)について
(1) 吸入を行う時間と、1日の回数を知っている
(2) 吸入薬の効果を知り、行う理由がわかる
(3) 呼吸器と接続ができ、吸入を行える
 口腔内の吸引
吸引を行う時期がわかり吸引できる
唾液の性状を観察できる
吸引時に次の事項を守ることができる
(1) 適切な吸引圧で吸引できる
(2) 圧をかけずに口の中へチュ−ブを入れる
(3) 短時間で効果的に吸引できる
(4) チュ−ブの先端を少し曲げ喉頭部を吸引できる
口腔内を清潔にする方法がわかり、できる
(ガ−ゼ、歯ブラシ、水歯磨き粉、洗浄剤、等)

III  日常の生活
 体の向きを変える
なぜ必要なのか知っている
どの位の間隔をあけるのか知っている
血液の流れを良くするためには、どうするか知っている
常に関節を自然な角度に保てる(良肢位)
体交時、接続されているチュ−ブ類に気を配れる
圧迫されやすい部位の保護ができる
介護者が楽に出来るコツを知っている
 体を拭く
なぜ必要なのか知っている
関節を保護しながら、着脱ができる
体温を変動させないため次の事項が守れる
(1) 準備が整ってからはじめる
(2) 室内の温度調節ができる
(3) 手早く行える
(4) 露出している皮膚をタオルで覆える
どんな時は行っていけないか理由がわかる
(1) 高熱が続くとき→汗を拭く又は、部分的に拭く
(2) 呼吸が苦しい時→時間をずらす
(3) 栄養注入終了直後→  〃
 皮膚の管理
A: 気管切開部の消毒
どんな時に必要か知っている(1日1回、汚染時)
消毒液の種類を知っている
清潔操作ができる
手順がわかり手早くできる
皮膚の観察できる
チュ−ブの固定位置を確認できる
使う物の準備と補充ができる
B: 腸ろうチューブ挿入部の消毒
どんな時に必要か知っている
消毒液の種類を知っている
清潔操作でできる
手順がわかり、手早くできる
皮膚の観察ができる
チューブの固定位置を確認できる
使う物の準備と補充ができる
C: 陰、臀部を清潔に保つ必要がわかる
オムツ交換時に皮膚の観察ができる
効果的にオムツがあてられる

IV  栄養の管理
 一日に必要なカロリ−と水分の量を知っている
 栄養を注入する前の準備
使う物品をそろえる
栄養剤の溶かし方、温め方、保存方法がわかる
オムツを換える
チュ−ブの固定位置の確認を行う
痰を吸引する
 注入を行う
適切な栄養の温度管理の必要がわかる
注入中に次の事項が確認できる
(1) 前回の注入とどれだけの間隔をあけるのか知っている
(2) 1回の注入にかける時間がわかる
 注入時のトラブル時の対応できる
注入中に吐いてしまった
   〃 呼吸苦が出現した
チュ−ブが抜けかけた
注入を一時中止し様子をみる、又は診察を受ける
 注入終了時の後始末、チュ−ブの中をお湯できれいにできる
使用したガ−トルの洗浄、保管の方法がわかる
 チュ−ブのトラブル時に対応できる
つまり→ お湯だけを流しチュ−ブ内の固まりを指でほぐす・解除できなければ、交換の連絡ができる
抜けた→ 診察の連絡がとれる(昼、夜)
 薬の注入
薬の種類、投与方法がわかる
薬を溶くことができる
薬を注入する方法を知っている

V  健康の管理
 発熱時の管理
決めた時間に熱を測定し、普段の平熱を知る
発熱していると判断でき
発熱時の対処ができ
(1) 体を冷やす
(2) 寒気や熱感がある時→布団、衣類、室内の温度等を調節できる
(3) 発汗時→着替えさせる、汗をふき取る、水分を補給等でき
(4) 解熱剤を使う→内服薬、座薬が使える
 排便のコントロール
排便のサイクルを知っている
便の性状が観察でき、対処できる(便秘,下痢)
腹部のハリ感をさわって確認でき
摘便を行う時期がわかり、でき
排便をコントロールする方法を知っている
(1) 腹部のマッサージ、温あん法
(2) 水分量の調節
(3) 薬を使う(下痢、便秘薬を使い分けられる)
 水分の管理
人間の不感蒸泄量と、水分補給のバランスの必要性がわかる
平常時の1日に必要な水分量を知っている
1日の尿量が観察できる→ オムツのぬれ具合
排尿間隔
尿の色の濃さ
発汗の量が観察できる
どのような時に、水分補給をどれ位するかわかる→ 発汗量が多い、尿量が少ない,下痢が続く
頑固な便秘、発熱している等

  ※参考資料: 「人工呼吸器を装着しているALS療養患者の訪問看護ガイドライン」

日本訪問看護振興財団 編集 「訪問看護管理マニュアル」


吸引ボランティア講座等Z県における
医療職以外が痰の吸引をしているケース


I)保健所がらみのもの
   
a) S保健所ナースボランティア講座(1997年に続いて2回目)
2001年6月〜7月(全3回)
対象: 看護師(約5名)
内容: 別紙参照(参考資料1)
現在: 時間調整が合わない等で現在活動停止中
b) 気管切開をしたAさん(ALS)を支援するためのボランティア講座
2001年9月〜10月(全2回)
対象; 一般ボランティア(一般5名、Aさんに仕事上関わっているヘルパー10人)
内容: 別紙参照(参考資料2)更に個別に約束書(参考資料3)を交わしている。
S市保健師と担当ケアマネ及び患者会が協力コーディネート
継続: 2002年3月呼吸器装着にあたって、再度病院ベッドサイドで呼吸器利用した状態での吸引指導を病院看護師から受ける。
現在: 週二回一回三時間で活動。一般人(遺族・他患者の家族・主婦)+ヘルパーがボランティアとして無給で参加。長期に渡るので限界を感じている。なお新規参入者の場合、改めて医師(かつての主治医)がボランティアで指導している。
問題点: 緊張を伴う仕事であり単発ならともかく長期に渡ると無給では荷が重い。
患者自身にいい悪いの合図をはっきりするなど、協力的態度がないとできない。
家族(老人)が在宅中なので安心だが、近くへ出るときも直ぐ連絡できるようにブザー携帯電話等持って欲しい。できれば在宅中か複数訪問をしたい。

II)患者会コーディネート
   
c) 筋ジス在宅呼吸器療養患者Bさんに対して患者会コーディネート
1993年
対象: 一般ボランティア(一般人3名・看護師2名)
内容: 主治医が在宅現場に来て図解とデモをした。それをビデオで記録しその後も参照した。
後日約束書(参考資料3)を交わす。
現在: 介護者が過労で倒れて以来入院療養となった。在宅時は講習を経たボランティアの助けがなければ療養出来なかったといっている。
d) 在宅呼吸器療養ALS患者Cさんに対して患者会コーディネート
1997年(頃)
対象: 一般ボランティア(3名)
内容: 主治医及び病院の訪問看護部看護師が患者宅へ来て図解デモ及び実技指導。
後日、患者家族と吸引ボランティアとで約束書(参考資料3)を交わす。
現在: 週一回2時間、複数で訪問している。

III)家族が指導している場合
   
e) 在宅呼吸器療養ALS患者Dさんの場合。家族指導のみ。
1999年気管切開、呼吸器装着にあたって入院中、家政婦協会より家政婦を雇用。(以前付き添い業務で肺炎等の患者の吸引経験あり。)病院で家族が吸引指導を受けるにあたって一緒に習得。在宅に移ってそのままサポート。介護保険に移行後も実績があるのでそのまま継続。
その後新規に雇用または派遣された家政婦紹介所からのヘルパーや自薦ヘルパーも全て家族が指導。家族の吸引行為に関しては医師から改めて指導はないが、市からの訪問看護師が訪問看護指導の一環としてよりよいやり方や注意点を指導している。
f) 在宅気管切開療養ALS患者Eさんの場合。家族と訪問看護師が指導。
在宅約3年。ヘルパーの一人が看護師で吸引をしたので他のヘルパーも自然とやり始めた。指導は家族及びヘルパーが同時訪問するときの訪問看護師が行った。3,4名のヘルパーが行っている。が、2月に事業所からきつく言われてできなくなった。
ヘルパーの他には週二回訪問看護ステーションから60〜90分来るだけなので、他は一切家族が吸引するしかない。患者の後始末として軽い仕事をしていたが、それができなくなったことは勿論、買い物にも銀行にも行けない状態で大変困っている。


<参考資料1>


S保健所主催ナースボランティア講座内容


第一回: 病院検討会室
1. 開校式
2. 講義「ALSの特徴と療養上の注意点」(60分)医師
3. 講義「ALS患者の看護の基礎知識」(30分)訪問看護ステーション婦長
4. ベッドサイド研修「人工呼吸器の管理と操作の基本」(30分)病棟婦長
5. 座談会 患者会・保健所・参加者:心配点経験談等(50分)

第二回:
患者宅 (訪問看護ステーションの訪問に合わせ実習。数日間の日程を提示し、一日を選択する。ステーション看護婦と保健婦による指導。90分位)
在宅人工呼吸器装着患者の家庭での看護の実習
病状観察
吸引
人工呼吸器の取り扱い
緊急通報装置の確認

第三回: 公的施設で談話会:感想・今後の可能性等(受講者・保健所・患者会)


<参考資料2>


N市ナースボランティア講座内容


1.  開講式
     患者家族本人より今回のボランティア募集の経緯説明とお礼
オリエンテーション
スタッフ、参加者自己紹介

2.  講義
「ALSの特徴と療養上の注意点」主治医
「ALS患者の看護の基礎知識」担当婦長
「ボランティアとしての心構え」患者会

3.  実習
病状観察のポイント
吸引器の取り扱いと吸引実習
緊急時の対応

4.  座談会
 感想
 不安、心配な点
 活動にあたり必要と思われる点

5.  実際の活動にあたって
 活動できそうか
 活動する際の条件
 責任の所在
 活動内容の再確認
 連絡方法
 実際の活動までの流れ
     講座修了後、必要時一度訪問看護婦に同行し必要な実技を再度確認、実習。
活動時、最初は家族にいてもらう。


<参考資料3>


ボランティアの協力を受ける方へ


お願い


 長い間の闘病・看護、心からお見舞い申し上げます。
 私たちボランティアはそのご苦労を理解し、少しでも協力してゆきたいと思っております。と言っても、出来ることと出来ないことがあります。その辺をお互いに良く理解し合いながら協力していくことが大切ではないかと考えております。特に医療的な行為については、基本的には一切出来ないことになっておりますのでご了解頂きたいと存じます。
 しかしながら、吸引等は必要に迫られることもあり、例外的にお手伝いさせて頂くこともあります。現状では吸引は一般的に医療行為とみなされ、医療者以外は本人か本人に代わる家族以外はできないことになってなっています。その点をお分かり頂いた上での行為ですので、下記の点にご留意下さるようお願い致します。私たちボランティアは素人ですし親族ではありません。万一の場合の相互の精神的負担を考え、十分ご配慮頂きますようお願い致します。
     (1) 長期に渡って関わり、患者・家族と十分な信頼関係ができていること。
(2) 主治医との連携の上で行うこと。
(3) 吸引に関する十分な指導を家族及び医療関係者から受けること。
(4) 約束書をかわすこと。

 私たちも今後とも研鑽に励み、よりよい援助ができるよう努力してゆきたいと思います。どうぞよろしくお願い致します。


「○×の会」代表 ○○○○



約束書



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