03/02/26 薬事・食品衛生審議会医療材料部会 平成15年2月26日議事録 薬事・食品衛生審議会 医療材料部会 議事録 1.日時及び場所   平成15年2月26日(水) 12:05〜   航空会館701〜703会議室 2.出席委員(12名)    小  田   豊、 北 畠   顕、 北 村 惣一郎、 倉  田   毅、    菅 谷   忍、 勝 呂   徹、◎土 屋 利 江、 新 田 澄 郎、    橋 本 久 邦、○長谷川 紘 司、 松 村 英 雄、 山 口 照 英 (注) ◎部会長 ○部会長代理 他 参考人2名   欠席委員(5名) 川 田 志 朗、 武 谷 雄 二、 田 野 保 雄、 橋 本 信 夫、 松 田 武 久 3.行政機関出席者   鶴 田 康 則(大臣官房審議官)、 安 倍 道 治(審査管理課長)、   北 條 泰 輔(医療機器審査管理官)、    豊  島   聰(医薬品医療機器審査センター長) 他 4.備  考   本部会は、企業の知的財産保護の観点等から非公開で開催された。 ── これより医療材料部会 ── ○土屋部会長 では審議に入る前に、資料の確認をお願いします。 ○事務局 それでは事務局から資料の御確認をさせていただきます。資料につきまして は、審査報告書の正誤表として一枚お配りしております。そのほか、また後ほどのパワ ーポイントでお配りする資料のコピー、並びに先ほどもお使いしました資料7のJIS の関係と、資料9の「医療材料部会報告品目一覧」でございます。また、平成13年1月 23日の薬事・食品衛生審議会薬事分科会申合せに基づきまして、本日の審議品目の資料 作成に関係された委員はおられませんので、その旨御報告させていただきます。以上で ございます。 ○土屋部会長 それでは審議事項の議題1ですが、本日は新医療用具の承認の可否及び 再審査期間の指定1件、報告事項として医療用具及び体外診断薬の承認1件、医療用具 関係JIS規格の確認、制定、改正又は廃止について1件です。まず議題1につきまし て、審査センターの方から報告書に基づく審査概要の説明をお願いします。 ○事務局 審査センターより、当該申請品目について御説明申し上げます。資料8を御 覧ください。ジョーステント グラフトマスターの審査においては、医薬品医療機器審査 センター第四部で審査に当たり、御覧の専門協議委員の御意見を頂きました。  本申請品目の外観写真をお示しいたします。本日はステント値を9mmと26mmの見本を 御用意いたしましたので、御覧ください。本品目は二個の通常のステンレススチール製 冠動脈ステントの間に延伸ポリ4フッ化エチレン(ePTFE)製の膜が巻き付けられたステ ントグラフトとデリバリーシステムから構成されているものでございます。本品は通常 の冠動脈ステントと同様の手技により経皮的に病変部に挿入し、バルーンを拡張するこ とによりステントグラフトを留置するものでございます。本品目は、図のように二本の ステントの間にePTFE膜が巻き付けられているため、血管壁に密着させることにより血 液漏出を物理的にふさぐものでございます。  開発の経緯を御説明申し上げます。現在冠動脈における狭窄や閉塞に対し、経皮的冠 動脈形成術等の経皮経管的インターベンション術が広く施行されておりますが、ごくま れに冠動脈穿孔が生じる場合がございます。この場合、心嚢内に止血困難な血液漏出が 起こり、緊急冠動脈バイパス術に至る確率が非常に高く、患者の転帰は不良であります。 本申請品目はこのような血液漏出を経皮的に防ぎ、リスクの高い緊急手術の必要性を少 なくする救命的医療用具として開発が行われました。本品目はステントグラフト単体、 及びデリバリーシステムにステントグラフトが装着されたプレマウントタイプの輸入承 認申請がなされたものでございます。  本申請品目は欧米において既に承認されており、承認状況は御覧のとおりでございま す。米国では患者数の少ない重篤な疾患に対して、医療上の必要性が高いと考えられる 医療機器であるHumanitarian Use Deviceとして認められ、通常の承認ではなく検証さ れた有効性データがなくても承認が与えられる特別なHDE承認を得たものでございま す。本申請品目の販売実績及び不具合報告は御覧のとおりでございます。  化学浸食試験、拡張前後のePTFE膜像、膜の特性について確認をしております。  本申請品目には御覧のとおりの規格、試験が設定されており、すべての試験に適合す ることを確認しております。  本申請品目の安定性に関しましては単体、バルーンカテーテルを別々に保存した試験 適合データが提出され、これらの結果及び原材料の安定性を考慮いたしまして、有効期 間を2年として差し支えないと判断いたしました。  生物学的安全性については、ISO10993及び人工血管基準等に準じて実施された試 験及びその他の御覧の試験が実施され、問題はないことが示されました。なお、このう ちステントグラフト単体について実施された試験で、本邦の生物学的安全性試験のガイ ドラインに適合しない試験については考察を求め、同一原材料の製品の欧米での使用実 態やほかの試験で得られている結果及び文献調査結果を踏まえ、これを了承いたしまし た。  本品目の性能に関しましては物理的性能、疲労強度試験、動物を用いた性能・効能・ 使用方法について御覧の試験が実施され、確認されました。  次に臨床試験成績について御説明いたします。本品目は冠動脈穿孔の発現頻度が極め て低いことから、通常の臨床試験は困難であるため実施されておりません。このため申 請者は、欧州を中心としたレトロスペクティブな使用経験の調査を実施し、その結果が 提出されました。60施設にケースカードを送付し、穿孔以外の適応を含む41症例のデ ータが27施設から回収され、うち28例については1週間から最長1年までのフォロー アップデータも入手されました。その結果、全例にて留置は成功し、穿孔例全例におい て血液漏出はふさがれたと報告されました。安全性においては、留置時に瘤治療の1例 において御覧の有害事象が報告されました。追跡調査が行われた28例に関しては、9例 に御覧のような本品との関連が否定できない有害事象が発生したと報告されました。本 品でのプロスペクティブな臨床試験の実施は困難ではありますが、申請当初に提出され た以上のレトロスペクティブな使用成績調査のみでは安全性の評価は困難なため、審査 センターでは本品目の諸外国での使用経験についての情報収集を要請し、御覧の三つの 提出書類について評価いたしました。  米国FDAへの市販後年次報告書においては、穿孔の治療88%の症例で成功と報告さ れております。有害事象に関しては、ステントグラフトがバルーンから外れた又はずれ たとする報告が多くありました。残りの有害事象の内訳は、情報が不十分であるものの 御覧のとおりでございます。  次に国内における臨床使用報告については、御覧の学会に発表された資料のうち、本 品目を使用した穿孔症例11例中9例において留置が成功したものの、6か月後のフォロ ーアップではおおよそ半数の症例に再狭窄の出現、及びTLRの施行が行われたと報告 されました。本品目の適応外使用も多く評価は困難ではございますが、外国における文 献調査及び現在米国で実施中である伏在静脈グラフトの再狭窄予防臨床試験において報 告されている有害事象は、御覧のとおりでございます。亜急性ステント血栓症や心筋梗 塞など、重篤な報告がございます。  以上の臨床使用に関する情報について、専門協議の議論も踏まえ慎重に検討を行った 結果、本品目は危険性の高い冠静脈穿孔の閉鎖に有効であり、救命的医療用具としての 有用性は評価できると判断いたしました。一方、適切な臨床試験成績がなく、特に長期 的な安全性に関する情報は不十分であるため、本品目の使用目的は救命的緊急処置に限 定し、対象患者、使用施設等においては一定の限定が必要と判断し、申請者に対応を検 討するよう求めました。その結果申請者より、本品目は救命目的の緊急処置に限定し、 心臓外科的処置のできる、あるいは近隣の医療機関との連携により緊急事態対応のでき る施設に限定する旨の文言を始め、御覧のとおりの文言を使用上の注意の「警告」欄に 記載するとの回答を得ました。また、本品目の適正使用を喚起する製品ラベルを貼付す ることといたしました。当該ラベルは本品目のサンプルの包装に貼付してございますの で、御覧ください。  さらに審査センターでは、報告された有害事象の発生状況から、特に亜急性ステント 血栓症及び慢性期の再狭窄率が高いため、頻回なフォローアップが必要であること、本 品の適切な留置確保のためには適切なサイズ選択と血管壁に密着した留置の確認が望ま しいこと、また構造的特徴から従来の冠動脈ステントに比べ内皮化の遅延が考えられ、 抗血小板療法をより長期に行う必要性が高いこと、分岐部への留置は側枝の開存を妨げ ることについて十分な注意喚起が必要と考え、使用上の注意における「重要な基本的注 意」欄に御覧の内容を記載することを求めました。  さらに医師や患者に対し、本システムに関し既に得られている知見について、その限 界を含めた十分な情報提供が肝要であると判断し、添付文書に御覧の使用報告、調査に おける有害事象の発生状況についての情報を反映させることといたしました。  また、単体のみが販売されている米国において、ステントグラフトの脱落、ずれが少 なからず報告されているため、通常の冠動脈ステントがプレマウントで供給されている 本邦では、緊急時に医師が自身でステントグラフトをバルーンに装着することは更に困 難を伴うと考え、ステントグラフト単体の承認は困難であると評価し、プレマウントタ イプのみ承認して差し支えないと判断いたしました。  審査センターでは、提出された申請内容について以上のとおり審査した結果、「性能、 使用目的、効能又は効果」欄の使用目的を御覧のように一部変更の上、承認して差し支 えないと判断いたしました。また、再審査に関しましては、全使用症例について3年間 の調査を実施することが必要であると考えております。  審査報告は以上でございますが、続いて事前に頂いている御意見について事務局より 御説明申し上げます。まず橋本久邦先生から、これまで冠動脈穿孔に対してはどのよう な対応がなされてきたのか、専門の医師の御意見を伺いたいという御質問を頂きました。 この点に関しましては、専門協議委員でいらっしゃる茅野先生に後ほど御説明をお願い したいと存じます。  続いて、通常の人工血管には伸展性がなく、本申請品目のePTFE膜は一方向に伸展性 を有するとのことでありますが、この違いは単なる厚さの違いによるものでしょうかと いう御質問を頂きました。これに関しましては、通常の人工血管と本申請品目のePTFE 膜は同一原料を使用しております。双方の伸展性の相違はそれぞれの製造工程によるも のであり、厚さによるものではございません。概要の91ページにも記載されているとお り、通常の人工血管は2軸方向に延伸して製造するため、原材料を拡大すると網目構造 のようになり、それ以上の伸展性はありません。一方、本申請品目は原材料を一方向の みに押し出して製造するため、押し出し方向に対してできる繊維状の部分とひし状の部 分からなる構造が出来上がります。そういたしますと、押し出し方向に対しては繊維状 の部分がそれ以上伸展しないため伸展力はありませんが、伸縮方向に対してはひし状の 部分が小さな力で非常によく伸展するという膜が出来上がります。  続いて新田先生からの、本申請品目の施設限定はPTCA施行可の施設と同条件でな ければ矛盾が生じるのではないでしょうかという御質問に対してですけれども、経皮的 冠動脈形成術、経皮的冠動脈血栓切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術については、 保険上の施設基準を以下のとおりに定めております。まず第一に、循環器科の経験を5 年以上有する医師が1名以上勤務していること。第二に、当該医療機関が心臓血管外科 を標榜しており、心臓血管外科の経験を5年以上有する医師が常勤していること。ただ し、心臓血管外科を標榜しており、かつ心臓血管外科の経験を5年以上有する医師が1 名以上常勤している他の保健医療機関と必要かつ密接な連携体制をとっており、緊急時 の対応が可能である場合にはこの限りでない。以上の保険上の施設基準がございますけ れども、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルに関する保険上の施設基準は、 先ほど申し上げた基準よりも厳しい内容でありますので、本申請品目の施設限定の内容 はPTCA及びほかの経皮経管的冠動脈インターベンションの施設基準と同等、ないし それを包含するものでございます。  続きまして桜井先生からの、本品の取扱手順についてビデオ等の分かりやすい教材は ないのでしょうかという御質問に対してですが、申請者に問い合わせましたところ、現 時点においては作成していないけれども、今後本邦の医師向けにビデオ教材を作成予定 とのことでございます。  続いて米国のHUDについて、過去の実績を教えていただきたいという御質問を頂き ました。これに関しまして、米国では1996年にHDE承認制度ができまして、以来2002 年9月までに28品目の医療用具がHUDとして承認を与えられました。HUD及びHD E承認に関しましては、審査報告書2ページの脚注に記載のとおりでございますが、H UDの基本的な概念といたしましては、ほかに代替となる治療法等がなく必要であると 考えられる医療用具であるが、症例数が4,000例以下で有効性を示すために必要な臨床 試験の実施が不可能なものであり、通常の有効性、安定性のデータを要求する承認制度 では市場に販売することができないものということでございます。過去にHDE承認を 取得した医療用具の中で典型的な例としては、胎児の致死的な閉塞性尿路疾患に適応さ れる膀胱用ステントセットなどがございます。  続いて、対象血管径2.75〜5.0mmという有効数字三けたの適用径は非現実的ではない でしょうかという御質問に対してでございますが、対象血管径の測定は造影画像の目視 で行われており、おおよそ1/4mm刻みで判定されております。2.25、2.5、2.75と標榜 されることが慣例となっております。  続いて概要の76ページ、10.6の8で「可能なら先に置いた本品の遠位部に留置すべ きである」という文言の表現は正しいのかという御指摘を頂きました。これに関しまし ては申請者の翻訳ミスでございまして、申し訳ございませんでした。正しくは、「可能 であれば近位部に留置する前に遠位部に留置すること」でございます。  続いて澤先生から、使用上の注意又は添付文書に情報提供として全例調査対象である ことを明記すること、それから調査項目がどのようなものであるべきか関連学会と協議 し、調査用紙を作成しておくことが望まれ、また、トラッキングについても明示をして いただきたいという御指摘を頂きました。これに関しましては、添付文書には全例調査 対象である旨の記載を申請者にしていただきます。全例調査の調査票については、今後 適切なものを作成するよう申請者を指導していきたいと考えております。また、本品は 人工血管と同様トラッキング対象としたいと考えており、添付文書に明記することとい たしたいと考えています。以上でございます。御審議のほどよろしくお願い申し上げま す。 ○土屋部会長 それでは茅野委員からコメントを頂けますでしょうか。 ○茅野専門委員 お話のあったPTCA(経皮的冠動脈形成術)というのは日本で1年に 約14万例行われております。御存じとは思うのですけれども、PTCA(経皮的冠動脈 形成術)とはどういうものかと申しますと、カテーテルを使って胸を開かず、手術しなく ても狭いところは治る。例えばこの部屋の通路を血管と思っていただいて、ごみ、書類 とかいろいろなものがたくさん通路をふさいでいると。そこで風船を置いて広げれば、 そのごみを壁にぎゅっと押し付けてしまうわけです。後で押し付けたものが戻ってこな いように針金のメッシュをそこに置く、これがステントというものです。壁に押し付け ますから、当然壁が多少傷んでひびが入ると。そうするとそこで水漏れがするというこ とが穿孔の一つです。水漏れぐらいならいいのですけれども、大きな穴が空いてしまい ますと血液がジャージャー外へ出てしまって命が危ないと。現在いろいろな機器が非常 に進んできまして、単なるごみを押し付けるだけではなくてもっと堅いごみ、骨みたい に堅くなっているものも治療できるようになってきました。それが先ほど申しましたD CAやロータブレーターといいまして、かんなで削り取るとか、あるいは高速回転の金 属のバーで堅いものを先に飛ばしてしまうと。そういうかなり乱暴なことをしますので、 血管がごみの向こう側のどこにあるか分からなくて、穴が空いてしまうことがどうして も増えてきて、その率が約1.2%とされております。その穴が空いて血がどうしても外 に出て止まらないという率が、先ほどスライドに出た34%です。ではこの場合、今まで どうしていたかというと緊急手術をするわけです。ですから、それが64%の例で緊急手 術になっていたわけです。しかし、現実には2割の方が死亡されているということです。  一方、この方法はその場でカテーテルでそれを持っていきます。つまり患者さんの状 態が悪くなったときに緊急手術をするというのは大変なことでございまして、麻酔をか けて胸を開いて人工心肺を載せる。アメリカのすごくやり慣れているところでも1時間、 日本で準備してそのつもりでいても2時間近く掛かると予想されます。一方この材料を 供給いただければ、多くの場合ガイドワイヤーというものがもうその場所に入っており ますから、ただ封を切ってそこにすっと持っていく。1分か5分でそこの穴がふさがる。 防水カーテンのようなものをそこに置いてくるわけですから、その所要時間及び危険性 は全然違うということでお願いしているわけでございます。もちろんそういう防水カー テンのようなごついものをその場に置くわけですから、その後、つまり1週間後とか半 年後とかやはりそれなりの注意が必要なのです。あくまでもこれは1時間とかその日を しのいでくれれば、あとは必要ならゆっくり手術をしていただくという、その場しのぎ という意味で御理解いただいて、いろいろな添付の警告書が付いていると思うのですけ れども、どうぞよろしくお願いします。 ○土屋部会長 どうもありがとうございました。それでは専門協議に加わられた小田委 員から何か追加で御説明はございませんでしょうか。 ○小田委員 特にございません。 ○土屋部会長 それではただいまの事務局及び茅野先生の方からの御説明に対しまし て、コメントや御意見等がございましたらお願いします。どなたか御意見はございませ んでしょうか。それでは特にございませんようでしたら、これは先ほども言われたよう に緊急の場合の処置用の機器でありまして、臨床実験の実施が非常に困難であるという ことで、これは承認を可としていただきたいと思います。先程来ありましたように、今 後は非常に慎重に評価すべきものであるということで、薬事分科会の方に上程していた だくと。それでは報告事項の方についてお願いします。 ○事務局 それではお手元の資料9の「医療材料部会報告品目一覧」でございますが、 随分前ですけれども、平成13年8月1日以降の承認品目について、専門協議をいたしま した品目の一覧をお配りさせていただいておりますので、何か御質問等がありましたら 後日事務局の方へ御連絡いただければと思います。よろしくお願いいたします。 ○事務局 資料7でございます。先ほどお配りしたものと同じでございますので、これ も後ほど御覧いただければと思います。 ○土屋部会長 では報告事項は以上ですが、事務局から何か連絡等はございますか。ご ざいませんか。それでは次回の部会の日程につきましては、後日また調整して御連絡い ただけるようお願いします。 ○医療機器審査管理官 それでは、本日は本当に朝早くからこれまで3時間を超える長 い時間ありがとうございました。引き続き今後ともよろしく御指導のほどお願いしたい と思います。どうもありがとうございました。 ( 了 ) 連絡先: 医薬食品局 医療機器審査管理室 室長補佐 束野(内線2912) - 7 -