03/01/27 第3回看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会議事録      第3回 看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会 日時   平成15年1月27日(月)      16:00〜 場所   経済産業省別館第944会議室 出席メンバー  内布敦子、大内宏子、川原礼子、神田律子、木村光江、         國井治子、世古美恵子、竹尾恵子、濱田悦子、正木治恵、         渡津千代子(五十音順、敬称略) ○田村看護課長  ただいまから、第3回「看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会」を 開催いたします。本日は、辻本委員、西澤委員、柳田委員が欠席です。内容については、 委員からいくつかコメントをいただいておりますので、随時ご紹介させていただきます。 ○竹尾座長  本日の議題は2題あります。1つ目は「臨地実習において、看護学生に許容される基 本的な看護技術の考え方について」と、2つ目は「臨地実習における患者の同意等につ いてどのようにしたらよいか」ということの検討をいただきます。まず、事務局から資 料の確認と説明をお願いいたします。 ○勝又補佐  資料の確認をさせていただきます。最初に「座席表」「メンバー表」「議事次第」で す。資料1は「臨地実習において看護学生に許容される基本的な看護技術の考え方(案 )」です。資料2は「兵庫県立看護大学における採血・注射演習の現状について」です。 資料3は「臨地実習おける患者の同意等について(委員の意見)」です。  資料のご説明をいたします。資料1は、「許容される基本的な看護技術の考え方(案 )」です。前回、先生方からいただきました、許容される基本的な看護技術の整理をい ろいろ考えていくときに、その前提として考え方をきちんと置いたほうがいいのではな いか、という意見をいただきました。基本的な考え方ということで4点あげています。  1点目は、看護学生の臨地実習において、最終学年までに経験させてもよい技術項目 を示したものであり、看護行為の実施によって予測される患者の身体侵襲の程度を目安 として水準の分類を行った。  2点目は、技術の実施にあたっては、患者の権利の保障と安全性の確保を最優先に考 えて臨ませることとし、事前に患者・家族の同意を得て行わせること。  3点目は、学生による技術の実施に当たっては、事前に実践可能なレベルにまで技術 を学内で習得させてから臨ませること。  4点目は、患者の状態や学生の学習状況によっては、学生に実施させようとする技術 が必ずしも予め定めた水準では適当でない場合がある。そのような場合の水準の適用に ついては、以下の内容を考慮して教員や看護師の判断の下に行うこと。  (1)学生が実施しても、看護師等の実施に比較して、患者へ大きな身体侵襲を来たす ものでないこと。(2)学生の技術の習得状況や根拠となる知識の程度。(3)学生と患者・ 家族との人間関係ということで基本的な考え方を置きました。  最後の四角い枠で囲ってあるところは、委員の先生の中から、表については学生に許 容される基本的看護技術と、学生の到達度を高めるという視点が入り混じって書いてあ るのではないかという指摘を受けましたので、この水準(案)は、看護学生に許容され る技術の範囲であって、到達レベルを規定するものではないが、水準1の技術について は、基礎教育の中で行うことが望ましいのではないかということで、追加したいと思っ ています。これについては、十分ご議論をいただきたいと考えております。  2頁の「看護技術の水準(案)」のところで、前回提出いたしました資料から先生方 のご意見をいただいて書いたところが、水準1の「教員や看護師の助言・指導により学 生が単独で実施できるもの」のところで、「患者・家族の承諾を得て」というのが、水 準1のところには記載されていませんでしたので、この部分を追加させていただきまし た。  水準3に関しては、「気管挿管」のところでいろいろご意見がありまして、「医師が 行うことについても、見学をするもの」ということを付け加えたほうがいいのではない かということで、ここは表現を変え、「原則として看護師や医師の実施を見学するもの 」という書き方にしています。先生方にファックスをした時点でも、ちょっと表現が違 っていたかと思うのですが、事務局としてこのように訂正をさせていただきました。  さらに、「原則として、学生による実施は行わせないものとする。ただし、看護師や 教員又は医師の指導監視のもとで、患者の身体に直接触れない範囲で介助を行うことは 差し支えない」という表現にさせていただきましたので、ご意見をいろいろいただきた いと考えております。  次は、臨地実習において、看護学生に許容される基本的な看護技術の項目と水準を分 けたものです。前回ご指摘のあった、水準1の「清潔・衣生活の援助技術」のところで、 内布委員からもメールでご意見をいただきました「寝衣交換など、衣生活援助の臥床患 者」の部分で、特に輸液ライン等が入っている患者については、水準1で1人でやると いうのは困難ではないかというご意見がありまして、先生方の同意も得られまして、水 準2のほうに移しております。  「呼吸・循環を整える技術」のところの水準2で、教員や看護師の指導・監視の下で 学生が実施できるものの中で、「低圧胸腔内持続吸引中の患者のケア」と、水準3の「 人工呼吸器装着中の患者のケア」というのは、もともとの案では水準3にあったのです が、「操作」に関しては水準3に置いて、人工呼吸器を付けている患者の清潔やその他 のことについては水準2でもできるのではないかということで、「患者のケア」を水準 2にし、「人工呼吸器の操作や低圧胸腔内持続吸引器の操作」については水準3に移さ せていただきました。  「症状・生体機能管理技術」のところで、「経皮的侵襲的検査」ということで記入し ていたのですけれども、特に「侵襲的検査」というのが水準1には入っておりませんで したので、そこのところの整理をいたしまして、「検査時の援助」という言葉に換えさ せていただきまして、水準2についても「検査時の援助(胃カメラ、気管支鏡、腰椎穿 刺等々)」ということで書き直しをさせていただきました。以上が資料の説明です。  辻本委員からご意見をいただいております。資料1の「考え方」のところですが、「 考え方として(3)に「学生と患者・家族との人間関係に含まれることかとも存じますが、 いわゆるインフォームド・コンセントということで、看護技術を行う(提供する)に当 たって、同意のみならず、患者の理解を得るための、わかりやすい説明ができるよう、 説明能力がしっかり身に付くような一言を是非ともお加えいただきたいと存じます」と いうご意見をいただいております。  事務局として考えてみたのですけれども、(3)に入れるよりも、先生の趣旨からいたし ますと、2つ目の○印のところの、「事前に患者・家族の同意を得て」というところに、 「事前に患者・家族に対して十分な説明を行った上で、患者・家族の同意を得て」とい うような表現にしたらどうかと考えているところですが、先生方からご意見をお願いい たします。以上です。 ○竹尾座長  いまの説明に対して、何かご質問、ご意見はございますでしょうか。まず、資料1の 「考え方について」はいかがですか。大きな4つの項目と、4番目に(1)(2)(3)とありま すが、特に何か問題はございますか。 ○正木委員  資料1の「考え方」の部分で、辻本委員の意見と少し関係するのですが、(2)「患者 の権利保障と安全性の確保最優先に考えて臨ませることとし」というところに必要事項 は書かれていると思うのですが、臨地実習自体が、患者の協力を前提に成り立つもので あるとして、ここの表現を「臨ませることとし、行わせること」と。学生に行わせると いうことが、かなり前面に出た文章になっています。  必要に応じては、患者の権利の保障と安全性を確保するためには、実習をストップさ せるとか、学生には行わせない判断を指導者が持たなければいけない。そういうものも 読み取れるような前提を記入したほうがいいのかなと思っています。 ○竹尾座長  「患者の権利の保障と安全性の確保を最優先に考えて臨ませることとし」という表現 ぶりですが、その辺はいかがですか。 ○田村看護課長  おっしゃる意図は非常によくわかりますし、そういうことを考えて案を3段階で整理 しているところでありますから、どんな文言を、どんなふうに付け加えたらいいかとい う案がありましたら教えていただければと思います。 ○正木委員  2の表現を少し変えるか、もしくは4の最後に(1)(2)(3)と書いてありますので、こ れも内容的には趣旨は読み取れます。ただ、学生に実施させようとする技術が、必ずし もあらかじめ定めた水準では適当でない場合がある。適当でない場合は、「患者の安全 を確保して中止させる必要がある」とか、「以下の内容を考慮して、判断の下に行う」 というように、すべてが行うことを前提に整理されているので、どこかの文章では、患 者の安全性が必ず確保されるものだということを、このどちらかで表現できないかと思 っています。 ○竹尾座長  例えば、「水準に達していない場合には、実施を取りやめることもあり得る」とか、 はっきり書いてしまうということでしょうか。いまのご質問に対して、スタンスとして はそういう考え方のとおりだということですが、それが相手にうまく伝わるようにとい うことですね。  表現法で、技術の実施に当たっては、患者の権利の保障と安全の確保を最優先とする 」というふうに、まず大上段で一言言ってしまったらいかがでしょうか。その上で、事 前に了解を取って、それが可能であれば実施する、というふうにすると、安全性が第一 ですよ、という印象になるでしょうか。 ○正木委員  安全性第一優先なのですけれども、未熟な学生がやることには代わりないので、学校 側の指導者も、臨地側の現場の指導者も、その体制を整えることに努力する、といった 文章にしたほうがいいのではないでしょうか。 ○田村看護課長  ここには、そういうことは一つも書いてないですね。 ○竹尾座長  大原則をいくつかきちんと出す、というようなご意向でしょうか。そうすれば、先生 のご意向に沿えるのでしょうか、それには皆さん同意の様子に見えますがいかがですか。  臨地実習を行うに当たっては、安全とか人権を尊重するといったことをまず第一とす る、というようなことを少し入れて、それから、いまのような具体的なことに入るとい うことでしょうか。 ○内布委員  辻本委員の意見ですが、途中までは「説明すること」というふうに聞こえていたので すけれども、最後は「説明能力を身に付けること」というふうに聞こえました。その「 説明能力」というのは、学生ですよね。そうすると、学生の説明能力を身に付けること を要求していることになりますか。 ○田村看護課長  最後の部分をもう一度読みますと、「患者の理解を得るための『わかりやすい説明』 ができるよう、説明能力がしっかり身に付くような一文を是非ともお加えいただきたい と存じます」と書かれています。 ○内布委員  それは、学生の説明能力になりますよね。 ○竹尾座長  そうです。 ○内布委員  そうすると、技術の考え方の中に盛り込む内容なのかどうかがわかりませんが、別の ところで反映できるのではないでしょうか。先ほどの「十分な説明を行い」というのを 入れるのは構わないけれども、この文章の中に入ってくると、場違いという感じがする ので、どこかほかで反映させる方法を考えられるでしょうか。ここの中に反映するので あれば、別項立てになるのかなという気がします。これは、技術の考え方としてきてい ます。 ○田村看護課長  説明能力がない場合には、行わせてはいけないのだということで、(3)に入れられた のだと思います。 ○内布委員  学生に説明能力が十分ない場合は、それは行えないのだと。学生にやらせてください、 と説明するのはいつの場合も学生、という前提で考えているのですか。現場の教師が説 明をする、というふうに前提として考えていたので、その辺がよくわからなかったので す。 ○竹尾座長  文章からだけ見ると、同意は学生だけか、教官が入っているかはちょっとはっきりし ません。その下の文は、「わかりやすい説明を学生ができなければ、できるように条件 を整えてくれ」と言っているようです。 ○内布委員  (4)に持ってきたということは、そういう意図ですよね。 ○田村看護課長  コミュニケーション能力の学習というのは、学内の演習等でも実際に強化を図ること も十分できることです。それはそれでやりつつも、現場で自分たちと世代が違う、価値 観も違う方々と情報を共有していく、というのは非常に学習になることだと思うので、 現場でも重要かと思います。いま、私どもが考えております、3つの水準の中に入るよ うな内容ではないということになりますので、どこか1つの項目で、そうしたコミュニ ケーション能力を十分に育成して臨ませてほしい、といったことを明示しておく必要が あろうかという気はいたします。  先ほど、補佐から、事務局の案としてはという中に、「十分な説明をし」ということ を申し上げたのですが、辻本委員のご意見からすると、「わかりやすい説明」というと ころにカギがかけてありますので、そういう意味では「十分で、かつわかりやすい」と か、「十分かつわかりやすい説明をし、同意を得て行わせる」というふうに、さらに言 葉を追加しておいたら意図が伝わりやすいかと思います。 ○竹尾座長  課長のご意見はわかりますが、内布委員の意見を聞くと、2のところは「学生が身に 付く」というニュアンスには取れないです。ここは、一般に事前に患者・家族に説明し てくださいというだけで、いまのように学生がその能力を付けてほしいというと、下の ところに「学生がわかりやすく説明ができる」というふうにないと、いまの意図として は生きないかという気がいたします。だから、両方になるかもしれません。 ○内布委員  ○を別立てで、もう1つ立てていただいてもいいのかと思います。 ○木村委員  現場がよくわかってないのに申し上げて恐縮なのですけれども、いまの説明は2つあ るのかと思うのです。事前に、そもそも始めてよろしいですかという説明と、とは個々 の処置をするときの説明があると思うのです。事前のほうが2つ目の○で、実際に処置 をする際に、うまくコミュニケーションできるかというのが4番目の(3)の話というふ うになるのかと思いました。むしろ、人間関係の中身を、具体的にはどういうことを想 定していたのか、コミュニケーションみたいなものがここに入っているのであれば、こ こでも説明ができてしまっている、ということなのかと思いました。 ○竹尾座長  人間関係でしょうか?コミュニケーションでしょうか。「きちんと説明できる」とい う言葉を入れるべきか、別立てというご意見もありますし、3のところに入れるという ことについてはいかがでしょうか。(3)のところを少し改良してもいいかという気もい たしますが。  実際には、学生は何か個々の技術を提供するときに説明をしているわけですよね、そ れをもう少し丁寧にきちんと表現するということでしょうか。内布委員、その辺はどう ですか。 ○内布委員  すぐには文言が浮かばないので、また考えていただければありがたいです。 ○田村看護課長  私どものほうでも考えてみたいと思いますが、例えば対人関係能力を育てていくとき の一つの手法として、コミュニケーション技術の訓練をする、ということはあると思う のです。「人間関係」と書いたときには、その他さまざまな問題解決能力なども含めた、 統合された結果のような気がするのです。コミュニケーションということだけではまと めきれないような気もいたしますので、この辺は少し時間を置いて、じっくり考えたい と思います。 ○濱田委員  前回のときに、私どもも随分議論しました。看護技術を演習、実習で実施させるに当 たっては、患者の背景や患者との関係性を踏まえた上で実施すること、あえて「人間関 係」という言葉にしないで、受持患者というように、対象者を明確にしようではないか と。勤務者との関係もあったり、いろいろな問題が出てくるかもしれませんが、あくま でもここでは「患者」という限定条件のほうが、学生にとってわかりやすいのではない かと考えています。  「わかりやすい説明」というのは当然の条件であって、その基本的な考え方を指導者 がどのように臨床実習で受け止めるのか、という共通理解の必要性を考えてもらうとい うのではいかがでしょうか。また、臨床実習に臨んだときに、「学生に許容される」と いう理解をするなら、学生を説得する教員や指導者がわかっていなければいけない考え 方とするのか、その辺の立場をきちんと出さないと駄目かと思います。ちょっと、前に 遡るかもしれません。  「患者の権利と安全の保障を最も優先する」という一文だけでいいのであって、次に もっと簡略に書いていくと、3の項目だけが(1)(2)(3)という書き方ではなくて、同じ レベルでもう少し具体的に書いたらいかがかと思います。 ○竹尾座長  いちばん下の「人間関係」のところを、もっと具体的にして、大きなものは最初にま とめて大原則のようなものを書くということですね。 ○濱田委員  それはそのほうが、原則論としてあると、どうしても付加しておかなければいけない ものは(1)(2)(3)とする方がよいと思います。ここの表現では、「経験させてもよい技 術」というのは、最終学年までに「経験させたい技術」ではないでしょうか。「させて もよい」というのは、許容だからこの表現になったものと思っているのですが。 ○内布委員  本日初めて出席させていただいて、いままでの議論は議事録で読ませていただいた範 囲で把握しているだけなので、もし間違っていたら言っていただければと思います。立 場は、厚生労働省看護課という形で、国としてはこういう範囲で看護技術を現場で、た とえ免許がなくてもやってもいいということで認めております、という見解を出すため の委員会と了解しています。  だから、立場は厚生労働省看護課という立場で出すということのために、いろいろ議 論してもらっているということだと思うのです。それを、きちんと言っていくというこ とで、こういう文言になっているのだろなと思っています。だから、「させたい」とい うことでは決してないのだろうと思います。「させてもよい」というふうに、公に考え ています、ということの表明だから、そういうスタンスでずっと書かれているものです ので、教育側はとてもさせたい、私に書かせたら全部「たい」になってしまうと思うの ですが、そういうことではないのではないかと思うのです。  オーストラリアのナーシスボード、これは看護課に当たる所ですが、そういう所でも 全部こういう形で出しています。免許はないけれども、学ぶ途中にある看護の学生が医 療行為を行うことについては、この範囲の行為は行ってもよい、ということをナーシス ボードがちゃんと表明していますので、それを作っていただいているプロセスなのでは ないかと理解しているのですが、そうですか。 ○濱田委員  こういう技術項目は、その原則論を書くのに「させてもよい」というふうにいちいち 付けるのではなくて、一つひとつはっきりと打ち出していいのではないでしょうか。や はり、前文があった上で、原則的に1、2、3、4、5という書き方をしたほうが理解 しやすいと思います。これは、形式論です。厚生労働省の立場で明確にすることには賛 成です。 ○竹尾座長  先生のご意見は、大原則が1つなり2つなりあって、その下にさらに細かくいくつか 付けるかということですね。 ○濱田委員  原則論を5つなら5つきちんと書いて、その上に前文があったらいいのではないかと 思います。 ○田村看護課長  報告書をまとめていくプロセスでは、それが当然出てくると思いますが、いま現在こ れをそのまま報告書にしていくというふうには考えておりませんので、濱田委員のご意 見を踏まえ、案をまとめていくときにはそのようにさせていただきたいということで工 夫させていただきます。 ○竹尾座長  この中にある原則については、皆さん異論はないというふうに伺えますが、それがう まく伝わるような表現ということのように受け取れます。もう少し工夫して「学生に」 というところをわかるように入れるとよろしいでしょうか。表現ぶりについては、少し 工夫をしていただくということで先に進んでもよろしいでしょうか。 ○濱田委員  ここの項目のどれに当たるのかわかりませんが、「学生自身の安全を保障する」とい うようなことは要らないのでしょうか。 ○竹尾座長  実習そのものについては、当然そういう配慮が入ってくるわけです。 ○濱田委員  原則論になくてもいいのでしょうか。 ○田村看護課長  私どもは、基本的に先ほど内布委員がおっしゃってくださいましたように、1回目の 検討会で、この検討会の設置の目的という形でご説明させていただきましたように、各 学校ごとに、実習の具体的な目標を定めてやっている。その結果はかなりバラつきがあ る、というような状況を、もう一度こういう時代状況の中で見直しをして、教育の質を 担保する。それが、国民に対して、ある意味で看護教育の責任でもあろうということで 出していこう、というふうに考えました。まさに、学生がどういう中身の学習を患者に させていただくのか、ということを明示することをまずやろう、と思ったところです。  濱田委員のご意見は、そうしたものを踏まえつつ、各学校が学生の健康、安全、感染 の予防、暴力を振われるといったようなこともあるかもしれませんけれども、患者との 関係の中でのことで工夫をしていただいている現実が一方であろうかと思いますが、そ こまで規定するということについては、当初は考えておりませんでした。その必要があ るということであれば、また考えなければならないと思いますが、そこは皆さんのご意 見をいただきたいと思います。 ○竹尾座長  実習そのもののあるべき論というよりは、技術で患者に侵襲が加わるようなことに対 してどうするかというようなことから始まりましたが、学生の安全も実習をやる上では 当然のことです。 ○渡津委員  案が出たときに、上から3つは誰が読んでも判断できる項目で、そうだなというふう に納得して、4つ目の丸のときに、実際に現場での判断を自分に問われている文章だな ととらえました。そのときの指標が(1)(2)(3)で、それでは何をもってこの技術をさせ ていいかというときに、身体侵襲の程度を比較したり、学生に問いかけて「あなたは、 どういうふうな知識を持っていますか」の行為を自分が起こしたりする。この学生と患 者との関係がいいかどうかを自分が、患者あるいは学生との会話の中から、人間関係の 成立を見極めることを求められているから、ここは自分たち教師、もしくは実習指導者 が問われていて4番が非常に大事な、自分たちに学生にさせていいかどうかを問うてく るものだと思いました。  だから辻本委員は、「人間関係」のところをより細かく、一つの方法論としても、コ ミュニケーション一つは入りそうだけれども、ほかにもあるのではないでしょうか、と いうことも私たちに教えてくださっているのだな、というふうに解釈して聞いていまし た。当然、これは学生たちがやっていくほうに向かって、どこまでを制限して、どこま でを実施させるかの事務局側の考え方なのだということで、私は最初からそれを意識し ていました。あまり広げないで、いまは最低限教師として、私たちがどこを問われてい るかをきちんと意見を出していくことが大事なのかということを感じました。 ○竹尾座長  おっしゃるとおり、4番目は指導する側が判断していかなければいけないことになる わけです。先生によって、ここをどの辺に置くかは少し動くかもしれません。そういう 意味で、濱田委員が最初におっしゃられたように、実習の全体のあるべき論というふう に広げますと、かなり大きくなりますので、この会の目的としては技術を安全に行う、 というところに少し絞り込んで、その先には学生の安全に関わるステップもあるかと思 いますがいかがでしょうか。そうでないと、大上段に実習のあるべき論がダーッとなっ て、大きくなりすぎるという気がします。  いま出たような意見を踏まえながらまた練っていただくこととして、次の「看護技術 の水準について」ということと、その前の頁の四角の枠で囲ってある水準1については 「基礎教育の中で行うことが望ましい」という但書きがあります。それは、3枚目に水 準が1、2、3と分けてありますから、それも含めて議論をしていただきたいと思いま す。  看護技術の水準を1、2、3と分けてありまして、修正したところがありましたが、 それに関してはいかがでしょうか。3番の「看護師や医師の実施を見学する」という表 現になっております。そして「監視の下で、患者の身体に直接触れない範囲で介助を行 う」という表現がありますがよろしいでしょうか。次の頁の、水準を3つに分けたとこ ろをご覧いただいて、もちろん前に戻っていただいても結構ですが、それをご覧いただ いて、こういう分け方、あるいは項目が足りないとか、これはこのランクではいけない のではないか、というようなご意見をいただきたいと思います。いままでの意見を入れ て、かなり修正はしてありますが、特に前の四角の枠で、「水準1の技術については基 礎教育の中で行うことが望ましいのではないか」という文言がありますので、水準1の ところの意味合いが少し強くなってくるかと思います。 ○正木委員  水準1の「酸素ボンベの操作」と、「医療廃棄物の管理」が水準1でいいのかなとい うことを、ちょっと疑問に思います。これは、水準2ではないのか。具体的な酸素ボン ベの操査は、指導・監視の下のほうがいいのではないかと思います。医療廃棄物管理に 関しては、医療廃棄物にもいろいろあるので、例えば血液や体液というものに関しての 管理が水準1でいいのかどうかということがあります。 ○竹尾座長  感染予防の技術のところと、もう1つはどこですか。 ○正木委員  呼吸循環を整える技術の、酸素ボンベの操作です。これは、皆さんのご意見をいただ きたいと思います。もう1点は、水準2の、経管栄養法を、流動食の注入と、チューブ の挿入と分けてあります。チューブの挿入に関しては、水準2でいいと思うのですが、 流動食の注入に関しては、このように分けるのであれば水準1でもいいのかと思いまし た。 ○竹尾座長  いまの、水準1でもよいか、というご意見に対してはいかがでしょうか。水準1の項 目が増えすぎるかもしれませんがよろしいでしょうか。そして、廃棄物などは水準2の ほうへということです。 ○勝又補佐  経管栄養のところは、流動食を温めて注入するということだけであれば、水準1に入 れたらどうかというようなこともあったのですけれども、実際にチューブが胃の中にき ちんと入っているかどうかという点検も含めて大丈夫かな、ということで水準2に置き ました。そのことも含めて水準1でよいということであれば、水準1に持っていっても 構わないかと思います。検討いただければと思います。 ○竹尾座長  ほかの先生方のご意見を伺いたいと思いますが、臨床の先生方はいかがですか。 ○大内委員  流動食の注入の場合は、必ず、チューブが入っているかどうかは確認してやっていま すので、この辺のところではその管理の部分も入っているかと思います。私も、水準1 に移してもいいかと思います。 ○神田委員  急性期型病院では、流動食の注入というのは、かなり困難な技術の一つだと考えてい ます。慢性期の、かなり長期間にわたってやっている方たちはいいのですが、術後だと か、急性期における流動食の注入はトラブルも起きやすい状況になりますので迷うとこ ろです。 ○竹尾座長  このようなご意見がありますが、どうしたものでしょうか。 ○田村看護課長  看護学生がやってもいいのだけれども、患者の状態に応じてこの人はやらないで、教 師や指導者の監視の下でとか、一緒にやりましょうといった判断をしていただく、とい うことにいまのご意見ですとなりますね。そしたら、水準1のほうに置いておいて、水 準2のときも当然あり得ると。それは、経管栄養の問題だけではなくて、すべての行為 がそうだと思いますが、水準1のほうに移しましょうか。 ○竹尾座長  その辺をきちっと見定めて、対処していただければよろしいと思います。 ○田村看護課長  患者の状態に応じて対処する、ということが前提ですから。 ○神田委員  同じ理由で、活動休息援助技術で、歩行・移動の介助も対象によって、配慮の仕方、 注意の向け方が全く違ってくる技術だと思います。 ○竹尾座長  これは、水準2にもともと入れておくべきでしょうか。水準1では、単独で実施でき る、というところでみんな引っかかって、危ないと思われるのかと思います。単独とは 言っても、勝手にやってもよいという意味ではないのです。 ○大内委員  「患者の状態によって」という点が重要だと思うのですが、ほかの食事の介助にして も、清潔にしても、術後の患者の後に清拭をするとなれば、水準1の範囲ではなくて水 準2ではないか、という形になりますので、水準1、水準2、水準3のところの文言の 整理かとは思います。 ○竹尾座長  表現の仕方が、状態によって水準1でもあるし、水準2でもあるしということで、そ こがうまくわたるところが、状況によって起こってきます。この分類が独り歩きして、 水準1に入っているからこっちだ、水準2だからあっちだ、というのはちょっと怖い感 じがします。 ○濱田委員  1頁の最後の(1)(2)で付加条件がありますから、どこにあっても状況によって判断す るのでいいのではないかと思います。 ○竹尾座長  先生方がちゃんと見ていて、そう簡単に「いいよ」とは言わないと思いますが、そう すると、いまのような置き方でも、その運用は少し流動的になると。 ○國井委員  置き方の分類の仕方では、そういう段階でいいのかなと思うのです。1頁の枠のとこ ろで、「水準1の技術については、基礎教育の中で行うことが望ましいのではないか」 という表現は、ちょっとおかしいかなと思います。すべてこの3項目は望ましいわけで すけれども、こういういろいろな条件が付くということなので、これを書かれてしまう と、臨床では非常に困るのではないでしょうか。 ○竹尾座長  水準1はやるけれども、他はやらなくてもいいというようになるとちょっと困ります。 その辺の説明はありますか。 ○田村看護課長  私どもでは、まさに学生に許容される基本的な技術の整理ということで出させていた だいているわけです。教育の目標になり得るのか、というご意見等もありました。また、 全体としていま私ども看護職員の臨床技能の向上に関する調査検討を2年がかりでやり たいということを考えていたこともありまして、例えば水準1とか水準2というふうに 分けたもののうち、ここまでは基礎教育で必ずやってください、というようなことが言 えるのであれば、それを受けて卒後の教育のあり様を考えることも可能かと思ったもの ですから、前回のご意見に触発されて少し書き込んでみました。しかし、これはこれで そういうことではないということであれば、そこを消すことは一向に差し支えないです。 ○竹尾座長  水準1の技術は基礎教育で、水準2と水準3はどこで研修するのだということになっ てきますから、結構厳しいものがあるかという気がします。ただ、意図するところは、 確かに基礎教育でどこまでやることが望ましいか、というレコメンデーションはなるべ く出したいということです。ミニマム・リクワイヤメントは出したいということなので しょうが、いかがですか。  もし、水準1が望ましいということですと、水準2はこれでいいですかということも 出てくるかと思います。差し当たっては、水準を分けるだけに止めますか。 ○田村看護課長  むろん基礎教育の中でも、水準2の中身については、既に教育の中で取り組んでいた だいているものもありますから、水準1だけです、というふうに言うのもなんだなとい う気持も実際のところあります。そこのところは、議論の観点をちょっと提示してみた というところです。 ○竹尾座長  この一文が付きますと、思わぬ波及効果がありそうですね。 ○田村看護課長  削除をしていただいても。 ○竹尾座長  書くのなら、もう少し時間をかけて、どの項目かを皆さんが納得いくまで議論したほ うがいいかもしれないという気がいたしますが、いかがでしょうか。ちょっと、ここは 迷いますね。いま、いくつか挙げられました水準の項目については、このほかに何かあ りますか。 ○渡津委員  先ほど正木委員がおっしゃった、酸素ボンベの件ですが、現実に臨床で学生が酸素ボ ンベに当たる機会は多いのでしょうか。中央パイピングがほとんどで、流量については ナースと共に最初確認していますが、酸素ボンベになると、国立では療養所等で、患者 さんが生活範囲の中で使われていることが多く、学校によっても差があります。ボンベ 自体を学生だけで扱うということは少ないかと思うのです。それで、意見が出ているの かと思うのです。 ○神田委員  私どもの医院では、急性期の看護のときで、術前・術後の看護で、術後に患者を迎え に行くときなどに、酸素ボンベの残量があるか、というようなチェックを実習の中でや っているようです。 ○渡津委員  それを、水準1、水準2と考えた場合はどちらになりますか。 ○神田委員  私としては、水準2かと思います。コネクターがちゃんとあるかとかその辺の点検を しますので、ナースと一緒にやらせています。 ○竹尾座長  水準1ではない、それは水準2のほうに移したほうがいいということですね。 ○神田委員  はい。 ○竹尾座長  そこは、よろしいでしょうか。 ○正木委員  最初にもう一つ提案させていただいた医療廃棄物管理ですが、これはちょっと幅広く 解釈できるので、先生方のご意見を伺いたいと思います。 ○内布委員  医療廃棄物の取扱いについては、水準1でなければならないと思うのですが、管理と なると水準2か水準3になると思うのです。ただ、取扱いは水準1でなければならない、 知っていてもらわないと、また実際にやってもらわないと困るし、実習中はそれを実行 してもらわなければならない。それはやってもらわないと困ることなのです。 ○竹尾座長  「取扱い」というふうにして、もし「管理」と入れるのなら水準2とか。 ○田村看護課長  むしろ、「ねばならない」のところの「取扱い」というふうにしましょうか。 ○竹尾座長  そうですね、いまのご意見のところはそれでよろしいですか。水準1に残しますが、 「取扱い」に変えるということです。流動食は、水準2に残すということでよろしかっ たのですか、それとも水準1でしたか。 ○田村看護課長  流動食の注入は、水準1に行きます。 ○竹尾座長  それは水準1にして、同様に歩行と移動の介助も水準1にするということでよろしい ですか。いままでに指摘されたところは、それでよろしければ、次に進ませていただき ます。  次は、「兵庫県立看護大学で行っている採血・注射演習の現状について」ということ で、内布委員からご説明をお願いいたします。 ○内布委員  演習というのは、看護教育の中では大事な部分です。実習の現場に出る前の段階で、 必ず講義と演習という段階が必要になってきて、演習で教員がモデルを示しながら、そ れを何回か訓練するという段階があって、そして初めて臨床で行うというように段階的 に行われていると思います。  そうなのですが、ほとんどの学内での演習は、患者さんがそこにはおられませんので、 自分たちの身体を使ったり、最近は優れたシュミレーターも出てきてはおりますが、人 形を使ったりして、現実には訓練をしています。しかし、学生の要望などを聞きますと、 直接身体を使って体験するものと人形を使ってするものとでは格段の差があり、やはり 身体を使ってやることが可能であれば、教育効果は非常に上がるであろうと思いますし、 そのことが卒後の患者への看護の質を担保することにつながるのではないかとも思いま す。  ですから、教育としては、できるだけ実際の身体を使って演習をする、ギリギリのと ころまでやれたらいいなと思いますが、それをする上では、学生の人権ということの考 え方もしなければいけないと思っています。皆さんがそうではないと思いますが、私も 鈍感なときがあって、ヘルスアセスメントなんて、自分の身体を見せるのは何ともない だろうぐらいに思って、10年ぐらい前からヘルスアセスメントの講義は60時間入ってい ますが、ずっとお互いに身体をみていきます。  例えば、学生の中には乳がんの患者さんがおられることも考えておかなければならな いと思います。そのような疾患がない場合でも身体を見せたくないという学生はいます。 教育を受ける権利はありますから、その権利を保証しながら、学生の権利をなおかつ保 証することがどうしたらできるかを事案ごとに考えてきた経緯があります。ですから、 きちんとした法則性があって、自信を持ってやっているわけではありません。ただ、そ ういうことを考えなければいけない時期に当然なっています。  例えば、聴診のときに胸部を見せたくないと。最初の段階で言ってきましたので、「 分かりました、それならパートナーになる人との調整が必要ですね。あなたは見せなく てよろしい。ただ、パートナーがあなたを見られないので、見せてくれる人と組むこと になります」と。自分は見なくてもいいから見せてもいいという人がいれば、それで組 ませればいいわけですが、たいがいはそうではないので、見せたら、自分も本物でやり たいと学生が言った場合は、その学生は違う学生と組む。そうすると、この学生の相手 がいなくなってくる可能性が出てきます。そのときにはその学生は、最低線を保証する のがシュミレーターということになります。自分は見せないが、他人のは見たいという ことですから、最低限保証するとなるとシュミレーターでやっていただくことにならざ るを得ません。その学生の場合は、ほかの3人組のトライアングルで、ほかの学生が「 いいよ」と言ってくれて見せてくれたという経緯がありましたので、シュミレーターで なく実際の人間でやりました。  やったら、胸部の次に腹部ときたときに、その学生が、「もう構わない、見せてもい い」と私に言ってきましたので、普通の学生のように扱いました。何かあるのかなと思 っていましたら、何もなかったのですが、ただ見せたくなかったようです。でも見せた くないというのも権利としては認められるので、そういうことがありました。注射の場 合もそういうことがありますし、すべての演習でそういうことが起こってくると考えま す。  注射などの場合は、自分の人体提供の拒否権利以外に、安全を守るという事故が起き たときの防護策をどうするかについても考えなければいけないので、身体を提供するこ とはオーケーだが、事故が起きたときにどう保証していくかという考え方もしなければ いけません。  学生がそれぞれ入っている保険がカバーしている範囲は、登下校中の事故で、学校の 正規の演習とか授業中、実習中の事故ですが、医療機関等々に実習している間も、もち ろん事故が起こった場合、もらえるようになっています。例えば、針刺し事故などが起 きたときには、B型肝炎の検査をしてワクチンを打つのに数万円かかりますが、いま学 生が標準的に入っている保険ではそのお金は出ません。大学院生に関してはウイルとい う保険がありますから、ウイルに入ってもらっています、保険料を払う、払わないは本 人の選択ですので、ウイルに入ってもらうにしても、入る学生と入らない学生とが出て きます。そういうことがありますので、全員に保険があるわけではないという状況で演 習をせざるを得ないということです。  そうしますと、現実的には正規の授業時間内には行えないということになってきます。 私どもも学生から非常に強い要望があったものですから、正規の時間内にこれをすると 保険が利かないので、責任をどこに持っていくか、お金は誰が出してくれるのかという ことになるのですが、学生が希望してやることに関して、私たちは看護師の免許を持っ ていますので、例えば、2人の学生に1人の看護師が付いて、きちんと安全管理をする 自信はあります。自信はあるので、その安全管理をすることに関しては保証するが、も し万が一、事故が起きた場合は私たちがお金を出すわけにはいかないので、学生が自分 でその後の処置をするという約束をしてくれるなら、私たちは課外授業で、正規の授業 ではない形でそれを提供することに関してはやぶさかではないということを学生に言い、 学生との間での取り決めで、3頁目にある簡単な誓約書を作って、正規の授業外で実施 せざるを得ない状況になっています。  針刺しで事故が起きた場合は、学生が自分で検査をし、ワクチンを打つと言ってくれ るのであれば、私たちは見ます。そうでなければやってあげられない状況が出てきます。 これでいいのかどうかも本当に分かりません。しかし、今の教育をする側の立場で、こ の学生の希望を実現させようとすると、いまのところ、私はこれしか方法が思い付かず、 これでやっているのですが、これが問題だと言われたら問題かもしれません。問題かも しれませんが、最大限これしかなく、採血の実習は、ほぼ100%の学生に自分たちの身 体を使ってやらせています。そのあと学生は実習に行くのです。  この間、4年生全員が集まる機会があったので、採血の実習をしたことがある人を聞 きましたら、臨床実習では誰もやっていませんでした。その代わり実際に人体を使う前 にやる演習に関しては、5、6回、シュミレーターがボロボロになるぐらい、ボランテ ィアの看護師を10名ぐらい来ていただいて、院生のティーチング・アシスタントとボラ ンティアの看護師、私たちとという形でかなり大人数で学生の演習を見ています。  演習のやり方がそこに書いてありますが、薬液のチェック、筋肉注射のチェック、静 脈内採血のチェックなどを何回も繰り返し練習する演習があって、そのあとに2対1で 見るということです。学生は実際に自分の人体を使う前までには、手順は頭に何回も何 回も叩き込んだ状態では来るので、2対1で見て、まず事故が起こらないだろうという ことで、私たちは引き受けてやっています。いまのところ、そういう不都合が起きたこ とは1度もありませんが、こういう形で学生の権利を守っています。  技術というと、ヘルスアセスメントとか静脈採血の例ですが、例えば、コミュニケー ションの例でも、非常に厳しい事例があります。例えば、ロールプレーをするときに、 完全に場面が設定されていれば、特に自分の状況などを出す必要はないのですが、場合 によっては、実習や演習の中で自分の状況を語らせるという授業が行われていることが あって、教員はあまり権利を侵害しているという意識はないのだと思いますが、それを 行った場合、無理矢理話させられたと思っている学生がいることが、私たちの大学の自 己点検の調査で分かりました。そういうこともありますので、ロールプレーとかコミュ ニケーションの授業でも、非常に人権というのは問題です。  私の担当ではないのですが、自分の生活体験を材料にして話をするといったことが、 授業の中で演習で行われている場合、自分の生活体験の中に、非常にトラウマを伴うよ うな体験をしている学生がいて、そういうことを話さざるを得ない状況に陥らされると いうことも人権侵害に当たります。  私の授業の中のヘルスアセスメントでは、ヒストリーテーキングをやっています。そ れをやるときには、相手になった人は病歴等々を話すわけです。胃が痛くなり、ストレ スで、そのストレスの原因は何でなどといったことを患者から聴き取るわけですが、そ のときも非常に人権に注意をしなければいけません。ヒストリーテーキングを取ってき たものをレポートとして出させますが、もちろん名前等々は全部白紙の状態にして、相 手に対して話したくないときは話さないで下さいとお願いして先に進みます。相手にな る方にもインフォームド・コンセントをとらせます。実際には自分の親戚とかお友達と いう身近な人に学生はお願いしているようです。その方にまずインフォームド・コンセ ントをとって、話をしている途中で「やめたい」と言われたら、途中でやめるというこ とを事前に説明をしてやらせます。名前は全部抜いて書かせますので、途中で止まって いるものももちろんあります。集めたものも一切コピーをとらないという約束をして、 必ず学生に返して、処理の仕方もシュレッダーをかけるとか、そこまできちんとオリエ ンテーションをして、ヒストリーテーキングをさせています。  1994年からこの授業を始めましたが、最初のころは私も権利ということに鈍感で普通 にさせていました。 読んでいましたら、学生も権利意識に鈍感で何でも書いてくるので、読んでいて怖くな ってきて、2年目に、ここまで書かせてしまうとまずいというか、書かせて読む自分が いるわけですから、これは権利を侵害することになるなと思いましたので、その次から は細かい説明を行い、権利を保証するような手立てをしました。学生も教員も権利に鈍 感で、随分反省させられました。  そういうことがあって、演習や授業の中でも、かなり学生の権利を細かい所で見てい かなければいけません。実習の現場での学生の安全の保障などという点でも一緒かなと 思いますので、学生の学ぶ権利は保証しながら、なおかつ、侵害がないという状況をど うやって保証していくかも同時に考えなければいけません。患者にお願いするのでさえ 大変なのに、こちらの権利もあるので。看護教育を狭い範囲でやって、なおかつ、技術 力は要求され、教育はしなさいと言われるのは、大変厳しいと思うのですが、やらなけ ればいけないのだろうと思っています。 ○竹尾座長  大変貴重な経験をお話いただきましたが、先生方、いまのご説明に対して、コメント、 あるいは質問がございますか。 ○内布委員  資料の1頁目の2の下から6行目の「学生B」と書いてあるのは「学生A」の間違い です。 ○竹尾座長  これは、例えば、実際に注射の技術を要求されるときに、どのように演習をし、どの ようにして実習の場に連れていき、体験させるかということにつながると思います。簡 単に演習で「練習してください」と言っても、なかなかそう簡単にいかないこともあり ますが、この辺はいかがでしょうか。 ○正木委員  学生の権利ということと、もう一つは臨地実習に出る前の演習でかなり技術力を高め ておくという学校側の責任に関してお話してくださったと思います。そのときに正規外 に置かなければいけない、そこは仕組みとして何か保障してほしいですね。 ○内布委員  そうでなのです。私たちもすごくしんどいですよね。夕方からやるのですが、2対1 ですので、100人学生がいますから、1人に20分かけてやるとして、教員はうちのセク ションは5人しかいませんので、その人たちを全部スケジューリングして、次々に来る のです。それを2対1でずっと見届けるのですが、大変なのです。ですから、それは本 当にいい形ではなく、どうしたらいいのかなと思います。皆さんはどうやって解決して おられますか。 ○國井委員  どの教育機関でもそういう状況ですか。 ○内布委員  どうなさっているのかは、私は知らないのですが、どうでしょうか。 ○竹尾座長  私の経験ではありませんが、いかがですか。 ○渡津委員  「正規の授業でない」という言葉自体が納得できなかったのですが、第1回で発表し たように、演習で強制するものではないので、お互いが同意を得られたら行い、どうし ても嫌な場合は人形を使って時間内で教官がフル活動をして行うようにしています。も しかしたら、私はえらいことをしているのかなみたいなことを話を聞きながら思ってい ます。保険も確かに全員加入していますが、保険の適用ではないからということですね。 ○内布委員  学生の保険は、いまのところは標準的に全員が大学生になったら入る、全員に保障さ れている保険は実は針刺し事故などをカバーしていないのです。ウイルはカバーしてい るので、ウイルに入っている学生についてはやれるのですが、全員は入ってません。 ○渡津委員  私は入学のときに、学生にも父兄にも、学校としては強制はしませんが、そういう保 険への加入を事前説明をきちんとした上で、ほぼみんな入っていただくことを前提にし ないと技術教育ができないのでしております。  採血は前回のときも言いましたが、臨床は採血の針を刺す行為自体が初めては困ると 思います。血管君は確かにいいシュミレーターですが、最終的にその方の反応を見るに は、卒業間際には採血ができるぐらいにしたいということが狙いで、現実に学校で学生 同士させています。それも採血ではなく、血沈のデータの検査のことも考えて、自分た ちの健康管理も兼ねられるから、そこも含めていいと思ってやっていますが、徹定的に 教官も付きますので、事故としては特に何もありません。ただ「正規の授業」という言 葉がとても気になりました。近畿管内の国立の専修学校では共通できるところまではや っていこうということでやっています。 ○竹尾座長  いまの先生の所は、そういう状況で演習をして、実際に臨床実習の場では採血をほと んどの学生はやっているのですか。 ○渡津委員  臨床のほうの了解も得られた場合で、血糖測定等で患者の日内変動がありますが、そ ういうときに学生自身が指導を受けながらやることはあります。そんなにたくさんの採 血をすることはチャンスがないのでできません。 ○竹尾座長  全員が経験を持つというほどまでにはいかないということですか。 ○渡津委員  はい、そうです。 ○内布委員  学生は血糖検査はやっていますが、血管から採るというのは、この前たまたま聞きま したら、今年の学生は病院実習ではやっていませんでした。演習ですごく一生懸命やっ ているのですが、実習ではやらないという現実はあるようです。  注射の問題だけになっていますが、例えば、導尿、浣腸をどうするかという話になり ます。それは私も答を持っていないのです。患者はそのことが自分の健康回復につなが るという前提があるから、一時的に我慢することを受け入れます。しかし、学生は何も ないわけで、希望するとしても、例えば浣腸をやらせていいかどうかはどうだろうと思 います。やりたいと言ってきた学生もいましたが、まだやっていません。  実は胃チューブの挿入は数年前までやっており、みんな涙を流しながら、ゲホゲホ言 いながら、胃まで入れて、空気を確認してというのをやっていました。それをやらなく なったのは権利云々の問題ではなく、胃ろうがものすごく普及してきてしまったので、 胃チューブを臨床で使う頻度が極端に落ちてきたのです。演習でここまで頑張ってやる 必要性があまりなくなってきたので外しました。それは権利云々の問題ではなかったの ですが、いまのところは陰部とか、非常に羞恥心を伴う所ようなものに関してはやって いません。そこで区切りを付けています。チューブは口ですから、採血とか口だったら、 とりあえずは演習で取り上げてもということでやっていましたが、何を基準に線を切る のかということも分かりませんし、その辺はたぶん皆さんは試行錯誤でやっておられる のかなと思います。 ○正木委員  私の所も正規の授業の中で学生同士が採血を行っています。その場合の保険はみんな が入る学校保険と看護学生用のウイルで、学生が個人で入るかどうかを自己決定し、学 生が個人で支払うのです。ですから、学校側としては強制はできないものですが、何か 事故が起こると困るので、半ば全員が入ったことを確認しつつ、正規の授業でやってい るのが現状です。  本当に学生の権利ということを中心に考えると、どうしてもその部分は何かしら整理 をしておかなければなりません。いまは本当に学生が全員任意で入ってもらっていると いう前提条件で正規の授業内にできているだけで、もし学生が「私は入りません」とい った場合、正規の授業でやって事故が起きたときには、確かに保障をする述がなくなり ます。 ○内布委員  もう一つは、事故が起きた場合、B型肝炎の検査は相手方もしなければいけません。 キャリアであることが暴露されてしまうので、プライバシーを守る権利もあるのです。 C型であってもB型であっても、採血によってそれが他人に分かってしまうということ が、そこで起こってくるわけで、そのことも了解してくれということを、このときには 言っています。それの了解もあるので、保険でカバーできて、「いいですよ、採血して ください、ワクチンも出しますよ、お金を出しますよ」と言われても、相手方がキャリ アであることが暴露されてしまうことについては、どうするかという問題があります。 エイズかもしれませんからね。 ○竹尾座長  そうですね、肝炎のキャリアということもあり得ますよね。 ○内布委員  そこを了解した上で引き受けるのですよということを、はっきり学生に言って、これ をやっています。 ○竹尾座長  臨床の先生方はどこまでを演習で是非やってほしいというのはありますか。 ○大内委員  具体的に何をということは今ちょっと出ませんが、演習で取り組めるものは是非お願 いして、ただ、演習したことが実習場で全て体験できるかというと困難な面も多々あり ます。 ○内布委員  新しく入ってこられた方が、そういう経験がなくても大丈夫ということでしょうか。 ○大内委員  それは卒後の教育の中で1から教えるという形で進めているところです。 ○神田委員  私の病院では4月の採用直後のオリエンテーション研習の中で、注射器の取り扱い、 筋肉注射、採血、胃液の介助と管理については、そこで必ず押さえています。何も経験 をしていない、人体への手技をしていないということを前提にやっておりまして、実際 に研修生同士を2人1組に指導者1名という形でやっております。しかも看護学校と同 しように血管君を購入して実習のない新人にはモデルでやって、なおかつ、そこでやっ た上で、実際やるという形でやっています。採血をしたものは健康管理というこで、肝 機能などの検査に回しています。 ○竹尾座長  ほかに何かこの件に関してございますか。演習は確かにやっていく。しかし、実際に はどこまでやるかという問題ですかね。学生の権利の問題をいま言っていただきました が、いかがでしょうか。 ○内布委員  伺っていると、学校側が頑張ってそこまでやる必要はないというように受け取れます が、病院側はそれでよろしいのですか。 ○神田委員  従来がそうだったので、現状はやらざるを得ないということですか。 ○竹尾座長  つまり、やったことがなくて入ってきてしまうと。 ○内布委員  私は現場からはできればそこまでやってもらいたいという声を現実には聞いているの で、それもあって、学生が希望してきたときに、ではやろうということになったのです が、もし現場がその必要がないのだったら。 ○國井委員  そんなことはないと思います。協会の中には、いわゆる新卒者の技術力があまりにも 臨床の要求水準と乖離が大きく、そういうことで卒後研修の制度化などを求める声も強 まっているので、私たちは1つ実態として、本当に基礎でこれ以上はできないのかとい う疑問もすごく感じています。いまやっているのは現状ですが、ものすごい臨床にいろ いろな問題を生んでいると思います。 ○内布委員  結局どんどん後回しになって押し付けていっていると見えるのです。ですから、でき るだけ現場に押し付けないように努力をしようというつもりでやっていたのですが、聞 いていると1人で空回りしていた感じです。 ○大内委員  臨床では日頃の業務と患者さんの了解と学生の知識といろいろ確認しての実習になる ので、なかなか進まない状況です。 ○國井委員  今回、学生にこれだけのことはしてもいいよという整理がついて、ある程度そのこと を共通認識して、もちろん患者の同意とか、その辺の権利は尊重しながら、今のまま変 えないのではなく、臨床側も、もう少し改善への認識を持つことが必要なのではないで しょうか。 ○竹尾座長  そうですね、基礎教育でやれることはやっておくほうがいいのは当然なのかもしれま せんが、例えば注射とか採血とかを演習で経験してこいと言われると、相当大変なこと という感じを持ちます。その辺の線の引き方ですが、いかがでしょうか。 ○川原委員  私も時間外に採血の演習をしておりまして、いつも何かあったらどうしようという不 安の中でやっております。今回、内布先生のお話を伺い、こういう形もあるのだなと大 変参考になりました。 ○内布委員  でも、新人の看護師にしても権利があります。それは大丈夫なのですか。自分の身体 を使ってする義務はないですよね。もちろんしたほうが望ましいし、そういうのは常識 だと思っていましたが、自分の身体を使って自分の看護技術を磨く義務はないから、拒 否する権利はある。それは別に学生だけではなく、新人で入ってこられた看護師が、も しお互いにやることを拒否なさったら、それはどうなさるおつもりですか。 ○大内委員  私の経験ですと、拒否するということはありません。やはり自分たちはこれからお仕 事に臨むという形の中では前向きな姿勢でやっていますから、お互いに新人同士でやっ たり、あとは先輩などが協力して腕を貸してくださるという形でやります。 ○竹尾座長  いかがでしょうか、客観的に新人ナースになっても、自分の採血をされるのは嫌だ、 それはできないというようなことで、無理にさせることは確かにできないかもしれませ んが、どうですか。大変大きな問題を含んでいて、特に身体侵襲が大きい演習について は、今まで不安ながら何となくやってきたことを、もう少しきちんと考えなければいけ ない。そんなに簡単ではないという気がしますが。 ○渡津委員  正規の時間外にされたものは、評価としてはみなしていないのですね。 ○内布委員  みなしていません。 ○渡津委員  本当にボランティア的なものですね。 ○内布委員  それも説明しています。 ○渡津委員  ここに誓約書がありますが、これは学生が「私、学生何々の責任の下に適切な事後処 理を行うことを約束します」ということは、学生自身が自分でしていくということです ね。 ○内布委員  自分で書いてきます。これは雛形で、見せますが、学生は自分の直筆で書いてきます。 ○渡津委員  実際にこういうことはあったことはないのですね。 ○内布委員  ありません。ありませんが、学生はこういう形で私たちに頼みにきて、みてもらいた いと言って来ます。 ○渡津委員  私が学生でこれを書いたら、自分で何をするのか分からなくて、すごく怖いのですが。 ○内布委員  それは事前にこういうことが起こり得るということを説明しています。これが正しい とは思っておらず、不完全なのですが、事前に全部C型、B型肝炎、またはエイズが暴 露される可能性もあるということも含めて、全部説明をしています。 ○渡津委員  適切な事後処理、速やかに受診をし、かつ、医療の受診行動を起こしますということ ですね。 ○内布委員  そうです。検査をして、その結果に基づいてワクチン等の処理を受けますということ です。 ○竹尾座長  この件については、木村先生、何かコメントがございますか。 ○木村委員  自分の頭の中でよく整理されていないのですが、患者との関係で問題になるのかなと 思ったのですが、この会で学生同士のものも含めて議論する必要があるのでしょうか。 そこがよく分かっていないのです。 ○竹尾座長  演習に入ってきますと、お互いを相手に演習する。自分も演習の対象になるというと ころが出てくるのです。自分も含めて演習をして患者の所に行ってお願いする、自分は 嫌だというときに、どのように考えたらいいのかということです。 ○木村委員  そうすると、法的な整理の場合にも、学生同士の場合も含めて整理する必要があると いうことですか。 ○竹尾座長  そう思います。 ○木村委員  分かりました、そのこと自体が分かっていなかったものですから、改めて考えさせて いただきたいと思います。 ○竹尾座長  この辺、看護職としては、もう少し法的な立場でどこまで、どうしたらいいのか、ど ういう整備をすればできるのか。きちんと考えておくべきでしょう。身体侵襲を伴う演 習については、もう少し整理をしなければいけないと思います。 ○田村看護課長  患者との同意の件の資料3をお願いします。 ○竹尾座長  次に進みます。次は臨地実習における患者の同意等について委員の意見をまとめた資 料がありますので、事務局から説明いただいて、神田委員からの話をいただき、さらに そのあと議論、説明、議論というように進めさせていただきます。 ○勝又補佐  それでは、資料3で前回の委員の先生方からいただいております「患者の同意等につ いて」ということでまとめましたので、それを発表いたします。同意書を交わすことで 学生の要求にすべて応じなければいけないと思ってしまうために、口頭での承諾が気軽 でいいという患者からのご意見もあり、特に高齢者に多いということ。  また、西澤先生からですが、「以前の手術同意書などは、何があっても文句を言わな いということを、患者に誓わせるものだったのかということで、とても反省をした。し かし、だからと言って、口頭でよいということにはならないので、現在、口頭で説明が なされている内容をそのまま文章化することを考えるべきである」というご意見です。 それから、「説明に対して納得した上で患者も権利を行使し、嫌なときは拒否すること を同意する。そのようなあり方の実践方法を検討すべきではないか」ということ。「同 意書の記載は求めず、口頭での承諾であるが、説明者と説明内容、何について同意が得 られたのかなど、記録に残すようにしている」というご意見もありました。「患者自身 は、口頭での同意を希望しても、家族等のニーズは異なり、同意書は取っていたのかが 問われる場面もある。家族を意識した行動が問われる時代になってきている」。「在宅 看護の実習時には利用者側から学生の同伴訪問に関する依頼書を求められ、実習前に学 校から文書を配布している所もある」「ケーススタディの対象となる患者に対して事前 に承諾書を記載してもらっている所もある」「看護師が患者援助を行う際に、十分な説 明をせず、同意を得ていないために、現場では小さな軋轢を生じている。私は何をする 人なのかということをきちんと患者に理解してもらうことが大切である。教育の中で重 点を置いてもらいたい部分でもある」「採血等前日にゆっくりと話して同意を得た場合 は、学生の実施が円滑に行える」というようなご意見をいただいております。  私どももいくくつかの養成所、関係団体などにもお願いして、すでに同意書を取って いる所があるかどうにかについて、いろいろご意見を聞きました。1つは東京都立の看 護学校の副学校長たちが集まっている検討会の中で、すでに「倫理的配慮のガイドライ ン」というものを作っておられるということで、これについては神田先生のほうが詳細 にご存じですので、少し報告していただきたいと思います。 ○神田委員  同意書ではありませんが、説明書を渡していることがありますので、少しお話をさせ ていただきたいと思います。私どもの病院の隣に豊島看護専門学校があり、ここを主た る実習病院として受けています。この学校は平成16年に都立の板橋看護専門学校と統合 されるということで、いま閉校に向けて準備をしている段階ですが、その整理のときに 多くの文書の中に、かつての卒業生が書いた事例のまとめ、ケーススタディがたくさん 出てきました。  それを読んでみると、患者の本当に細かな情報まで書いてあって、もちろん匿名では ありますが、知る人が見れば誰かが分かるような内容のものもあったということです。 それを見ているときに、教員のほうが、患者を受け持たせてもらうことについては口頭 であれ、承諾を得ていたが、こういう形でまとめて記録に残ることについては、もしか したら患者は知らないのではないかということに思い当たって、このままでは良くない だろうと、ケーススタディをとらせてもらう患者に、まとめさせていただきたいという 説明をしたいということが、去年の春あり、私どもの病院にその話がありました。  私たちの病院も研修の目標の1つに看護倫理を置いていたときでしたので、これはと ても大切なことだから、是非説明文を渡すなりして、患者の承諾を得ましょうというこ とで、説明文を渡すということを行いました。豊島看護専門学校は、ほかの病院にも話 を進めてそのことをやっていったのです。  豊島看護専門学校は、現在3クラスあって、いくつもの病院に入っています。複数の 学校の入っているある病院では、それは困りますということで説明書を渡した病院と渡 さなかった病院があると聞いています。副校長会でその話をしたところ、これはとても 大切なことだから、都立看護専門学校全体で説明文を渡していこうではないかという話 合いがなされました。  その話合いの中で、ケーススタディをまとめるときだけではなく、受け持ちをさせて いただくときにも、その説明をやっていくのが本来の倫理的配慮になるのではないかと いうことで、話がまとまったのが1月の初めです。そういうわけでガイドラインができ、 資料として添付しましたが、1月14日修正ということで、このガイドラインができまし た。  ガイドラインについては、都立看護専門学校の校長会の承諾も受け、できるだけ早急 にこの方法でいきたいということで、現在、検討が続いています。ケーススタディの実 習については、実際に使いましたので、文案ができていますが、受け持ち患者について の説明は、まだ臨床とのやり取りをしている段階で、案というところまではいっていま せん。  その話の中で、実習を受ける施設によって、かなり反応が違うというか、いろいろな 反応があって、最終的には、一番下に四角で囲ってありますが、「具体的方法について は事前に実習施設と話し合っておく」という但書が付いています。  ただ、私たち臨床としても、できればこういう形で患者のきちんとした了承を受けた 上でやっていきたいのですが、施設の中では同意書を取ると強制になってしまう。サイ ンをした方が学生を受け持ったから、何でも言うことを聞かなければならないのではな いかという脅迫的な意味を感じさせることを心配して、現在のところは説明文を渡し、 説明文の中で気になることがあったら遠慮なく申し出くださいという意味のことを入れ た形にしましょうというところまで話が行っている状況です。できれば年度の変わる4 月からは、これを実践していければという方向で現在話し合っている段階です。 ○勝又補佐  続きまして、資料3−(3)ですが、これは京都府の看護学校の先生たちが集まって、 一緒に勉強会をしているところで、京都府下のある一つの看護学校、と実習施設で、現 在検討中の「同意の確認書」です。これについては、1番に書いてありますように、看 護教育の必要性をご理解いただきということで、患者に対してここに書いてあるものを 見せながら説明をしています。2番目には、不都合がある場合は、患者にお断りくださ いということが明確に書かれています。3番目には、受け持ちを中止するという判断も 取り入れますので、よろしくお願いしますということ。4番目に、情報の保護に努めて、 患者個人が特定できないように伏せていろいろなものに対して使用させていただきます と。こういったことをご理解、ご了解くださった場合には、同意をいただいたというこ とで記録をさせていただきますといったものを、患者と交わすこととしております。こ のようにこの学校と実習施設においては、この4月から同意の確認書を活用していくこ ととしております。 ○竹尾座長  いまの説明について、何かご意見がありましたら、お願いいたします。 ○木村委員  質問ですが、3−(3)で、「同意の確認書」という名前ですが、4月から同意書にな るというのは、具体的にはどういう違いがあるのでしょうか。 ○勝又補佐  その場で説明をするときに、同意の確認書というものを、患者に見せて、こういうこ とをやりますというのを、その場で話をしているようですが、同意書というのは、形式 に基づいて判こを取り交わすなどということも考えておられるのですか、同意いたしま すとか、嫌なときはお断りしますということが、ちゃんと誓約書みたいな形で書かれて いるといったものを想定しているのでしょうか、詳細なことは分かりません。 ○木村委員  申し訳ありません。私はうっかりしていましたが、この最後はご本人のサインではあ りませんね。それがないということが決定的に違うということですね。 ○勝又補佐  はい。 ○竹尾座長  先生方で実習のときの同意書みたいなものを取り交わしていますか。 ○内布委員  同意書は、私も実習では必要だと思います。やはり取る方向で考えなければいけない と思いますが、私たちの所は外来受診過程体験実習というのを初期のころにしています。 それは取るという形よりは、外来にこられる方ですから、A4の半分ぐらいの用紙に、 大きな字で「こういう実習をしています。受診過程に付き添わせていただいて、患者の 体験を一緒にしたい。お断りになってももちろん結構ですし、お断りになることで不利 益を生じることはありません」というのを書いて渡し、それは差し上げます。責任者の 連絡先は書いてあります。患者からは口頭で返事をもらっています。サインはしてもら っておらず、それを渡して、責任者の所在をはっきりさせた状態、患者にはそれを渡し た状態で了解を取って動いています。それは外来に来られた方なので、すぐその場で取 らなければいけないので、そのようにしています。  入院中の患者に関しては、これに準ずるようなものが必要なのではないかと思います。 現実に患者から文書も取っていないのに、受け持ちをされ、非常に権利侵害だと言われ たことは、今までは1度もありませんが、途中で外してほしいと言われて、外した事例 は過去に1、2例はあります。 ○竹尾座長  同意書は必要ではないか。ただ、そのいただき方は、どういう形が患者がびっくりし ないで、驚かないでもらえるかということですね。同意の確認書には、そういうニュア ンスが多少あるのでしょうか。サインをして、「何でも言うことを聞きます」というニ ュアンスを少し和らげたのでしょうか。 ○内布委員  何をされるかが分からないので、同意のしようがないというのもあります。実習の場 合は教員が1カ月ぐらい前から病棟に入って、患者の様子とか、自分の受け持ちではな いが、看護師と一緒に動いて、その病棟で事前の研修をするのです。そのときに入院期 間が短いので、どんどん変わっているのですが、実習の時期までいらっしゃるだろうと 思われる患者で、ケアが適当にあって、わりと本人がしっかりしておられてという方に 声を掛けて、こういう内容の実習なのですが、聞いてもらっていいですかという形で承 諾を取っています。紙だけの問題ではなく、事前の教員との人間関係、信頼関係、内容 の細かい説明などが、どうしても必要になってきますので、それを規定するわけにはい かないから、紙で出すのはこういうものになってくると思いますが、事前の準備は当然 しなければいけないだろうと思います。 ○竹尾座長  この辺は足りないとか、もう少しこういう形にしたほうがいいということがあれば加 えたいと思います。今日は、こういう同意書がいいというところまで行かなくても、ご 意見を承るということでよろしいですか、 ○正木委員  質問ですが、資料3−(2)は臨床側の方が主になって説明されるということですか、 両者ですか。 ○神田委員  最初に患者を受け持つときは、まず看護師長とか、臨床指導者と患者に内諾を受けて おきます。受け持って、患者に学生を紹介して、翌日か翌々日ぐらいに説明書を渡すと いう形です。 ○正木委員  病院側がですか、それとも学校側ですか。 ○神田委員  学校側が渡します。ケーススタディをまず取ったときには、まだ受け持たせてもらう ことは、口頭の了承だけだったのです。受け持たせてもらって数日経ったところで、こ の方はケーススタディでまとめてみたいと学生が思って、教員も適切だ、まとめさせた いと思ったときに、初めて患者にケーススタディでまとめさせていただくという意味の 説明文を教員が渡しました。 ○正木委員  同意書を取るときに、学校側が責任を持つ形で取るのか、患者を受けている病院なり 現場側がインフォメーションとして説明するのか、両方が必要なのか。患者に今までよ りは具体的に説明し、了解を得るところに、かなり努力をしていかなければいけないこ とは確実だと思います。どこが主体になるべきなのでしょうか。 ○内布委員  同意書を取る主体は、やはり教育側だと思いますが、海外の病院などでよく見かける のは、この病院は研修病院ですということがはっきり書かれていて、「看護学の実習生、 医学の実習生を年間何人ほど受け入れています。その人たちの教育のご協力をお願いす る場合がありますので、どうぞよろしくお願いします」というのが、入院のパンフレッ トとか病院の説明書に書いてあって、それを見て了解して入院するという状況はあるよ うですので、病院側の努力もしなくてはいけないのではないかと思います。 ○竹尾座長  確かにそのことは病院が、「ここは研修病院ですよ」とか「学生が来ますよ」という ことをあまりはっきり書いてないことが多いですね。 ○田村看護課長  いまいろいろな広告規制の緩和の件で、医師の臨床研修病院については、広告が可に なったのです。看護に関してはそこまで理解が得られなかったこともあって、広告はで きないのですが、院内での掲示は可能ですから、広告用の看板に看護の実習病院ですと いうことは書けませんが、院内で掲示をする中に、「看護実習をいくつかの学校から年 間何人を受けています」といった情報を提供することは病院サイドの判断で十分できま すので、これは一方ご協力を願わなければならないことだろうと考えます。 ○竹尾座長  それが1つですね。最初に入られる病院が、そういうことを機能として持っています ということを分かっていただくと、だいぶ違いますね。さらには病棟の単位で、病棟の 師長なりが説明をする。病棟で預かっている患者さんでもあるわけですから、教育サイ ドは当然出さなければいけないと思います。  いま説明していただいた都立の専門学校の中では、単に実習をさせてもらうではなく、 そのデータをどう扱うかというところまで書いてありますが、ともすると、お願いした あとは、ますでは、忘れがちになりますから、このことも忘れないで、きっちりしてお かなければいけないかもしれませんね。何かほかにありますか。 ○木村委員  1つ心配になったことがあります。私も同意書は取っておいたほうがよろしいだろう と思います。いま2つの主体があるというお話でしたが、患者の権利の保障と安全性が 大前提になっているので、何かあったときの責任が病院になる可能性が非常に高いので す。ですから、病院側は同意を取る側の主体として絶対に入ってないと困ると思います。 もちろん教育の一環ですので、1枚の文書でいいのでしょうが、学校と両方が取ったほ うがいいと思います。  心配になったと申しましたのは、3−(2)の説明の中で、あくまで説明文にとどめる。 同意書は不要、あるいは求めないと書かれていますが、いま、1月段階で、あえてこう いう決断をしているということだと、同意書をお願いすることが、現場ではかなり難し いという判断をせざるを得ないのかという気がして、そこが少し心配になったのです。 ○神田委員  看護学校の副校長の話ですと、ケーススタディをまとめさせていただきたいという説 明文を患者に渡すことを、ある施設では断られたということなのです。その場合には、 看護部門の責任者に1部だけ渡してやらせてもらったということで、まだ臨床、あるい は患者の意識の辺り、まだまだ土壌ができていないというか、温度差というか、認知の 差はまだ大きい印象を受けました。 ○内布委員  ケーススタディなどは医師はどうしていますか。医師もやはりそのようにしています か。医師はよくケースカンファレンスなどを亡くなったあとなどにやったり、病院の中 でやったりしていますが、そのたびに家族、または本人に言っているのでしょうか。 ○川原委員  してないと思います。 ○内布委員  たぶんこれは欧米でもケーススタディに関しては同意書は関係ないと思います。私は 全部を知っているわけではありませんが、例えば、院内の専門家の集まりで、専門家の 知識を向上させるために、亡くなった場合はケースカンファレンスをしたり、生きてい る場合はその方のケアを高めるためにカンファレンスをするわけです。もちろん医療の 専門家なら守秘義務があるので、そこでいろいろ議論されたことが外に出ないという前 提ですが、そういう専門家集団で自分たちの切磋琢磨とかケアの向上のためにケースス タディをするたびに、相手の承諾を取ることは、欧米でも行われていないと思います。  ただ、1番の学生が受け持つことに関しては、受け持ちに関しては、同意書は要る方 向で考えなければ、これからは対応できないだろうと思いますが、いまこれを持ち出す とギクシャクするのは事実なのです。今まではそんなことを書かせるということは良く ないことが先に起こるのではないか、という思惑を作ってしまうので、折角いい関係な のに書面が入ることによってギクシャクしてくるというのは事実あると思いますが、そ れはこれからは患者も学び、医療者も学んでいかなければいけないだろうと思うので、 ギクシャクしてでも、最初始める段階というのは仕方がないのかなとは思います。 ○竹尾座長  ケーススタディは別として、学会発表とかデータを外へ出すようなとき、これももち ろん専門家集団で一般に公開するわけではありませんが、どうですか。 ○内布委員  学会発表の場合のカルテの取り扱いについては、去年9月に疫学調査に関する倫理が 出ました。プライバシーにかかわる所は全部黒で完全に塗り潰した形であれば、記録の 管理者は病院長ですから、病院長の許可だけで使えると出ていたと思います。 ○竹尾座長  患者との直接インタビュー記録などはどうですか。 ○内布委員  それは覚えていませんが、患者にインタビューする場合は、もちろん本人の了解が要 りますが、カルテをどう使うかに関しては、疫学調査の基準みたいなものが出ましたの で、あれが指針になるのだと思います。 ○竹尾座長  そこまで行くと踏み込み過ぎかもしれませんが、実習で受け持たせていただいた患者 さんを、何かの形で発表するなどということがあり得ますよね。 ○内布委員  ええ。それと実習中の記録に関しては、これからもしかしたら、実習記録は全部病院 に置いて帰るようにしなければいけなくなる。だから、学生は家では勉強しないという ことになるかもしれませんが、記録類は自分の実習記録も明日の計画も全部病院で済ま せて、置いて帰るようにする。自分は実習が終わったら、それは処分するようにせざる を得なくなるのかもねという話はこの前もうちの学長としました。ですから。病院から は転記したものも持ち出さないということを考えなければいけないのではな いかということです。 ○竹尾座長  時間が迫まってきましたが、同意書を取ると言っても、内容が書いてなければ何に同 意していいか分からない。実習ごとにある程度何をするかがイメージできるような中身 を含んで同意をいただくということについてはいかがですか。そんなに細々できないと いうこともあるかもしれませんが、かと言って、すべて「はい」と言うのも怖いという のもよく分かります。今まで同意書そのものをもらっていないからですが、作るとして どのような格好のものをイメージするかということです。 ○内布委員  このままはもちろん使えないと思いますが、前にいただいた資料1の3頁目の看護技 術のレベルごとの表を何らかの形で変えて患者に示すということをすれば、かなり具体 的に患者は分かります。このままでは、読んでももちろん分からないと思い ます。 ○竹尾座長  1人の人にこんなにもというのもありますしね。 ○内布委員  この範囲で必要なことが入ってきた場合は、お願いして、了解が得られたらレベル1、 2、3という段階でやりますということになると思います。内容はこれが生きてくるの ではないかと思います。 ○竹尾座長  その辺は具体的な同意書のフォームはできませんが、こういうことは考慮しておくべ きだということがあればいただいて、と思います。 ○世古委員  内布委員が、第1水準、第2水準、第3水準のことを言われましたが、私自身はそこ まで考えていなくて、どのようなことが説明の内容に入るのかしらと思っていました。 私がそのときに考えていたのは、例えば、いつの段階でという提示の仕方はいろいろあ ると思いますが、例えば、看護計画の方針と大まかな内容もその中に入ってきたら、い ちばんいいのかと思いましたが。 ○竹尾座長  何と言いますか、実習も区切りがあります。全部まとめていただくのか、その都度な のかというのもあります、それは患者が変われば、その都度いただかなければならない わけですから、かなりたくさんいろいろもらわなければいけないことになりますね。特 に退院の早い方で、受け持ちの方が途中で代わって、また次の方ということも起こって きますね。その辺はまだ議論が必要のように思います。今日慌てて結論は得られません が、いろいろかかわり合うことを出していただいたかと思います。 ○田村看護課長  私どものほうでも同意書を作るとすれば、どういう要件が必要なのか。実習内容とい うものを、どのぐらいまで書き込んで患者に同意を得られるのが望ましいのかといった ことも、先生方のご意見もいただいたものを踏まえて少し整理をしてみたいと思います。 ○竹尾座長  叩き台のようなものを作り上げて、皆さんに議論していただけたらと思います。今日 は全般的にいろいろ出ましたが、よろしゅうございますか。 ○正木委員  検討会の回数が先に決めらているので、今後どういうことが項目として検討されるの か挙げていただきたいと思います。その中に基礎教育における技術教育を考える場合に、 臨地実習と同時に、学内での演習を充実させていくことが、もう一つ大きな課題かと思 いますので、それもテーマに挙げていただければと思います。 ○田村看護課長  学内演習を充実させることについての議論をする場を設けたいということですか。 ○正木委員  はい。先ほどの学生の権利もありますが、それと同時に、学校ごとに努力している学 校、そこはさせなくていいと言っている所、その差が何らか認められる方向に出ないと、 後送り、後送りになるような気がするのです。具体的にどの項目を検討したらいいかと いうことは、まだありませんが、どこかでそれに関して意見交換させていただきたいと 思います。 ○田村看護課長  日程的にあまり余裕があるわけではないので、やるとすれば次回しかありませんよね。 全体としても考えてみたいと思います。 ○竹尾座長  時間になりました。たくさんのことが出まして、まだ議論をすればいろいろあると思 いますが、今日はこれで終わらせていただきます。いろいろありがとうございました。 ○勝又補佐  第4回の会議は、2月24日月曜日の14時から開催させていただきたいと思います。第 5回は3月10日とお知らせしましたが、3月17日月曜日の16時からを予定しております。 どうもありがとうございました。 ○竹尾座長  それでは、またよろしくお願いします。今日はどうもありがとうございました。 照会先 厚生労働省医政局看護課 勝又、平良 連絡先 03-5253-1111(内線 2599、2595)