1. 経緯

   ○病院機能の自己評価

   • 医療の受け手である患者の要望を踏まえつつ、質の良い医療を効率的に提供していくためには、病院機能の自己評価を通じて組織体としての病院機能の一層の充実・向上を図ることが必要であり、厚生省は関係団体と合同で「病院機能評価マニュアル」を作成し、その普及を図ってきたところである。
   ○第三者による病院機能評価
   • 医療に対する国民の要望の高度化・多様化、医療の質的な保証の重要性を背景とした第三者評価に対する関心の高まりを踏まえ、平成７年に財団法人日本医療機能評価機構が設立された。
   • 事業の開始に当たって、当初の約２年間を運用調査期間と位置付け、機能評価の方法論等に関する実証的な検討を行い、その結果を踏まえて平成９年度から事業を本格実施している。
   • 平成１４年４月より、これまでの運用経験を踏まえ、効果的な審査の実施に向けた新しい審査体制に基づき、近年の病院医療の質向上に関する社会的な要請、とりわけ患者の安全の確保に向けた評価項目を体型化するなど新評価項目で審査を開始。

2. 第三者機能評価事業の概要

   ○目的

   • 病院が第三者評価を受けて改善目標の明確化、改善策の具体化など評価を受けた病院の問題点の改善に資することにより、病院が質の高い医療サービスを提供していくための支援を行うこと。
   ○事業内容
   • 病院の理念と組織的基盤、地域の要望の反映、診療の質の確保、看護の質の確保、看護の適切な提供、患者の満足と安心、病院運営管理の合理性についての評価、並びに臨床教育機能、救急医療機能、リハビリテーション機能などの医療機能をモジュール（付加機能）として評価を行う。
   ○実施方法
   • 病院の種別に応じて、病院機能の現況調査票及び自己評価調査票による書面審査を行った後、評価調査者（サーベイヤー）による訪問審査を実施。

3. 認定証発行病院の状況
   • 認定証発行病院数　６７８病院（平成14年５月20日現在）

評価方法（「書面審査」と「訪問審査」）

(1)	書面審査 「病院機能の現況調査票」と「自己評価調査票」で構成 1) 　病院機能の現況調査 　各部門や診療科の調査票（施設基本票、部門別調査票、診療機能調査票、経営調査票及び症例調査票）からなり、各部門の責任者が記入する。 2) 　自己評価調査 　診療管理者、看護管理者、事務管理者等、各々の管理者が十分に合議したうえで最終的に病院の管理責任者（院長）がとりまとめるもので、内容は、訪問審査で用いられる調査票と基本的に同じものとなっている。
(2)	訪問審査（書面審査の結果に基づいて実施） 1) 　複数の評価調査者（サーベイヤー）１組（リーダー１名、院長・副院長経験者１〜２名、総婦長・看護部長経験者１〜２名、事務長・事務部長経験者１〜２名）で１病院の調査を（１日又は２日）行う。 ※病床数及び病床区分によりサーベイヤーの数及び日数が異なる。 2) 　調査は、病院の管理者に対する一般的事項、各領域ごとの面接調査と各部門担当者の意見聴取、視察からなる。 3) 　訪問後、評価調査者（サーベイヤー）各員の合議・検討結果を「審査結果報告書案」としてとりまとめ、評価機構に提出され、機構内の評価部会・評価委員会の審議・検討を経て、各項目の５段階評価を含めた『審査結果報告書』が作成される。

＜病院組織の運営と地域における役割＞

　病院の理念と基本方針、病院の役割と将来計画、病院管理者・幹部のリーダーシップ、病院組織の運営、情報管理機能の整備と活用、関係法令の遵守、職員の教育・研修、医療サービスの改善活動、地域の保健・医療福祉施設等との連携と協力、地域に開かれた病院などについて

＜患者の権利と安全の確保＞

　患者の権利の尊重と職業倫理、説明と同意、患者の安全確保のための体制・手順の確立、患者の安全確保に対する情報収集・分析・改善、医療事故への対応、院内感染管理などについて

＜療養環境と患者サービス＞

　接遇と案内、医療相談、患者・家族の意見の尊重、利便性とバリアフリー、プライバシー確保への配慮、療養環境の整備、快適な療養環境、災害時の対応などについて

＜診療の質の確保＞

　診療体制の確立と各部門の管理、適切な診療活動の展開、ＱＯＬへの配慮と緩和医療、院内緊急時の対応、診療の質の確保などについて

＜看護の適切な提供＞

　看護体制の確立と組織管理、適切な看護活動の展開、看護の継続性の確保。看護ケアの評価と質向上への努力などについて

＜病院運営管理の合理性＞

　人事管理、財務管理、業務管理、物品管理などの合理性及び業務委託や訴訟等への適切な対応などについて

書面審査：病院が事前に記入する （１） 病院機能の現況調査票 (1) 施設基本票 (2) 部門別調査票 (3) 診療機能調査票 (4) 経営調査票 （２） 自己評価調査票 (1) 病院組織の運営と地域における役割 (2) 患者の権利と安全の確保 (3) 療養環境と患者サービス (4) 診療の質の確保 (5) 看護の適切な提供 (6) 病院運営管理の合理性

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訪問審査：評価調査者が訪問し調査する 　調査者による病院管理者等と面接及び病院の各部署への訪問によって、「書面審査」の自己評価調査票と同様の項目を調査する。 　［調査項目］ 　(1) 病院組織の運営と地域における役割 　(2) 患者の権利と安全の確保 　(3) 療養環境と患者サービス 　(4) 診療の質の確保 　(5) 看護の適切な提供 　(6) 病院運営管理の合理性

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（財）日本医療機能評価機構 ［評価の審査と認定証の発行］ 評価部会が調査者の報告書を検討 ↓ 評価委員会が評価部会の審査結果を承認 ↓ 認定証の発行

○	財団法人日本医療機能評価機構の概要 　１．理事長 　館　龍一郎（東京大学・青山学院大学名誉教授） 　２．所在地 　東京都中央区日本橋浜町３丁目１６番７号 　３．基本財産 　347,000千円（平成13年３月31日現在） 　４．財団の目的 　病院等の医療施設の機能について、学術的な観点から中立的な立場で評価し、その改善を支援するとともに、この医療機能評価に関する調査研究、普及啓発等を行うことにより、国民の医療に対する信頼の確保及び医療の質の向上を図ることを目的とする。 　５．実施事業 　医療機能評価の実施に関する事業 　医療機関の機能改善に対する支援 　医療機能評価に関する調査研究 　医療機能評価に関する普及啓発 　医療機能評価に関する出版物の刊行 　その他本財団の目的を達成するために必要な事業　など
○	認定証の発行（評価結果） 　認定証については、評価機構の評価部会・評価委員会で審議・検討され、『審査結果報告書』において、各区評価項目の評点がおおむね標準的な水準以上であれば、特に理由のない限り発行されることとなっている。 　（地域における役割を適切に担い、医療の質の向上とサービス改善に取り組み、一　　定の成果をあげていると認められていること。） 　認定証の有効期限は、５年間とされている。 　なお、認定を受けるために必要な改善事項を指摘された病院は、上記報告書の受領後１年以内に再審査を申請することが出来ることとなっている。