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資料６

政府管掌健康保険事業等に関する行政評価・監視結果
（平成13年9月13日総務省行政評価局長通知）の概要


目的

　この行政評価・監視は、総務省が「医療保険事業に関する行政監察−政管健保、船員保険を中心として−」の結果（平成5年10月勧告）に基づく改善措置状況等を実地に調査し、関係行政の改善に資するために実施したもの。


実地調査

　実地調査は、平成13年1月〜3月に実施され、調査対象機関は、17社会保険事務局、25社会保険事務所、17レセプト点検事務センター。


政府管掌健康保険に係る調査結果

１　未適用事業所の解消

○　適用対象事業所の把握が一部で不十分。

○　未適用事業所に対する適用勧奨の対象選定及び勧奨方法が一部で不十分。

●改善所見要旨

(1)　未適用事業所の把握については、商業登記申請書等の定期的閲覧の積極的実施等により、効率的に実施すること。

(2)　未適用事業所に対する適用勧奨については、勧奨対象の未適用事業所を限定することなく実施し、その方法について、訪問などにより効果的に実施すること。

(3)　社会保険労務士による巡回説明業務については、対象事業所の選定を適切に行い、巡回できなかった選定事業所に対しては再度巡回説明を行うこと。また、その結果を適用勧奨に積極的に活用すること。

２　レセプト点検調査の充実・強化

○　内容点検及び外傷点検の実施が一部で低調。

●改善所見要旨

　レセプト点検につき、内容点検及び外傷点検の実施の向上を図ること。

３　第三者行為保険事故の求償事務の的確化

○　被保険者による第三者行為傷病届の提出が一部で励行されていない。

○　債権管理が一部で適正に実施されていない。

●改善所見要旨

(1)　第三者行為傷病届の励行について、被保険者に対する効果的な周知の推進を図ること。

(2)　レセプト点検等により第三者の行為に起因する傷病のレセプトを把握した場合には、被保険者等に対する負傷原因の照会等を的確に実施すること。

(3)　求償事務については、損害保険会社等の保険金が支払済みとなっている場合の加害者個人への求償を的確に行うこと。また、顧問弁護士を活用し、求償事務の推進を図ること。

(4)　債権の管理について、納入履行期限が徒過した場合の督促、催告の措置を的確に講ずること。事務処理マニュアル等において、時効中断のための具体的な対応措置を明示した上で、当該措置の徹底を図ること。

４　高医療費地域における医療費適正化対策の推進

○　高医療費解消のための要因分析及びその解消に向けた具体的な対策が不十分。

●改善所見要旨

　高医療地域ごとにその要因の把握分析を行った上で、高医療費解消に向けた効果的な対策を的確に実施すること。

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