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各種様式について

各種様式について

1.「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」(平成12年3月30日障精第22号厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課長通知)

  1. 様式1「入院(任意入院)に際してのお知らせ」
    PDF:69KB)(Word:31KB)
  2. 様式2「任意入院同意書」
    PDF:36KB)(Word:28KB)
  3. 様式3「任意入院(継続)同意書」
    PDF:37KB)(Word:28KB)
  4. 様式4「入院継続に際してのお知らせ」
    PDF:65KB)(Word:31KB)
  5. 様式5「任意入院患者を退院制限した場合の記録」
    PDF:102KB)(Word:54KB)
  6. 様式6「開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ」
    PDF:44KB)(Word:28KB)
  7. 様式7「措置入院決定のお知らせ」
    PDF:73KB)(Word:33KB)
  8. 様式8「入院(医療保護入院)に際してのお知らせ」
    PDF:66KB)(Word:32KB)
  9. 様式9「入院(応急入院)に際してのお知らせ」
    PDF:66KB)(Word:31KB)
  10. 様式10「隔離を行うに当たってのお知らせ」
    PDF:55KB)(Word:28KB)
  11. 様式11「身体的拘束を行うに当たってのお知らせ」
    PDF:43KB)(Word:28KB)
  12. 様式12「措置入院者の症状消退届」
    PDF:59KB)(Word:45KB)
  13. 様式13「医療保護入院者の入院届」
    PDF:112KB)(Word:61KB)
  14. 様式14「特定医師による医療保護入院者(第33条第1項・第4項又は第33条第3項・第4項)の入院届及び記録」
    PDF:112KB)(Word:61KB)
  15. 様式15「医療保護入院者の退院届」
    PDF:53KB)(Word:43KB)
  16. 様式16「応急入院届」
    PDF:53KB)(Word:42KB)
  17. 様式17「特定医師による応急入院(第33条の7第2項)届及び記録」
    PDF:101KB)(Word:54KB)
  18. 様式18「措置入院者の定期病状報告書」 
    PDF:144KB)(Word:63KB)
  19. 様式19「医療保護入院者の定期病状報告書」
    PDF:118KB)(Word:61KB)
  20. 様式20「任意入院患者の定期病状報告書」
    PDF:114KB)(Word:57KB)
  21. 様式21「措置入院に関する診断書」 
    PDF:138KB)(Word:60KB)

2.「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条に規定する医療保護入院に際して市町村長が行う入院同意について(昭和63年6月22日健医発第743号厚生省保健医療局長通知)

  1. 様式1「医療保護入院同意依頼書」
    PDF:37KB)(Word:30KB)
  2. 様式2「医療保護入院同意依頼聴取票」
    PDF:44KB)(Word:34KB)
  3. 様式3「同意書」
    PDF:25KB)(Word:29KB)

3.「応急入院指定病院の指定等について」(平成12年3月30日障精第23号厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課長通知)

  1. 様式1「特例措置を採ることができる応急入院指定病院指定申請書」
    PDF:80KB)(Word:60KB)
  2. 様式2「特定医師実務経験証明書(本人用)」
    PDF:48KB)(Word:53KB)
  3. 様式3「特例措置を採ることができる応急入院指定病院指定書」
    PDF:42KB)(Word:43KB)
  4. 様式3(別添)「特定医師一覧表」
    PDF:27KB)(Word:47KB)
  5. 様式4「応急入院指定病院指定報告書」
    PDF:82KB)(Word:58KB)
  6. 様式5「応急入院指定病院指定取消報告書」
    PDF:42KB)(Word:42KB)
  7. 様式6「特例措置を採ることができる応急入院指定病院の基準を満たさなくなったことについての報告書」
    PDF:45KB)(Word:42KB)

4.「特定病院の認定等について」(平成18年9月29日障精発第0929001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知)  

  1. 様式1「特定病院認定申請書」
    PDF:83KB)(Word:64KB)
  2. 様式2「特定医師実務経験証明書(本人用)」
    PDF:48KB)(Word:53KB)
  3. 様式3「特定病院認定書」
    PDF:41KB)(Word:43KB)
  4. 様式3(別添)「特定医師一覧表」
    PDF:27KB)(Word:47KB)
  5. 様式4「特定病院認定報告書」
    PDF:83KB)(Word:58KB)
  6. 様式5「特定病院認定取消報告書」
    PDF:43KB)(Word:42KB)

5.「医療保護入院者の退院促進に関する措置について」(平成26年1月24日障発0124第2号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)

  1. 別添様式1「医療保護入院者退院支援委員会の開催のお知らせ」
    PDF:48KB)(Word:32KB)
  2. 別添様式2「医療保護入院者退院支援委員会審議記録」
    PDF:37KB)(Word:36KB)
  3. 別添様式3「医療保護入院者退院支援委員会の結果のお知らせ」
    PDF:32KB)(Word:34KB)

6.「医療保護入院における家族等の同意に関する運用について」(平成26年1月24日障精発0124第1号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知)

  1. 様式「同意書」
    PDF:51KB)(Word:38KB)

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