年 月 日
殿(注1)
記
1 根拠規定(注2) |
(注1) | 当該申請が基づく法律に応じて、以下から選択してください。 医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法(以下「医薬品機構法」という。):医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構理事長 農薬取締法:農林水産省生産局長 化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律(以下「化審法」という。):分解度試験及び濃縮度等試験については経済産業省製造産業局長、毒性等試験については厚生労働省医薬局長 労働安全衛生法(以下「安衛法」という。):厚生労働省労働基準局長 | ||||||
(注2) | 当該申請が基づく法律に応じて、以下から選択してください。 医薬品機構法:「GLP適合性調査実施要領」3(1) 農薬取締法:「農薬の毒性に関する試験の適正実施について」記の4 化審法:「試験施設に関する基準適合確認実施要領」2 安衛法:「試験施設等に関する安衛法GLP適合確認要領」第3 | ||||||
(注3) |
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(注4) | 医薬品機構法に基づく場合は、過去のGLP適合性調査(又は厚生労働省によるGLP査察)の実施日及び適合性確認書(又は評価結果通知)の発行日を記載してください。 | ||||||
(注) | 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 |