| １ | 未就学児童の状況 |
| ２ | 終業後のクラブ活動・塾等の状況 |
| ３ | 帰宅時間の状況 |
| ４ | 遊びの状況
| （１ | ）普段、一緒によく遊ぶ友達の種類 |
| （２ | ）一緒によく遊ぶ友達の人数 |
| （３ | ）普段の遊び場 |
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| ５ | １日にどのくらいテレビやビデオを見たり、テレビゲームやパソコンで遊んだり、携帯電話（ＰＨＳを含む）を使用しているかの状況
| （１ | ）１日のうち、テレビやビデオを見たりする時間 |
| （２ | ）１日のうち、テレビゲームやパソコンで遊ぶ時間 |
| （３ | ）１日のうち、携帯電話（ＰＨＳを含む）を使用する時間 |
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| ６ | 不安や悩み、しつけの状況
| （１ | ）現在持っている不安や悩み |
| （２ | ）現在持っている不安や悩みの相談相手 |
| （３ | ）父母のしつけについてどう思っているかの状況 |
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| ７ | 大切なことと思うこと |
| ８ | 困っている人に出会ったときの対応
| （１ | ）「電車やバスに乗っていて、自分が座っている席の近くに、お年寄りや体の不自由な人が立っていた」ときの対応 |
| （２ | ）「遊園地で迷子を見かけた」ときの対応 |
| （３ | ）「クラスの誰かが他の子をいじめているのを見た」ときの対応 |
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| ９ | 自分の将来と今、幸せだと思うかどうかについての状況（中学生以上）
| （１ | ）将来、結婚をしたいと思っているか（中学生以上） |
| （２ | ）将来、こどもを欲しいと思うか（中学生以上） |
| （３ | ）今、幸せだと思うかどうか（幸せ感）の状況 |
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