厚生労働省職場体験実習　志望理由等調査票

ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　（ 男 ・ 女 ）
生年月日       Ｓ・Ｈ○○年○○月○○日生（○○歳）
大 学 名
学科・学部

(第１希望) No.　　　　　希望部局等；	

志望理由；	

(第２希望) No.　　　　　希望部局等；	

志望理由；	

(第３希望) No.　　　　　希望部局等；	

志望理由；	
※希望部局が複数の日程で募集している場合は、参加可能な日程のNo.をすべて記載してください。
※できる限りご希望に添えるよう調整しますが、受け入れ可能な人数や日程の関係で、やむを得ず上記以外の部局への受け入れとなる場合があります。受け入れ部局を調整する際の参考にさせていただきますので、実習に参加できない日程があれば全て記載してください。
　　　○月○日～○月○日、○月○日～○月○日
パソコンの使用
・ワープロの使用　　可（Ｗｏｒｄ、一太郎）　・　不可
・ＥＸＣＥＬの使用　可　　・　　不可
・その他

厚生労働省職場体験実習参加経験　　有　　・　　無
　有の場合　平成○○年　○○局○○課
障害の有無　　有　　・　　無
　有の場合　障害の種別、級、配慮事項（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

その他、要望・特技等があれば記入して下さい