令和元年度厚生労働省長期職場体験実習　志望理由等調査票

ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　
生年月日       Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日生（　　歳）
大 学 名
学部・学科

(第１希望) No.　　　　　希望部局等；
　　　　　参加希望日数・曜日；（週　日、　曜日）	

志望理由；	

(第２希望) No.　　　　　希望部局等；
　　　　　参加希望日数・曜日；（週　日、　曜日）	

志望理由；	
※原則として実施曜日は固定としますが、実習に参加できない日程があれば全て記載してください。

　　○月○日、○曜日　等

パソコンの使用
・ワープロの使用　　可（Ｗｏｒｄ、一太郎）　・　不可
・ＥＸＣＥＬの使用　可　　・　　不可
・その他

厚生労働省職場体験実習参加経験　　有　　・　　無
　有の場合　平成○○年　○○局○○課
障害の有無　　有　　・　　無
　有の場合　障害の種別、級、配慮事項（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

その他、要望（特に実習で体験したい事項等）・特技等があれば記入してください