（日本産業規格Ａ列４）
様式第７号の８（第５条の７関係）

基準適合事業主認定申請書

申請年月日　　　令和　　年　　月　　日

　都道府県労働局長　殿

（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　
事業主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合）代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
主たる事業（産業分類番号：　　　　　　　　）
（項目名：　　　　　　　　　　　）
事業の内容：　　　　　　　　　　

　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

障害者の雇用の促進等に関する法律第77条第１項の認定を受けたいので、別紙書類を添えて申請します。

〔注意〕
１　「申請年月日」欄は、都道府県労働局長に基準適合事業主認定申請書を提出する年月日を記載すること。
２　事業主が法人の場合にあっては、「住所」欄については主たる事務所の所在地を、「電話番号」欄については主たる事務所の電話番号を記載すること。
３　「主たる事業」欄は、日本標準産業分類の中分類により、産業分類番号及びその項目名を記載し、加えて、例えば「ボール盤製造業」、「自動車ボデーのプレス加工」等のように当該事業の内容を詳しく記載すること。