様式第15（第16条第１項関係）

電子情報処理組織使用開始申出書

年　　月　　日

  厚生労働大臣
  経済産業大臣  殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人にあ
つては、その代表者の氏名　　,
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　新規化学物質の製造又は輸入に係る届出等に関する省令第16条第１項の規定により、次のとおり申し出ます。

  申出者確認コード

備考　１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　２．「申出者確認コード」の欄には、暗証番号として用いる７桁のアラビア数字の　　　　　組合せを記入すること。
　　　３．法人にあつては、申出書の末尾に、法人番号のほか、当該申出に係る連絡担当者について、以下の事項を記載すること。
　　　　（１）部署名
　　　　（２）氏名
　　　　（３）郵便番号
　　　　（４）住所
　　　　（５）電話番号
　　　　（６）ファクシミリ番号
　　　　（７）電子メールアドレス
　　　４．氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。