―この調査は、新たな制度を検討するためのものです― ＜生活のしづらさなどに関する調査＞ 全国在宅障害児・者等実態調査（試行調査） 　　　 ・眼鏡等の機器を使用しても、見ることに困難を伴う。 ・聞くことに困難を伴う。 ・歩行や階段の上り下りに困難を伴う。 ・思い出すことや集中することに困難を伴う。 ・入浴、衣服の着脱のような身の回りのことに困難を伴う。 ・音声による言葉を使用して、意思の疎通（例えば、理解したり、理解してもらう こと）に困難を伴う。 ・ものの持ち上げや小さなものをつまむこと、容器の開閉をすること等に困難を 伴う。 ・日常的な脱力感、疲れやすさ、しびれ、痛みが継続する。 ・金銭管理や日常の意思決定に困難を伴う。 ・幻覚・妄想、そう・うつ、けいれん、薬物などの依存その他の精神の障害があ る。 ・対人関係やコミュニケーションの困難さ、パターン化した興味や活動、読み書き 能力や計算力など特化された困難さ、不注意、多動・衝動的な行動のいずれかが ある。 ・外出、登校、行事など人のいるところへ出かけることに困難がある ・児童（18歳未満）の場合、発達状況などからみて特別の支援や配慮を必要として いる。 調査票の記入・返送について ○この調査の対象となる方が世帯員におられる場合は、調査の対象となる方お一人につ き１冊ずつ記入していただき、同封の返信用封筒（切手不要）にて返送していただき ますようお願いいたします。 ※対象となる方がお二人以上おられる場合は、追加して調査票をお送りします 　ので、下記の調査担当窓口までご連絡をいただきますようお願いいたします。 ○本調査は、１２月１５日時点の状況に基づいて記入してください。 ○この調査票は、調査の対象となる方ご自身で記入してください。（ご本人のご意見を お聞きしたいので、お時間をかけてもできるだけご自身でご記入ください。） ○ご自身で記入できない方につきましては、ご家族の方、又は介護をしている方、信頼 できる友人の方などが記入を手伝ってください。 （ご家族の方や介護をしている方などが記入される場合は、ご本人の意見を聞いて記 入してください。ご自身で意思表示が困難な場合は、ご家族の方や介護をしている 方が本人の意向を汲み取って代わりに記入することができます。） ○点字やふりがなのない調査票を希望される方、回答や返送のお手伝いを希望される方、 お尋ねになりたいことがある方は、下記の調査担当窓口までご連絡ください。 ○　本調査の記入方法についてご回答ください。（あてはまるもの１つに○をして ください。） 　１　本人が自身で記入 　２　本人の意思を「代筆」で記入 　３　家族や介助者等が本人の意向を汲み取って代わりに記入 　 ※　ご本人以外の方が回答を記入された場合は、記入された方とご本人との関 係について、あてはまる方に○をしてください。 １　ご家族　　　　２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 問１　あなたの年齢をお答えください。 　　　　歳（平成２２年１２月１５日現在） 問２　あなたの性別をお答えください。あてはまる方に○をしてください。 　　 １　男性　　２　女性 問３　あなたが現在お住まいの都道府県をお答えください。 　　　　　　　　　　　　都道府県 問４　あなたのお住まいの種類をお答えください。あてはまるもの１つに○をして ください。 １　自分の持ち家（分譲マンションを含む。） 　２　家族の持ち家（分譲マンションを含む。） 　３　民間賃貸住宅（賃貸アパート・マンション） 　４　社宅・職員寮・寄宿舎等の従業員宿舎 　５　公営住宅 　６　貸間（部屋を借りての下宿） 　７　グループホーム・ケアホーム・福祉ホーム等（介護保険の認知症対応型グループホ ームや自治体独自の事業を含む。） 　８　その他 　 問５　一緒に暮らしているご家族をお答えください。あてはまるものすべてに○を してください。 ※グループホーム等に入居している人は回答する必要はありません。 　１　配偶者 　２　親 　３　子 　４　兄弟姉妹 　５　その他 　６　一人暮らし 問６　今後、どのように暮らしたいと考えていますか。あてはまるもの１つに○を してください。 　１　現在と同じように暮らしたい 　２　一人暮らしをしたい 　３　現在は一緒に住んでいない家族と一緒に暮らしたい（結婚等により新しい家族と一 緒に暮らす場合を含む。） 　４　グループホーム等で暮らしたい 　５　施設に入りたい 　６　その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 　７　わからない ※「グループホーム等」とは、障害者自立支援法に基づくグループホームやケアホーム、 福祉ホームの他、介護保険による認知症対応型グループホームや自治体独自の事業に よるものを含みます。 【日常生活の支障に関する質問です。】 問７　障害により日常生活上の支障が生じはじめた（支障があると気づいた） 　　のは何歳ごろですか。 　　※日常生活の中で、ご自身が不自由と感じた年齢、又は家族が気付いた年 　　　齢を記入してください。 　　 　　１　　　歳ごろ 　　２　わからない 問８　日常生活上の支障が生じはじめた（支障があると気づいた）後、支障の度 合いは変化していますか。あてはまるもの１つに○をしてください。 １　変化していない 　　２　支障が大きくなっている 　　３　支障は小さくなっている 　　４　よくなったり悪くなったりしている 　　５　わからない 問９　おおむねこの６ヶ月の間に、障害による日常生活を送る上での支障はどの程度 生じましたか。あてはまるもの１つに○をしてください。 　※１　障害に関係のない支障（一時的な風邪やけが等）によるものは含めな 　　　いでください。 　※２　入院していた期間がある場合は、その期間を含めないでください。 　※３　発生が予測しにくい症状（発作等）により継続的な見守り等が必要な 　　　場合は、毎日としてください。） １　ほぼ毎日 ２　３ヶ月以上 ３　２ヶ月以上３ヶ月未満 ４　１ヶ月以上２ヶ月未満 ５　１ヶ月未満 ６　特に支障はなかった 問１０　おおむねこの６ヶ月の間の日常生活を送る上での支障はどのようなもので 　したか。あてはまる状態に○を１つしてください。 　　　 食事をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 食事の支度や後片付けをする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 ６　経験がない・機会がない 衣服の着脱をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 排せつをする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 入浴をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 家の中を移動する １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 身の回りの掃除、整理整頓をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 ６　経験がない・機会がない 洗濯をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 ６　経験がない・機会がない 日常の買い物をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 ６　経験がない・機会がない 金銭管理をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 ６　経験がない・機会がない 服薬管理をする １　一人でできる　　　２　時間をかければ一人でできる ３　見守りや声掛けがあればできる ４　一部介助が必要　　５　全部介助が必要 ６　経験がない・機会がない 自分の意思を伝える １　誰にでも伝えることができる ２　特定の人には伝えることができる ３　特定の人に対して特定の事柄について伝えることがで きる ４　手話通訳等の介助があれば伝えることができる ５　伝えることができない 相手の意思を理解す る １　誰の意思でも理解することができる ２　特定の事柄については理解することができる ３　特定の人の特定の事柄についての意思は理解すること ができる ４　手話通訳等の介助があれば相手の意思を理解すること ができる　 ５　理解することができない 医療的ケア （通院や在宅における医療的な支援の必要性） １　経管栄養が必要 ２　たんの吸引が必要 ３　導尿が必要 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　 ほかに、あなたが日常生活を送る上での支障はどのようなものがあります か。 （自由記述） 【障害の状態に関する質問です。】 問１１　どのような原因で障害をお持ちになりましたか。（あてはまるものすべて に○をしてください。） 　　　 １　病気　２　事故・けが ３　災害　４　出生時の損傷 ５　加齢　６　その他 ７　不明 問１２　これまで知的障害として判定・診断されたことはありますか。あてはまる 方に○をしてください。 ※療育手帳をお持ちの人は回答する必要はありません。 　１　はい ２　いいえ 問１３　これまで発達障害として診断されたことはありますか。あてはまる方に○ をしてください。 　１　はい 　　→　下の欄にもご記入ください 　２　いいえ （１に○をした方はお答えください。）日常生活を送る上でどんな支障があるのか、 ご自由にご記入ください。 問１４　これまで高次脳機能障害として診断されたことはありますか。あてはまる方 に○をしてください。 　１　はい　　　→　下の欄にもご記入ください 　２　いいえ （１に○をした方はお答えください。）日常生活を送る上でどんな支障があるのか、ご 自由にご記入ください。 問１５　おおむね６ヶ月以内に、身体的又は精神的に具合が悪いところはありまし たか。 　あてはまる方に○をしてください。 ※一時的な風邪やけが等によるものは含めないでください。 　１　はい　　　（問１５−（１）・問１５−（２）へお進みください） 　２　いいえ 問１５−（１）　あなたの症状はどのようなものですか。主なもの３つまでを下の 表から選んで○をしてください。（「36 その他」に該当する場合は、具体的な内 容を記入してください。） 　 ※一時的な風邪やけが等によるものは含めないでください。 【障害の症状】 問１５−（２）　どのような病気で体の具合が悪い状態が生じていますか。 主なもの３つまでを下の表から選んで○をしてください。 （「40 その他」に該当する場合は、具体的な内容を記入してください。） 　【病気の種類】 【障害者に関する手帳及び医療費助成制度に関する質問です。】 問１６　障害者に関する手帳をお持ちですか。あてはまる方に○をしてください。 　１　もっている　　　（問１６−（１）へお進みください） 　２　もっていない　　（問１６−（５）へお進みください） 問１６−（１）　（障害者のための手帳をもっている方）お持ちの手帳の種類はど れですか。（もっているものすべてに○をしてください。） 　１　身体障害者手帳（問１６−（２）へお進みください） 　２　療育手帳（愛の手帳、愛護手帳、みどりの手帳等 ）（問１６−（３）へお進みくだ 　　さい） 　３　精神障害者保健福祉手帳（問１６−（４）へお進みください） 問１６−（２）　（身体障害者手帳をもっている方）身体障害の種類と等級はどのよ うに認定されていますか。障害の種類ごとに該当する等級に○をつけてください。 （あてはまるものすべて） 障害の種類 等　級 視覚障害 １　２　３　４　５　６　・ 聴覚障害 ・　２　３　４　・　６　・ 平衡機能障害 ・　・　３　・　５　・　・ 音声・言語・そしゃく機能障害 ・　・　３　４　・　・　・ 肢体不自由（上肢） １　２　３　４　５　６　７ 肢体不自由（下肢） １　２　３　４　５　６　７ 肢体不自由（体幹） １　２　３　・　５　・　・ 肢体不自由（脳原性運動機能障害・上肢機能） １　２　３　４　５　６　７ 肢体不自由（脳原性運動機能障害・移動機能） １　２　３　４　５　６　７ 心臓機能障害 １　・　３　４　・　・　・ 呼吸器機能障害 １　・　３　４　・　・　・ じん臓機能障害 １　・　３　４　・　・　・ ぼうこう・直腸機能障害 １　・　３　４　・　・　・ 小腸機能障害 １　・　３　４　・　・　・ ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 １　２　３　４　・　・　・ 肝臓機能障害 １　２　３　４　・　・　・ 総合判定（身体障害者手帳に記載された等級） １　２　３　４　５　６　・ 問１６−（３）　（療育手帳等をもっている方）知的障害の等級はどのように判定 　　　　　　　されていますか。療育手帳等に記載されている等級をお答えくださ 　　　　　　　い。 問１６−（４）　（精神障害者保健福祉手帳をもっている方）精神障害の等級はどのよ うに判定されていますか。精神障害者保健福祉手帳に記載されている等 級をお答えください。（あてはまるもの１つ） 　１　１級 　２　２級 　３　３級 問１６−（５）障害者のための手帳をもっていない方）障害者のための手帳をもって いない理由は何ですか。あてはまるもの１つに○をしてください。 　１　障害の種類や程度が手帳の基準に合致しない。 　２　手帳の制度や取得の手続きがわからない。 　３　特に手帳がなくても困らない。 　４　手帳を持ちたくない。 　５　その他 問１７　現在、どのくらい医療機関にかかっていますか。もっとも近いもの１つに ○をしてください。 　１　１週間に４回以上　　　　　２　１週間に１〜３回 　３　２週間に１回程度　　　　　 ４　１ヶ月に１回程度 　５　３ヶ月に１回程度　　　　 　６　６ヶ月に１回程度 　７　入院中　　　　　　　　　　８　医療機関にかかっていない 問１８　公費負担医療制度を利用していますか。あてはまるものすべてに○をしてく ださい。 　１　自立支援医療（育成医療、更生医療、精神通院医療） 　２　特定疾患治療研究事業による医療費助成制度 　３　小児慢性疾患治療研究事業による医療費助成制度 　４　生活保護による医療扶助 　５　地方自治体による障害者医療費助成制度（重度障害者医療費助成制度等） 　６　その他 　７　利用したいが、利用できない 　８　利用していない（７に○をつけた場合を除く。） 問１９　障害者自立支援法による福祉サービスを利用していますか。あてはまるもの 　　　１つに○をしてください。 　１　利用している　　（問１９−（１）へお進みください） 　２　利用したいが、利用できない 　３　利用していない（２に○をつけた場合を除く。） 問１９−（１）（サービスを利用している方はお答えください）障害程度区分の認定 を受けていますか。また、認定を受けている方は、障害程度区分はい くつですか。あてはまるもの１つに○をしてください。 　１　認定を受けている 　　→現在の障害程度区分はいくつですか。該当する区分に○をつけてくだ 　　　さい。　（１・２・３・４・５・６） 　２　認定を受けたが非該当だった 　３　認定を受けていない 問２０　介護保険法によるサービスを利用していますか。あてはまるもの１つに○ をしてください。 　１　利用している　　（問２０−（１）へお進みください） 　２　利用したいが、利用できない 　３　利用していない（２に○をつけた場合を除く。） 問２０−（１）　（サービスを利用している方はお答えください）要介護度はいく つですか。該当する要介護度に○をしてください。 　要支援１・要支援２ 　要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ 【日常生活上の支援の状況と希望に関する質問です。】 問２１　自宅において、日常生活上の支援を誰からどの程度受けていますか。支援の 種類ごとに受けている回数にもっとも近いものに１つ○をしてください。 　※グループホーム等での支援は福祉サービスとして考えてください。 　※通所サービス等を利用する分は除いてください。 　※その他には、有償ボランティア、私費ヘルパー、家政婦を含みます。 福祉サービスを利用している（ホームヘルパー等） 　１　毎日 　２　１週間に3〜6日程度 　３　１週間に1〜2日程度 　４　その他 　５　利用していない 家族等から支援を受けている 　１　毎日 　２　１週間に3〜6日程度 　３　１週間に1〜2日程度 　４　その他 　５　支援を受けていない その他（ボランティア等） 　１　毎日 　２　１週間に3〜6日程度 　３　１週間に1〜2日程度 　４　その他 　５　支援を受けていない 　　　「福祉サービスを利用している（ホームヘルパー等）」の１・２・３・４に○をされた方は 　　　　問２１−（１）にお進みください。 問２１−（１）　（福祉サービスを利用している方はお答えください）１週間当た り平均して何時間程度利用しましたか。あてはまるもの１つに○をしてください。 　　　　　 　１　５時間以内 　２　６〜１０時間 　３　１１〜１５時間 　４　１６〜２０時間 　５　２１時間以上 問２２　自宅において、日常生活上の支援を受けるため、福祉サービス（ホームヘル パー等）をどの程度利用したいですか。あてはまるもの１つに○をしてくだ さい。 　　　　 　１　毎日 　２　１週間に3〜6日程度 　３　１週間に1〜2日程度 　４　わからない 　５　利用したくない 　　 「自宅において、日常生活上の支援を受けるため、福祉サービスをどの程度利用したいですか。」 の１・２・３・４に○をされた方は問２２−（１）にお進みください。 問２２−（１）　自宅において、日常生活上の支援を受けるため、福祉サービス（ホ ームヘルパー等）を１週間当たり平均して何時間程度利用したいですか。 あてはまるもの１つに○をしてください。 　１　５時間以内 　２　６〜１０時間 　３　１１〜１５時間 　４　１６〜２０時間 　５　２１時間以上 　　 【日中活動の状況と希望に関する質問です。】 問２３　現在、日中はどのように過ごしていますか。あてはまるものすべてに○を してください。 　１　　正職員として働いている 　２　　正職員以外（アルバイト、パート、契約職員、派遣職員、日雇い等）と 　　　　して働いている 　３　　自営業をしている（家の仕事を手伝っている） 　４　　障害者のための通所サービスを利用している　 　　　　（地域活動支援センターや作業所等を含む） 　５　　介護保険の通所サービスを利用している 　６　　病院等のデイケアを利用している 　７　　リハビリテーションを受けている 　８　　学校に通っている 　９　　保育園・幼稚園に通っている 　１０　障害児の通園施設に通っている 　１１　ボランティアなどの社会活動を行っている 　１２　家庭で家事、育児、介護などを行っている 　１３　家庭内で過ごしている 　１４　その他　 問２４　日中はどのように過ごしたいと考えていますか。あてはまる方に○をして 　ください。 　　　 １　現在と同じように過ごしたい ２　現在とは違う日中の過ごし方をしたい　（問２４−（１）へお進みください） 問２４−（１）　（現在とは違う過ごし方をしたい方）どのように過ごしたいです か。 　あてはまるものすべてに○をしてください。 　　　　　　 　１　正職員として働きたい ２　正職員以外（アルバイト、パート、契約職員、派遣職員、日雇 　い等）として働きたい 　３　自営業をしたい（家の仕事を手伝いたい） 　４　障害者のための通所サービスを利用したい 　（地域活動支援センターや作業所等を含む） 　５　介護保険の通所サービスを利用したい 　６　病院等のデイケアを利用したい 　７　リハビリテーションを受けたい 　８　学校に通いたい 　９　保育園・幼稚園に通いたい 　１０　障害児の通園施設に通いたい 　１１　ボランティアなどの社会活動を行いたい １２　家庭で家事、育児、介護などを行っていたい 　１３　家庭内で過ごしたい １４　その他 【外出の状況と希望に関する質問です。】 問２５　おおむねこの１年の間に、どの程度外出しましたか。あてはまるもの１つ に○をして下さい。 　１　毎日 　２　１週間に3〜6日程度 ３　１週間に1〜2日程度 ４　２週間に1〜2日程度 ５　１ヶ月に1〜2日程度 ６　その他 ７　外出していない 問２６　どのような外出をするときに支援が必要ですか。あてはまるもの１つに○ をしてください。 １　いつも支援が必要 ２　慣れた場所には一人で行けるが、それ以外は支援が必要 ３　いつもはひとりで行けるが、調子が悪い場合は支援が必要 ４　その他 ５　一人で外出できる 「どのような外出をするときに支援が必要ですか」の１・２・３・４に○をされた方は問２６−（１） にお進みください。 問２６−（１）一人で外出できない場合、どのように外出していますか。あてはま るものすべてに○をしてください。 　１　福祉サービス（移動支援等）を利用している ２　福祉タクシー等の移送サービスを利用している ３　家族に付き添ってもらっている ４　友人や知人、ボランティア等に付き添ってもらっている ５　その他 問２７　外出する際の支援として、福祉サービスをどの程度利用したいですか。あて はまるもの１つに○をしてください。 　※福祉サービスには、移動支援、行動援護、重度訪問介護を含みます。 　１　毎日 　２　１週間に3〜6日程度 　３　１週間に1〜2日程度 　４　２週間に1〜2日程度 　５　１ヶ月に1〜2日程度 　６　その他 　７　利用を希望してない 　８　わからない 【本人の収入の状況及び課税の状況に関する質問です。】 問２８　一月当たりの平均的な収入はいくらですか。 一月当たりの収入 約　　万円 ※１８歳以上の方のみご回答ください。 （収入がある場合は問２８−（１）へお進みください） 給料・工賃等 約　　万円 障害年金などの公的年金等 約　　万円 手当 約　　万円 仕送り 約　　万円 その他 約　　万円 問２８−（１）（収入がある方）収入の内訳はどのようになっていますか。 問２９　　住民税と所得税は課税されていますか。また、生活保護は受給しています か。あてはまる方に○をしてください。 住民税 　課税されていない　・　課税されている 所得税 　課税されていない　・　課税されている 生活保護 　受給していない　　・　受給している 【本人の支出に関する質問です。】 問３０　一月当たりの平均的な支出はいくらですか。 ※１８歳以上の方のみご回答ください 　１　一月当たりの支出 　　約　　万円 　　　　　 　 （支出がある場合は問３０−（１）へお進みください） 　２　わからない 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 問３０−（１）（支出がある方）　支出の内訳はどのようになっていますか。 　　 福祉サービスの利用者負担 　約　　万円 食費 　約　　万円 住居費（家賃） 　約　　万円 光熱水費 　約　　万円 医療費 　約　　万円 その他 　約　　万円 　（福祉サービスを利用している方は問３０−（２）へお進みください） 問３０−（２）　（福祉サービスを利用している方）通所サービス等を利用する際 に食事の提供を受けていますか。また、受けている場合の一月当たり の食費の負担額はいくらですか。 　１　受けている 　→　一月当たりの食費負担額　約　　　　　万円 　２　受けていない 【その他の質問です。】 問３１　あなたは、何か困ったことがあったとき、どこ(誰)に相談しますか。あて はまるものすべてに○をしてください。 　１　行政機関（福祉事務所/区市町村の障害福祉担当窓口、障害者更生相談 　　　所、保健所、精神保健福祉センター等） 　２　福祉サービスを提供している事業者や福祉施設 　３　医療機関 ４　教育機関（学校等） ５　相談支援機関（地域包括支援センター・障害者相談支援センター等） ６　社会福祉協議会 ７　障害者団体・患者会 ８　民生委員や障害者相談員 ９　家族 １０　友人・知人 １１　その他 １２　相談したいが、どこ（誰）にも相談できない 問３２　あたなたは、生活をしている中で、どのようなことで困ることがあります か。 　将来への不安も含めて、自由にお書きください。 （自由記述） 問３３　　あなたは、生活をしている中で、どのような支援が必要ですか。 （自由記述） 　【医療やリハビリテーションの支援について】 　【乳幼児期の治療・養育や学校教育の支援について】 　【日常生活の支援について】 　【福祉サービスの支援について】 　【社会参加・就労の支援について】 　【障害に対する理解や外出時の支援について】 　【権利や人権を守るための支援について】 　【その他】