応募資格がある旨の誓約書（役員）

平成　　年　　月　　日　

  厚生労働大臣　○○　○○　様

  　

                          住所
                          役員である法人等の名称
                          役職名
氏名                                  印

                                
私は、暴力団の構成員若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者ではない旨誓約します。