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労災保険給付関係請求書等ダウンロード
- ○本ページに掲載している請求書等は、一般のプリンタ等で印刷し、必要事項を記入することで、都道府県労働局・労働基準監督署への手続の際に使用することができます。
- ○このホームページに掲載されていない請求書等及び正しく印刷できない場合はお近くの労働基準監督署にて入手してください。
- ○ 請求書等のうち、OCR様式については、印刷する前に、以下の注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。
- ※「OCR帳票」とは、手書きの文字をOCR（光学式文字読取装置）という機械で読み取るための入力帳票です。
注意事項
- (1)印刷したOCR様式をコピー使用しないでください。
※コピーによる印刷ズレにより機械で正しく読み取れない原因となります。 - (2)2ページ目以降があるOCR様式については、必ず「両面印刷」を行って下さい。
- (3)プリンタ等で印刷する際は、「ページの拡大・縮小」、「ページの回転・中央配置」等の処理を行わない設定としてください。
- ※印刷の際に拡大・縮小・回転等の処理が行われているOCR様式は、正しく読み込めない場合があります。
- ※プリンタ等で印刷する際の設定については、以下の「OCR様式印刷時の設定方法（例）」を参考にしてください。
- (4)OCR様式印刷に使用する用紙については、以下の条件を満たすものを使用してください。
※一般的に「コピー用紙」、「普通紙」、「PPC用紙」等の表示で販売されているもので、以下の条件を満たすものであれば、使用が可能です。
○ 大きさ ： A4サイズ
○ 厚さ ： 坪量67g\m²程度
○ 白色度 ： 80％以上
○ 汚れ、曲がり、濡れ、破損、変色等がないこと - (5)印刷後、OCR様式の印刷状況に欠け、滲み、途切れ等の問題がないことを確認してください。特に、OCR様式の3箇所に「基準マーク（3mm四方の正方形）」（以下の＜印刷後のOCR様式のイメージ図＞参照）が正しく印刷されていることを確認してください。
＜印刷後のOCR様式のイメージ図＞
- (6)これらの条件を満たしても、お使いのパソコン、プリンタ等の状態によっては、作成したOCR様式が正しく読み込まれない場合があります。
※大量にOCR様式を作成されるご予定のある場合は、事前に少数のサンプルを作成し、最寄りの都道府県労働局・労働基準監督署へご相談ください。
※OCR様式ではない請求書等については、以下により印刷していただくようお願いいたします。
○ 大きさ ： A4サイズ（拡大・縮小は行わないこと。）
○ 汚れ、曲がり、濡れ、破損、変色等がないこと
○ 2ページ目以降がある請求書等については「両面印刷」を行うこと
ダウンロード用請求書等
※OCR様式は、請求書等の名称の前に括弧書きで記載されています。
印刷に当たっては上記の注意事項をよくお読みください。
▽療養（補償）給付たる療養の給付関係
（OCR様式）療養補償給付たる療養の給付請求書＿業務災害用（様式第5号）[153KB]
療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届（様式第6号）[221KB]
▽療養（補償）給付たる療養の費用の支給関係
（OCR様式）療養補償給付たる療養の費用請求書＿業務災害用（様式第7号（1））[59KB]
（OCR様式）療養補償給付たる療養の費用請求書（薬局）＿業務災害用（様式第7号（2））[475KB]
（OCR様式）療養補償給付たる療養の費用請求書（柔整）＿業務災害用（様式第7号（3））[58KB]
（OCR様式）療養補償給付たる療養の費用請求書（はり・きゅう）＿業務災害用（様式第7号（4））[60KB]
（OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書＿通勤災害用（様式第16号の5（1））[66KB]
（OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書（薬局）＿通勤災害用（様式第16号の5（2））[489KB]
（OCR様式）療養給付たる療養の費用請求書（柔整）＿通勤災害用（様式第16号の5（3））[857KB]
▽障害（補償）給付関係
障害補償給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害用（様式第10号） [331KB]
障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用（様式第16号の7） [500KB]
通勤災害に関する事項（様式第16号（別紙）） [117KB]
障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書（年金申請様式第10号） [101KB]
▽遺族（補償）給付関係
遺族補償年金支給請求書・遺族特別支給金支給申請書・遺族特別年金支給申請書 業務災害用（様式第12号） [387KB]
遺族年金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の8） [310KB]
通勤災害に関する事項（様式第16号（別紙）） [117KB]
遺族補償一時金支給請求書 業務災害用（様式第15号） [289KB]
遺族一時金支給請求書 通勤災害用（様式第16号の9） [262KB]
遺族補償年金 遺族年金 前払一時金請求書（年金申請様式第1号） [92KB]
遺族補償年金・遺族年金転給等請求書・遺族特別年金転給等申請書（様式第13号） [223KB]
葬祭料請求書 業務災害用（様式第16号） [250KB]
葬祭給付請求書 通勤災害用（様式第16号の10） [285KB]
▽介護（補償）給付関係
（OCR様式）介護補償給付・介護給付支給請求書（様式第16号2の2）[61KB]
介護に要した費用の額の証明書 [82KB]
▽二次健康診断等給付関係
▽アフターケア委託費・通院費関係
▽年金・一時金・労災就学援護費関係
（OCR様式）年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名・年金の払渡金融機関等変更届（様式第19号）[51KB]
請求書の記載方法
請求書の記載方法については、労災補償関係リーフレットを参照していただくか、管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。
その他のお問い合わせ先（OCR様式の印刷方法等）
▽療養（補償）給付たる療養の給付関係
▽療養（補償）給付たる療養の費用の支給関係
▽アフターケア委託費・通院費関係
▽二次健康診断等給付関係
▽介護（補償）給付関係
▽年金・一時金・労災就学援護費関係
【照会先】
厚生労働省労働基準局 労災補償部労災保険業務課 電話：03-3920-3311
労災保険相談ダイヤル（土日祝日を除く9時〜17時） 電話：0570-006031
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