様式第10号(第58条、第59条関係)

健康管理手帳	書替
再交付	申請書	

手帳の種類	
ひ

ベンジジン等、じん肺、クロム酸等、砒素、コールタール、ビス(クロロメチル)エーテル、ベリリウム、ベンゾトリクロリド、塩化ビニル、石綿、１・２―ジクロロプロパン	
(ふりがな)
氏名	　	性別	男・女	
	　			
生年月日	(明治・大正・昭和・平成)　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
住所	　郵便番号　　　　　　　	
	　	都道府県	　	
	電話　　　　(　　　　)　　　　　　	
書替え又は再交付申請の理由	　	

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
住所	

　　　　　　　　　労働局長　殿

備考
　１　表題の「書替」及び「再交付」のうち該当しない文字は、抹消すること。
　２　書替え申請のときは、旧健康管理手帳及び記載事項の異動を証する書類を、損傷による再交付の申請のときは、旧健康管理手帳を添付すること。
　３　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。