様式第７号(第53条関係)

健康管理手帳交付申請書

ひ

手帳の種類	ベンジジン等、じん肺、クロム酸等、砒素、コールタール、ビス(クロロメチル)エーテル、ベリリウム、ベンゾトリクロリド、塩化ビニル、石綿、１・２―ジクロロプロパン	
(ふりがな)
氏名	　	性別	男　・　女	
	　			
生年月日	(明治・大正・昭和・平成)　　　　年　　　月　　　日生	
住所	郵便番号　　　　　	
	　	都道府県	電話　　　(　　)　　　　　	

　労働安全衛生法第67条の規定により、健康管理手帳を交付されたく、関係書類を添えて申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

申請者　　　　　　　　　　印　　　　

労働局長　殿

備考
　１　労働安全衛生規則第53条第３項の書類を添付すること。
　２　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。