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資料4-2　５歳児健康診査票

資料4-2

健診日：　　　年　　月　　日

歳　　か月

５歳児健康診査票
ふりがな  

生年月日

平成 　年 　月 　 日

保 護
者 名

父

職 業

 
氏　　名  

性　別

男　　　女 母

職 業

 
住　　所   アンケート記入者 （　　　　　）保育園・幼稚園　　氏名（　　　　　　　）
       
※園児の健康状態を知るためのものです。当てはまる□にレ、（　）内に文字・数字を記入してください。
１． どんな遊びが好きですか。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） １
２． 遊び友達はいますか。 □いる（□よく遊ぶ　□いるが一人遊びが多い）　□いない ２
３． 友達をよく突き飛ばしたり、叩いたりしますか。 □よくする　□あまりしない ３
４． 友達や先生が近づいてくることを嫌がったり、抱っこされるなどのスキンシップを嫌がりますか。 ４
    □嫌がることが多い　□嫌がらない  
５． 偏食・少食・食べ過ぎなど困っていますか。 □困ってない　□困っている（様子：　　　　　　　　　　　　　　） ５
６． 目が悪いという心配はありますか。 □ない　□ある ６
７． 耳の聞こえが悪いという心配はありますか。 □ない　□ある ７
８． 利き手はどちらですか。 □右　　□左　　□はっきりしない ８
９． 忘れ物が目立ちますか。 □目立つ　　□目立たない ９
１０． 何か極端なこだわりがありますか。 □ない　□ある（様子：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） １０
   
１１． 今の状態について、はい、いいえ、不明に○印を付けてください。 １１
 
(1)スキップができる。

 （はい・いいえ・不明） (2)ブランコがこげる。 （はい・いいえ・不明） (1)
(2)
(3)片足でケンケンができる。

 （はい・いいえ・不明） (4)お手本を見て四角が書ける。 （はい・いいえ・不明） (3)
(4)
(5)大便が一人でできる。

 （はい・いいえ・不明） (6)ボタンのかけはずしができる。 （はい・いいえ・不明） (5)
(6)
(7)集団で遊べる。

 （はい・いいえ・不明） (8)家族に言って遊びに行ける。 （はい・いいえ・不明） (7)
(8)
(9)ジャンケンの勝敗がわかる。

 （はい・いいえ・不明） (10)自分の名前が読める。 （はい・いいえ・不明） (91)
(10)
(11)発音がはっきりしている。

 （はい・いいえ・不明） (12)自分の左右がわかる。 （はい・いいえ・不明） (11)
(12)
１２． 保育者として心配ごと・相談したい事がありますか。 １２
  　　　　　　　　　　　　　　　　　□ない　□ある（□身体　□発達　□しつけ　□くせ　□食事　□家庭・育児環境　□他）
１３． 何かお気づきの点がありましたら記入してください。
 

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