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資料4-1 ５歳児健康診査票
資料4-1
健診日： 年 月 日
歳 か月
５歳児健康診査票
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| お子さんの健康状態を知るためのものです。当てはまる□にレ、（ ）内に文字・数字を記入してください。 |
| ふりがな |
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生年月日 |
平成 年 月 日 |
保 護
者 名 |
父 |
職 業 |
|
| 氏 名 |
|
性 別 |
男 女 |
母 |
職 業 |
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| 住 所 |
TEL − |
アンケート記入者 |
父 母 祖母 祖父 他（ ） |
| １． |
同居の家族について記入してください。 |
□父 □母 □祖父 □祖母 □兄姉（ 歳）□弟妹（ 歳）□その他 |
１ |
| ２． |
昼間の保育者は主にどなたですか。 |
□父 □母 □祖父 □祖母 □（ ）保育園 □（ ）幼稚園 |
２ |
| ３． |
予防接種は受けましたか。 |
□ポリオ（ ）回 □ＢＣＧ □三種混合（ ）回 □麻疹 □風疹
□日本脳炎（ ）回 □未接種 |
３ |
| ４． |
今まで病気や事故をしたことがありますか。 |
□ない □ある |
４ |
| ５． |
どのような病気にかかりやすいですか。 |
□ない □かぜ □発熱 □下痢 □湿疹 □その他（ ） |
５ |
| ６． |
治療中・経過観察中の病気がありますか。 |
□ない □ある（ ） |
６ |
| ７． |
妊娠中何かかわったことはありましたか。 |
□ない □ある（ ） |
７ |
| ８． |
出生時何か変わったことはありましたか。 |
□ない □ある（ ） |
８ |
| ９． |
何週で生まれ、体重は何gでしたか。 |
（ ）週 （ ）g |
９ |
| １０． |
発達について伺います。 |
首のすわり（ ）か月 おすわり（ ）か月 歩き始め（ ）か月 |
１０ |
| １１． |
今まで健診を受けましたか。 |
□乳児健診 □1歳６か月健診 □3歳児健診 |
１１ |
| １２． |
健診で何か指摘されましたか。 |
□ない □ある（内容： ） |
１２ |
| １３． |
兄弟で発達に遅れがありましたか。 |
□ない □ある（内容： ） |
１３ |
| １４． |
どんな遊びが好きですか。 |
（ ） |
１４ |
| １５． |
遊び友達はいますか。 |
□いる（□よく遊ぶ□たまに遊ぶ） □いない |
１５ |
| １６． |
起床・就寝時間を記入してください |
起床（午前 時 分）ごろ 就寝（午後 時 分）ごろ |
１６ |
| １７． |
家庭での食事やおやつ時間は決まっていますか。 |
□決まっている □決まっていない |
１７ |
| １８． |
偏食・少食・食べ過ぎなど困っていますか。 |
□困ってない □困っている（内容： ） |
１８ |
| １９． |
歯磨きをしていますか。 |
□する（仕上げみがき□する□しない） □しない |
１９ |
| ２０． |
テレビやビデオをどのくらい見ますか。 |
□見ない □時々見る（１日 時間） □毎日見る（１日 時間） |
２０ |
| ２１． |
目が悪いという心配はありますか。 |
□ない □ある（様子： ） |
２１ |
| ２２． |
耳の聞こえが悪いという心配はありますか。 |
□ない □ある（様子： ） |
２２ |
| ２３． |
利き手はどちらですか。 |
□右 □左 □はっきりしない |
２３ |
| ２４． |
しつけについて不安がありますか。 |
□ない □ある（□いつも □時々 内容：しかり方、遊び方、食事、他） |
２４ |
| ２５． |
子育ては楽しいですか。 |
□楽しい □時々楽しくない □楽しくない
（どの様なとき： ） |
２５ |
| ２６． |
今の状態について、はい、いいえ、不明に○印を付けてください。 |
２６ |
(1)スキップができる。
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（はい・いいえ・不明） |
(2)ブランコがこげる。 |
（はい・いいえ・不明） |
(1)
(2) |
(3)片足でケンケンができる。
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（はい・いいえ・不明） |
(4)お手本を見て四角が書ける。 |
（はい・いいえ・不明） |
(3)
(4) |
(5)大便が一人でできる。
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（はい・いいえ・不明） |
(6)ボタンのかけはずしができる。 |
（はい・いいえ・不明） |
(5)
(6) |
(7)集団で遊べる。
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（はい・いいえ・不明） |
(8)家族に言って遊びに行ける。 |
（はい・いいえ・不明） |
(7)
(8) |
(9)ジャンケンの勝敗がわかる。
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（はい・いいえ・不明） |
(10)自分の名前が読める。 |
（はい・いいえ・不明） |
(9)
(10) |
(11)発音がはっきりしている。
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（はい・いいえ・不明） |
(12)自分の左右がわかる。 |
（はい・いいえ・不明） |
(11)
(12) |
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| ２７． |
心配ごと・相談したい事がありますか。 |
□ない □ある（□身体 □発達 □しつけ □くせ □食事 □他） |
２７ |
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(具体的な内容： ) |
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