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資料3-1

名　前	記入年月日：　　　　年（西暦）　　月　　日

お子さんの年齢：　□満　　　歳
お子さんの性別：　□1男児　□2女児

お子さんの学校・学年：	□1幼稚園・保育所　　　組
	□2小学校　　年
	□3中学校　　年

お子さんの過去6ヶ月の行動を最もよくあらわしている欄に

または × を記入してください。

A票

ない，もしくは，
ほとんどない

ときどき
ある

しばしば
ある

非常に
しばしば
ある

1.	学校での勉強で，細かいところまで注意を払わなかったり，不注意な間違いをしたりする。

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□1

□2

□3

2.	手足をそわそわ動かしたり，着席していても，もじもじしたりする。

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□1

□2

□3

3.	課題や遊びの活動で注意を集中し続けることが難しい。

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□1

□2

□3

4.	授業中や座っているべき時に席を離れてしまう。

□0

□1

□2

□3

5.	面と向かって話しかけられているのに，聞いていないようにみえる。

□0

□1

□2

□3

6.	きちんとしていなければならない時に，過度に走り回ったりよじ登ったりする。

□0

□1

□2

□3

7.	指示に従えず，また仕事を最後までやり遂(と)げない。

□0

□1

□2

□3

8.	遊びや余暇(よか)活動におとなしく参加することが難しい。

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□1

□2

□3

9.	学習課題や活動を順序立てて行うことが難しい。

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□1

□2

□3

10.	じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する。

□0

□1

□2

□3

11.	集中して努力を続けなければならない課題（学校の勉強や宿題など）を避ける。

□0

□1

□2

□3

12.

過度にしゃべる。

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□1

□2

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13.	学習課題や活動に必要な物をなくしてしまう。

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□2

□3

14.	質問が終わらない内に出し抜けに答えてしまう。

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□1

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15.

気が散りやすい。

□0

□1

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□3

16.	順番を待つのが難しい。

□0

□1

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17.	日々の活動で忘れっぽい。

□0

□1

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□3

18.	他の人がしていることをさえぎったり，じゃましたりする。

□0

□1

□2

□3

資料3-2

名　前	記入年月日：　　　　年（西暦）　　月　　日

お子さんの年齢：　□満　　　歳
お子さんの性別：　□1男児　□2女児

お子さんの学校・学年：	□1幼稚園・保育所　　　組
	□2小学校　　年
	□3中学校　　年

お子さんの過去6ヶ月の行動を最もよくあらわしている欄に

または × を記入してください。

P票

いいえ

多少

はい

1.	大人びている。ませている。

□0

□1

□2

2.	みんなから，「○○博士」「○○教授」と思われている。（例：カレンダー博士）

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□1

□2

3.	他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり，「自分だけの知識世界」を持っている。

□0

□1

□2

4.	特定の分野の知識を蓄えているが，丸暗記であり，意味をきちんとは理解していない。

□0

□1

□2

5.	含みのある言葉や嫌(いや)みを言われてもわからず，言葉通りに受けとめてしまうことがある。

□0

□1

□2

6.	会話の仕方が形式的であり，抑揚(よくよう)なく話したり，間合いが取れなかったりすることがある。

□0

□1

□2

7.	言葉を組み合わせて，自分だけにしかわからないような造語を作る。

□0

□1

□2

8.	独特な声で話すことがある。

□0

□1

□2

9.	誰かに何かを伝える目的がなくても，場面に関係なく声を出す。（例：唇を鳴らす，咳払い，喉(のど)を鳴らす，叫ぶ）

□0

□1

□2

10.	とても得意なことがある一方で，極端に不得手なものがある。

□0

□1

□2

11.	いろいろな事を話すが，そのときの場面や相手の感情や立場を理解しない。

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□1

□2

12.

共感性が乏しい。

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□2

13.	周りの人が困惑するようなことも，配慮しないで言ってしまう。

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□1

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14.	独特な目つきをすることがある。

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□1

□2

15.	友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど，友達関係をうまく築けない。

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□1

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16.	友達のそばにはいるが，一人で遊んでいる。

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□1

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17.	仲の良い友人がいない。

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18.

常識が乏しい

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□2

19.	球技やゲームをする時，仲間と協力することに考えが及ばない。

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□2

20.	動作やジェスチャーが不器用で，ぎこちないことがある。

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□1

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21.	意図的でなく，顔や体を動かすことがある。

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□2

22.	ある行動や考えに強くこだわることによって，簡単な日常の活動ができなくなることがある。

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23.	自分なりの独特な日課や手順があり，変更や変化を嫌がる。

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24.	特定の物に執着(しゅうちゃく)がある。

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25.	他の子どもたちから，いじめられることがある。

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26.	独特な表情をしていることがある。

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27.	独特な姿勢をしていることがある。

□0

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